DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HBP -STUI

ALEJANDRIA SILVA NORVIL ALIRESIDENTE UROLOGIA 2016

DIGANOSTICO DE HBP-STUI

• LA INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (IPSS)

• EL EXAMEN FÍSICO Y UN EXAMEN TACTO RECTAL• ECORVP+RPM:

• 50 ml (VPP del 63% y un valor predictivo negativo del 52% para predecir RUA • ANÁLISIS DE ORINA• EL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)• MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

EAU GUIDELINES ON NON-NEUROGENIC MALE LUTS INCLUDING BENIGN PROSTATIC OBSTRUCTION 2016

CUADRO CLÍNICO

TACTO RECTAL

•Consistencia: Blanda, fibroelastica, dura y pétreo.•Superficie•Bordes•Sensibilidad•Movilidad

Nivel de evidencia III, grado recomendación C

El dedo es ciego al lóbulo medio

DIGANOSTICO DE HBP-STUI

• ECORVP+RPM: • 50 ml (VPP del 63% y un valor

predictivo negativo del 52% para predecir RUA 

• ANÁLISIS DE ORINA• EL ANTÍGENO PROSTÁTICO

ESPECÍFICO (PSA)• MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

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• URODINAMIA:• Q MAX DE 10 ML / S S: 70%, UN VPP DEL 70% Y

S: 47% PARA RUA• Q MAX DE 15 ML / S ERA 38%, EL 67% PPV Y LA

S: 82% RUA• Q MAX > 15 ML / S

•  URETROCISTOSCOPIA

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DIGANOSTICO DE HBP-STUI

EAU GUIDELINES ON NON-NEUROGENIC MALE LUTS INCLUDING BENIGN PROSTATIC OBSTRUCTION 2016

TRAT

AMIE

NTO

HBP

-ST

UI

TRATAMIENTO HBP-STUI

LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO

• EL GRADO DE RECOMENDACIÓN: B• Hay pruebas suficientes que apoyen la eficacia de este enfoque (Nivel 2). • Estilos de vida recomendados incluyen : restricción de la ingesta excesiva de

líquidos, entrenamiento de la vejiga y vaciamiento motivado.

Japanese Urological Association:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-2042.2011.02860.x/full

TRATAMIENTO HBP-STUI

Agentes Fitoterapéuticos (extractos de plantas)

No están recomendados como tratamientos de primera elección por las Guías de la Asociación Europea de Urología de 2016 para el manejo de la HBP.

En una revisión sistemática de la Cochrane en 2009, no era más efectiva que el placebo en el tratamiento de los síntomas urinarios secundario HBP.

No está recomendada la fitorerapia para el tratamiento de los síntomas secundarios a la HBP.Guias AEU 2015.

La Biblioteca Cochrane Plus,2009.

TRATAMIENTO HBP-STUI

SERENOA REPENSENSAYOS CLINICOS, ALEATORIZADOS Y

CONTROLADOS

TRATAMIENTO HBP-STUI

Receptores Alfa• Alfa 1– Alfa 1A cápsula-estroma prostático (70%)– Alfa 1B vasculatura y bazo– Alfa 1D vasculatura y detrusor• Alfa 2– Músculo liso vasos sanguíneos– Epitelio glándula prostática

TRATAMIENTO HBP-STUI

ἀ1Aἀ2

TRATAMIENTO HBP-STUI

TRATAMIENTO HBP-STUI

TRATAMIENTO HBP-STUI

MEJORA STUI 40-80%MEJORÍA FLUJO URINARIO EN 3ML/SDISMINUIR LOS SÍNTOMAS (IPSS) ENTRE 4

Y 6 PUNTOS.

NO TIENE NINGÚN EFECTO SOBRE EL VOLUMEN PROSTÁTICO.

LOS EFECTOS SECUNDARIOS SE MINIMIZAN AL ADMINISTRARLOS POR LA NOCHE Y COMENZAR CON DOSIS BAJAS.

TRATAMIENTO HBP-STUI

INHIBIDORES 5ALF. REDUCTASA

TIPO II

TRATAMIENTO HBP-STUI

OBJETIVO 5ARI:DISMINUYEN EL TAMAÑO PROSTÁTICO EN

20-30% Y LOS SÍNTOMAS. MEJORÍA SINTOMÁTICA DEL 55 AL 75%.

