HUANCAYO - PERÚENERO - 2014

TITULO: NIVEL DE INMUNIDAD CONTRA LA VACUNA DE HEPATITIS B EN

INTERNOS DE MEDICINA HUMANA DEL AÑO 2013 DE LA UNIVERSIDAD

PERUANA LOS ANDES

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Caracterización del problema:

La infección por el virus de la hepatitis B es uno de los causantes de

enfermedad hepática compleja con un espectro clínico muy amplio, desde la

hepatitis aguda, hepatitis crónica mínima asintomática hasta la insuficiencia

hepática avanzada con riesgo elevado de desarrollo de hepatocarcinoma. La

terapia actual se enfoca en la prevención o reversión de las complicaciones de

la enfermedad hepática avanzada. (1)

A pesar de los importantes avances en su prevención y tratamiento, la infección

por el virus de la hepatitis B (VHB) representa un problema de salud pública a

escala mundial, se estima que un tercio de la población mundial está infectado

por este virus, con más de 350 millones de portadores crónicos de los cuales el

30% tiene una infección activa. (2)

En el año 2011 se realizó un trabajo en la facultad de medicina humana de la

universidad San Martin de Porres, que evaluó el nivel de inmunidad de 1787

estudiantes, teniendo como resultados que un 83.7 % tuvieron una práctica de

vacunación adecuada, 93% un esquema de vacunación completo, 84,8%

cumplieron con el tiempo en recibir las dosis de vacunación, y 8,3% no tuvieron

un nivel de inmunidad adecuado. (3)

El personal de salud se encuentra en alto riesgo de adquirir esta infección, por

el contacto constante con pacientes infectados con este virus, ya que la

infección por hepatitis es la infección más frecuente dentro del personal

sanitario, por tal motivo en el Perú, se creó la “NORMA TECNICA DE SALUD

PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS

B”, la cual indica que se deberá aplicar la vacuna contra VHB en 3 dosis, según

el esquema de vacunación a, todo personal de salud obligatoriamente al ingreso

a trabajar a una institución que brinda servicios de salud, a todo estudiante de

ciencias de la salud, obligatoriamente al ingreso a prácticas clínicas, entre otras.

(4)

Sistema Nacional de Acreditación de Facultades de Medicina recomendó la

inmunización contra el virus de la hepatitis B de todos los estudiantes de

medicina en el año 2002 y que además es requisito para la acreditación de las

facultades. (5)

Esta recomendación la han seguido todas las facultades, pero no se hace una

evaluación concienzuda de la eficacia en cuanto a la generación de respuesta

inmunitaria, ya que quizás muchos estudiantes no cumplan con una práctica de

vacunación adecuada.

1.2. Problema de investigación:

1.2.1. Problema General:

¿Cuál es el nivel de inmunidad contra la vacuna de la hepatitis B en internos de

Medicina Humana del año 2013 de la Universidad Peruana los Andes?

1.3. Objetivos de la investigación:

1.3.1 Objetivo general: Conocer el nivel de inmunidad contra la vacuna de la hepatitis B en

internos de Medicina Humana del año 2013 de la Universidad

Peruana los Andes

1.3.2 Objetivos Específicos: Identificar las características epidemiológicas de los internos de

Medicina Humana del año 2013 de la Universidad Peruana los

Andes

1.4. Justificación de la investigación:

1.4.1. Justificación Teórica:

Los profesionales sanitarios se hayan en constante contacto con pacientes

portadores del virus de la hepatitis B por lo que tienen alto riesgo de

infección accidental. De hecho la hepatitis B es la infección más frecuente

entre los sanitarios. El riesgo de que los profesionales sanitarios padezcan

una infección es de 3 a 10 veces más elevado que en de la población

general. (6). Un dato significativo es que la vía de infección más frecuente es

la inoculación accidental por pinchazos de aguja o bisturíes contaminados

con sangre de pacientes infectados y esta es la causa de la infección en el

10% de las hepatitis por virus B que se producen en el personal sanitario .(7) Por este motivo las medidas de prevención de infecciones resultan de gran

importancia, son las llamadas “Precauciones Universales”, entre las medidas

preventivas, además de las normas higiénicas convencionales, se dispone

de una vacuna cuya efectividad en personas inmuno competentes está

alrededor del 95% de los vacunados. (8) Aunque la protección mediante la

vacunación no exime de la utilización de otras medidas de prevención frente

a los riesgos biológicos como son las precauciones estándar. (9)

Todo el personal sanitario que tenga contacto directo o indirecto con sangre

u otros fluidos corporales de los pacientes debe ser vacunado contra la

hepatitis B. (10) La pauta general de vacunación es de tres dosis de 20 ug. A

intervalos de (0-1-6 meses) administradas vía intramuscular. (11) La eficacia

protectora global de la vacuna es del 90-95%. Estudios a largo plazo

demuestran que la memoria inmunológica permanece al menos 12 años

después de la vacunación, brindando protección al sujeto aunque los títulos

de Anti-HBs sean bajos o indetectables, ya que un contacto accidental con el

virus produciría una respuesta de memoria con incremento del nivel de

anticuerpos neutralizantes. En caso de que tras una correcta vacunación los

títulos de anti HBs sean menores a 10 mUI /ml se recomienda una dosis de

recuerdo. (12)

1.4.2. Justificación Social:La investigación busca evidenciar el nivel de inmunidad de los internos de

medicina humana del año 2013 vacunados y tomar medidas frente a los

resultados obtenidos como completar el esquema de vacunación o aplicar

dosis de refuerzo si en el caso lo ameritara, y los no inmunizados empezar

con dicho esquema.

Además para tomar medidas preventivas y correctivas con las posteriores

promociones y así evitar efectos indeseables que limitarían el desempeño

profesional y posibles complicaciones.

1.4.3. Justificación Metodológica:La investigación tiene como finalidad, el proporcionar a las autoridades

correspondientes y a todas las personas e instituciones interesadas,

alcances sobre el nivel de inmunidad contra la vacuna de hepatitis B para la

prevención de dicha entidad patológica en estudiantes universitarios,

además los datos estadísticos que guiaran al trabajo social y académico,

con miras a mejorarlo de ser posible.

1.5. Limitaciones de la investigación: La limitación que el trabajo pueda llegar

a presentar es:

La dificultad de no poder ubicar al 100% de los internos que

conformaran la muestra, ya sea por la dificultad de reunirlos por

distintos motivos, para la toma de la primera muestra de sangre y su

posterior control con respecto al antígeno de superficie y el anticuerpo

anti HBs.

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

2.1. Antecedentes de la investigación:

En el año 2004, se realizó en Perú una investigación titulada “EFECTO

PROTECTOR DE UNA VCUNA RECOMBINANTE CONTRA LA HEPATITIS

B SIGUIENDO TRES ESQUEMAS DE INMUNIZACION. LIMA - PERU”,

donde los doctores Luis Marocho, Herman Vildózola, Esther Valencia,

Giuliana Romero, Ana Huamán, Luis Solano, Jorge Chumpitaz, Juan

Medina, Elizabeth Pareja en un Estudio experimental, controlado, abierto, y

con asignación aleatoria de grupo describen que La edad promedio de los

89 alumnos fue 23,5 años, siendo 51,7% (46) del sexo masculino y 48,3%

(43) del femenino. A los 30 días de la primera dosis, el 12,4% alcanzó

protección, a los 30 días posterior a la segunda dosis, 98,8%, y a los 180

días, hubo 100% de protección (13)

En el año 1998, se realizó en GUADALAJARA, una investigación titulada

“COBERTURA E INMUNORRESPUESTA A LA VACUNACIÓN FRENTE AL

VIRUS DE LA HEPATITIS B EN ADOLESCENTES DE LA PROVINCIA DE

GUADALAJARA”, donde los doctores José A. Martínez Pérez , Julia E.

Belmonte Santamaría, Margarita Gascueña Luengo , Llanos Caballero

Moreno , Carmina Sabroso Alcázar y María Jesús García Pasan en un

estudio transversal, encuentran que El porcentaje de personas

correctamente vacunadas fue del 82,7%. La tasa de seroprotección global

fue del 97,5%. El 46,7% de la muestra respondieron con títulos superiores a

1000 mU/ml. Existió relación inversa estadísticamente significativa

(p<O,OOl) entre el nivel de anti-HBs y el de Quetelet. No encontramos

diferencias significativas entre los dos sexos al comparar los títulos

postvacunales de anti-Hbs. (14)

En el año 1997 - 1999, se realizó en QUILLABAMABA - PERU, una

investigación titulada “EFECTIVIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA DE LA

VACUNACIÓN ANTIHEPATITIS B EN NIÑOS DE QUILLABAMBA, PERÚ”,

donde la Dra. Victoria Ramírez Albajés, Dr. Antonio González Griego, Dr.

