MIELOMA MULTIPLEQFB Hugo Hernández Hernández

DEFINICIÓN Neoplasia de células plasmáticas que afecta a la médula

ósea y se asocia a la producción de una proteína monoclonal sérica y/o urinaria. Esta enfermedad se caracteriza principalmente por la presencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y lesiones óseas (WHO, 2008)

Es una enfermedad neoplásica que afecta a la población adulta y se caracteriza por infiltración de células malignas a médula ósea y otros tejidos (WHO, 2009)

EPIDEMIOLOGÍA De acuerdo a la OMS la frecuencia corresponde alrededor del

1% de todas las neoplasias malignas y del 10 al 15% de las neoplasias hematológicas.

En México corresponde del 4.2 al 7.7% de las enfermedades oncohematológicas.

Rara vez afecta a pacientes menores de 30 años

De acuerdo a la National Comprehensive Cancer Network, la edad promedio en mujeres es 61 años y 62 en los hombres.

Afecta más a hombres que a mujeres, y a negros que blancos.

FACTORES DE RIESGOAntecedentes familiares.

Radiaciones

Sustancias químicas: fenitoína,sulfinpirazona, benzotriclorido.

Defectos citogenéticos. Anormalidades en cromosoma 14

ETIOLOGÍA

Translocaciones en el cromosoma 14q32, inician y mantienen el clon proliferativo, lo que se acompaña de otras alteraciones cromosómicas y desregulación de genes especialmente de las ciclinas D1, D2 o D3.

En la progresión de la enfermedad caracterizada por una inestabilidad genética se suman eventos, como la mutación de ras, metilación de p16, alteraciones del oncogen myc, translocaciones secundarias, mutación de p53 y alteraciones del microambiente.

Éstas son inducción de angiogénesis, supresión de inmunidad, aumento de Il 6 y VEGF, aumento del receptor del activador del factor nuclear KB ligando (RANKL) y disminución de osteoprotegerina.

MANIFESTACIÓN CLÍNICA Más de 70 % de los casos presenta dolores óseos, sobre todo

localizado en la espalda y el tórax.

La estatura del paciente puede reducirse en varios centímetros como consecuencia de aplastamientos vertebrales.

Puede haber síntomas relacionados con la presencia de anemia, infecciones, insuficiencia renal e hipercalcemia.

La palidez es el signo más frecuente al examen físico.

Conte Guillermo. Nuevos conceptos de Mieloma Múltiple. Revista HUCh 2006;17:238-41

VARIANTES CLINICAS

A. MIELOMA SINTOMÁTICO

B. MIELOMA ASINTOMÁTICO (Indolente)

C. MIELOMA NO SECRETOR

D. LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS (gammapatía monoclonal de significado indeterminado)

La correcta clasificación se basa en la presencia del componente monoclonal, plasmacitosis medular, plasmacitoma, evidencia de daño a órgano blanco y número absoluto o porcentual de células plasmáticas en sangre periférica.

DIAGNÓSTICO Para mieloma múltiple sintomático:

a) Proteína monoclonal sérica o urinaria. En la mayoría de casos es >30g/L de IgG y >25 g/L de IgA o >1g/24h de cadenas ligeras urinarias (WHO)

b) Células plasmáticas clonales en médula ósea o plasmocitoma. Generlamente excede el 10% de las células nucleadas, pero la OMS determina que no hay nivel mínimo.

c) Daño a órgano o tejido blanco. Es el criterio más importante, incluye anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal, hiperviscosidad, amiloidosis, daño óseo o infecciones recurrentes.

De mieloma múltiple asintomático (indolente):

a) Proteína monoclonal sérica en los niveles de mieloma (>30g/L)

b) 10% de células plasmáticas clonales en médula ósea

c) Sin daño a órgano o tejido blanco

De mieloma múltiple no secretor:

a) Ausencia de proteína monoclonal sérica o urinaria en la inmunofijación

b) 10% de células plasmáticas clonales en médula ósea

c) Daño a órgano o tejido blanco (menor incidencia de insuficiencia renal, hipercalcemia y de depresión en las inmunoglobulinas no implicadas).

De gammapatía monoclonal de significado indeterminado:

a) Componente monoclonal sérico >30 g/L

b) Células plasmáticas clonales en médula ósea <10% y bajo nivel de infiltración en biopsia ósea

c) Sin lesiones líticas óseas

d) Sin daño a órgano o tejido blanco

ESTADIFICACIÓN La determinación de Beta2-microglobulina y albúmina se

requieren para establecer el índice pronóstico internacional (ISS, Sistema de Estadiaje Internacional).

El ISS en comparación con la de Durie/Salmon, es una clasificación simple

Palumbo A., Anderson. K. “Multiple Myeloma” N Engl J Med 2011; 364:1046 1060March 17, 2011

DIAGNÓSTICO

Pacientes con sospecha de mieloma múltiple requieren biometría hemática, VSG y frotis de sangre periférica como protocolo inicial para evaluar presencia de anemia, de roleaux o plasmocitosis en sangre periférica.

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple, México: Secretaría de Salud, 2010.

El nitrógeno de urea, la creatinina, el ácido úrico están elevados en suero.

Suele haber anemia en el 80%, la misma, tiende a ser normocítica-normocrómica.

Los hematíes al hacer la extensión tienden a agruparse formando “pilas de moneda” (fenómeno de rouleaux).

La disminución de la cifra de los leucocitos y plaquetas no suele presentarse hasta que la enfermedad se encuentre en fase avanzada.

Frotis de médula ósea: Suelen mostrar un aumento del número de células plasmáticas

La hipoproteinemia aparece en la mayoría de los casos y es consecuencia de la síntesis excesiva de la Ig monoclonal por lo que en la electroforesis se reflejará en forma de una banda monoclonal en la región de las gammaglobulinas o de las beta globulinas.

La Inmunoelectroforesis permite detectar el tipo de Inmunoglobulina aumentada y por inmunodifusión radial se cuantifica la concentración sérica de Inmunoglobulina monoclonal.

La proteína de Bence- Jones se encuentra aproximadamente en el 50% de los enfermos.

Hay hipergamaglobulinemia debido a la supresión de la síntesis de Igs normales.

Fenómeno de Rouleaux

Célulasplasmáticas

Esta proteína anormal se conoce por varios nombres diferentes: inmunoglobulina monoclonal, proteína M, pico M y paraproteína.

Electroforesis de proteínas

Inmunofijación

TRATAMIENTO Terapia de Soporte.

Bifosfonatos para pacientes con lesiones líticas u osteopenia demostrada.

Eritropoyetina o darbopoiteina en pacientes con menos de 10g/dL de Hb.

Tratamiento antineoplásico para candidatos a transplante.

Talidomida/Dexametasona

Lenalidomida/Dexametasona

Tratamiento antineoplásico para pacientes NO candidatos a transplante

Melfalan Prednisona Talidomida

Tratamiento a pacientes refractarios

Monoterapia con Bortezomib

Combinación Bortezomib-dexametasona

• Quimioterapia y otros medicamentos. • Bifosfonatos. • Radiación. • Cirugía. • Terapia biológica. • Trasplante de células madre. • Plasmaféresis.