PIE DIABETICOPREVENCION Y DIAGNOSTICO

DRA. VIVIANA COGOESPECIALISTA EN

MEDICINA INTERNA

AGENDA

•DEFINICION•FACTORES RIESGO•ETIOLOGIA•FACTORES DESENCADENANTES•NIVELES DE ATENCION•EVALUACION•PREVENCION

AGENDA

•LESIONES PRE-ULCERATIVAS•CARTILLAS DEL CUIDADO DE LOS PIES•EXAMEN NEUROLOGICO.•EXAMEN VASCULAR.

Objetivos generales

1- Jerarquizar la importancia de la prevención del Pie Diabético2- Conocer: - la Fisiopatología de la úlcera de pie - los Niveles de atención

1- Jerarquizar la importancia de la prevención del Pie Diabético2- Conocer: - la Fisiopatología de la úlcera de pie - los Niveles de atención

Definición Pie Diabético OMS•“ Es el pie en una persona con

diabetes que tiene mayor riesgo de :•Infección•Ulceración•y/o destrucción tisular asociado a:•Neuropatía- •Enfermedad Vascular •y/o Metabólicas de la Diabetes

Mellitus”

•“ Es el pie en una persona con diabetes que tiene mayor riesgo de :

•Infección•Ulceración•y/o destrucción tisular asociado a:•Neuropatía- •Enfermedad Vascular •y/o Metabólicas de la Diabetes

Mellitus”OMS

Pie diabético“Es el pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel”

Guías ALAD 2006

Pie diabético no incluye lesiones en piernas

¿Cuáles son los caminos a una úlcera de pie ?

Fisiopatología del Pie Diabético

•pPie normal Pie normal

Pie de alto riesgo de lesión

Inicio de Lesiónúlcera

Lesión críticaRetraso cicatrización

Factores agravantes

Infección Isquemia

Factores agravantes

Infección Isquemia

Factores Desencadenantes

Traumas

Factores Desencadenantes

Traumas

Factores predisponentes

Neuropatíá Vasculopatía

HiperglucemiaFR pobl gral

Sindrome resultante de la interacción de distintas variables

FACTORES DE RIESGO

Hiperglucemia

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

LESIONES MICROVASCULARES

Factores de riesgo de Úlcera Neuropatía

Enfermedad Vascular PeriféricaNeuropatía periféricaObesidad

Historia de úlcera previa

Nefropatía

Ancianos en soledad

DeformidadesAmputaciones previas

Prevención del Pie Diabéticopacientes de alto riesgo

En pacientes en diálisis la prevalencia de complicaciones en

pie es 250 % mayor vs pacientes sin enfermedad renal

Pacientes con úlcera previa tienen

• 34 veces mayor riesgo de desarrollar otra úlcera

Lawrence A, Lavery DPM, Nathan A ,Boulton MD . Diabetes Care, 33:1460-62 .2010

FactoresdesencadenantesTraumatismo - Intrínsecos- Extrínsecos

ETIOLOGÍA de la úlceras

Traumatismo Intrínseco – biomecánico

Aumento de la presión plantar en pies insensibles

Úlceras neuropáticas

Factor etiológico más importante en las úlceras neuropáticas.

un aumento de la presiónplantar,

Úlcera neuropática

Hiperqueratosis cabeza MTT

Hemorragia subcutánea

Ruptura de la piel

Infección profunda + OTM

4 Anderson H, Gjerstad MD, Jakobsen J. Diabetes Care ;27:2382-2385

Factor predisponente neuropatía

Factor desencadenante Shear stress

Factor agravante

Traumatismo Extrínseco – térmico

Trauma Extrínseco – calzado

Este hombre se ató el cordón del zapato tan apretado que la parte superior de su

zapato le rozaba el pie, creándole ampollas y ulceraciones.