BAJAR EL PSA, EN 50%. AL AÑO EFECTO PRÓSTATA.NO OLVIDAR QUE EN EL CTL PSA,

MULTIPLICAR POR 2.

TRATAMIENTO HBP-STUI

Disfunción eréctil (5-7%)Disminución del libido(3%)Reducción del volumen eyaculatorio (1,5-2%)Ginecomastia(1,3-3%).

EFECTOS SECUNDARIOS 5 ARI:TRATAMIENTO HBP-STUI

Según los estudios MTOPS y CombAT.

En Mayo de 2010 la Agencia Britanica NICE

Esta evidencia:Dutasterida + tamsulosina como tratamiento de elección en pacientes con IPSS moderado (8-19) y criterios de progresión.

Volumen prostático mayor de II/IV por Tacto Rectal ó 30cc por ECO.

PSA mayor o igual de 1,5ng/dl.

Tratamiento combinado

The Combination of Avidart and Tamsulosin study.EurUrol 2010;Finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.NEnglJMed2003

Nivel de evidencia tipo Ib, grado de recomendación A

TRATAMIENTO HBP-STUI

• MTOPS: 3047 pctes STUI • Placebo, doxazosina (4 a 8 mg), la finasterida (5 mg), o doxazosina más

finasterida (4,5 años.)

http://www.jurology.com/article/S0022-5347(10)01951-8/fulltext#tbl1

TRATAMIENTO HBP-STUI

http://www.jurology.com/article/S0022-5347(10)01951-8/fulltext#tbl1

TRATAMIENTO HBP-STUI

4-Year Results from the CombAT Study

4-Year Results from the CombAT StudyTRATAMIENTO HBP-STUI

AGENTES ANTICOLINÉRGICOS

• Anticolinérgicos eficaces para mejorar STUI secundarios HBP sin un RPM alto y cuando STUI son predominantemente irritativos.

• Bloquean los neurotransmisor acetilcolina SNC Y SNP• Competencia M2 y M3.

TRATAMIENTO HBP-STUI

Impacto terapia combinada 5ARI + Alfa bloqueantes sobre la disfunción eréctil y el libido en pcte STUI / HBP: Metaanálisis

• De los 103 estudios revisados (6131 participantes).• Prevalencia DE 7,93%, 6,47% y 4.66% (terapia de combinación). • Prevalencia alteración de la libido (LA) 3,69%, 3,37% y 2,37% .

• Terapia de combinación 5ARI + AB se encuentra asociado con un mayor riesgo de la disfunción eréctil (OR = 1,81; p <0,00001) y LA (OR = 1:58; p = 0,03) en comparación con la monoterapia con AB.

•  Se encontró que la terapia de combinación para aumentar el riesgo de ED (OR = 1,25; p = 0,04) en comparación con la

monoterapia con 5ARI, pero no el riesgo de LA (OR = 01:03; p = 0,84). 

• El análisis de las monoterapias individuales, la terapia con alfa-bloqueantes reduce significativamente el riesgo de la disfunción eréctil (OR = 0,70; p <0,01) y LA (OR = 0,67; p = 0.0.1) en comparación con el tratamiento con 5ARI.

• La terapia de combinación con inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) y alfa-bloqueantes (AB) es el estándar de oro para el tratamiento de moderada a grave secundaria a la hiperplasia prostática benigna (HPB). Varios ensayos clínicos ya han analizado el impacto global del tratamiento médico de los STUI / HBP en la esfera sexual, pero cualquiera investigado el impacto global sobre la disfunción eréctil (DE) y las alteraciones de la libido (LA). El objetivo de este esta revisión sistemática y meta-análisis fue evaluar el impacto de la terapia de combinación en ED y LA de ensayo clínico aleatorizado (ECA)

http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2016.02.1503

TRATAMIENTO HBP-STUI

Study Randomized prospective study to evaluate the result of study and alpha blockers combination with TADALAFILE in the treatment of LUTS / BPH and erectile dysfunction 2014.

