Presentacin de PowerPoint

Manejo clnico de los STUI secundarios a HBPJos Mara Molero GarcaMdico de FamiliaCS San Andrs. DA Centro

Mar Noguerol lvarezMdica de FamiliaCS Cuzco. DA Oeste

1

2Poliuria nocturnaVejiga hiperactivaHBPDetrusorhipoactivoVejiganeurgenaITUProstatitisLitiasisEstenosis uretralTumor vesical, prstatafrmacos...STUILUTSOelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2013Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

66% de varones con STUI en AP tienen HBPLos STUI relacionados con HBP son inespecficos Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO)European Association of Urology.2012.http://www..httpuroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS_LR.pdf3Comorbilidad de los STUI

HBPOtras (DE, ITU, Prostatitis, frmacos,)

Hiperactividaddel detrusorClasificacin STUIActas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 1306-15Vejiga hiperactivaObstruccin de la salida de la vejigaHipoactividad del detrusorHBPEPIC survey (19.165 hombres y mujeres, 18aos , 5 pases)62,5% de los varones presentaban uno o ms STUI51,3% STUI de llenado (48% nocturia)25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal) 16,9% postmiccionales (13,5% sensacin de vaciado incompleto)Frecuente superposicin: triple asociacin (25%)Sntomas de llenado/irritativos Sntomas de vaciado/obstructivosSntomas posmiccionalesUrgenciaFrecuenciaIncontinenciaNocturiaChorro dbilMiccin en regaderaChorro intermitenteRetardoEsfuerzo miccionalGoteo terminalSensacin de vaciado incompletoGoteo posmiccional5GRUPO ESPANOL DE URODINAMICA y SINUG. Consenso sobre terminologa y conceptos de la funcin del tracto urinario inferior. Actas Urol Esp [online]. 2005, vol.29, n.1, pp. 16-30. ISSN 0210-4806. http://dx.doi.org/10.4321/S0210-48062005000100004. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinarytract symptoms in ve countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:130615.

5Perfil de STUI en el varn en EspaaCambroneroa J, Arlandisb S, Errandoc C, Mora AM.Actas Urol Esp. 2013;37(7):401-407Definicin de Hiperplasia Benigna de Prstata en Espaa, Chicharro et al. (13) asociaron tres parmetros para realizar un estudio epidemiolgico: una puntuacin IPSS > 7, flujomximo < 15 ml/s y un volumen prosttico > 30 cc, encontrando una prevalencia clnica global de un 11,7% de HBP en los espaoles y de hasta el 80% a partir de los 70 aos.La prevalencia en Europa segn la serie de Speakman M. (14) fue del 14% para el rango de edad de 40 a 60 aos y para el de ms de 60 aos oscil entre 30-40%. En Estados Unidos, segn Bushman W. (15), para varones de ms de 40 aos la prevalencia fue del8% y alcanzaba al 80% en los mayores de 80 aos.7

Epidemiologa de la HBP 1.- Vela Navarrete R, Gonzalez Enguita C, Manzarrabeitia F. En: Leiva Galvis O, Angulo Cuesta J, editores. Hipertrofia Benigna de Prstata: definicin de hipertrofia prosttica benigna, 1.a ed., Madrid: Ed. Luzan, 2003; 117-27. 2.- Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. Guas clnicas de la EAU 2004 para la evaluacin, tratamiento y seguimiento de varones con sntomas de tracto urinario inferior indicativos de obstruccin prosttica benigna (Guas clnicas para la HBP). European Urologa 2004; 46:547-54.9

Zona perifrica65%Zona central25%

Anatoma de la PrstataZona de transicin10%Zona centralZona perifricaUretra11JOS MARA

La prstata est formada por una zona central, una zona perifrica y una zona de transicin. En la HBP la zona de transicin, que representa fundamentalmente las glndulas periuretrales, aumenta de tamao a expensas de las zonas perifrica y central.1El aumento del tamao de la prstata en la HBP es un proceso hiperplsico que se caracteriza por un aumento del nmero de clulas en la zona de transicin.1 El aumento del nmero de clulas se atribuye tanto a un aumento de la proliferacin como a una reduccin de la apoptosis (es decir, de la muerte celular programada).2 El aumento del nmero de clulas se produce principalmente en el tejido del estroma (en contraposicin con el tejido epitelial).3 No se ha establecido definitivamente la causa exacta del aumento del tamao prosttico en HBP, y se han propuesto varias hiptesis. Sin embargo, se sabe que la hormona DHT tiene una funcin importante en el proceso de crecimiento.2

Bibliografa Wilson JD. Am J Med 1980; 68: 745756. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380.