Ricardo Almeida Varela, Dra. Delia Fernández-Baca Loayza, Dra. Yolanda

Macedo Calderón, Dra. Gisela González Ramírez, Dra. Alina Alerm

González y Téc. René Díazen se realizó un estudio concurrente de 115

niños inmunizados con la vacuna Heberbiovac HB (10 µg/dosis, 0-2-4

meses) integrado al Programa Ampliado de Inmunizaciones en Perú y 77

niños no vacunados. A todos se les realizó estudio serológico para conocer

prevalencia de infección y de portadores del VHB (AgsHB y anti-AgcHB) y

cuantificación del anti-AgsHB, con el uso de métodos inmunoenzimáticos de

la Organon Teknika. En ninguno de los niños vacunados existió evidencia de

infección por el virus B, para una efectividad de 100 %. Los porcentajes de

seroconversión, seroprotección e hiperrespuesta entre los vacunados fueron

de 99,1, 98,3 y 42,6 respectivamente. Entre los no vacunados se

encontraron marcadores de infección anterior en 31,1 % y 3,9 % fue positivo

al AgsHB.(15)

En el año 2013, se realizó en Paraguay una investigación titulada

“VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS B EN UNA POBLACIÓN DE

RIESGO” donde Drs. Ovando Fátima, Guerrero Amanda, Olmedo Rocío,

informan que De la población estudiada, 49 (32%) fueron del sexo

masculino. Desempeña labor como médico: 40 (26,14%) de primer año de

residencia, 37 (24,1%) de segundo año, 35(22,8%) de tercer año, 20 (13%)

4 años, 16(10,4%) de cinco años y 5(3,2%) de 6 años de residencia.

Desempeña labor realizando procedimientos quirúrgicos/ invasivos 49(32%).

De los 153 médicos, 102 (66,6) vacunación completa. 80 (52,2%) refirieron

accidente corto punzante. Recibieron la primera dosis de la inmunización

cuando aún eran estudiantes de medicina en 75(49%) de los casos, y en el

resto lo ha recibido siendo ya médicos. De los 153 médicos, 102 (66,6%)

poseen tres o más dosis de vacuna contra Hepatitis B, mientras que 47

(30,7%) poseen dosis incompletas y 4 médicos refirieron no haber recibido ni

una dosis de vacuna Un total de 7 de los vacunados refirió haberse realizado

dosaje de anticuerpos post vacunación y en uno de los casos el título no fue

protector. (16)

En el año 2008 - 2010, se realizó en Paraguay una investigación titulada

“HEPATITIS B: ANTÍGENO DE SUPERFICIE Y ANTICUERPOS POST

VACUNALES EN MUJERES DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE

ASUNCIÓN” donde las Dras. Rovira C, Picagua E, Martínez C, Ferreira L,

Granado E, Giménez V, Machuca M, Carpinelli MM, informan que se

estudiaron 72 pacientes de sexo femenino, en edad fértil, de 18 a 49 años

(promedio de 38 años ± 6). Los sueros fueron analizados para detectar:

HBsAg basal y anti-HBs post vacunal por el método de ELISA. En las 72

pacientes estudiadas no se encontró evidencia serológica de la infección por

virus de hepatitis B. De las 30 pacientes a quienes se les aplicó 3 dosis de

vacuna, 29 presentaron valores protectivos adecuados (mayor a 20 mUI/mL)

a los dos meses posteriores a la vacunación, una tuvo un valor inferior a 10

mUI/mL. (17)

2.2. Bases teóricas de la investigación:La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) continúa siendo un problema

de salud pública mundial, a pesar de disponer de una vacuna preventiva

altamente eficaz. Se estima que el 45% de la población mundial vive en

áreas de alta prevalencia de VHB y que existen más de 350 millones de

portadores del VHB en todo el mundo (Lavanchy, 2004; citado por Moreno,

2004). De ellos, entre 500.000 y 1.000.000 fallecerán cada año como

consecuencia de hepatitis aguda, cirrosis o hepatocarcinoma. De hecho, las

enfermedades asociadas a la infección por VHB son la décima causa de

muerte en el mundo y el hepatocarcinoma es el quinto cáncer más frecuente

en la población mundial (Lavanchy, 2004; citado por Moreno, 2004).

Además, en Asia, islas del Pacífico y África el hepatocarcinoma constituye

una de las tres causas principales de muerte.

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUSEl virus de la hepatitis B es un ADN hepatotropico que pertenece a la familia

de los hepadnavirus (Braunwald, 2001, Ganen, 2004; citado por Moreno

2004). Los hepadnavirus infectan preferentemente hepatocitos, si bien se

han detectado pequeñas cantidades de DNA viral en riñón, páncreas y en

células mononucleares (Ganem, 2004; citado por Moreno 2004). El virión

completo, también llamado partícula de Dane, tiene un diámetro aproximado

de 42 nm. Se compone de: una envoltura o cubierta formada por proteínas

sintetizadas por el genoma viral (antígenos de superficie) y moléculas

lipídicas derivadas del huésped, y una partícula central o core, compuesta

por las proteínas de la nucleocápside, el genoma viral y un complejo

polimerasa.

El VHB también genera partículas esféricas (20-22 nm) o filamentosas, que

sólo contienen proteínas de la envoltura y que, por tanto, no son infecciosas

al no contener genoma viral. Curiosamente, estas partículas son mucho más

numerosas que los viriones, normalmente en una proporción que varía entre

1000/1 y 10.000/13. El genoma del VHB es una cadena circular incompleta

de DNA de doble hélice, de aproximadamente 3.200 pares de bases.

Contiene 4 secuencias de lectura parcialmente solapadas que codifican las

proteínas de la envoltura (región preS-S), del core (región precore-core;

preC-C), de la polimerasa y de las proteínas X. La región preS-S codifica los

tres antígenos de superficie (S, preS1, preS2) a través de tres codones de

inicio diferentes. La proteína más abundante es la proteína S de 24 kD,

conocida como HBsAg. La proteína pre-S1 ha sido implicada en la unión del

virión al hepatocito y en su liberación de la célula infectada. La secuencia

preC-C se traduce finalmente en dos proteínas, dependiendo del codón de

inicio: el antígeno e (HBeAg), que se secreta a la sangre, y la proteína del

core (HBcAg). Todavía no se sabe cuál es la función del HBeAg ya que no

forma parte de la estructura del virión y no parece necesario para la

replicación viral, tal y como se demuestra al cultivar con éxito en el

laboratorio cepas mutantes que no producen Haga (Ganem, 2004; citado por

Moreno 2004). Además, la aparición de estas cepas mutantes, llamados pre-

core, es frecuente en las personas con enfermedad por VHB. La proteína X

es un potente activador transcripciones de muchos promotores, entre los que

se incluyen diversos oncogenes de las células infectadas o del propio VHB.

La proteína X es imprescindible para la replicación y diseminación in vivo del

VHB, y ha sido implicada en la patogenia del hepatocarcinoma.

VARIANTES MOLECULARES GENOTIPOS VIRALES Hasta el momento se han identificado 7 genotipos del VHB, diferenciados

mediante una letra (A-G) (Magnius, 1995; citado por Moreno 2004). La

clasificación está basada en diferencias superiores al 8% en la composición

de los nucleótidos del DNA viral. Estos genotipos tienen una distribución

geográfica característica: el genotipo A es más frecuente en el noroeste de

Europa, Norteamérica y África Central; los genotipos B y C aparecen

principalmente en el Sudeste Asiático y Japón; el genotipo D se encuentra

sobre todo en el área mediterránea, Oriente Medio e India; el genotipo E es

más frecuente en África; el genotipo F se ha aislado en nativos americanos y

polinesios; por último, el genotipo G, descrito recientemente, ha sido

detectado en Estados Unidos y Francia ( Lok, 2004;citado por Moreno 2004).

El significado clínico de estos diversos genotipos no está claro. Aunque

existen estudios preliminares que han intentado correlacionar las diversas

manifestaciones clínicas del VHB con un genotipo concreto (genotipo C –

cirrosis en personas mayores de 50 años; genotipo B –desarrollo de

hepatocarcinoma) son necesarios estudios con más pacientes para certificar

estos datos. De la misma manera, se han descrito diferencias en la

respuesta al tratamiento antiviral entre los distintos genotipos, especialmente

respecto al tratamiento con interferón.

MUTANTES DE ESCAPE Esta segunda categoría de cepas mutantes del VHB se caracteriza por la

variación en un aminoácido en la posición 145 (Gly’Arg) en la región

inmunodominante a del HbsAg (Braunwald, 2001; citado por Moreno 2004).

Este cambio provoca una alteración crítica de la conformación de la proteína

cuyo resultado es la pérdida de la actividad neutralizante de los anticuerpos

antiHBs. Afortunadamente, estas cepas sólo se han detectado muy

esporádicamente en un número reducido de pacientes previamente

vacunados frente al VHB, que desarrollaron hepatitis a pesar de haber tenido

una buena respuesta serológica a la vacuna, y en pacientes transplantados

por hepatitis B que habían recibido gammaglobulinas específicas frente al

virus en el momento del trasplante y en el postoperatorio. Estos hallazgos

sugieren que una excesiva “presión” inmunológica podría seleccionar a

algunas cepas del VHB que se “escapan” del efecto protector de los antiHBs.

PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD POR VHB En condiciones normales, el VHB no es directamente citotóxico para los

hepatocitos. Los datos disponibles sugieren que las manifestaciones clínicas

y la evolución que siguen a la lesión hepática aguda propia de una hepatitis

viral están determinadas por las respuestas inmunitarias del huésped. En el

caso del virus de la hepatitis B, la existencia de portadores asintomáticos del

VHB, con normalidad histológica y funcional, indica que el virus no ejerce un

efecto citopático directo. La observación de que las células linfoides están

yuxtapuestas a los hepatocitos necroticos en el hígado de los pacientes con

lesión hepática y el hecho de que pacientes con deficiencias en la

inmunocompetencia celular sean mas proclives a permanecer infectados

crónicamente que a eliminar el virus, son argumentos que respaldan la

importancia de las respuestas inmunes celulares en la patogenia de la lesión

hepática secundaria al virus de la hepatitis B. El modelo con mayor base

experimental está constituido por células T citolíticas sensibilizadas

específicamente para reconocer antigenos del huésped y del virus B de la

hepatitis en la superficie de las células hepáticas. Aunque inicialmente se

pensó que el HbsAg era el antigeno-diana viral de la membrana

hepatocitaria más plausible, datos de laboratorio recientes indican que son

proteínas de la nucleocápside (HBcAg y posiblemente HBeAg), presentes en

la membrana celular en mínimas cantidades, los antigenos-diana virales que,

en unión de antigenos del huésped, inducen a las células T citolíticas a

destruir los hepatocitos infectados por el VHB. No obstante, esta hipótesis no

basta para explicar las diferencias evolutivas entre los pacientes que se

recuperan tras sufrir una hepatitis aguda y aquellos que evolucionan hacia

una hepatitis crónica, ni las existentes entre los que sufren una hepatitis leve

y los afectados por una forma grave (fulminante) de infección aguda por

VHB. A pesar de lo convincentes que resultan los datos, cada vez más

abundantes, a favor de que son las proteínas de la nucleocápside el objeto

de la agresión inmunitaria mediada por células se ha dirigido de nuevo la

atención a la proteína de la envoltura, HbsAg, al demostrarse que las células

T citolíticas dirigidas contra el HbsAg pueden destruir los hepatocitos. Por lo

tanto, no puede descartarse al HbsAg como una posible diana inmunitaria.

Por otra parte, continúa el debate sobre la importancia relativa de los

factores virales y del huésped en la patogenia de la lesión hepática asociada

con el VHB y su evolución. Mutaciones genéticas del VHB (hepatitis crónica

grave y hepatitis fulminantes), lo que sugiere que, en determinadas

circunstancias, el grado de capacidad patógena depende del virus, no del

huésped. Aunque no se conoce todavía el mecanismo exacto de la lesión

hepática en la infección por VHB, los estudios sobre las proteínas de la

nucleocápside han arrojado cierta luz sobre la profunda tolerancia

inmunológica al VHB con alta tasa de replicación (positivas para el HBeAg).

En ratones transgénicos que expresan el HBeAg, la exposición intrauterina

al HBeAg, que es lo suficientemente pequeño como para atravesar la

placenta, induce tolerancia en las células T a las dos proteínas de la

nucleocápside. A su vez, esto puede explicar por que, cuando la infección se

produce a una edad temprana de la vida, no tiene lugar la eliminación

inmunológica y se origina una infección indefinida.

La lesión tisular mediada por inmunocomplejos parece desempeñar una

función patogénica en las manifestaciones extrahepaticas de la hepatitis

aguda B. El síndrome similar a la enfermedad del suero que a veces se

observa de forma prodrómica en la hepatitis aguda B guarda relación con el

deposito tisular de complejos inmunes circulantes en la pared de los vasos

sanguíneos que estimulan la activación del sistema del complemento. Los

pacientes con hepatitis B crónica pueden sufrir otras enfermedades por

inmunocomplejos. Ocasionalmente se detecta una glomeronefritis con

síndrome nefrítico; en la membrana basal glomerular se han hallado

depósitos de HbsAg, inmunoglobulinas y C3. Otra manifestación

extrahepatica de la hepatitis viral, la crioglobunemia mixta esencial (CME),

se considero asociada con la hepatitis B. Esta trastorno se caracteriza

clínicamente por artritis y basculitas cutánea (púrpura palpable) y

serologicamente por la presencia de inmunocomplejos circulantes capaces

de precipitar en frío, que contienen más de un tipo de inmunoglobulinas.

Muchos pacientes con este síndrome padecen una hepatopatia crónica, pero

su asociación con la infección por VHB ha sido objeto de controversia

(Dienstaj, 1998).

RESPUESTA SEROLOGICA A LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B.

Después de la infección por el VHB aparecen en sangre, durante el periodo

de incubación, HBsAg, HBeAg, ADN del VHB y la actividad ADN polimerasa.

Los títulos de estos marcadores víricos aumentan progresivamente hasta la

aparición de los síntomas y la elevación de las transaminasas, para luego

decaer. Nunca se detecta HbcAg libre en suero, puesto que está recubierto

por la envoltura del HBsAg.

Si la infección sigue un curso favorable hacia la curación, el HBsAg, HBeAg,

ADN del VHB y la ADN polimerasa se vuelven indetectables semanas antes

de que desaparezca el HBsAg, el cual puede ser detectado 1 –12 semanas

después del inicio de los síntomas. En algunos pacientes con hepatitis B (5 –

10 %), el HBsAg desaparece muy precozmente del suero de modo que no

puede identificarse en el momento de aparecer los síntomas o en que el

paciente es examinado. Simultáneamente a la presentación de los primeros

síntomas aparecen en sangre anticuerpos contra el HbcAg (Anti-HBc) de las

clases IgM e IgG. Los primeros persisten en las infecciones autolimitadas 3 –

12 meses y acaban por hacerse indetectables, mientras que los segundos

persisten durante toda la vida. El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no

suele detectarse durante la fase de enfermedad activa, aunque haya

desaparecido el HBsAg, sino que se identifica semanas más tarde, de modo

que existe un periodo después de la resolución de una hepatitis B durante el

cual no se detecta ninguno de los dos marcadores (periodo de ventana).

Este periodo es más corto en los pacientes con depuración más rápida del

HBsAg. En el 5 – 12% de las personas que curan después de una hepatitis

B no se forman anti-HBs.

Menos del 5% de los pacientes inmunocompotentes con una hepatitis B

adquirida en la edad adulta desarrollan una infección persistente. Esta

proporción aumenta en los pacientes con inmunodeficiencia natural

(ancianos) o adquirida (hemodiálisis, HIV). En ellos continúan detectándose

en la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicación del VHB, como

el HBsAg, el ADN del virus y el ADN polimerasa, junto con los signos clínicos

y bioquímicos de enfermedad (hepatitis crónica). Simultáneamente persisten

títulos bajos de IgM Anti-HBc pero no se detectan anti-HBe ni anti-HBs. La

persistencia de la fase de replicación del VHB es variable (años). Cuando

cesa de modo espontáneo o como consecuencia del tratamiento con

fármacos de acción vírica, desaparecen de la sangre el ADN, el ADN

polimerasa y el HBeAg, aunque continua detectándose HBsAg. Esta

situación de interrupción de la replicación vírica constituye el estado de

portador “sano” del HBsAg. La persistencia de HBsAg se atribuye a la

síntesis continuada del antígeno por los hepatocitos debido a la ingestión del

gen del VHB que codifica para esta proteína en el genoma de los

hepatocitos huésped (Dienstaj, 1998).

EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia del estado de portador de VHB varía mucho y es

inversamente proporcional a la edad de infección. Las tasas de prevalencia

oscilan entre las que se observan en las zonas de prevalencia baja (0,1 –

2% EE.UU., Canadá, Europa Occidental, Australia y Nueva Zelandia) y las

que existen en las áreas de riesgo intermedio (Japón, Asia central, Oriente

Medio, América Central y del Sur) o en las áreas de seroprevalencia del 10 –

20 % (sureste asiático, China y África subsahariana). En esta, VHB se

adquiere con mayor frecuencia en la edad perinatal, con el consiguiente

riesgo elevado de infección crónica (90%). En cuanto a las infecciones

adquiridas durante la niñez tardía (1- 5 años) el riesgo de infección crónica

es del 10 – 20% por ultimo, respecto a las infecciones adquiridas por adultos

inmunocompetentes, el riesgo es inferior al 5%. Esto propicia un circulo

vicioso en el que el lactante infectado puede adquirir VHB y transmitirlo a sus

compañeros de juego, sus parejas sexuales futuras y, en mujeres infectadas,

a sus hijos.

La epidemiología de VHB esta cambiando gracias a los programas

universales de vacunación adoptados por muchos países. Por ejemplo, en

EE.UU. el número estimado de nuevas infecciones anuales era superior a

275.000 a mediados del decenio de 1980. Tras la introducción en 1991 de la

vacunación universal en los lactantes y de las vacunas, en 2001 se estimo

que habían aparecido 78.000 nuevos casos. No obstante, EE.UU., aún

existen 750.000 – 1.000.000 de portadores de VHB de los cuales el 20 – 40

% desarrollara secuelas graves a lo largo de su vida y 5.000 van a fallecer

anualmente a causa de la hepatopatia crónica, incluyendo el carcinoma

hepatocelular. El número de portadores crónicos estimado en todo el mundo

es superior a 400 millones. A pesar del aumento de CHC asociado a la

infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en Japón y Occidente, la

infección crónica por VHB sigue siendo la causa más importante de CHC en

todo el mundo. En los estudios epidemiológicos clásicos efectuados en

Taiwán sobre portadores de VHB se estableció el vinculo absoluto entre la

infección por VHB y el CHC. En ellos se señalo que el intervalo entre la

infección y el desarrollo del CHC era de varios decenios (promedio 30 años).