• 4 grupos, 32 cada uno ( El grupo 1 recibió tamsulosina 0,4 mg una vez al día. se añade Grupo II Tadalafile 5 miligramos a tamsuoline. Grupo II recibió Alfuzocin de 10 miligramos. Grupo IV recibió alfuzocin y tadalafile. A la hora de base y 4 meses después del tratamiento, todos los pacientes fueron evaluados por International Prostate Symptom Score (IPSS), el IPSS Calidad de Vida (IPSS-QOL) diario miccional, la máxima tasa de flujo urinario (Qmax), orina residual (PVRU) volumen después de la evacuación, y el dominio función eréctil del Índice Internacional de función eréctil (IIEF))

• IIEF mejoró significativamente en entre el grupo I y II (32%, 59%) (p <0,05) y también en entre los grupos III y IV (29%, 61%) (p <0,05). 

• La combinación de alfabloqueantes y tadalafile tiene más éxito para mejorar los STUI / HBP y la función eréctil, en comparación con bloqueador alfa solo.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24165272

INHIBIDORES FOSFODIESTERASA 5

TRATAMIENTO HBP-STUI

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES ABSOLUTAS: INSUFICIENCIA RENAL. URETEROHIDRONEFROSIS. HEMATURIA RECURRENTE REFRACTARIA AL TRATAMIENTO

MÉDICO. LITIASIS VESICAL. DIVERTÍCULOS SECUNDARIOS A LA RETENCIÓN URINARIA. RETENCIÓN AGUDA DE ORINA. INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO. INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE. Q MÁX MENOR 5ML/S

TRATAMIENTO HBP-STUI

Urología, Campbell-Walsh 10ª Ed. 2011, Cap .

INDICACIONES RELATIVAS:FRACASO DEL TRATAMIENTO MÉDICO PARA EL

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS.SÍNTOMAS INVALIDANTES PARA EL PCTE.RETENCIÓN AGUDA DE ORINA RESUELTA.

TRATAMIENTO HBP-STUI

Urología, Campbell-Walsh 10ª Ed. 2011, Cap .

LA CIRUGÍA ABIERTA (ENUCLEACIÓN DEL ADENOMA)

• GRADO DE RECOMENDACIÓN: B• Esta técnica clásica puede estar asociada con una alta incidencia de

complicaciones perioperatorias, pero proporciona una eficacia sostenida, especialmente para próstatas de gran tamaño. 

International Journal of Urology: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-2042.2011.02860.x/full

TRATAMIENTO HBP-STUI

RESULTADOS A LARGO PLAZO DE LA PROSTATECTOMÍA TRANSVESICAL ABIERTA DE UNA SERIE CONTEMPORÁNEA DE

LOS PACIENTES. 2004VARKARAKIS I 1 , KYRIAKAKIS Z , DELIS A , PROTOGEROU V , DELIVELIOTIS C 

• LAS COMPLICACIONES A LARGO PLAZO:• ESCLEROSIS CUELLO VESICAL 5 (3,3%) EN UNA MEDIA DE 10 MESES

(RANGO DE 5 A 17)• ESTENOSIS URETRALES (0,6%)• ESTENOSIS DEL MEATO EN 2 (1,3%) • SE REQUIERE RE-OPERACIÓN EN 6 PACIENTES (3,9%).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15302484

OPEN SUPRAPUBIC VERSUS RETROPUBIC PROSTATECTOMY IN THE TREATMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA DURING RESIDENT'S LEARNING CURVE: A

RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.CARNEIRO A1,2, SAKURAMOTO P2, WROCLAWSKI ML1,2, FORSETO PH2, DEN JULIO A2, BAUTZER CR2, LINS LM2, KATAGUIRI A2, YAMADA FB2, TEIXEIRA GK2, 

TOBIAS-MACHADO M2, POMPEO AC2 INT BRAZ J UROL. 2016 MAR-APR;42(2):284-92

RTU • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A• RTUP es el estándar, técnica quirúrgica realizada más ampliamente

para el tratamiento de la HBP. Por lo general es aplicable a una HPB de hasta tamaño moderado (<50-80 ml) y proporciona un efecto sostenido. Las complicaciones incluyen hemorragia y Sd post RTU.

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TRATAMIENTO HBP-STUI

LA INCISIÓN TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA

• GRADO DE RECOMENDACIÓN: B• Esta técnica implica el corte de la próstata en las posiciones 5 y 7

en punto del cuello de la vejiga para abrir la uretra prostática. Se asocia con un tiempo más corto operación, comparable a corto plazo (hasta 12 meses) la eficacia, y una menor incidencia de complicaciones. Es aplicable a tamaño relativamente pequeño próstatas (<20-30 ml). 

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TRATAMIENTO HBP-STUI

BIPOLAR RTUP

• GRADO DE RECOMENDACIÓN: A• Es técnicamente similar a la TURP convencional, excepto que utiliza solución

salina como fluido de irrigación y la funda de endoscopio como el colector de corriente de retorno. Esta técnica es tan efectiva como la RTUP convencional, con una menor incidencia de hiponatremia

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TRATAMIENTO HBP-STUI

ENUCLEACIÓN CON LÁSER HOLMIUM DE LA PRÓSTATA (HOLEP) GRADO DE RECOMENDACIÓN: A HoLEP se aplica independientemente de PV y no hay pruebas suficientes de su

eficacia y la sostenibilidad de la eficacia. Es comparable a la cirugía abierta o RTUP en todos los aspectos, incluyendo complicaciones. 

VAPORIZACIÓN CON LÁSER DE LA PRÓSTATA (FOTOVAPORIZACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER KTP) GRADO DE RECOMENDACIÓN: B Vaporización láser se asocia con un bajo riesgo de hemorragia y se puede

realizar de forma segura incluso en próstatas de gran tamaño. Hay pruebas suficientes para la efectividad y sostenibilidad de vaporización con láser de la próstata, aunque muestreo de tejido es imposible, a diferencia de la RTUP.

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TRATAMIENTO HBP-STUI

Bipolar, Monopolar, Photovaporization of the Prostate, or Holmium Laser Enucleation of the Prostate : How to Choose What’s Best?•Jean-Nicolas Cornu, MD, PhD, FEBU Available online 28 July 2016

MONOPOLAR VERSUS BIPOLAR TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE FOR BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA: OPERATIVE

OUTCOMES AND SURGEON PREFERENCES, A REAL-WORLD SCENARIO.

MADDURI VK1, BERA MK1, PAL DK , 2016 JUL-SEP.Se concluye:B-RTUP sin duda es muy prometedora en la reducción de las dos complicaciones frecuentes de la M-RTU, es decir, sangrado e hiponatremia dilucional.La técnica de la B-RTUP es muy similar a la M-RTU y no hay curva de aprendizaje que participan, como en la enucleación con láser de holmio de próstata.Teniendo en cuenta todos estos factores, B-RTU tiene el potencial para convertirse en el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de la HBP.

ENUCLEACIÓN TRANSURETRAL CON EL SISTEMA BIPOLAR GRADO DE RECOMENDACIÓN: C1 Esta técnica consiste en el desprendimiento transuretral y enucleación del adenoma sin un láser. Puede

ser eficaz independientemente de la energía fotovoltaica, pero no ha sido suficientemente evaluado en comparación con otras opciones de tratamiento o en términos de sus resultados a largo plazo. 

COAGULACIÓN CON LÁSER INTERSTICIAL DE LA PRÓSTATA GRADO DE RECOMENDACIÓN: C1 El tratamiento es tan eficaz como la RTUP y es factible con reacciones adversas graves raras. 75 Los

beneficios no se sostienen, sin embargo, con un tratamiento posterior o reintervención se requiere en casi la mitad de los pacientes a largo plazo de seguimiento. 

TRANSRECTAL DE ALTA INTENSIDAD ULTRASONIDOS FOCALIZADOS GRADO DE RECOMENDACIÓN: C1 Ha habido pocos informes de la eficacia y seguridad de enfocado de alta intensidad de

ultrasonido. Aunque el perfil de seguridad es relativamente favorable, 78 se requiere tratamiento adicional o re-intervención en aproximadamente la mitad de los pacientes a largo plazo de seguimiento. 

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TRATAMIENTO HBP-STUI

• ABLACIÓN TRANSURETRAL CON AGUJA• GRADO DE RECOMENDACIÓN: C1

• TERAPIA TRANSURETRAL CON MICROONDAS• GRADO DE RECOMENDACIÓN: B

• STENT URETRAL• GRADO DE RECOMENDACIÓN: C1

• ABLACIÓN ETANOL TRANSURETRAL DE LA PRÓSTATA• GRADO DE RECOMENDACIÓN: RESERVADO (NO APROBADO)

• LA INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA• GRADO DE RECOMENDACIÓN: RESERVADO (NO APROBADO)

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