Zona de transicinZona perifricaZona centralUretraAnatoma de la HBPFibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Msculo liso

12Fibroadenomas formados por epitelio glandular, estroma y msculo lisoHistoria natural de la HBP Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ. J Urol.1997;158:4817. Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-614% de los hombres con sntomas de grado moderado o severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los sntomas en los siguientes 5 aos de seguimiento Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men.J Urol.1996;155:595600.Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention.J Urol.1997;158:4817.[PubMed]Progresin sntomas (> 4 puntos) 15% a los 4 aosRAO 2-3% a los 5 aos (13% a los 10 aos)Ciruga: 6% a los 4 aos

INCREMENTO ANUAL_IPSS 0,18 (O,44 en > 70, 0,06 entre 40-49)Flujo: descenso 2% (0,2 ml)Aumento volumen de la prstata mediana de 1,9%/ao: (1-2 ml )PSA: 3,6%/aoIncidencia acumulada de RAO: 2,7% (4 -5aos)Ciruga relacionada con la HBP 5-7% (4-5 aos)

(IPSS) de 0,18 puntos por ao, que van de 0,05 para los hombres en sus cincuenta aos de 0.44 Para las personas en sus aos setenta. Hubo una disminucin galement en el flujo mximo de 2% anual y un crecimiento de la prstata mediana de 1,9% por ao. La incidencia acumulada de RAO fue baja (2,7% ms de 4 aos)

13STUI / HBP es una enfermedad progresiva que se asocia a empeoramiento de la sintomatologa y a la presencia de complicaciones como el riesgo de RAO, necesidad de ciruga futura y aumento de gravedad de los sntomas.14Definicin de progresin en HBPOcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 55763. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595600Roberts RO. J Urol 2000; 163: 10711315The PLESS study in 3040 men found that prostate volume increased throughout the 4-year course of the study.1The Olmsted study found that LUTS, bother, interference, and quality of life all deteriorated over time, paralleling increases in prostate volume.2,3The Olmsted study also revealed that Qmax decreased at a median rate of 2.1% per year.4The rate of AUR increases dramatically with age and BPH progression.5The likelihood of requiring BPH-related surgery increases over time.6

1. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Eng J Med 1998; 338: 55763.2. Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: Longitudinal changes in voiding symptoms in community-dwelling men. J Urol 1996; 155: 595600.3. Girman CJ, Epstein RS, Jacobsen SJ, et al. Natural history of prostatism: impact of urinary symptoms on quality of life in 2115 randomly selected community men. J Urol 1994; 44 (6): 825831.4. Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol 2000; 163: 107113.5. Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, et al. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals followup study. J Urol 1999;162(2):37682.6. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County Study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999; 162: 13011306.

Factores de riesgo de progresin HBP 14% de los hombres con sntomas de grado moderado o severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los sntomas en los siguientes 5 aos de seguimiento 16Factores de riesgo modificables de progresin de la enfermedadFactores genticos: se estima que los factores genticos pueden contribuir en un 72% riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayoresParsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212218Parsons JK Benign Prostatic Hyperplasia and Male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212218Varones < 64 aos sometidos a ciruga, aumenta 4-6 vecxes la necesidad de ciruga en hermanos Se estima que el 50% de los hombres sometidos a la ciruga de la HBP a edada < 60 aos de edad. Existe una forma de la enfermedad hereditarias. Estos hallazgos yAquellos otros han sugerido una herencia autosmica dominanteLas concentraciones sricas de testosterona ms altos no promueven HPB. Varios estudios han notado ao Aumento del riesgo de BPH conEl aumento de las concentraciones sricas de DHT y sus metabolitos.17ParmetroCaractersticasEdadLa incidencia de RAO en hombres de 70-79 aos es casi 8 veces mayor que en hombres de 40-49 aos.Volumen prostticoVolumen > 30 cc se asocia con un riesgo 3 veces mayor de RAO y de ciruga para tratar la HBP.Valor de PSAPSA 1,5 ng/ml se asocia a un mayor riesgo de progresin de la HBP Umbrales de PSA para detectar volmenes prostticos superiores a 30 cc. 1,4 ng/ml en hombres de 50-59 aos 1,5 ng/ml en hombres de 60-69 aos 1,7 ng/ml en hombres de 70-79 aosIntensidad de los sntomasSntomas moderados a graves, riesgo 3 veces mayor de RAO. El avance de la HBP suele asociarse con un agravamiento de los sntomas (aumento 4 puntos en la IPSS).FlujoQmax ( 12 ml/s) aumenta 4 veces el riesgo de RAO.Volumen residual posmiccionalNiveles altos iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el riesgo de agravamiento de los sntomas.Criterios de Progresin de la HBP 1.- McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N. Engl. J. Med. 2003; 349(25):2387-98. 2.- Roehrborn C. BPH progression: concept and key learning from MTOPS, ALTESS, CombAT, and ALF-ONE. BJU Int. 2008; 101(Suppl. 3):17-21. 3.- Emberton M, Cornel E, Bassi P, Fourcade R, Gomez M, Castro R. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: A guide to the risk factors and options for medical management. Int. J. Clin. Pract. 2008; 62(7):1076-86. 4.- Brenes Bermudez FJ, Naval Pulido ME, Molero Garcia JM, Perez Morales D, Castineiras Fernandez J, Cozar Olmo JM, Fernandez-Pro AC, Martin JA. Documento de Consenso. Criterios de derivacin en Hiperplasia Benigna de Prstata para Atencin Primaria. Semergen 2010; 36(1):16-26. 5.- Cozar JM, Castineiras J. Criterios de derivacin de la hiperplasia benigna de prstata para Atencin Primaria. Versin 2011. Actas Urol. Esp. 2012; 36:203-204. 6.- Cozar JM, Hernandez C, Miana B, y cols: Consenso sobre el impacto clnico de la nueva evidencia cientfica disponible sobre hiperplasia prosttica benigna. Actas Urol. Esp. 2012; 36:265-275.18Pacientes con sospecha de patologa prostticaSntomas Trato UrinarioInferiorDIAGNSTICO:Anamnesis (con IPSS) Exploracin fsica con tacto rectal