El CHC es el quinto cáncer mas frecuente en todo el mundo, con cerca de

500.000 nuevos casos / años. El riesgo de CHC que presentan a lo largo de

su vida los portadores crónicos de VHB se estima entre el 20 – 40%. La

incidencia de CHC presenta variaciones geográficas y étnicas. Es mas

frecuente en áreas endémicas para VHB, como África subahariana y el

sureste asiático. En algunos de estos países africanos y asiáticos, el CHC

relacionado con VHB es una de las causas principales de que los portadores

de VHB muestren un riesgo relativo de CHC 100 veces mayor que los no

portadores. En Europa occidental y América del Norte el CHC es infrecuente,

lo que refleja la incidencia del 0,1 – 0,5% de la hepatitis crónica. En un

estudio efectuado en Taiwán se demostró un gran descenso en la incidencia

de CHC en la población general coincidiendo con una vacunación en masa

frente a VHB. (Mandell, 2006)

MODO DE TRANSMISIÓN VHB se replica hasta alcanzar concentraciones elevadas en la sangre, sobre

todo en la fase aguda de la enfermedad. Por tanto, cualquier exposición

parenteral o mucosa a la sangre infectada conlleva un riesgo potencial de

adquision de la hepatitis B y explica la eficiencia mayor de la transmisión de

VHB que del VIH tras los pinchazos con agujas contaminadas. VHB también

se detecta en otros líquidos corporales en cantidades variables, como

semen, saliva, secreciones cervicales y leucocitos; además, puede sobrevivir

durante largos periodos de tiempo en las superficies de los objetos. Por

tanto, la exposición incluso a cantidades mínimas de sangre o de

secreciones contaminadas puede transmitir el virus y la infección puede

producirse a través de contacto personal estrecho prolongado, como ocurre

entre los niños o las personas que residen en instituciones para enfermos

mentales, quizás debido al contacto inaparente entre piel con heridas y las

secreciones infectadas. El modo característico de transmisión de VHB puede

variar según la prevalencia de la infección. La infección perinatal es el modo

predominante de transmisión en las áreas de prevalencia elevada, mientras

que la transmisión horizontal (sobre todo durante la primera niñez) es la

forma predominante en la mayoría de casos de infección crónica por VHB en

áreas de prevalencia intermedia. En cuanto a los adultos, el coito sin

protección y la drogadicción por vía endovenosa son las vías principales de

transmisión en las áreas de prevalencia baja. Muestran un aumento en el

riesgo de adquision de la infección por VHB los grupos siguientes:

1) Consumidores de drogas por vía parenteral.

2) Hombres y mujeres heterosexuales y hombres homosexuales con

compañeros sexuales múltiples

3) Contactos familiares y parejas sexuales de portadores de VHB.

4) Hijos de mujeres infectadas por VHB.

5) Pacientes atendidos en instituciones para enfermos mentales y

profesionales que trabajan en las mismas.

6) Receptores de ciertos productos derivados del plasma 8 incluidos

los pacientes con defectos congénitos de la coagulación).

7) Pacientes en hemodiálisis.

8) Trabajadores de la salud y de la seguridad pública que tienen

contacto con sangre.

9) Personas nacidas en áreas fuertemente endémicas para VHB y sus

hijos.

En las personas con riesgo de exposición a VHB es necesaria la detección

de marcadores de la infección por VHB para que reciban la vacuna

correspondiente en caso de ser seronegativos. (Mandell, 2006).

CLÍNICA En la fase aguda de la infección por el VHB las manifestaciones van desde

una hepatitis anictérica y subclínica hasta una hepatitis ictérica aguda grave

e incluso, en algunos casos, una hepatitis fulminante.

La forma aguda de la hepatitis por VHB se resuelve generalmente de forma

espontánea en 4-8 semanas. En muchos casos es silente, recuperándose la

mayoría de los pacientes de forma completa sin secuelas y sin recidiva de la

enfermedad. Los infantes rara vez presentan enfermedad aguda por VHB,

siendo habitual en ellos el desarrollo de estado de portador crónico del virus

(Mahoney, 1999, Fattovich, 2003; citado por Alegre, 2004).

FORMA CLÍNICA COMÚN

La hepatitis vírica aguda aparece generalmente tras un período de

incubación que oscila entre los 30 y 180 días. Esta variación es debida tanto

a factores del huésped como a factores propios del virus, cantidad de inóculo

y modo de transmisión (en nuestro medio la transmisión percutánea y sexual

son predominantes). La clínica generalmente es de inicio insidioso, con

astenia, anorexia, malestar general, discomfort abdominal, náuseas,

vómitos, cefalea, fotofobia, artromialgias, faringitis, tos y coriza. Suele existir

febrícula, siendo más rara la fiebre mayor de 38ºC. Estos síntomas

prodrómicos, variables, pueden preceder en 1 ó 2 semanas a la fase ictérica

de la hepatitis y persistir posteriormente hasta la resolución del cuadro

agudo. También poco antes de que aparezca la ictericia se observan coluria

e hipocolia. En la fase prodrómica el 5-10% de los pacientes desarrollan un

cuadro extrahepático similar a la enfermedad del suero, con artralgias o

artritis, erupción cutánea, angioedema y alteraciones renales con hematuria

y proteinuria; en algunos casos puede aparecer una vasculitis tipo

poliarteritis nodosa. Los niños, infrecuentemente, pueden presentar,

además, una erupción papular no pruriginosa en la cara, nalgas y

extremidades (síndrome de Gianotti-Crosti).

En los pacientes que desarrollan ictericia, suelen disminuir los síntomas

generales coincidiendo con la aparición de la misma. En la exploración física

además de ictericia se observa hepatomegalia y en el 10-20% de los casos

esplenomegalia y adenomegalias laterocervicales. No es infrecuente una

pérdida de peso leve. De forma ocasional puede existir colestasis franca y

angiomas en araña. El 95% de los pacientes adultos se recupera de forma

espontánea (Gitlin, 1997; citado por Alegre), resolviéndose el cuadro clínico

agudo y la ictericia en un período de 1 a 3 meses. Durante la fase de

recuperación desaparecen los síntomas generales, pudiendo persistir ligera

hepatomegalia y alteraciones leves en la bioquímica hepática. La duración

de la fase postictérica es variable, de hasta 12 semanas. Algunos pacientes

presentan astenia prolongada incluso después de la normalización de las

transaminasas (Dienstag, 1998; citado por Alegre 2004).

HEPATITIS ANICTÉRICASe trata de la forma clínica más frecuente de hepatitis aguda B. Se

considera que aproximadamente el 70% de los pacientes con hepatitis B

aguda tienen una hepatitis anictérica subclínica, mientras que sólo el 30%

desarrollan una hepatitis ictérica (este porcentaje es mayor en pacientes

coinfectados con otros virus hepatotropos o con enfermedad hepática

subyacente). El cuadro es similar a la forma clínica común, salvo en lo

referente al desarrollo de ictericia. Raramente es diagnosticada,

atribuyéndose con frecuencia los síntomas inespecíficos a cuadro

pseudogripal. Esto explica por qué la gran mayoría de los pacientes con

marcadores de infección pasada o con infección crónica por VHB no refieren

antecedentes previos de enfermedad hepática.

HEPATITIS AGUDA B GRAVE Se trata de una forma clínica de hepatitis B aguda en cuya evolución se

desarrollan signos de insuficiencia hepática como alargamiento del tiempo

de protrombina o ascitis, sin llegar a cumplir criterios de hepatitis fulminante.

HEPATITIS FULMINANTE La hepatitis B fulminante es una entidad rara, que se desarrolla

aproximadamente en el 0,1 a 1% de los casos de hepatitis B agudas. La

coinfección o sobreinfección con otros virus hepatotropos (como el VHD), los

mutantes pre-core (que generalmente se asocian a una hepatitis crónica

más severa, con rápida progresión a cirrosis (Teo, 2001, Sato, 1995; citado

por Alegre 2004) o la presencia de daño hepático previo por cualquier causa

pueden favorecer su aparición. Otros factores derivados de la

heterogeneidad genética del VHB y una intensa respuesta inmune del

huésped también estarían relacionados con esta progresión a hepatitis

fulminante. En ella se produce una necrosis masiva de hepatocitos,

presentando los pacientes además del cuadro clínico común, característico

de hepatitis aguda, un rápido deterioro con alteración del nivel de

consciencia, coagulopatía y, en ocasiones, ascitis y edemas e insuficiencia

renal. La combinación de disminución rápida de tamaño del hígado, aumento

muy rápido de bilirrubina, tendencia a la hipoglucemia y marcado

alargamiento del tiempo de protrombina indican hepatitis severa. La adición

de encefalopatía define la insuficiencia hepática aguda grave (hepatitis

fulminante). En la hepatitis fulminante la encefalopatía cursa en el 80% de

los casos con edema cerebral. En ocasiones la enfermedad es de evolución

tan rápida que no da tiempo a que exista ictericia considerable antes de la

aparición de encefalopatía. Las causas más frecuentes de fallecimiento son

la compresión del troncoencéfalo por el edema cerebral, la hemorragia

gastrointestinal, la sepsis, la insuficiencia respiratoria, el colapso

cardiovascular y la insuficiencia renal.

