Pie DiabéticoDr. Emmanuel Barrios Tello

RIV Cirugía General

Hospital Nacional de Amatitlan - Guatemala

Epidemiologia

2.1 de la población mundial (OMS)

125,000,000 de personas

DM I 4%

DM II 96%

El 80 % de amputaciones mayores se lleva a cabo en pacientes diabéticos

El 50% de los diabéticos a quienes se les amputa una pierna pierden la otra en menos de 5 años.

15 – 20% de los diabéticos presentan un cuadro de pie diabético en el transcurso de su vida y cerda de 20% culminan en amputación.

CONSIDERACIONES GENERALES

El pie diabético es una complicación crónica de la DM

Su origen es multifactorial

Debe considerarse un síndrome al ser un conjunto de signos y síntomas de fisiopatología semejante pero de causa diferente.

Su manejo tiene límites imprecisos.

La infección, ulceración y gangrena tienen un sustrato vascular, neuropático y mixto asociados con inmunocompromiso.

Factores causales

Factores Intrínsecos Edad > 45 años

Sexo masculino

Hiperglucemia persistente

Hipertrigliceridemia

Inmunocompromiso

Hábitos sedentarios y obesidad

Neuropatía periférica

Angiopatía

Osteoartropatía

Hipertrofia cutánea por edema (nefropatía o Insuficiencia venosa)

Cegera por retinopatía.

Factores extrínsecos Traumatismo

Mecánico

Químico

Térmico

Tabaquismo y alcoholismo

Riesgos ocupacionales

Nivel socioeconómico bajo

Falta de educación diabetológica

Falta de movilidad y confinamiento en cama.

Factores extrínsecos e intrínsecos absolutos Neuropatía:

Pérdida parcial o total de la sensibilidad y percepción del dolor en el pie o extremidad.

Secundaria a inflamación nerviosa por acumulación de sorbitol que resulta de la hiperglicemia.

Pérdida de control de la presión ejercida en distintas posiciones.

Puede afectar la inervación simpática y originar disminución de la sudación resultando en grietas que se convierten en focos de infección, desarrollando isquemia y necrosis causando ulceración plantar.

No hay curación sin embargo el control de la glicemia disminuye su progresión

Fracturas inadvertidas sin tratamiento, provoca deformidad, inflamación crónica y prominencias oseas “Pie en Garra” (consecuencia de atrofia muscular neuropática).

Disminución de agudeza visual acentua descuido del paciente.

Angiopatía:

La diabetes es conocida como enfermedad de pequeños vasos.

Investigadores han aceptado que no existen lesiones microvasculares específicas relacionadas con la diabetes.

Las revascularizaciones hacia las arterias del pie diabético son exitosas.

Ateroesclerosis y tabaquismo la empeoran.

Disminución del retorno venoso

Incrementa la presión en el pie afectado generando edema y cambios tróficos en la piel favoreciendo la aparición de lesiones

Traumatismo externo:

Zapato inadecuado

Corte de uña incorrecto

Callo

Piedra o clavo en el zapato.

Típica lesión incluye:

Paroniquia

Infección de tejidos blandos periungueal.

Infecciones interdigitales

Lesiones del tercio medio del pie por traumatismo indoloro

Tensiones mecánicas:

Fuerzas verticales (perpendiculares al plano)

Areas de presión visibles como deformidades estructurales en la planta.

Presión execiva (callos)

Deambular sobre callos: úlceras, hemorragias, abcesos.

Fuerzas de fricción (paralelas u oblicuas)

La fricción se produce cuando los tejidos superficiales se deslizan sobre los profundos en la ambulación normal con la planta apoyada firmemente sobre el piso.

Cicatriz de una úlcera incluye todos los tejidos, lo que impide su movilidad normal de deslizamiento.

Deambular ocasiona fricción y daño inevitable.

Cicatrización

Permanece incierto si la diabetes por si misma impide el proceso de cicatrización.

La fuerza de la herida y tiempo de cicatrización en condiciones diabéticas se encuentran alterados.

Se puede mejorar la cicatrización en diabéticos administrando vitamina A.

Ulceras en diabéticos requieren 2 semanas mas que ulceras en pacientes neuropáticos no diabéticos.