MAR19(6)Clasificacin de los STUI - ICS (International Continence Society)Sntomas de llenado/irritativos Sntomas de vaciado/obstructivosSntomas posmiccionalesUrgenciaFrecuenciaIncontinenciaNocturiaChorro dbilMiccin en regaderaChorro intermitenteRetardoEsfuerzo miccionalGoteo terminalSensacin de vaciado incompletoGoteo posmiccionalCausas de STUILitiasis ureteralTumor de vejigaEstenosis uretralProstatitisCuerpo extraoInfeccin de tracto urinario Disfuncin neurgena vesicalHipoactividad del detrusorPoliuria nocturnaHiperactividad del detrusorHiperplasia benigna de prstataOtrasSntomas de tracto urinario inferior (STUI/LUTS) 1.- Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourolurodyn. 2002; 21(2):167-78. 2.- Michel MC, Chapple CR. Basic mechanisms of urgency: roles and benefits of pharmacotherapy. World J. Urol. 2009; 27:705-9.20Exmenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUIRecomendadasOpcionalesNo recomendadasAnamnesis y valoracin de STUI (IPSS)

Examen fsico con tacto rectal

Urianlisis: tira reactiva y/o sedimento

Bioqumica sangunea:Creatinina sricaGlucemiaPSAResiduo postmiccional

Ecografa reno-vsico-prosttica

Flujometra

Diario miccional

Funcin sexualCitologa

Cistoscopia

Ecografa transrectal

Urografa endovenosa

Tomografa computarizada

RNM transrectal21Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernndez-Pro A, Hernncez C, Miana B, Molero JM. PAS: Hiperplasia Prosttica Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) European Association of Urology. 2012. http://www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS_LR.pdf (Accessed August 23, 2012).McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia. American Urological Association. 2010. http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/bph-management/chap_1_GuidelineManagementof(BPH).pdf (Accessed August 23, 2012).National Institute for Health and Clinical Excellence National Institute for Health and Clinical Excellence; 2010. Lower urinary tract symptoms: The management of lower urinary tract symptoms in men (CG97). http://publications.nice.org.uk/lower-urinary-tract-symptoms-cg97 (Accessed August 23, 2012).Abrams P, Chapple C, Khoury S, et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol. 2009;181:177987. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.11.127. [PubMed]Roehrborn C, MD, FACS. Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptom guidelines. Can Urol Assoc J.2012 October;6(5 Suppl 2): S130S132.

Molero JM, Prez Morales D, Brenes Bermdez FJ, Naval Pulido E, Fernndez-Pro A, Martn JA, Castieiras Fernndez J, Cozar Olmo JM. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia in primary careAten Primaria. 2010 Jan;42(1):36-46Brenes FJ, Cozar JM: Diagnstico de la hiperplasia benigna de prstata En: Lozano J, Hernndez C, coordinadores. Pautas de actuacin de actuacin y seguimiento: Hiperplasia benigna de prstata (HBP). 1 Ed. Madrid: ffOMC ediciones; 2013: p.41-62

21Actuacin diagnsticaContenidosNdE/GdRAnamnesis y valoracin de STUI Antecedentes personales (patologas puedan generar STUI) y familiares (prostticas, vesicales)Frmacos (producen o exacerban STUI)Hbitos miccionales y de ingesta de lquidos (diario miccional)Caractersticas de los sntomas Evaluacin de la intensidad de los STUI y calidad de vida (IPSS)Sntomas acompaantesEstado general del pacienteIV/CExamen fsicoExploracin fsica generalExploracin abdominal, genital, plvica-perianalTacto rectalIII/BUrianlisis:Tira reactiva y/o sedimento (segn hallazgos)IV/CFuncin renalCreatinina sricaIV/CGlucemiaIV/CPSAIII/B

Diagnstico del paciente con STUIExploracin fsica24

Sensibilidad.