La mortalidad es muy elevada, de hasta el 80% sin trasplante hepático. La

supervivencia, siendo rara, es algo mayor en niños, y cuando se consigue la

recuperación suele ser completa sin secuelas (Dienstang, 1998, Buti, 1997;

citado por Alegre 2004). Debe señalarse que las transaminasas no son

buenos indicadores de la gravedad de la hepatitis fulminante, y que un

descenso rápido de las mismas en este contexto clínico no debe

interpretarse como una recuperación de la hepatitis, sino que generalmente

traduce la pérdida masiva hepatocitaria. Los mejores indicadores analíticos

pronósticos en la hepatitis fulminante son el tiempo de protrombina y, de

forma más específica, los factores II, V, VII y X de la coagulación (Kerr,

2003; citado por Alegre 2004).

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de una hepatitis aguda por VHB depende en primer lugar del

grado de sospecha clínica, siendo relativamente fácil si se aprecia ictericia y

más difícil en las formas anictéricas. Los datos de laboratorio son también

orientativos, estableciéndose el diagnóstico etiológico del origen por VHB de

la hepatitis aguda mediante el estudio de marcadores serológicos (Mahoney,

1999; citado por Alegre 2004). Raras veces se precisa o está indicada la

biopsia hepática en la hepatitis viral aguda, salvo cuando haya dudas

diagnósticas o clínicas sugestivas de hepatitis crónica.

DATOS DE LABORATORIO En la hepatitis aguda se objetiva un incremento variable de las

transaminasas (GOT-AST y GPT-ALT) durante la fase prodrómica de la

hepatitis aguda que precede a la elevación de la bilirrubina. No obstante, la

máxima elevación de estas enzimas, que oscila generalmente entre 400 y

4.000 UI y se alcanza ya cuando el paciente presenta ictericia, y no se

correlaciona con el grado de lesión hepatocitaria. La hiperbilirrubinemia,

clínicamente evidente en forma de ictericia cuando supera en suero los 2,5

mg/dl, suele oscilar entre 5 y 20 mg/dl y es mixta. Valores mayores a 20

mg/dl, persistentes, suelen asociarse a formas graves. Otras alteraciones

analíticas que pueden encontrarse incluyen neutropenia y linfopenia

transitorias (que se siguen de una linfocitosis relativa posterior) y ligera

elevación de las gammaglobulinas en el proteinograma. En ocasiones

durante el período agudo de la hepatitis por VHB pueden detectarse también

anticuerpos contra el músculo liso y otros elementos celulares, y de forma

más rara elevación de títulos de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares

y anticuerpos heterófilos. En los casos graves existe alargamiento del tiempo

de protrombina y del TTPA que traduce el fracaso de la función de síntesis

por necrosis hepatocelular extensa, y puede existir hipoalbuminemia. Las

náuseas y vómitos prolongados, junto con la ingesta insuficiente de hidratos

de carbono y la depleción de reservas de glucógeno, pueden originar

también episodios de hipoglucemia (Dienstang, 1998, Buti, 1997; citado por

Alegre, 2004).

ESTUDIOS SEROLÓGICOS

La infección por el VHB se asocia con cambios en los distintos antígenos y

anticuerpos que tradicionalmente se han utilizado para su diagnóstico.

Habitualmente la hepatitis B aguda se caracteriza por la presencia de anti-

HBc IgM, con desarrollo de anti-HBc IgG coincidiendo con la recuperación y

período de convalecencia. También es característica la presencia de HBsAg,

HBeAg y DNA viral en suero, con aclaramiento de esos marcadores tras

seroconversión con desarrollo de anti-HBs y de anti-HBe. Se pueden

distinguir por lo tanto tres fases en la infección aguda por el VHB. La primera

corresponde a la de incubación o inmunotolerancia, detectándose en suero

viriones completos, HBsAg, HBeAg y DNA de VHB. Dura aproximadamente

de 2 a 4 semanas, y cursa con cifras de transaminasas normales. La

segunda fase coincide con la clínica típica de hepatitis aguda, objetivándose

durante la misma una disminución del DNA de VHB en suero, y un marcado

aumento de cifras de transaminasas y de actividad histológica a nivel

hepático. Todo ello se asocia a una respuesta inmune específica contra el

VHB con lisis de hepatocitos infectados. La tercera y última fase es la no

replicativa, caracterizada por la seroconversión de HBeAg a anti-HBe,

generalmente precedida de una caída del DNA de VHB por debajo de 105

copias/ml (no detectable por técnicas de hibridación). Coincidiendo con esta

resolución de la infección se produce también la normalización histológica y

bioquímica hepática. El 90-95% de casos de infección por VHB en adultos

siguen este patrón; en el restante 5 a 10% de adultos y en más del 90% de

casos de infección neonatal se observa cronificación de la infección por

VHB, desarrollándose hepatitis crónica o estado de portador asintomático

( Fattovich, 2003; citado por Alegre,2004).

HBsAg y anti-HBs El HBsAg aparece en suero 1 a 10 semanas tras la exposición al VHB, antes

del inicio de la clínica y de la elevación de transaminasas. En pacientes que

posteriormente se recuperan de la infección aguda, se vuelve indetectable

en los primeros 4 ó 6 meses. La persistencia durante más de 6 meses de

HBsAg positivo en suero implica progresión a infección crónica por VHB

(Fong, 1994; citado por Alegre, 2004). La desaparición del HBsAg es

consecuencia de la aparición en suero de anti-HBs, generalmente en los

primeros 4 a 6 meses, coincidiendo con el descenso de HBsAg. Sin

embargo, en algunos pacientes existe un período ventana de varias

semanas de duración en el cual no puede detectarse ni HBsAg ni anti-HBs.

En la mayor parte de los casos el antiHBs, una vez aparecido, persiste de

por vida. La coexistencia de HBsAg y anti-HBs se ha descrito incluso en el

24% de pacientes HBsAg positivos, en la mayor parte de los casos asociado

a estados de portador asintomático.

HBcAg y anti-HBc El HBcAg es un antígeno intracelular que sólo se expresa en hepatocitos

infectados. No puede, por tanto, detectarse en suero salvo cuando existan

viriones completos circulantes. Sí pueden detectarse con frecuencia, sin

embargo, anticuerpos anti-HBc. Durante la fase aguda de la infección por

VHB el anti-HBc predominante es de clase IgM. De hecho, el anti-HBc IgM

es el único marcador de infección por VHB en el período ventana entre la

desaparición del HBsAg y el anti-HBs. Sin embargo, y aunque la detección

de IgM anti-HBc se considera diagnóstica de infección aguda por VHB,

niveles detectables de estos anticuerpos pueden persistir hasta 2 años

después de la infección aguda.

Los anticuerpos anti-HBc IgG, que aparecen posteriormente, persisten junto

con los anti-HBs en pacientes que se recuperan de la hepatitis aguda.

También persiste junto con el antígeno HBsAg en casos de progresión a

infección crónica por VHB.

HBeAg y anti-HbeEl antígeno HBeAg se considera un marcador de replicación viral y de

infectividad. Se asocia generalmente a un mayor riesgo de transmisión del

VHB, y a la detección de DNA viral en suero. La seroconversión de HBeAg a

anti-HBe ocurre generalmente de forma precoz en pacientes con infección

aguda, antes de la seroconversión de HBsAg a anti-HBs. Sin embargo,

puede retrasarse años e incluso décadas en pacientes con infección crónica

por VHB. Esta seroconversión se asocia generalmente con la desaparición

del DNA de VHB en suero y con una mejoría de la enfermedad hepática.

ESTUDIOS DE DNASe han desarrollado diversos test cualitativos y cuantitativos para analizar

DNA de VHB en suero. La sensibilidad de estos test indicadores de

replicación viral depende de las técnicas utilizadas (106 equivalentes de

genoma viral/ml para estudios de hibridación, 105 equivalentes de genoma

viral/ml para estudios de amplificación de señal de bDNA y 50 a 1.000

equivalentes de genoma viral/ml para estudios de PCR) (Pawlotsky, 2003;

citado por Alegre, 2004). La recuperación de la infección aguda por VHB se

acompaña generalmente de la desaparición del DNA de VHB en sangre en

los estudios de hibridación o de amplificación de señal de bDNA (Whalley,

2001; citado por Alegre, 2004).

No obstante, se objetivan niveles de DNA de VHB en suero incluso muchos

años después de la recuperación clínica si se emplean técnicas de PCR,

más sensibles (Yotsuyanagi, 1998, Michalak, 1994; citado por Alegre, 2004).

