MANEJO DE LA HIPERTROFIA MANEJO DE LA HIPERTROFIA BENIGNA DE PROSTATA EN BENIGNA DE PROSTATA EN

ATENCION PRIMARIA.ATENCION PRIMARIA.

YOSHIO SILVEROCENTRO DE SALUD ING. JOAQUIN BENLLOCH.

VALENCIA AÑO 2013.

Introduccion.Introduccion.

• La hiperplasia benigna de próstata es el tumor benigno más habitual en los varones.

• Se define histológicamente como un aumento de la glándula prostática.

• El tamaño de la glándula prostática aumenta y determina una obstrucción al flujo urinario que origina unos síntomas en el tracto urinario inferior.

• Es una de las enfermedades que origina un mayor gasto sanitario.

Epidemiologia.Epidemiologia.

• Su prevalencia aumenta con la edad, presentándose con criterios histológicos en más del 50% de los hombres mayores de 50 años y en el 90% de los mayores de 90 años.

Clinica.Clinica.

• Factores de riesgo. * Envejecimiento. * Testosterona.

- Cuadro clinico.• Síntomas obstructivos o de vaciado (responden al

estrechamiento de la luz uretral proximal por el agrandamiento de la próstata):

* retardo en el inicio de la micción, * flujo débil/discontinuo, * goteo postmiccional, * micción intermitente y * micción incompleta.

Clinica.Clinica.

• Síntomas irritativos o de llenado (responden a la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata). * polaquiuria, * nicturia, * urgencia miccional, * incontinencia de urgencia, * tenesmo y dolor pélvico.

Diagnostico.Diagnostico.• Anamnesis detallada. * IPSS (International Prostatic Sintomatic Scale)

• Exploración física . * Exploracion fisica general. * tacto rectal - tono del esfínter enfermedad neurológica y - palpación de las paredes rectales lesión ocupante del espacio. - glándula prostática análisis del tamaño, la forma, la sensibilidad, consistencia y superficie. * reflejos - cremastérico, - anal superficial y - bulbocavernoso.

Diagnostico.Diagnostico.

- Analitica de orina (nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

* Diferenciar infecciones y otras patologias.

* Hematuria → patologia maligna(0,5 – 5%)

-PSA (nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)

* ↑ en HBP y prostatitis.

Diagnostico.Diagnostico.• Recomendaciones para determinacion del PSA. * > 50 años que consulten por STUI. * > 45 años con antecedentes de familiares de 1er grado de

CA de prostata, o >40 años con 2 o mas antecedentes familiares.

* Raza negra >45 años. ** No se recomienda en varones >70 años o con esperanza

de vida < 10 años como screening.

• Creatinina Plasmatica. (nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C) → Descartar IR de causa obstructiva.

Diagnostico.Diagnostico.

Diagnostico.Diagnostico.

• Ecografia abdominal (NE: III, GR: B)

→ medio de imagen mas utilizado.

→ cuantificacion del volumen prostatico

→ residujo postmiccional → 100 – 200 ml

→ disfuncion vesical

(urodinamia)

* transrectal (NE: III, GR: B)

→ TR patologico, PSA elevado.

→ biopsias dirigidas.

Diagnostico.Diagnostico.

• Flujometria (NE: III, GR: B)

- medicion de urodinamia.

- Volumen y duracion del chorro miccional.

→ flujo max. ≥ 15 ml/seg → normal.

< 15 ml/seg o < 10 en >70 años → obst.

- Grado de obstruccion y evolucion postratamiento.

• Urografia Intravenosa.

- Hematuria o alteraciones ecograficas que requieran

mejor evaluacion.

Diagnostico.Diagnostico.

• Citoscopia. - Evaluacion prequirurgica.

Escala IPSS (NE: III, GR: B). → Cuantificar los sintomas. (subjetivo).

→ Monitorizar la progresion de la enfermedad.

→ Valorar respuesta al tratamiento.

→ Puntuar la calidad de vida.

Diagnostico.Diagnostico.

Tratamiento. Tratamiento. • Los objetivos del tratamiento son disminuir los

síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones.

• Las opciones terapéuticas son: – Espera vigilada («watchful waiting»). – Tratamiento farmacológico. – Tratamiento quirúrgico.

Tratamiento.Tratamiento.• Espera vigilada («watchful waiting») • En pacientes con sintomatología leve-moderada y

poca afectación de su calidad de vida. - conducta expectante. - consejos sobre el estilo de vida y - un seguimiento rutinario.

• En un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban.

Tratamiento.Tratamiento.• Síntomas de moderados a graves (IPSS ≥ 8) y/o

que no mejoran con las modificaciones en el estilo de vida.

• Alrededor del 60% de los pacientes refiere mejoría de los síntomas con tratamiento farmacológico.

Tratamiento.Tratamiento.• Alfa-bloqueantes.

- ↓ tono del músculo liso de la próstata y del cuello de la

vejiga.

- mejoría en la sintomatología y un ↑ del flujo urinario.

• Durante el primer año de tratamiento, los α-bloqueantes son más eficaces que los inhibidores de la 5-α reductasa (5-ARI) en mejorar la sintomatología.

• Su efectividad es generalmente máxima al mes de iniciar el tratamiento.

• Son capaces de disminuir la puntuación del IPSS.

Tratamiento.Tratamiento.• Alfa-bloqueantes

- No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni previenen el crecimiento de la próstata.

- Los no uroselectivos (doxazosina y terazosina) ↓ TA.

Tratamiento.Tratamiento.

• Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)

- Inhiben la enzima 5-alfa reductasa.

- Disminuyen el tamaño prostático (30% pacientes).

- Son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-

bloqueantes.

- ↓ el riesgo de retención aguda de orina.

- ↓ necesidad de cirugia en ttos > a 1 año.

- ↓ en los niveles de PSA ≤50% del valor inicial 6 meses,

* finasterida ↑ riesgo de - CA de mama y

- CA de próstata

Tratamiento.Tratamiento.

• Tratamiento combinado

- Alfa-bloqueante + 5-ARI

→ MTOPS (doxazosina + finasterida) y CombAT (tamsulosina + dutasterida),

- la terapia combinada, en comparación con la monoterapia a largo plazo (4 años), es más eficaz en la mejoría de los síntomas (mejoría en la puntuación total de IPSS) y en la disminución del riesgo de progresión de la enfermedad.

- Efectos similares en el primer año y medio de tratamiento entre tto combinado y alfa –bloqueante.

* Indicacion: síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o un PSA ≥ de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión.

Tratamiento.Tratamiento.

• Tratamiento combinado.

- Alfa-bloqueante + Anticolinérgico

→ Síntomas irritativos o de llenado relacionados con el síndrome de vejiga hiperactiva y ausencia de síntomas obstructivos graves.

→ Los fármacos anticolinérgicos deben utilizarse con precaución en los hombres con obstrucción severa o con síntomas de vaciado, ya que pueden ocasionar un deterioro de los mismos.

Tratamiento.Tratamiento.• Fitoterapia

- La fitoterapia se utiliza como alternativa natural en el tratamiento de los síntomas asociados a la HBP.

- No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida.

- De entre todos los extractos de plantas medicinales, el más estudiado es el extracto del fruto de la palma Serenoa repens (también llamada Sabal serrulata o palmera enana), seguido de Pygeum africanum.

Tratamiento.Tratamiento.

• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5

- Su efecto a largo plazo es desconocido.

- Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo 5 mg, para el tratamiento sintomático de la HBP.

Criterios de derivación.Criterios de derivación.

1) Paciente con STUI que presente alguna anomalía.

a) TR patológico.

b) IPSS severo > 20 o mala calidad de vida.

c) PSA > 10 ng/ml.

d) PSA > 4 ng/mly PSA libre < 20%.

e) Edad < 50 y STUI con sospecha de HPB.

f) Cr > 1,5 con ecografía que indica uropatia obstructiva.

2) Pacientes con complicaciones.

* urolitiasis,

* diverticulos vesicales,

* uropatia obstructiva,

* residuo posmiccional >150 ml.

Criterios de derivación.Criterios de derivación.3) RAO.

4) Retención crónica de orina.

5) Mala respuesta al tto, 3 meses con alfa-bloqueantes, o 6 meses con Inhibidores de la alfa- reductasa.

Bibliografia.Bibliografia.

• 1) Casajuana Brunet J, Aragonès Forès R. Hiperplasia benigna de próstata. Guías Clínicas Fisterra. 2010. Disponible en: http://www. fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/ (Accedido en: 13/01/2012)

• 2) Auffenberg GB, Helfand BT, McVary KT. Established Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia. Urol Clin N Am. 2009;36:443- 59. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19942044

• 3) Rodríguez Reina G, Vázquez Alba D, Martínez-Salamanca JI, Carballido Rodríguez J. Hiperplasia benigna de próstata. Medicine. 2011;10(83):5628-41. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/ revistas/medicine-62/hiperplasia-benigna-prostata-90024388-actualizaciones-enfermedades-nefrourinarias-2011

• 4) The management of lower urinary tract symptoms in men. NICE clinical guideline 97 (2010). Disponible en: http://www.nice.org.uk/ nicemedia/live/12984/48557/48557.pdf