Cicatrización

En pacientes diabéticos la reacción inflamatoria temprana se encuentra inhibida o deteriorada.

Disminución en acumulación de colágena produce cicatrización retardada y resulta en menor fuerza tensil en la herida.

Nutrición complementaria pre y post op mejora cicatrización en un 50%.

Clasificación

Exploración de neuropatía

Sensibilidad por presión.

· La aplicación del Monofilamento 5.07(10gr) en 3 puntos tiene razonable sensibilidad y especifidad en relación al tiempo necesario.

· La perdida de sensibilidad en uno estos puntos indica el riesgo de una futura ulcera neuropática.

· Los expertos la consideran la técnica de elección para la detección precoz de la neuropatía sensitiva del pie.

Exploración de Neuropatía

Sensibilidad vibratoria:

Se realiza con el diapasón graduado de Rydel-Seiffer 128 Hz y el biotensiómetro.

Se aplica sobre la cabeza del primer metatarsiano o en la punta del primer dedo.

Predicen el riesgo de ulceración con una sensibilidad del 80% y una especifidad del 60%.

Exploración de Vasculopatia

- Presencia de trastornos tróficos.

-Cambios de color en relación con la posición.

-Temperatura de los pies.

-Palpación de los pulsos tibial post y pedio.

-Índice tobillo/brazo con Doppler-portátil.

-Preguntar síntomas de Claud. Intermitente.

Indice tobillo-brazo

0.9-1.1 Normalidad.

0.8-0.5 Enfermedad vascular significativa.

<0.5 Enfermedad vascular severa.

1.1-1.5 Calcificación arterial probable.

>1.5 Calcificación arterial segura.

Categorización de los pies.

Grado 0 (bajo riesgo): Sin neuropatía, sin deformaciones y sin ulceras previas (1 vez año).

Grado 1 ( moderado riesgo):Neuropatía, sin deformaciones y sin ulceras previas (6 meses).

Grado 2 (alto riesgo):Neuropatía y signos E. Vascular Periférica y deformidades (3meses).

Grado 3 (alto riesgo):Neuropatía sensorial, deformidades y ulceras previas (1-3 meses)

Consenso Internacional sobre el Pie Diabético.

Factores Agravantes

Infección

Mayor sensibilidad por ausencia de dolor, favorece desarrollo insidioso de celulitis extensa o abceso.

Microorganismos diversos, en su mayoría sapófritos (Estafilococos, estreptococos) aunque puede detectarse aerobios y anaerobios facultativos (E.Coli) o anaerobios estrictos (Bacteroides y Clostridium Perfringens) si las úlceras son profundas.

Las infecciones mas frecuentes son las causadas por:

Estreptococos y estafilococos

Micóticas, candidiasis, dermatofitosis.

DIAGNÓSTICO

INSPECCIÓN

Descenso del arco plantar

Dedos en garra o martillo

Hiperqueratosis en puntos de presión

Deformidades osteo-articulares.

DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

Proyecciones anteroposterior y oblicua.

Especificidad de 80% y sensibilidad de 63% en lesiones oseas Wagner 0 y 1.

EXPLORACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO COMPLICADO

En fase de complicaciones clínicas (Estadíos 2 – 5 de escala de Wagner) la exploración debe precisar:

Estructuras afectadas.

Profundidad de la infección

Flora microbiana.

Desbridamiento de lesiones necróticas y callosidades.

Establecer profundidad mediante sonda acanalada.

Si sonda contacta con hueso debe asumirse presencia de osteomielitis (valor p.p: 89%)

Hueso totalmente exteriorizado certeza diagnóstica de osteomielitis 100%.

Signos de osteomielitis: Osteolisis de la cortical, descalcificación localizados en Rx. en menos del 50%.

RMN y gammagrafía con TC-99 valor predictivo positivo 95-100%.

TRATAMIENTO

COMPONENTE ISQUEMICO:

Revascularización Quirúrgica.

Farmacológico:

Vasodilatadores: Antagonistas del calcio, IECAS, antagonistas de la serotonina (Ketanserina, naftidrofuril), bloqueantes del simpático, papaverina, blufomedil, nicergolina. Hipotesis: Favorecen la apertura de circulación colateral, aporte de flujo a los tejidos.

Agentes hemorreológicos: modifican la fluidez sanguínea por efecto de la viscosidad sanguínea: Mejorando la deformación eritrocitaria, evitando la formación de pilas de monedas, reducen la concentración hemática, modifican la composición plasmática.

Tratamiento antibiótico

Se debe realizar desbridamiento precoz.

Se selecciona en base a los microorganismos mas frecuentes y al grado de infección.

En infecciones agudas Celulitis o Linfangitis: Cefalosporina de 1ra generación o penicilina isoxazólica (Oxacilina, nafcicilina, dicloxacilina), Tx para S. Aureus y estreptococo.

En infecciones crónicas en que predominan bacilos gram negativos, anaerobios y enterobacterias: Metronidazol, clindamicina, cefoxitina asociado a ATB con acción sobre bacilos gram negativos (Ciprofloxacina, cefalosporina de 3ra generación, aztreonam.

Duración de Tratamiento ATB

Depende de la clínica, estructuras afectadas (partes blandas, hueso) y período de evolución

Mínimo 3 semanas, máximo 3 meses.

MANEJO QUIRURGICO DE LA INFECCION DEL PIE DIABETICO

1. Compartimentos del pie

2. Lugares de Incisión

3. Desbridamiento

COMPARTIMENTOS DEL PIE

Son 10 compartimentos que requieren descompresión con incisión quirúrgica

a. Piel (1)

b. Medial (2)

c. Superficial central (3)

d. Lateral (4)

e. Central Posterior (5)

f. Interoseo (6-9)

g. Calcáneo (10)

La progresión de la infección, a partir de úlceras necróticas digitales se produce a través de las vainas tendinosas plantares.

Flexor propio del primer dedo

Flexor común.

Su evolución natural es el abceso plantar, de mal pronóstico para la viabilidad del pie, ya que afecta a los compartimentos medio y posterior.

LUGARES DE INCISION (borde medial)

Borde LATERAL

BORDES DORSALES

DESBRIDAMIENTO

Implica extirpación quirúrgica de todos los tejidos infectados, debe ser sin el uso de torniquete con el fin de evaluar la viabilidad del tejido blando y estructuras adyacentes.

Si hay hueso expuesto, son obtenidos por medio de un trépano oseo seguido por la apliación de polimetilmetacrilato-antibiótico-cargado (PMMA-ALC) para llenar el defecto al final de la cirugía momento en el que cemento es removid y se inserta un injerto alogénico de hueso.

AMPUTACIONES

2 circunstancias clínicas en las que la amputación se constituye como única opción terapéutica en el pie diabético.

Extensa necrosis tisular.

Fracaso de alternativas terapéuticas.

Otro motivo es la compensación metabólica, que no es posible efectuar en presencia de un foco infeccioso (Miembro Letal).

Principios Generales en las Amputaciones

Independencia de su nivel, intervención de técnica compleja

Minimizar complicaciones locales y sistémicas:

a) Antibioticoterapia

Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar evolución clínica correcta del muñon

Casos en que no existan signos clinicos de infección debe utilizarse de forma profiláctica (incisón y mantener por 48 horas)

b) Hemostasia

Rigurosa

Formación de hematoma = Necrosis o Infección

c) Bordes Cutáneos Aproximados sin tensión

Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos blandos por el uso de pinzas u otros instrumentos

d) Sección osea debe guardar proporción adecuada con la longitud músculo-tendinosa y cutánea

Aproximación de tejidos sin tensión

Buena cobertura osea

e) Tracción de trayectos nerviosos

Sección reste más proximal que el resto de tejidos

retracción

Evitar desarrollo de neurinomas en la cicatriz

f) Tracción de tendones y cartilagos articulares

Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de tejido de granulación

g) No dejar esquirlas óseas en la herida ni rebordes cortantes

h) Lavado abundante y reiterado previo al cierre

Tipos de Amputaciones

Amputaciones menores Limitan al pie

Amputaciones Mayores Supracondileas

Amputaciones menores

a) Amputaciones distales de los dedos lesiones necróticas se circunscribe a las zonas acras de los dedos

Extirpar todos los tejidos desvitalizados

Resección de forma total o parcial de falanges (recubiertas por tejido blando y eliminando carillas articulares que queden al descubierto)

Infecciones: Cierre por segunda intención

Amputación Transfalangica Resección mínima de tejido

No requiere de rehabilitación

Indicaciones:

Lesiones localizadas en falange media y distal (siempre que en la base reste zona de piel como para recubrir herida)

Tipo de lesión

Gangrena seca bien delimitada

Ulceraciones neurotróficas

Osteomielitis

Contraindicaciones

Gangrena o infección que incluye el tejidoblando que recubre la falange proximal.

Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica. Celulitis que penetra en el pie. Afección del espacio interdigital. Dolor en reposo de los dedos y antepié.

Amputación digital Transmetatarsiana

Deformidad de pie mínima No requiere rehabilitación

Indicaciones

Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falange proximal con indemnidad del espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-falángica.

Contraindicaciones

Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica. Celulitis que penetra en el pie. Afección del espacio interdigital. Lesiones de varios dedos del pie.

Precauciones específicas 2do a 4to dedo

No lesionar las arterias digitales que van acompañando al metatarsiano.

No entrar en los espacios articulares de los dedos contiguos.

Precauciones específicas 1er y 5to dedo

Deben extirparse las formaciones sesamoideas

El hueso debe seccionarse oblicuamente, con el bisel hacia la zona amputada, para evitar zonas protruyentes

Amputaciones atípicas Circunscritas al pie

Técnica no estandarizada

Indicada en:

Infección o gangrena no estabilizada

Función:

Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo)

Límite parte proximal de metatarsianos

Amputación Transmetatarsiana Aceptable funcionalidad del pie Rehabilitación no tan compleja

Indicaciones Lesión que incluya varios dedos y los espacios interdigitale

En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar el surco metatarso-falángico en la planta del mismo.

Contraindicaciónes Infección profunda del antepié.

Lesiones que afecten a la planta del pie.

Variantes: Lisfranc

Desarticulación tarso – metatarsiana

Chopart

Mediotarsiana

Importante grado de inestabilidad Equinismo

Equino-varo

Amputaciones Mayores Amputación de Syme

A nivel de tobillo

Indicaciones

Fracaso de la amputación transmetatarsiana.

Gangrenas o úlceras bien delimitadas del antepié, tanto dorsales como plantares, que imposibiliten la realización de una amputación transmetatarsiana.

Contraindicaciones Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente

para realizarla.

Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.

La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en el talón es una contraindicación relativa.

Precauciones específicas No lesionar la arteria tibial posterior.

No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles

Amputación de Pirogoff Similar a Syme, conserva porción del calcaneo como zona de apoyo

Amputación Infracondilea Preserva articulación de rodilla

Indicaciones

Fracaso de la amputación transmetatarsiana.

Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar una amputación a este nivel.

Contraindicaciones

Gangrena extensa de la pierna.

Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados.

Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fácil colocar una prótesis.

Precauciones específicas La tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculares

laterales ya que implicaría una sutura a tensión del muñón con riesgo de fracaso en la cicatrización.

Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya que ello dificulta la colocación de la prótesis.

Debe colocarse una férula posterior para evitar la contractura en flexión de la articulación.

Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la exteriorización del hueso por la presión de esta prominencia contra la prótesis.

Desarticulación de la Rodilla Técnica semejante a infracondilea, sin sección osea

Indicaciones

Cuando la extensión de las lesiones impide la realización de una amputación por debajo de la rodilla, o bien cuando ésta fracasa.

Contraindicaciones

Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos adyacentes a la rodilla.

Amputación supracondilea Carga protésica en zona isquiatica

Adecuada longitud del muñon

Indicaciones

Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea.

Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión en la articulación de la rodilla.

Contraindicaciones

Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.

Amputación en Guillotina Indicada cuando la infección abarca amplias estructuras del pie con

progresión extensa a través de las vainas tendinosas de la pierna.

Consiste en una sección por encima de los maléolos y perpendicular al eje de la pierna, de la piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada la infección se procede a realizar, en un segundo tiempo, una amputación estandarizada.

Complicaciones

Hematoma

Infección

Fracaso en la cicatrización

Síndrome de “miembro fantasma”

Contractura en flexión

GRACIAS