Trauma externo espina

FACTORES EXTRÍNSECOSTraumáticosMecánicos Térmicos

Bolsa de

Agua caliente

Caminar descalzo

Estufa

Químicos

Ácido salicílico

Clasificación de úlcera de Wagner ( Profundidad )Grado 0 Lesión pre o post úlcerativa. Pie

de alto riesgo: callos dedo en martillo. Prominencias óseas

Grado 1 Úlcera superficial neuropática

Grado 2 Úlcera profunda involucra tendón sin compromiso articular ni óseo

Grado 3 Úlcera profunda con compromiso articular y óseo OTM

Grado 4 Gangrena localizada antepie

Grado 5 Gangrena todo pie

Wagner FW.Levin ME,ONeal LW,eds.The diabetic foot.2nd ed.St Louis,MO:Mosby,1983;201-302

San Antonio University of Texas Wound Classification (modified from Armstrong et al)

ESTADÍO 0 1

2

3

ALESIÓN EPIT. PRE POS ÚLC

LIMPIA

ÚLCERA SUPERFICIAL

LIMPIA

ÚLCERA PROFUNDA CÁPSULA TENDÓN

LIMPIA

ÚLCERA PROFUNDA LLEGA A HUESOLIMPIA

B INFECCIÓN INFECCIÓN INFECCIÓN INFECCIÓN

C ISQUEMIA ISQUEMIA ISQUEMIA ISQUEMIA

D INFECCIÓN E ISQUEMIA

INFECCIÓN E ISQUEMIA

INFECCIÓN E ISQUEMIA

INFECCIÓN E ISQUEMIA

GRADO

Armstrong DG,Lavery LA, Harkless LB. Diabetic Med.1998;14:855-9

AGRAVANTES

Evolución de una úlcera

5-15% de las úlceras derivan

en amputación

85% amputacionescomienzan con 1 úlcera

50% otra amputación a los 5 años

50% a 3 años

80% a 5 años

Boulton et al Lancet 2005;366:1719Reiber GE Diabet.Med.1996.13(suppl): s6-s11

El 15% de las personas con diabetes tendrán una úlcera de pieReiber GE Diabet.Med.1996.13(suppl): s6-s11

Incidencia anual 1% a 4.1% Prevalencia 4% a 10%

International Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on the Dioabetic Foot; May 22-24, 2003.Noordwijkerhout, the Netherlands Lavery LA et al Diabetes care .2003;26:1435-1438

Costos de lesiones de Pie Diabético

Siitonen OI, et al . Lower –extremity amputations in diabetic and non diabetic patients: a population-based study in eastern FinlandDiabetes Care 1993;16:16-20

DIRECTOS

-Curación de úlceras-Consultas-Laboratorio-Fármacos-Traslados

-Descargas.

INDIRECTOS

- Por la pérdida de productividad cuando las personas no pueden trabajar o

- Ausentismo

- Jubilaciones precoces

- Cuando mueren prematuramente

Costo anual de tratamiento :

Úlcera de pieNo infectada U$A 9.306

Infectada U$A 24.852

Osteomielitis U$A 45.579

Amputaciones

Dedo U$A 22.700

U$A 43.100

SUPRACONDÍLEAU$A 51.300

U$A 63.100

Gordois A,Schffham P,Shearer A. Diabetes Care 2003; 26:1790-1795Schaper NC,Apelqvist J, Bakker K: The International consensus and practical quidelines on the management and prevention of the diabetic foot.Curr Diab Rep 3:475-479,2003

Conclusión

El Pie Diabético Es un problema de Salud Pública

porque

:

Es frecuente y costoso

Aumenta el número de: internaciones días / cama cirugías Disminuyen la calidad y cantidad de

vida

Sólo los profesionales sanitarios que están convencidos que

el cuidado de los pies es un componente muy importante en el tratamiento de la Diabetes pueden ayudar al paciente a cambiar sus hábitos, actitudes y comportamiento con respecto al autocuidado Haas L. Levin-o´Neal.El Pie Diabético .7º Ed :30:577-588.ELSEVIER .2009

Pueden ayudar a conseguir este objetivo:

Tratamiento de las úlceras Revascularización Información de los riesgos y Educación en cuidados del pie

Barth R, Campbell LV, Allen S Diabetes med 8:111-117 ,1991

PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

DEBE REALIZARSE EN 3 NIVELES

DEBE REALIZARSE EN 3 NIVELES

Niveles de Atención

Andersen RE, Funnell MM , Tang TS ADA Educators, 2006, 43-58

El Equipo Multidisciplinario de Pie

Dependerá de la motivación de cada uno de sus miembros

Dependerá de la motivación de cada uno de sus miembros

Equipo interdisciplinariode pie diabético•Establecer objetivos comunes•Definir roles y responsabilidades•Crear guías de resolución de

conflictos•Para

•Mejorar la evolución clínica y los resultados en pacientes y equipo de salud

•Establecer objetivos comunes•Definir roles y responsabilidades•Crear guías de resolución de

conflictos•Para

•Mejorar la evolución clínica y los resultados en pacientes y equipo de salud

Ogrin M, Adams L Houghton E. University of Western Ontario, Canadá 2011

El modelo mínimo ofrece:

Fundamental !!!! Fundamental !!!! es el primer contacto es el primer contacto

del paciente del paciente con diabetes y con diabetes y sin sin

lesiónlesión

METAS DEL MODELO MÍNIMO

Prevención de lesiones Prevención de lesiones mínimas antes que sean mínimas antes que sean catástrofescatástrofes

Salvar el miembro, evitar Salvar el miembro, evitar AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN

Prevención de lesiones Prevención de lesiones mínimas antes que sean mínimas antes que sean catástrofescatástrofes

Salvar el miembro, evitar Salvar el miembro, evitar AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN

Barreras en la implementación del

cuidado del pie

Falta de Interés de los médicos

De cuidados del pie

Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974

Barreras en la implementación del cuidado del pie

Factores de riesgoNeuropatía :

falta de síntomas y demora en consultarRetinopatía:

Dificultad en inspección y detección de lesiones pie

Factores de riesgoNeuropatía :

falta de síntomas y demora en consultarRetinopatía:

Dificultad en inspección y detección de lesiones pie

Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974

Barreras en la implementación del cuidado del pie

Déficit cognitivoFallas en Comprensión ,

Educación yConocimientos de la DM,

qué hacer y cuándo

Déficit cognitivoFallas en Comprensión ,

Educación yConocimientos de la DM,

qué hacer y cuándo

Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974

Barreras en la implementación del cuidado del pie

Falta de especialistas, equipos de trabajo , adherencia a los protocolosFalta de especialistas, equipos de trabajo , adherencia a los protocolos

Barreras en la implementación del cuidado del pie

FALTA DE Infraestructuras en saludDinero para cuidadosCosto efectividad de intervenciones

FALTA DE Infraestructuras en saludDinero para cuidadosCosto efectividad de intervenciones

Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974

Modelo mínimo

1° nivel de atención

Examen Anual de Riesgo PIE SIN LESIÓN

1- INSPECCIÓN REGULAR

2- VALORAR GRADO DE RIESGO de úlcera

3- EDUCACIÓN PACIENTE, FAMILIA,

Y EQUIPO DE SALUD

4- CALZADO ADECUADO

5- TRATAR LESIONES PRE

ULCERATIVAS6th International Symposium on The Diabetic Foot. 11-14 May 2011, Noordwijerhout,The Netherlands

1- Inspección regular

•Todos los pacientes deben examinarse 1 vez por año los pies !!!!•En presencia de factores de riesgo

con más frecuencia !!!!•Ausencia de síntomas no significa que no significa que

los pies sean saludables !!!los pies sean saludables !!!

•Incluir zapatos y medias !!!!

•Todos los pacientes deben examinarse 1 vez por año los pies !!!!•En presencia de factores de riesgo

con más frecuencia !!!!•Ausencia de síntomas no significa que no significa que

los pies sean saludables !!!los pies sean saludables !!!

•Incluir zapatos y medias !!!!

International Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on theInternational Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on the Diabetic Foot 1999Diabetic Foot 1999

Cartilla de cuidados del pie

IDF 2011

EVALUACIÓN

Clasificación del pie

Normal

Neuropático

Neuroisquémico

Estadíos de historia natural del Pie DM

Normal- alto riesgo-

Úlcera -infección-isquemia-amputación

Manejo multidisciplinario

En cada estadío

Detección

Decisiones / tratamiento

Prevención evitando

Precoz del problema

Rápidas y efectivas

Deterioro y progresión

Pie de alto riesgoRecordar que puede presentarse un pie asintomático con:

Pie de alto riesgoRecordar que puede presentarse un pie asintomático con:

Lesiones preulcerativas

Úlceras o

amputaciones

previas

Trastornos ortopédicos

Neuropatía periféricaNeuropatía periférica

SensitivaSensitiva

motora motora

autonómicaautonómica

EnfermedadEnfermedad vascular vascular

periféricaperiférica

Lesiones preulcerativas1-hiperqueratosis y grietas2-cambio de color de la piel3-anhidrosis 4-ampollas5-micosis6-fisuras7-onicocriptosis8-hematoma9-erosiones

Aprender a buscar:

Grietas en talones Callos

3- Anhidrosis

Presencia del podológo Fundamental importancia

el cuidado podológico- aumenta el conocimiento y autocuidado- reduce lesiones preulcerativas en personas con Diabetes

el cuidado podológico- aumenta el conocimiento y autocuidado- reduce lesiones preulcerativas en personas con Diabetes

Rönneman T ,Hámälamen H, Toikka T et al. Diabetes Care 20:1833-37.1997

2- FACTOR ORTOPÉDICO

ASINTOMÁTICO

PREDICE APARICION DE ÚLCERAS

TRASTORNOS ORTOPÉDICOSDEFORMIDADES

pie varo primo

dedos en garra dedos superpuestos

Disminución de almohadilla plantar

Hallux valgo

3- EXAMEN NEUROLÓGICOATENCIÓN PRIMARIA

Neuropatía periférica sensitivo motora simétrica distal

•Forma más frecuente de neuropatía

•Prevalencia • Diagnóstico: 7,5% • 15 años de antigüedad de DM :50%

•Modalidad: •hiperalgésica-anestésica•Síntomas : distribución en

forma de guante y calcetín•Ubicación : Bilateral

Pirart

Neuropatía Sensitiva : Síntomas

FIBRA DELGADA cortas CFIBRA DELGADA cortas C Predominio nocturno , bilatenocturno , bilateralral Dolor: quemante, lancinante, cortante punzante Parestesias: Hormigueo Alodinia

FIBRA GRUESA FIBRA GRUESA Tipo Tipo A- δA- δ vibración- tacto- vibración- tacto- presiónpresión fuerzafuerza muscular- muscular- reflejosreflejos

Calambres, adormecimiento Calambres, adormecimiento

Mejora con- - deambulación, deambulación, frío, miembros colgando.frío, miembros colgando.

2- EXAMEN NEUROLÓGICO sensitivo

EXAMEN FÍSICO: detección de sensación protectora con monofilamento de semmes weinstein 5.07 10 gramos

Armstrong DG.The monofilament: the diagnosistic divining rod for the diabetic footDiabetes care 2001, 24.250-256

sensibilidad 66-91% especificidad 34-86%

Instrumentos para el examen de pie

Diapasón-martillo reflejos- monofilamento- frío calor - termocupla

Monofilamento Semmes Weinstein 5.07 10 grsBarato rápido válido

Armstrong DG.The monofilament: the diagnosistic divining rod for the diabetic footDiabetes care 2001, 24.250-256

MONOFILAMENTO SEMMES WEINSTEIN)

Diapasón 128 Hz

•Rydel-Seiffer•Gebreuder Martin •Tuttlingen Germany

•Predijo úlceras de pie en dos estudios•Resulta menos predictivo de úlcera que el

monofilamento.Boyko EJ et al. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer: The SEattle Diabetic Foot Study.Diabetes Care 1999; 22: 1036-1042

Dolor

Reflejos AquilianoPatelar

SENSIBILIDAD TÉRMICA AL FRIO Y AL CALOR

SENSIBILIDAD AL FRIO Y AL CALOR

NEUROPATÍA SENSITIVANDS Neuropathy Disability Score

DOLOR 0-1 Neuropen

FRÍO-CALOR 0-1 Tiotherm

REFLEJOS 0-1-2 Martillo

VIBRACIÓN 0-1 Biotesiomether

TACTIL 0-1-2 Semmes Weinstein

de Boulton AJM, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care 2004; 27, 6:1468.Puntuación de Deterioro Neurológico

Diagnóstico según Score 0 - 2 Sin neuropatía

3 - 5 Neuropatía leve

6 - 8 Neuropatía moderada

9 - 14 Neuropatía grave

Varios autores que han validado el MNSI han propuesto un punto de corte con puntaje de 2, sobre el cual podemos considerar la presencia de polineuropatía (Sensibilidad: 65%, Especificidad:83%).

NEUROPATÍA MOTORA

ATROFIA MÚSCULOS INTERÓSEOS

CAÍDA DE CABEZAS METATARSIANOS

CAÍDA DE CABEZAS METATARSIANOS

DEDOS EN GARRA yMARTILLODEDOS EN GARRA yMARTILLO

HIPERQUERATOSISHIPERQUERATOSIS

TRAUMATISMO INTERNOTRAUMATISMO INTERNO

ÚLCERAÚLCERA

Neuropatía autonómica

Pacientes con neuropatía tienen hasta 7 veces aumentado el riesgo de úlcera.