Tamao.

Consistencia

Simetria/Limites.

Movilidad.

Indolora

Tacto rectal. Parmetros a valorarSETA CON LIMO

Ca. PrstataHBP

Objetivo: excluir la presencia de cncer y otras patologas plvicas y cuantificar tamao26VOLUMEN PROSTTICO POR TACTO RECTAL

VOLUMEN PROSTTICO POR TACTO RECTAL

Pacientes con sospecha de patologa prostticaSntomas Trato UrinarioInferiorDIAGNSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploracin fsica con tacto rectalAnaltica de orina: tira reactiva/sedimentoBioqumica sanguneaCreatininaGlucemiaPSA

MAR29Pruebas complementariasN. evidencia IVG. recomendacin CUrianlisis:Hay poca evidencia, es baratoBuscando: ITU Ca vejiga Ca / CEI, Litiasis vejigaLa ausencia de hematuria / piuria ayuda a la exclusin

Hasta el 10% de los pacientes con STUI se tiene insuficiencia renal

Por lo general, no tiene la HBP causa por ejemplo, DM, la hipertensin

Slo comprobar si la historia / examen / varilla de medicin sugiere causa de insuficiencia renal30Resumen de PSA en pacientes sintomticos de HBP31Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBPEAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012 32Antgeno prosttico especfico (PSA)

1.- Carballido J, Fourcade R, Pagliarulo A, Brenes F, Boye A, Sessa A, Gilson M, Castro R. Can benign prostatic hyperplasia be identified in the primary care setting using only simple tests? Results of the Diagnosis Improvement in Primary Care Trial. Int. J. Clin. Pract. 2011 Sep; 65(9):989-96.33Ecografa en la valoracin de un paciente con HBP (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B)34Flujometra (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B)Paciente con sospecha de patologa prostticaEstudio diagnstico inicial:Anamnesis (IPSS)Exploracin con tacto rectalOrina: tira reactiva/sedimentoBioqumica: Glucemia, Creatinina, PSAECO urolgica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohematuria o infeccin recurrenteDescartar otras patologas: vejiga hiperactiva. ITUREMITIR AL URLOGODiagnstico de HBPSntomas Tracto Urinario InferiorSospecha HBP?NOSospecha de C. de prstata o de complicaciones HBP?Sospecha de Cncer de Prstata:Tacto Rectal patolgicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre 150 mlRAOIPSS grave (20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/mlSISINO

36Criterios de derivacin REMITIR AL URLOGODiagnstico de HBPManejo clnico por MFSospecha HBP?Sospecha de C. de prstata o de complicaciones HBP?Sospecha de Cncer de Prstata:Tacto Rectal patolgicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre 150 mlRAOIPSS grave (20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/mlSINOSI

3738Tratamiento STUI/HBP: objetivosTiene nuestro paciente indicacin de tratamiento quirrgico?Qu sintomatologa presenta y cmo afecta sta a su calidad de vida?Existe un riesgo de progresin de la enfermedad y de complicaciones?Cules son las preferencias de tratamiento del paciente?Opciones de tratamiento farmacolgico en STUI/HBPExploracin/ prueba complementariaNivel de evidenciaGrado recomendacin Agentes Fitoteraputicos No existen datos cientficos fiables que avalen su utilidad/no utilidadAlfa-bloqueantesIaAInhibidores 5--reductasaIaACombinacin: 5--reductasa + -BloqueantesIaAInhibidores de la Fosfodiesterasa 5IbBCombinacin: -Bloqueantes+ antimuscarnicosIbB40Tratamiento farmacolgico de los STUI/HBP

Brenes FJ, et al: ffOMC, 2013 Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):371-3 Oelke M, et al. EAU. Update 2013. Eur Urol. 2013;64(1):118-40