Este hallazgo podría indicar la presencia de una infección latente crónica

controlada por una adecuada respuesta inmune específica, con un riesgo de

infectividad nulo o despreciable.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Las lesiones anatomopatológicas típicas de la hepatitis aguda consisten en

un infiltrado panlobulillar de células mononucleares (constituidas

fundamentalmente por linfocitos pequeños), necrosis de hepatocitos,

hiperplasia de células de Kupffer y grados variables de colestasis. También

se aprecia regeneración de hepatocitos, con figuras de mitosis, células

multinucleadas y formación de “rosetas” o “pseudoácinos”. En algunos casos

se observa una lesión histopatológica más grave, la necrosis hepática en

puentes. Aunque parece asociarse a casos de hepatitis aguda grave, no se

han demostrado diferencias pronosticas entre los pacientes con hepatitis

aguda con y sin necrosis en puentes. En la necrosis hepatocitaria masiva o

hepatitis fulminante el hallazgo más llamativo es la manifiesta necrosis

masiva, con desaparición de los hepatocitos en la mayoría de los lobulillos,

colapso amplio y condensación de la red de reticulita (Dienstang, 1998;

citado por Alegre, 2004). El estudio anatomopatológico puede completarse

con anticuerpos de inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa, que en los

casos de hepatitis aguda B muestran HBsAg en citoplasma y membrana

celular de los hepatocitos infectados, y de HBeAg en el núcleo celular

(aunque ocasionalmente puede verse también en pequeñas cantidades en

citoplasma y adosado a la membrana plasmática).

ALGORITMO DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la hepatitis B aguda se basa en la detección del HBsAg y

del anti-HBc IgM. Durante la fase inicial de la infección los marcadores de

replicación viral, HBeAg y DNA de VHB, también están presentes. La

recuperación se acompaña de la desaparición del DNA de VHB, de la

seroconversión de HBeAg a anti-HBe y posteriormente de HBsAg a anti-

HBs. Existen casos en los que existe un período ventana durante el cual,

mientras el HBsAg se ha negativizado, todavía el anti-HBs no es positivo. En

esta situación, que tiende a ser más frecuente en pacientes con hepatitis B

fulminante en los que el aclaramiento del virus es más rápido, el anti-HBc

IgM es el único marcador de infección por VHB.

PRONÓSTICOEn el 95% de los casos de hepatitis aguda por VHB la evolución es

favorable, recuperándose los pacientes por completo. La mayoría de los

pacientes no precisa atención hospitalaria, debiendo reservarse ésta para

las formas graves. Los pacientes de edad avanzada y con enfermedades

subyacentes pueden seguir una evolución más lenta y prolongada, y tienen

más riesgo de sufrir una hepatitis aguda que requiera ingreso. La aparición

de ascitis y edemas periféricos, o de síntomas y signos de encefalopatía,

sugiere mal pronóstico. El alargamiento del tiempo de protrombina, la

disminución de las cifras séricas de albúmina, la hipoglucemia o niveles muy

altos y persistentes de bilirrubina sugieren afectación hepatocelular grave,

como ya se ha comentado previamente.

La progresión de hepatitis B aguda a crónica está determinada

fundamentalmente por la edad. En la infección adquirida perinatalmente el

porcentaje alcanza el 90%, disminuyendo a un 20-50% en casos de

infección entre los 1 y 5 años y a <5% en casos de infección en la edad

adulta (Broderick, 2003, Hyams, 1995; citado por Alegre, 2004). Entre los

pacientes que se recuperan completamente tras una hepatitis B aguda se

creía que la eliminación del virus por anticuerpos antivirales y respuesta T

citotóxica era completa. Sin embargo, se ha detectado mediante análisis por

PCR persistencia de DNA viral durante muchos años tras la recuperación de

la hepatitis aguda, en presencia de anticuerpos y altos niveles de linfocitos T

citotóxicos específicos frente al virus de la hepatitis B (Rehermann, 1996;

citado por Alegre, 2004). La erradicación completa del virus B ocurre de

forma muy rara, persistiendo habitualmente una infección latente con

respuesta inmunitaria específica que controla la misma (Yotsuyanagi, 1998,

Micklak, 1994; citado por Alegre, 2004). Por tanto, estados de

inmunosupresión adquiridos en estos pacientes podrían llevar a la

reactivación del virus.

COMPLICACIONES Y SECUELAS. Durante la fase prodrómica de la enfermedad por el virus de la hepatitis B

aguda algunos pacientes presentan un síndrome similar a la enfermedad del

suero caracterizada por artralgias o artritis erupción cutánea, angioedema y

raras veces hematuria y proteinuria. Este síndrome aparece antes de que se

manifieste clínicamente la ictericia y con frecuencia los pacientes son

diagnosticados erróneamente de artritis reumatoide o de otras enfermedades

reumáticas como lupus eritematoso sistémico. La complicación más temida

de la hepatitis es la hepatitis fulminante que afortunadamente es un

acontecimiento raro, se produce sobretodo en las hepatitis B y D.

La participación del agente delta (D) puede demostrarse en la tercera parte

aproximadamente de los pacientes aguda fulminante por virus de la hepatitis

B. La hepatitis crónica activa es una complicación importante a largo plazo

de la hepatitis B. La hepatitis B puede causar cirrosis hepática y cáncer de

hígado. Además este virus es el responsable de hasta un 80% de todos los

casos de cáncer de hígado. La hepatitis B es la segunda en importancia

entre los carcinógenos humanos solo por el tabaco. Los pacientes infectados

por hepatitis B pueden estar incapacitados de 3-6 meses causando

ausencias prologadas al trabajo. Por ultimo es importante destacar que son

también complicaciones raras de la hepatitis viral, la pancreatitis miocarditis,

neumonía atípica, anemia aplasica y neuropatía periférica (Espinoza, 1996).

RIESGO PARA EL PERSONAL MEDICO Y PARAMEDICO. Aproximadamente el 15% de los trabajadores sanitarios tienen positividad

para uno o más marcadores serológicos de infección por el virus de la

hepatitis B y el 1% son HBsAG positivo. El riesgo es mayor en cirujanos,

anatomopatólogo, técnicos de laboratorio, enfermeras, personal del servicio

de hemodiálisis y otros sanitarios, sin embargo la transmisión de la infección

por el virus de hepatitis B parece ser unidireccional, de los pacientes al

personal. Los portadores asintomáticos de HBsAG representan el mayor

riesgo para el personal sanitario, aproximadamente el 1% de estos pacientes

que ingresan al hospital son detectados de forma habitual.

Los pacientes pertenecientes a los grupos de alto riesgo deben someterse a

la determinación sistémica de HBsAG, debido a la alta frecuencia de

positividad para HbsAG en estos grupos, por lo que deben tomarse las

precauciones necesarias a su ingreso a los centros hospitalarios. Otra

medida importante para disminuir la propagación de la hepatitis B a los

trabajadores sanitarios es la inmunización con la vacuna de la hepatitis B

(Espinoza, 1996).

TRATAMIENTONo existe ningún tratamiento específico para la hepatitis aguda por VHB. El

reposo en cama estricto y prolongado tampoco es esencial para la

recuperación total, aunque muchos pacientes mejoran con una restricción de

la actividad física. Se recomienda además una dieta hipercalórica

(principalmente por la mañana, ya que muchos pacientes sienten náuseas

de predominio vespertino). La nutrición endovenosa es necesaria sólo si el

paciente no puede alimentarse adecuadamente por vía oral. Puede

emplearse colestiramina como tratamiento sintomático en casos de prurito

intenso. No deben administrarse fármacos hepatotóxicos, y también debe

evitarse la sobredosificación de fármacos que sean metabolizados en el

hígado. El tratamiento con esteroides no ha demostrado utilidad en la

hepatitis viral aguda, no recomendándose por tanto su uso. En las formas

graves de hepatitis B aguda se ha planteado también el empleo de

tratamientos antivirales como lamivudina y adefovir dipivoxil, si bien no

existen por el momento evidencias claras de que su utilización sea

beneficiosa.

En la hepatitis fulminante el objetivo del tratamiento es mantener al paciente

vivo mediante el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (preferentemente

en hospitales que estén acreditados para realizar trasplantes hepáticos), el

control del equilibrio hidroelectrolítico, el soporte circulatorio y respiratorio, el

control de la hemorragia, la corrección de la hipoglucemia y el tratamiento de

otras complicaciones propias de la situación de coma y encefalopatía

hepática, en espera de que se produzca la regeneración hepática. En los

casos en que no se produce una mejoría espontánea, el trasplante hepático

constituye el tratamiento de elección. Los esteroides tampoco son eficaces

en estos casos, y podrían incrementar el riesgo de sepsis (Dienstang., 1998,

Buti, 1997; citado por Alegre 2004). El uso de MARS o sistemas artificiales

sustitutivos de la función hepática, actualmente en desarrollo, podría ser

beneficioso en espera de la regeneración hepática o de la llegada de un

órgano para trasplantar.

PROFILAXIS Una de las estrategias preventivas específicas más efectivas para disminuir

la infección por el virus de la hepatitis B adquirida ocupacionalmente es la

inmunización de los trabajadores de la salud, con la vacuna contra la

hepatitis B. Existen grupo para los cuales ya no existe ninguna duda que

deben ser vacunados, como son: las personas que laboran en atención de

pacientes como médicos, enfermeras, estudiantes de medicina, pacientes

que van a ser sometidos a múltiples transfusiones o hemodiálisis y personas

que tienen múltiples parejas sexuales. Las recomendaciones actuales se

refieren tanto a la profilaxis antes de la exposición como a la profilaxis que

sigue a la exposición.

PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN:

De colectivos con riesgo elevado de exposición debe realizarse

administrando de forma intramuscular 3 dosis de la vacuna contra la

hepatitis B, en los meses 0, 1 y 6 meses. Cabe destacar que el embarazo no

contraindica la vacunación (Espinoza, 1996).

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN La administración precoz de la vacuna frente al VHB es la clave para la

prevención del VHB y, por tanto, debe recomendarse a todas las personas

no vacunadas que han estado en contacto con sangre o secreciones

corporales que puedan contagiar el VHB (Lok, 2004, De Francis, 2003;

citado por Moreno 2003). La primera dosis debería administrarse tan pronto

como fuera posible, dentro de las primeras 12 horas tras la exposición. Al

mismo tiempo, siempre que esté disponible, se debe administrar una dosis

de inmunoglobulina específica frente al VHB en un punto de acceso distinto

al de la vacuna (preferentemente en el otro brazo). Las dos dosis restantes

de la vacuna se administrarán siguiendo el calendario normal, al cabo de 1 y

6 meses de la dosis inicial, aunque todavía no existen suficientes datos que

certifiquen esta conducta. En las personas vacunadas previamente en las

que se haya documentado la respuesta serológica (anticuerpos anti-HBs) la

profilaxis post-exposición no es necesaria. Si no se dispone de la

información referente a los anticuerpos anti-HBs de la persona expuesta

debe administrarse nuevamente la vacuna frente al VHB, a no ser que se

pueda hacer la determinación de los niveles de anticuerpos inmediatamente.

Las personas que se sabe que no han generado anticuerpos y, por tanto, no

han respondido a la vacuna (5% de la población general) deben recibir dos

dosis de inmunoglobulina específica frente al VHB separadas por 1 mes de

diferencia.

Como profilaxis de la exposición perinatal en lactantes nacidos de madres

HbsAG positivas se recomienda la administración de 0.5 ml por vía

intramuscular de IGHB inmediatamente después del nacimiento, seguido del

esquema de vacunación contra la hepatitis B. En las personas que han

sufrido un pinchazo accidental con una aguja a la mayor brevedad, debe

administrarse una dosis única de 0,6 ml/Kg. de IGHB seguido del esquema

completo de vacunación. Igual manejo para aquellas personas que han

tenido contacto sexual con enfermos con hepatitis B aguda. La duración

exacta de la protección conferida por la vacuna de la hepatitis B se

desconoce. Sin embargo aproximadamente el 80 – 90% de los vacunados

inmunocompetentes mantienen niveles protectores de Anti-HBs al menos

durante 5 años. Actualmente no se aconseja administrar dosis de refuerzo

en forma sistémica, sino solo en personas inmunodeprimidas.

MEDIDAS PREVENTIVAS Se debe orientar al personal médico y paramédico a cumplir con las

siguientes medidas preventivas para interrumpir la cadena epidemiológica:

A). DIRIGIDAS A LOS INSTRUMENTOS DE TRABAJO:

1) Desechar equipos descartables inmediatamente después de

su uso.

2) Esterilización en autoclave de equipos reutilizables.

3) Almacenamiento adecuado antes y después de su

utilización.

4) Adecuado manejo de fómites.

B). DIRIJIDAS AL PERSONAL:

1) Lavado de las manos antes y después de procedimientos.

2) Uso de guantes, mascarillas, batas, gorros, botas etc.

3) Realización de procedimientos con técnicas adecuadas para

evitar aumentar el riesgo profesional.

4) Vacuna contra la hepatitis B a todo personal en riesgo de

contraer la infección por VHB.

2.3. Definición de términos o conceptos básicos:

Hbs Ag: Antígeno de superficie, aparece al final del periodo de

incubación, si la evolución es favorable, desaparece antes de que se

normalicen las aminotransferasas y, en caso de cronificación, persiste

indefinidamente. Útil para detectar portador crónico. Indica Infección

actual o Portador (detectable a los seis meses de la hepatitis)

HbsAc: Anticuerpo de superficie, aparece semanas después de la

normalización analítica y de la desaparición del HBsAg. Hay una fase

en la que no se detecta “periodo ventana”. Su positividad indica

immunocompetencia e inmunoprotección frente VHB. Indica Infección

Pasada o Inmunización.

Anticuerpo: glucoproteina producida en el organismo por los

linfocitos B y células plasmáticas en respuesta directa la introducción

de un antigeno.

Antígeno: cualquier subsustancia que induce en los animales

superiores algún tipo de respuesta inmune, como la formación de

anticuerpos y/o de reacciones de hipersensibilidad inmunológica

activa.

Anicterica: sin ictericia.

Anorexia: Falta de apetito.

Ascitis: acumulación de líquidos en la cavidad peritoneal por

exudación o trasudación.

Cefalea: dolor de cabeza.

Cirrosis. Resultado final de múltiples procesos inflamatorios

hepáticos crónicas, que se caracterizan por la sustitución de zonas de

parénquima hepático necrosadas por material que acaba circundando

áreas de proliferación hepatocitaria conocidas como nódulo de

regeneración.

Citolitica. Disolución o destrucción celular.

Citotóxica: que posee la acción de una citotóxica.

Coluria: presencia de bilis en la orina; coloración de la orina por la

bilis.

Coriza: afección catarral de la mucosa nasal, asociada con derrame

mucoso o mucopurulento por los orificio nasales.

Esplenomegalia: aumento de volumen o hipertrofia del bazo.

Encefalopatía: cualquier enfermedad o trastorno del encéfalo.

Fotofobia: intolerancia anormal para la luz.

Genotipo: constitución fundamental hereditaria de un organismo que

resulta de una combinación particular de genes.

Hepatocarcinoma: carcinoma hepatocelular.

Hepatotropica: que tiene afinidad o acción específica para el hígado.

Hepatomegalia: aumento de volumen del hígado.

Hepatotoxica: relacionado con un agente que daña el hígado o que

pertenece a este tipo de acción.

Hemodiálisis: diálisis de sustancias solubles y agua de la sangre por

difusión a través de una membrana semipermeable.

Hemofílico: persona que padece alteración hereditaria de la

hemostasia por afectación de la vía intrínseca de la coagulación, que

se trasmite en forma decisiva ligada al cromosoma X, que afecta

habitualmente al hombre y es transmitida por las mujeres que son

portadora sanas.

Hematuria: emisión por la uretra de sangre pura o mezclada con la

orina; síntoma de enfermedades diversas.

Hipoglucemia: disminución de la concentración de glucosa en la

sangre por debajo de los valores normales (< 70mgr/dl).

Ictericia: coloración amarilla de la piel, mucosas y secreciones debido

a la presencia de pigmentos biliares en la sangre.

Inmunosupresión: suspensión o modificación artificial de la

respuesta inmunológica consecutiva a la administración de fármacos,

de la acción de radiaciones o a la administración de suero

antilinfocitico.

Interferón: proteína de bajo peso molecular producida por células

animales en respuesta a determinados inductores como virus,

moléculas de RNA, polinucleotidos sintéticos y ciertas especies

bacterianas.

Mutantes: nuevo gen, cromosoma o genoma que ha surgido por

mutación de otro pre-existente. Organismo producido por mutación.

Neuropatía: termino general que designa las afecciones nerviosas,

en especial las degenerativas.

Poliartritis: Inflamación simultanea de varias articulaciones.

Proteinuria: presencia de proteína en la orina

Síndrome nefrítico: asociación de hipertensión arterial, alteraciones

de sedimento urinario (hematuria y/o leucocitaria) e insuficiencia

renal.

Transaminasa: enzima que cataliza la transferencia de un grupo

amino de los aminoácidos a los cetoacidos.

Vasculitis: inflamación de un vaso o vasos.

2.4. Sistema de Hipótesis:

Luego de la aplicación de las 3 dosis de la vacuna de hepatitis B como

medida profiláctica el interno de medicina debe de lograr una adecuada inmunidad

contra el virus de hepatitis B y en caso de no presentar dicha inmunidad se

evaluara luego de un año para comprobar si logro conseguirlo.

CAPÍTULO III

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

3.1. Tipo y Nivel de la investigación: El tipo de investigación que se usará es el

cualitativo y el tipo es descriptivo- observacional.

3.2. Método y Diseño de la Investigación: El método es descriptivo y el diseño

es analítico-transversal.

3.3. Población y Muestra:

3.3.1. Población:

3.3.1.1 Población total: Todos los internos de medicina humana del año

2013 de la Universidad Peruana los Andes aptos para realizar dicho

periodo hospitalario.

3.3.1.2. Población accesible: internos de medicina de la Universidad

Peruana los Andes.

3.3.2 Muestra: En el presente trabajo de investigación no hubo muestra

debido a que se trabajó con toda la población.

3.3.3. Criterios de Inclusión:

Estudiantes de medicina humana aptos para realizar internado

medico 2013

Estudiantes de medicina que firmen el consentimiento informado

Estudiantes de medicina que al menos hayan recibido 1 dosis de la

vacuna anti hepatitis B

3.3.4. Criterios de Exclusión:

Estudiantes de medicina humana no aptos para realizar internado

medico 2013

Estudiantes de medicina que no firmen el consentimiento

informado

Estudiantes de medicina que no tengas ninguna dosis de la

vacuna anti hepatitis B.

3.4. Operacionalización de variables:

3.4.1. Identificación de variables:

3.4.1.1 Variable principal:

Inmunogenicidad contra el virus de hepatitis b

3.4.1.2 Variables secundarias:

Edad,

Sexo

Numero de dosis

Intervalo entre cada dosis

Refuerzo de vacuna anti hepatitis b

Lugar de inmunización.

3.4.2. Cuadro de variables:

CAPACIDAD FUNCIONAL EN PACIENTES CON ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA EN EL HOSPITAL REGIONAL CLÍNICO QUIRÚRGICO “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” – HUANCAYO

VARIABLE CATEGORIAS INDICADOR ESCALA OPERACIONALIZACION

Nivel de inmunidad contra

la vacuna de Hepatitis B

SeroconversiónSeroprotecciónHiperrespuesta

<10 mUI/ml10-100 mUI/ml>100 mUI/ml

numérica Evaluación analítica de laboratorio

VARIABLE SUBVARIABLE INDICADOR ESCALA OPERACIONALIZACION

EDAD Adultos 20 - 25 años25 – 30 años Intervalo Ficha de recolección

SEXO - FemeninoMasculino Nominal Ficha de recolección

NUMERO DE DOSIS -

1 dosis 2 dosis3 dosis

Nominal Ficha de recolección

INTERVALO ENTRE CADA

DOSIS-

1 mes2 meses

>2 mesesNominal Ficha de recolección

REFUERZO - SiNo Nominal Ficha de recolección

LUGAR DE INMUNIZACION Nivel de pobreza

Es SaludMINSAFuerzas armadasParticular

Nominal Ficha de recolección

3.5. Técnicas e instrumentos de recolección de datos:

3.5.1. Técnicas: Determinación de anticuerpos anti HBs se efectuó

mediante inmunoensayo cuantitativo (MEIA, AUSABÔ, Abbott)

3.5.2. Instrumentos: Ficha de recolección de datos

VALIDACIÓN Y CONFIABILIDAD:

DESCRIPCION:

FIABILIDAD:

3.6. Técnicas de procesamiento y análisis de datos:

3.6.1. Análisis descriptivo:

La técnica que se usará será el estadístico descriptivo ya que el nivel y

método de trabajo son descriptivos.

Como la investigación es netamente descriptiva se usaron los programas de

Excel y SPSS para obtener tablas de frecuencias, histogramas, moda,

mediana, rango y comparación entre las variables usando sus diversas

herramientas.

3.6.2. Análisis Inferencial: No se usará este tipo de análisis

CAPÍTULO IV

ASPECTOS ADMNISTRATIVOS6.1. Cronograma:

ACCIONES O ACTIVIDADES

MESES (DICIEMBRE 2012- DICIEMBRE 2013)

2012 2013 2014DIC DIC ENE FEB MAR

Toma de 1ra muestra sanguíneaFormulación del proyecto EJECUCIÓN DEL PROYECTORevisión bibliográfica, e Internet Coordinación con las autoridades donde se ejecutará el proyecto

Toma de la 2da de la muestra

Establecimiento del reporte y evaluación de la muestra

Tabulación de datos Análisis cuantitativo y cualitativoElaboración del informe final

Sustentación de tesis

6.2. Presupuesto:

RECURSOS HUMANOS PRESUPUESTOAsesor S/.1000.00

Equipo de investigación S/. 400.00Secretaria para tipeado S/ 300.00

RECURSOS MATERIALES5 millares de papel bond S/. 50.00

Material de escritorio S/.100.00Impresión y empastado S/. 100.00Discos (CD´S , DVD’S) S/. 50.00

Alquiler de equipo de cómputo S/. 360.00Copias de encuestas S/. 40.00

Movilidad S/. 50.00Otros S/200.00

TOTAL S/.2000.00

6.3. Referencias Bibliograficas:1. MARÍA TERESA RIZO ROBLES - Revista de Gastroenterología de México

2010; Supl.1 (75):184-186 – Hepatitis B - Servicio de Gastroenterología,

Clínica de Hepatitis, Hospital de Especialidades, Centro Médico La Raza,

IMSS. México.

2. F. RODRÍGUEZ-FRÍAS Y R. JARDÍ - Hepatitis B: seguimientos serológico y

virológico de la respuesta y la resistencia al tratamiento antiviral,

Gastroenterol Hepatol. 2008;31(Supl 1):14-25 - Servicio de Bioquímica.

Unidad de Proteínas Hepatitis. Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario

Vall d’Hebron. Barcelona. España.

3.

4. Norma Tecnica De Salud Para La Prevencion, Diagnostico Y Tratamiento De

La Hepatitis B – NST Nro 92 – MINSA/DGSP – V.01 – RESOLUCION

MINISTERIAL 566 – 2011.

5.

6. GUÍA PARA COMPRENDER LA HEPATITIS B, versión 4.1 August 2008 ©

2008 Hepatitis C support Project. Disponible en: http://www.hbvadvocate.org

7. RIVERA JM. Prevención de la hepatitis B en el personal de enfermería:

Necesidad de su concienciación. Enfermería clínica. 1989; 86:3-4.

8. SAN CRISTÓBAL P, REGULEZ P, SAEZ E. Valoración de los conocimientos

generales sobre la hepatitis B y su vacunación en alumnos de enfermería.

Enfermería Clínica, 1994; 5(5): 199-204.

9. TOLOSA N, TENÍAS J Mª, PÉREZ B, SANCHIS JB. Factores asociados a

una respuesta inadecuada a la vacunación contra la hepatitis B en personal

sanitario. Rev Esp. Salud Pública 1998; 72(6): 509-515.

10.CAMPINS M, TORRES M., BAYAS JM, SERRA C., BRUGUERA M. La

vacunación del personal sanitario. Medicina clínica 1999: 113(15):583-591.

Instituto Médico Municipal Fabiola de Mora y Aragón. Departamento de

salud laboral. Recomendaciones para el control de la infección por VIH, VHB

y otros microorganismos de transmisión sanguínea en el medio laboral

sanitario.1994.

11.VACCINES NEWSLETTER. Actualización en vacunas. Vacunaciones en el

personal sanitario. Núm Septiembre 1998.

12.VACCINES NEWSLETTER. Actualización en vacunas. Vacunaciones en el

personal sanitario. Núm 5. Septiembre 1998. Sánchez MT, Oña S. Agujas:

factor de riesgo en el hospital. Todo enfermería: 1993; 1:17-21.

13.LUIS MAROCHO, HERMAN VILDÓZOLA, ESTHER VALENCIA, GIULIANA

ROMERO, ANA HUAMÁN, LUIS SOLANO, JORGE CHUMPITAZ, JUAN

MEDINA, ELIZABETH PAREJA - Efecto protector de una vacuna

recombinante contra la hepatitis B siguiendo tres esquemas de

inmunización. Lima - Perú 2004, Anales de la Facultad de Medicina

Universidad Nacional Mayor de San Marcos ISSN 1025 – 5583 Págs. 5-10 –

2006.

14. JOSÉ A. MARTÍNEZ PÉREZ, JULIA E. BELMONTE SANTAMARÍA,

MARGARITA GASCUEÑA LUENGO, LLANOS CABALLERO MORENO,

CARMINA SABROSO ALCÁZAR Y MARÍA JESÚS GARCÍA PASAN -

Cobertura e inmunorrespuesta a la vacunación frente al virus de la hepatitis

B en adolescentes de la provincia de Guadalajara, Revista Española de

Salud Pública 1998; Vol 72: 119-126 N.“2 marzo-abril 1998.

15.DRA. VICTORIA RAMÍREZ ALBAJÉS, DR. ANTONIO GONZÁLEZ GRIEGO,

DR. RICARDO ALMEIDA VARELA, DRA. DELIA FERNÁNDEZ BACA

LOAYZA, DRA. YOLANDA MACEDO CALDERÓN, DRA. GISELA

GONZÁLEZ RAMÍREZ, DRA. ALINA ALERM GONZÁLEZ Y TÉC. RENÉ

DÍAZ - Efectividad absoluta y relativa de la vacunación antihepatitis B en

niños de Quillabamba, Perú, 1997-1999, Revista Cubana Investigación

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16.OVANDO FÁTIMA, GUERRERO AMANDA, OLMEDO ROCÍO - Vacunación

contra Hepatitis B en una población de riesgo. Revista de Salud Pública

Paraguay. 2013; Vol. 3 Nº 1; Enero-Julio 2013 pag. 36 – 40.

17.ROVIRA C, PICAGUA E, MARTÍNEZ C, FERREIRA L, GRANADO E,

GIMÉNEZ V, MACHUCA M, CARPINELLI MM - Hepatitis B: antígeno de

superficie y anticuerpos post vacunales en mujeres del Hospital Psiquiátrico

de Asunción, Paraguay, Mem. Instituto de Investigación de Ciencias de la

Salud, Vol. 7(2) Diciembre 2011: 57-63