Piel: seca , rubicunda , venas diladas, edema, caliente, anhidrosis, pulsos presentes

Reiber GE et al .Causal pathways for incident lower extremity ulcer in patients with diabetes

.Diabetes Care 1999; 22:157-162

Zonas prevalentes de úlceras neuropáticas

.

la neuropatía SMAque está implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD

en el 85%-90% de los casos,

Con o sin isquemia

Grupo mixto :úlceras neuroisquémicas

en el 60% de los casos

52%0%

12%

8%12%

4%

8%

4%

Diagnóstico diferencial

Tipo de úlcera Neuropática Neuroisquémica

Localización Plantar Bordes del pie

Bordes Hiperqueratósicos

acentuados

Hiperqueratósicos

Leves o ausentes

Temperatura caliente fríos

Pulsos presentes ausentes

TcPo2 >30mmHg < 30mmHg

Neuropatía Motora•Maniobra del abanico

•Signo del rezo

•Almohadilla plantar

•Marcha en punta de pies y talones

•Fuerza muscular

•Maniobra del abanico

•Signo del rezo

•Almohadilla plantar

•Marcha en punta de pies y talones

•Fuerza muscular

Neuropatía autonómica

•Dilatación venosa•Piel rubicunda•Anhidrosis•Taquicardia de reposo•Hipotensión ortostática•Otras disautonomías

•Dilatación venosa•Piel rubicunda•Anhidrosis•Taquicardia de reposo•Hipotensión ortostática•Otras disautonomías

4- EXAMEN VASCULAR

ATENCIÓN PRIMARIA

Enfermedad vascular periférica

Bilateral

Multisegmentaria

4 veces superior en el

hombre

8 veces superior en la

mujer con diabetes

respecto a la población

general

Enfermedad vascular periféricaSíntomas Dolor de reposoClaudicación intermitente

CLAUDICACIÓN: síntomas según terreno vascular

Aorto-ilíaco Nalga y muslo

Fémoro-poplíteo Pantorrilla.

TIbio-peroneo y

sus ramas

Tobillo y pie.

Inspección : piel fina, eritrocianosis, rubor a la dependencia, disminución vello

Claudicación intermitenteTener en cuenta evolución y otras morbilidades

Progresión de la claudicación intermitente• Mayores de 55 años

Claudicación intermitente

Otras morbilidades

Eventos vasculares perif

Eventos vasculares perif

Causa cardiovascular

75%

Amputación Mayor 4%

Amputación Mayor 4%

By pass 7%Claudicación empeora 16%

IAM ACV a 5 años

20%

Mortalidad 5 años 30%

Adaptado de Weitz JL. Circulation 1996.94:3026-3049

Característica propia dela ATE en Diabetes la calcificación de la túnica media

Secundaria a la denervación simpática de los vasa vasorum, causada por la neuropatía autonómica.

Se altera la onda del

pulso y eleva falsamente la presión en las arterias tibiales a nivel del

tobillo.

Secundaria a la denervación simpática de los vasa vasorum, causada por la neuropatía autonómica.

Se altera la onda del

pulso y eleva falsamente la presión en las arterias tibiales a nivel del

tobillo.

3- EXAMEN VASCULARATENCIÓN PRIMARIA •InspecciónInspección: : ausencia de ausencia de vellovello

•PalpaciónPalpación• pulsos en reposo • luego de caminar 150 m• relleno venoso relleno capilar•temperatura cutánea

•AuscultaciónAuscultación: SOPLOS

EXAMEN VASCULAR

Atención secundariaAtención secundaria

82Diagnóstico Presión con Doppler

• EL EXAMEN CLÍNICO • NO ES SUFICIENTE

•Indice tobillo/ brazo.

Presión con DopplerArteria Tibial posterior

Presión con DopplerArteria Pedia

Índice tobillo /brazo No colapsa

> 1,40

Normal 1 a 1,40

Boderline 0,91 a 0,99

Anormal < 0,90 Nivel evidencia B

ATENCIÓN PRIMARIAResumen

1- Historia de úlcera y/o amputación

2- Inspección de piel y faneras, espacios interdigitales

3- Deformaciones

4- Exámen neurológico: filamento

5- Exámen vascular: pulsos reposo y 150 mts

Controles

Mecánico1- calzado adecuado

Previene callos y deformidades

2. Tratamiento precoz

lesiones preulcerativas

MetabólicoGlucemia

Lípidos

Presión arterial

Educación- Inspección

diaria-Cumplir con cartilla cuidados del pie-Consulta precoz frente a lesiones

IDENTIFICAR EL PIE DE RIESGOSin antecedentes de: -amputaciones o

- úlceras

- Sin lesiones preulcerativas

- Sin deformidiades

- Filamento presente

- Pulsos presentes

Control anual

BAJO RIESGO

IDENTIFICAR EL PIE DE RIESGOCon antecedentes de:

- Úlcera o amputación

- Neuropatía sensitiva

- Deformidades o prominencias óseas-Enfermedad vascular periférica :

derivar a 2° nivel de atención

consulta con equipo de pie

ALTO RIESGO

Educación en cuidados del pie•Los pacientes con DM deben

•Recibir educación específica en cuidados del pie(A)

•Obtener el mejor control glucémico para prevenir la NeuropatíaPeriférica FR mayor de úlceras y amputaciones (A)

•Consultar inmediata frente a lesiones del pie (> riesgo amputación)

•Los pacientes con DM deben

•Recibir educación específica en cuidados del pie(A)

•Obtener el mejor control glucémico para prevenir la NeuropatíaPeriférica FR mayor de úlceras y amputaciones (A)

•Consultar inmediata frente a lesiones del pie (> riesgo amputación)

El calzado es la causa de

21 al 76% de úlceras y/o amputaciones

Benotmane A, Mohammedi F .Diabetes Metab.2000;26:113-117

• costuras internas puede causar lesiones de roce en la piel.

• - el ajuste excesivo de los cordones en una persona sin neuropatías, hará que sienta, molestias por la presión que estos ejercen..

• costuras internas puede causar lesiones de roce en la piel.

• - el ajuste excesivo de los cordones en una persona sin neuropatías, hará que sienta, molestias por la presión que estos ejercen..

Se deben buscar factores de riesgo en el zapato que puedan ocasionar lesiones como

Recurrencia de úlcera según calzado posterior

Zapatos terapéuticos

28%

Zapatos propios

58%

Uccioli L,Faglia E, Monticone G. Diabetes Care 1995;18: 1376-1377

Tipo de calzado adecuado Extra ancho y profundosin costuras

MEDIDAS PROTECTORAS•MEDIAS•PLANTILLAS PPT

•ORTESIS PARCIALES•ZAPATO EXTRAANCHO PROFUNDO•CREMAS HIDRATANTES •CREMAS PARA EDEMA

•MEDIAS•PLANTILLAS PPT

•ORTESIS PARCIALES•ZAPATO EXTRAANCHO PROFUNDO•CREMAS HIDRATANTES •CREMAS PARA EDEMA

MEDIDAS PROTECTORAS¿Cómo deben ser las medias?

•Lana o algodón blancas•Tricapa con gel

depolímero: Diabsock-Silopad-Therasock

•Acolchadas (absorben sudor ,evitan fricción<9

•Sin elástico •Sin costuras ásperas •No se recomiendan las

medias hasta la rodilla !!!

•No se recomiendan las medias oscuras !!!

CREMAS

Vaselina salicilada 2%Vaselina salicilada 2%

Intervenciones clínicas para prevenir úlceras

•Supresión del tabaco: •algunos trabajos encontraron una causa

directa en la asociación de tabaco y úlcera de pie

Boyko EJ, Ahroni JH,Stensel Vet al Diabetes Care 1999; 22:1036-1042

. Estudio n 1142 con DM 2 en Jordania encontró al fumar ser un predictor fuerte de amputación

Jbour AS,Jarrah NS,Radaideh AM et al :Saudi med J.2003; 24: 761-764

•Supresión del tabaco: •algunos trabajos encontraron una causa

directa en la asociación de tabaco y úlcera de pie

Boyko EJ, Ahroni JH,Stensel Vet al Diabetes Care 1999; 22:1036-1042

. Estudio n 1142 con DM 2 en Jordania encontró al fumar ser un predictor fuerte de amputación

Jbour AS,Jarrah NS,Radaideh AM et al :Saudi med J.2003; 24: 761-764

Examen ortopédico

Atención secundaria

RADIOLOGÍA• Frente : con foco articulación

metatarsofalángica

• Perfil : con apoyo monopódico

• ¾ oblícua

RADIOLOGIA PERFIL Ángulo Costa Bartani Anteroinferior astrágalo, inferior del

calcáneo, anteroinferior de 1er metatarsiano.