TratamientoRapidez inicioMejora LUTS(IPSS)Cambios en flujometra(Qmax)Tamao prostticoVolumen residual postmiccionalProgresin de la enfermedadEvidenciaGREspera vigilada sin tratamiento farmacolgicoMeses+-1.3 a -5.7---?1b/AAlfabloqueantesDas++-31% a -48.2%++1.4 a 3.2 ml/s--/+-17 a -39%+++Sntomas1a/A5-ARIMeses+-13.3% a -8.6%++1.4 a 2.2 ml/s+ a ++-15 a -28%-+++RAO1ab/AAlfabloqueantes+5 ARIDas++-38% a - 49.7%++2.3 a 3.8 ml/s+ a ++-11.9 a -27.3%-/++++Sntomas+RAO1a/A

Inhibidores PDE5 TadalafiloDas++-17% a-37%-/+--/++9 a -19 ml?1b/AAntimuscarnicosSemanas++STUI vaciado-35.3% a -54%--+0 a +49ml?-Alfabloqueantes + antimuscarnicosDas++-31.8 a -66.4%++-?1b/B

41Oelke M, et al. EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of Non-neurogenic Male LowerUrinary Tract Symptoms Including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.03.004Molero JM, et al. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia in primary care. Aten Primaria 2010; 42 (1): 36-46NICE; 2010. CG 97: Lower urinary tract symptoms: The management of lower urinary tract symptoms in men

41Efecto placebo en el tratamiento de la HBP Estudio MTOPS: McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-98.N Engl J Med. 2003 Dec 18;349(25):2387-98.The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, Lepor H, McVary KT, Nyberg LM Jr, Clarke HS, Crawford ED, Diokno A, Foley JP, Foster HE, Jacobs SC, Kaplan SA, Kreder KJ, Lieber MM, Lucia MS, Miller GJ, Menon M, Milam DF, Ramsdell JW, Schenkman NS, Slawin KM, Smith JA; Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group.42Sin criterios de progresinCon criterios de progresin:VP > II/IV (TR) VP >30cc y PSA 1,5 ng/mlVigilancia expectanteMedidas higinico dietticasConsejos sobre estilo de vida Alfa-Bloqueantes (Volumen < 40 cc) 5ARI (Volumen 40 cc)Tratamiento en combinacinAlfa-Bloqueantes +5ARIRemitir a URLOGASntomas HBP leves (IPSS II/IV Volumen ecogrfico > 30 ccNiveles de PSA Analtica 1,5 ng/dl43Tratamiento conservador de los STUI/HBP: Cambios de estilo de vida y medidas higinico/dietticasBeber lquidos en pequeas cantidades, a intervalos regulares de tiempo (unos 2 litros al da).Evitar ingerir grandes cantidades de lquido en las ltimas horas del da (tarde-noche) o al salir a la calleEvitar las comidas copiosas, los alimentos picantes o salados muy acuosos como sopas o frutas (por la noche)Evitar o reducir el consumo de bebidas diurticas y excitantes vesicales (caf, t, refrescos de cola, chocolate, ctricos, tomate...).Disminuir la ingestin de alcohol, por su efecto irritante sobre la prstata.No se debe retrasar la miccin. Realizar micciones de forma peridica, siempre que tenga necesidad, con intervalos no superiores a 3 horas durante el da.Tener calma aunque se tarde algunos segundos en comenzar a orinar. Ejercer una presin progresiva de los msculos abdominales, nunca brusca.Evitar permanecer sentado durante mucho tiempo. Realizar paseos diarios (descongestionar rea plvica). En los viajes largos, orinar siempre que sea posible antes de salir de casa y efectuar descansos de unos 10 minutos para caminar y orinar.Evitar actividades que aumentan la congestin plvica y prosttica como montar a caballo, bicicleta o moto. Las relaciones sexuales completas, con eyaculacin, ayudan a disminuir la congestin plvica.Evitar el estreimiento y la obesidad.Controlar el estrs emocional y el nerviosismo (pueden llevar a orinar ms veces)Realizar ejercicios abdominales para fortalecer la pelvis, reentrenamiento de la vejiga, tcnicas de distraccinEvitar algunos frmacos que actan sobre la fibra muscular lisa o la vejiga: antihistamnicos, antiinflamatorios, corticoides, opiodes, diurticos, calcioantagonistas, sedantes/hipnticos, antidepresivos tricclicos, antipsicticos, antiparkinsonianos, opiceos, agonistas alfa-adrenrgicos y beta, relajantes musculares, antiespasmdicosSi tiene que tomar diurticos, recomendar su administracin por la maana (evitar la tarde-noche)44Tratamiento de los STUI/HBP: FitoterapiaEn la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar la fitoterapia para el tratamiento de los STUI por HBPWilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Tacklind J, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 4. Flannery MT, Abel E. Clin Evidence 2009.Tacling J. The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD001423

45Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al. Urology.2004;64:10818. McConnell JD, et al. N Engl J Med.2003;349:238798. Roehrborn CG. BJU Int.2006; 97:73441. Sin evidencia de superioridad clnica entre ellosTratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes -adrenrgicos46Los frmacos inhibidores de la 5-reductasa Globalmente, tras 2 a 4 aos de tratamiento reducen la sintomatologa de un 15 a 30%, disminuyen el volumen prosttico entre un 18 a 28% y aumentan el flujo mximo entre 1 y 2 mL/s. Logran una mejora sintomtica ms lentamente que los alfa-bloqueantes.Reducen el riesgo de retencin aguda de orina y la necesidad de ciruga.A partir de los 15 meses de tratamiento, la mejora en los cuestionarios de sntomas es superior con Dutasteride que con alfa-bloqueantes en monoterapia, en pacientes con sntomas de moderados a severos, volumen prosttico superior a 30 g y PSA superior a 1,5 ng/L.

Enzimas 5-Alfa-Reductasa:Tipo I: la piel y el hgadoTipo II: las clulas del estroma y basales de la prstata, la vescula seminal y epiddimo

efectividad en reducir el tamao de la prstata en un 19%, y reduce la incidencia de retencin urinaria aguda de 6% a 3% en dos aos. Disminuye la necesidad de ciruga, de 10% a 5%

Efectos adversos generales (17%),Esfera sexual (11%)Disfuncin erctil (7%)Disminucin lbido (4%)Trastorno Eyaculacin (1%)Vrtigo (< 1%)Cefalea (1%)Astenia (1%)Ginecomastia (2%)Mastodinia ( 1%)Algn efecto cardiovascular (5,7%)

complicaciones graves (retencin aguda de orina, la insuficiencia renal secundaria a la obstruccin, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervencin quirrgica) Djavan B, Chapple C, Milani S, et al. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia.Urology.2004;64:10818.Roehrborn CG. Alfuzosin 10 mg once daily prevents overall clinical progression of benign prostatic hyperplasia but not acute urinary retention: results of a 2-year placebo-controlled study.BJU Int.2006;97:73441.McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med.2003;349:23879846Eficacia y seguridad los alfabloqueantesUsar preferentemente los ms uroselectivos y de accin largaIndividualizar en cada paciente (comorbilidad, preferencias)La mayora de los varones responden al tratamientoEfectividad y tolerancia a largo plazoA largo plazo son ms eficaces en prstatas < 40 ccBien tolerados en general Efectos adversos segn uroselectividad:Cardiovasculares (mareos, hipotensin ortosttica, sncopes, taquicardia )Astenia, cansancioRinitisNeurolgicos (vrtigo, cefalea, visin borrosa)Sequedad bucalEdema perifricoDisfuncin erctilNo coadministrar con inhibidores fosfodiesterasa 5Terazosina doxazosina

Trastornos eyaculatorios (retrgrada, aneyaculacin)Tamsulosina Silodosina Sndrome del iris flcido intraoperatorioEfectos secundarios en 5 a 9% Interrupcin del tratamiento: 0-16%

47Tratamiento de STUI/HBP: alfa1-bloqueantesFrmacoDosis/PresentacionesAfinidad RecptEfectos adversos frecuentes (1-10%)Terazosina5-10 mg/24hTitular dosis al inicio desde 1 mg/24 h, aumentando 1 mg, cada 3-7 das, 1A = 1D= 1BAstenia, cansancioMareo, vrtigo RinitisHipotensin postural, visin borrosa, nuseas, edema perifricoImpotenciaDoxazosina4-8-8mg/24h Titular dosis desde 0,5 mg/12 h (3-7 das), luego administrar la dosis de mantenimiento1A = 1D= 1BMareo, vrtigo, cefalea, asteniaHipotensin, taquicardia, palpitaciones SomnolenciaNuseas, dolor abdominalBoca secaImpotencia, disminucin de la libido, aneyaculacinAlfuzosina2.5 mg/8 h, 5 mg retard /12 h 10 mg /24 h. 1A = 1D= 1BMareo, vrtigo Astenia, cansancio Hipotensin posturalCefaleaNausea, diarrea, dolor abdominalTrastornos eyaculatoriosTamsulosina0,4 mg/24 h en liberacin prolongada (OCAS)1A = 1D> 1BTrastornos eyaculatorios Mareo, vrtigoImpotenciaSilodosinaDosis: 8 mg /24 h (4 mg en insuficiencia renal moderada)1A > 1D>1BEyaculacin retrogradaAneyaculacin Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118:871-878Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11):2489-502Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):1955-65.

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Tratamiento de los STUI/HBP:Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARI)Actan inhibiendo la enzima 5-alfa reductasa que cataliza la conversin de testosterona a dihidrotestosterona en la prstata, folculos pilosos y otros tejidos androgenodependientes. Por su mecanismo de accin, disminuyen el tamao prosttico hasta en un 30% de los pacientes, pero son menos eficaces en reducir los sntomas que los alfa-bloqueantes. 49Tratamiento de los STUI/HBP: 5ARIMs eficaces en volumen 30 cc PSA>1,5 ngTacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495. Keam SJ, Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31S39No parece existir diferencias en efectividad/seguridad entre ellos: Finasteride vs DutasterideA dosis teraputicas , la finasterida inhibe slo la isoenzima de tipo 2 de la 5a-reductasa , mientras que dutasterida es un inhibidor doble tanto de 5a-reductasa tipo 1 y tipo 2 . El tratamiento con dutasterida resultados en un mayor grado y la consistencia de la supresin de DHT en comparacin con finasteride . En un estudio de los hombres con HBP , la disminucin media por ciento en DHT fue de 94,7 3,3 % con 0,5 mg de dutasterida , significativamente menor (p < 0,001 ) y con menos variabilidad que el 70,8 18,3 % de supresin observada con 5 mg de finasterida No estudios comparativos directos entre finasteride vs dutasterideDutasteride inhibidor doble tanto de 5a-reductasa tipo 1 y tipo 2Mayor consistencia de la supresin de DHT (94,7 3,3 % vs 70,8 18,3 de finasteride)En las comparciones indirectas de los dos frmacos vs placebo:No parecen existir diferencias a largo plazo en trminos de mejora clnica, reduccin del riesgo de progresin de los sntomas y en los perfiles de eventos adversosNo diferencias significativas en la mejora del volumen prosttico Dutasteride ha mostrado beneficio en prstatas mayores 30 ccDutasterida podra producir un alivio sintomtico ms rpido50Inhibidores 5-alfa reductasa Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31S39.Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9. 51Efectos secundarios de 5-ARI (finasteride, dutasteride)Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo

Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.52Inhibidores de la 5-alfareductasa y cncer de prstataObjetivo: Conocer el efecto de dutasterida en la deteccin de cncer de prstata y CaP de alto grado

Mtodo: Metanlisis de estudios fase III con dutasterida para tratamiento de la HPB (+/- tamsulosina) o quimioprevencin del CaPEnsayos aleatorizados, doble ciego, de una duracin 2 aos

Resultados: n=9500 varones, 25900 pacientes-aoDutasteride reduce significativamente el riesgo global de CaP (34%) No mayor riesgo de CaP detectados en estadios avanzados:Gleason 7-10 (MHRR: 0.83, IC 95% 0,56 a 1,21) Gleason 8-10 (MHRR: 0,99, IC del 95%: 0,39 a 2,53).DutasterideFinasterideThompson IM Jr, et al. N Engl J Med. 2013;369(7):603-10 Monga N, et al. Can Urol Assoc J. 2013; 7(3-4):E161-7 Objetivo: Estudiar las tasas de supervivencia en todos los participantes en el estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) diagnosticados de CaP

Mtodo: Estudio de seguimiento de incidencia de CaP y de mortalidad, hasta el 31/10/2011Seguimiento mximo: 18 aos

Resultados: n=18.880 (finasteride vs placebo). 1/3 riesgo de CaP con finasterideMs diagnsticos CaP de alto grado en tratados con finasteride: 10,5% vs 14,9% (RR:0,70; IC: 0,65 a 0,76; P 25-30cc)PSA elevado55Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:54754. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:6162. Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:71621Debruyne et al. Eur Urol 1998; 34: 169-75. Lepor et al. New Engl J Med 1996; 335: 5 33-9. Kirby et al. Urology 2003; 61: 119-26. McConnell et al. New Engl J Med 2003; 349: 2387-984Roehrborn CG. BJU Int 2008; 101 Suppl 3: 17-21. Roehborn C y cols. Eur Urol 2010; 57: 123

55Aportaciones del estudio MTOPSMcConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387984Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:61621McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med.2003;349:23879856Estudio CombAT: Principales criterios de inclusinSiami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779Criterios de progresinCombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-200957CombAT Year 4 Long Presentation 15-Apr-200957Esta diapositiva muestra los principales criterios de inclusin, entre los que se encuentran:Varones de 50 aos de edadDiagnstico clnico de HBPPuntuacin de la escala International Prostate Symptom Score (IPSS) en la seleccin 12 puntos,Volumen prosttico 30 cc,Concentracin srica total de antgeno prosttico especfico (PSA) 1,5 ng/ml,Flujo mximo (Qmx) >5 ml/s y 15 ml/s, y volumen miccional mnimo 125 ml en la seleccin.Se excluy a pacientes con antecedentes o datos de cncer de prstata, ciruga prosttica previa o PSA srico total en la seleccin >10,0 ng/ml.Los pacientes seleccionados para este estudio eran los que tenan mayor probabilidad de tener progresin clnica de la HBPCombAT a 4 aos: mejora de los Sntomas

Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:61621; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123131Sntomas de llenado y de vaciado CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-200958Insitir en mejora desde el 9 mes de la combinacin y aumenta a lo largo del tiempo frente alalfabloqueanteMejora sintomtica de llenado en pacientes de riesgo de progresin con HBP

Montorsi F, et al. BJU Int. 2011;107(9):1426-3159Mejora sintomtica de vaciado en pacientes de riesgo de progresin con HBP

Montorsi F, Roehrborn C, Garcia-Penit J, Borre M, Roeleveld TA, Alimi JC, Gagnier P, Wilson TH.BJU Int. 2011;107(9):1426-3160CombAT : Tiempo hasta el primer episodio RAO o ciruga relacionada con HPB012243648Mes EstudioCombinacinDutasteridaTamsulosina10Pacientes (%)16141286420Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131RAOCiruga HBPRAO CirugaIncidencia Combinacin36/1610 (2.2%)38/1610 (2.4%)67/1610 (4.2%)Incidencia Dutasteride56/1623 (3.5%)44/1623 (2.7%)84/1623 (5.2%)Incidencia Tamsulosina126/1611 (7.8%)109/1611 (6.8%)191/1611 (11.9%)Reduccin Relativa del Riesgo comb vs. tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)Reduccin Relativa del Riesgo comb vs. Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)No diferencias significativasCombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-200961CombAT Year 4 Long Presentation 15-Apr-200961Tamsulosina: aunque est tratado con alfabloq. Tiene una RAO al tratarse de paciente de riesgoEn lo tratado con combinacin es 1 de cada 20. Esto supone una reduccin del riesgo de 65%Port lo tanto el NNT para evitar un RAO/cirugia de combinacin frente al alfa es 13Conclusiones del estudio CombAT Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): 123-31Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar;107 (6): 946-54. Keating GM. Drugs Aging 2012 1; 29 (5): 405-19Dutasteride 0,5 + Tamsulosina 0,4 mg62Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damio R, Major-Walker K, Nandy I, Morrill BB, Gagnier RP, Montorsi F; CombAT Study Group The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol. 2010 Jan;57(1):123-31..Roehrborn CG, Barkin J, Siami P, Tubaro A, Wilson TH, Morrill BB, Gagnier RP. Clinical outcomes after combined therapy with dutasteride plus tamsulosin or either monotherapy in men with benign prostatic hyperplasia (BPH) by baseline characteristics: 4-year results from the randomized, double-blind Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT) trial. BJU Int. 2011 Mar;107(6):946-54.Keating GM. Dutasteride/tamsulosin: in benign prostatic hyperplasia. Drugs Aging. 2012 May 1;29(5):405-19

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Los beneficios de la combinacin de alfabloqueante+5ARI se mantienen a largo plazon= 620 (368 AlfaBlq; 252 AlfaBlq+5ARI)13,6%2,8%8,4%3,2%pII/IV (TR) o VP >30 cc y PSA 1,5 ng/mlVol. Prstata >40 cc?Tratamiento combinado5-ARI + alfabloqueantesDerivar urologaAlfa-Bloqueantes5-ARISINOSINOMejora (3-6 mes)?Seguimiento anualActuar segn grupo Mejora (6 mes)?SINOCombinar: Tadalafilo antimuscarnicos (STUI llenado)NOSISi no mejoraBrenes FJ, et al: ffOMC, 2013 Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):371-3(1): 36-46

Algoritmo de actuacin y seguimiento clnico en varn con STUI/HBPDr. Jos Mara Molero GarcaMdico Especialista en MFyC. Centro de Salud San Andrs. MadridVigilancia expectanteMedidas higinico-dietticasConsejos sobre estilo de vidaAlfa-BloqueantesTratamiento en combinacinAlfa-Bloqueantes con 5-ARIREMITIR AL URLOGOSTUI/HBP leves (IPPSS30 cc (ECO) > II/IV (tacto) + PSA 1,5 ng/mlVolumen > 40 ml?5-ARISIMonoterapia?SIAadir otros tratamientos:Antimuscarnicos (persisten STUI llenado)PDEI-5 (con /sin disfuncin sexual)SINOSISIMejora clnica?SINONONONONO83