HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

MIGUEL MUÑOZ FLORES.

JOSE LUIS MELERO SERRANO

Prevalencia HBPEnfermedad muy prevalente y segundo motivo de consulta

urológica en AP.

España 1.500.000 hombres precisarán atención médica anual debido a procesos prostáticos.

Más de un tercio de los pacientes que consultan al urólogo por este motivo, reciben tto médico, y el 38 % de ellos algún procedimiento invasivo.

Es una de las enfermedades más frecuentes en varones de edad avanzada que suele producir síntomas del tracto urinario inferior.

Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336

Prev

alen

cia

(%)

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

Edad (años)

Promedio

Promedio lineal

100

80

60

40

20

0

Prevalencia histológica de la HBP

Definición HBP

Aumento de volumen de la próstata no maligno, que puede dar lugar a síntomas molestos en el tracto urinario inferior (STUI).

Producido por crecimiento celular y disminución de la tasa de apoptosis

Término histológico: hiperplasia estromal y glandular dentro de la próstata.

Anatomía de la próstata.

Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

HBP

Músculo detrusor

hipertrofiado

Próstata

Vejiga

Uretra

Obstrucción del flujo urinario

NormalAnatomía de la próstata.

Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999

Complejo DHT-receptor de andrógenos

Factores de crecimiento

Desequilibrio

DHT

T

5AR (I y II)

DHT sérica Testosterona (T) sérica

Célulaprostática

Aumento del crecimiento celular

Muerte celular

Proteinas

Etiopatogenia: Regulación del crecimiento celular en HBP

•La sintomatología viene determinado por tres factores:

•Estático Hipertrofia de tejido glandular.

•Dinámico Aumento del tono del músculo liso.

•Contratil pérdida contractilidad vesical.

Aparición de la HBP: síntomas.

Síntomas obstructivos

Síntomas irritativos

• Los STUI no son específicos de la HBP.

Síntomas

obstructivos /vaciado

Dificultad para iniciar la micción

Flujo urinario débil

Esfuerzo en el paso de la orina

Micción intermitente

Sensación de vaciado incompleto

Retención urinaria

Síntomas irritativos/llenado

Urgencia miccional

Polaquiuria

Nícturia

Incontinencia

Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI).

Diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata

ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico de la HBP

DIAGNÓSTICO DE LA HBP

Anamnesis

Exploración con tacto rectal

Analítica de orina

Bioquímica sanguínea

ANAMNESIS

Antecedentes personales: Enf neurológicas. Fármacos: diuréticos, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de 1ª

generación. Intervenciones quirúrgicas pélvicas.

Valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves: hematuria, dolor, fiebre, retención de orina, anuria, alteración de la función renal.

Los Síntomas del Tracto Urinario Inferior más frecuentes son: Obstructivos (mecánicos o de vaciado): dificultad inicial, Chorro débil/lento, Goteo

postmiccional, Micción intermitente y Vaciado incompleto. Irritiativos: Polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia.

Diagnóstico de la HBP

VALORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: IPSS

EXPLORACIÓN FÍSICA

Enfocada a identificar signos de patología nefrourológica; por ello, siempre debe incluir:

•Exploración general: Buscando la presencia/ausencia de edemas, fiebre, infección del tracto urinario (ITU), y otros signos de afectación renal (puñopercusión).

•Abdomen: Para descartar masas y globo vesical.

•Periné: Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).

•Escroto: Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

Diagnóstico de la HBP

TACTO RECTAL

Nivel de evidencia III, grado recomendación C

Se debe valorar:•Tono esfínter anal.•Sensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas.•Tamaño glandular: se expresa en grado (I-IV). El crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medio prostático.•Consistencia: en condiciones normales fibroelástica, homogénea en toda su superficie, si encontramos algún punto de consistencia pétrea sospechar patología tumoral.•Límites: se pueden acotar con nitidez los límites de la glándula, en caso contrario sospechar patología tumoral.•Movilidad: en condiciones normales discretamente móvil, si se encuentra fija sospechar proceso neoplásico.•Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorar presencia de hemorroides...

Diagnóstico de la HBP

Sensibilidad.

Tamaño.

Consistencia

Simetria/

Limites.

Movilidad.

HBPCa. Próstata

Indolora

Tacto rectal. Parámetros a valorar

ANALÍTICA

Tira reactiva o sistemático de orina y sedimento (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)◦Con el objetivo de descartar infección del tracto urinario y hematuria.

Creatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)◦La EAU (Asociación Europea de urología) aconseja la determinación de creatinina como prueba para la evaluación inicial de paciente con HBP. ◦Si hay sospecha de alteración de la función renal (creatinina > 1,5), debe solicitarse una ecografía para descartar uropatía obstructiva, que constituye un motivo de derivación a urología o al hospital. ◦Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.

Glucemia◦Se debe incluir glucemia para descartar diabetes.

Diagnóstico de la HBP

Diagnóstico de la HBP:Antígeno prostático específico (PSA)

Nivel de evidencia III, grado recomendación B.

Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de CaP).

El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA no es específico de CaP.

La combinación con TR aumenta la detección de CaP.

Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes.

Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.

Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA.

Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP; pero un cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.

Un aumento del PSA>0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP.

Los hombres ya diagnosticados de cáncer de próstata, que presentan una velocidad de PSA > 2,0 ng/ml/año, tienen 9,8 veces más probabilidades de morir de cáncer de próstata que los que presentan una velocidad de PSA < 2 ng/ml/año.

En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento. Por lo tanto, a partir del 6º mes de tratamiento se debe multiplicar por 2 la cifra de PSA en los pacientes en tratamiento con 5ARIs para conocer la cifra real de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido.

Diagnóstico de la HBP: Interpretación del PSA

Ecografía suprapúbica

Nivel de evidencia III, grado de recomendación B.

Orientado a a la medición del volúmen prostático y al cálculo de volumen residual .

Volumen prostático: I/IV: 20-29 cc. II/IV: 30- 49 cc. III/IV: 50-80 cc. IV/IV: > 80 cc.

Volumen residual: > 100 ml disfución vesical. Predice menor respuesta terapéutica.

Criterios de derivación al Urólogo