Normal 120 grados

Pie plano CavoAumenta Diminuye> 120º < 120º

ESTUDIO DEL APOYO

ESTÁTICO PEDIGRAFÍA

PODOSCOPIO

Examen ortopédico

•Dedos en garra•Dedo en martillo•Dedos supraductos•Hallux valgo•Pie plano•Pie cavo•Pie varo primo

Lesiones preulcerativas•Hiperqueratosis•Cambio de color de la piel•Onicomicosis•Onicocriptosis•Ampollas•Fisuras•Erosiones•Anhidrosis•Infección bacteriana o micosis

•Hiperqueratosis•Cambio de color de la piel•Onicomicosis•Onicocriptosis•Ampollas•Fisuras•Erosiones•Anhidrosis•Infección bacteriana o micosis

Úlcera presenteDescargas

Felted foam Sandalia tipo Darco Walker

Sheehan P, Donovan G Journal of Managed Care Medicine,Vol10,Nº 1:8-11 2004 www.namcp.org

Descarga de presiones adecuadas

•Reposo en cama•Silla de ruedas•Muletas•Yeso de contacto total•Felter foam•Sandalia Darco•Zapato terapéutico•Walker removibles

Amstrong Offloading the diabetic wound Diabetes Care 2001

La mayoría de los problemas del pie se puede prevenircon la detección y la intervención oportuna

Intervenciones para prevenir úlceras y amputaciones de pie en personas con diabetes

Úlcera de pie IC especialista

Deformidades

hiperqueratosis

Debridar zapato medida, ortesis,cirugía profiláctica

Piel fisurada o seca cremas

Tinea pedis micosis Tratar infección

Pérdida sensación protectora

Educación, calzado adecuado

EVP Inspección diaria,fármacos educación, zapato adecuado

¿CUÁNDO DERIVAR?

• 1-ISQUEMIA GRAVE: dolor de reposo , gangrena que progresa, presión

tobillo < 50 mmhG ,TT02 < 30, pletismografía grado 3-4

• 2-INFECCIÓN AMENAZANTE: celulitis, linfangitis, ↑ES, leucocitosis, diabetes descompensada, estado general

• 3-ÚLCERA crónica QUE NO CURA EN > 10 Semanas

• 4-PIE DE CHARCOT o ALTERACIONES DEL APOYO SEVERAS

• 5-MAL CONTROL METABÓLICO

Criterios de internación

•1- isquemia grave •2- infección amenazante de la pierna o

vida•3- descompensación metabólica•4- descompensación hemodinámica•5- imposibilidad de curaciones o ATB

en domicilio•6- múltiples estudios•7- falta de contención familiar

CONCLUSIONES

•RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE• EDUCACIÓN en AUTOCUIDADO• INSPECCIÓN DIARIA

•RESPONSABILIDAD equipo de Salud• 1- EDUCACIÓN• 2- DETECCIÓN DE PIE DE RIESGO ANUAL• 3- ATENCIÓN PODOLÓGICA Y CALZADO• 4- TRATAMIENTO lesiones pre-ulcerativas • 5- ESTRUCTURA PARA CUIDADOS

CRÓNICOS •6- NO SOLO RESPONDER A LA

URGENCIA

CIRUGIA

El concepto es que amputar no es SACAR un segmento que no sirve sino HACER uno que sirva para ser equipado.

PARCIALES DE PIE

Las amputaciones de urgencia NUNCA se deben efectuara la turca. SIEMPRE debe ser infundibiliforme o sea que se tallarán los distintos planos anatómicos de forma tal que enel fondo del infundíbulo se encuentre el o los extremos de hueso seccionado.

Las partes blandas se seccionarán sin desvincular cada plano del inmediato inferior a fin de no comprometer su circulación.

La cicatriz deberá ser lineal, terminal, transversal, y no adherente a los planos profundos.

La única excepción será el uso de una técnica especialcomo la de Burgess en los pacientes vasculares que permitióduplicar el porcentaje de muñones bajo rodilla que nopresentaron complicaciones.

NUNCA de deben hacer injertos en las zonas de carga oroce de un muñón ya que ese tipo de piel no tolera presiones.Los colgajos no deben interferir con el equipamiento.

Se deben evitar las orejuelas.

Irregularidades óseas

No es la amputación lo

que vuelve a un paciente

discapacitado sino la lesión que ésta haya

dejado en su psique

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION.