Manejo de la HBP en AP

MANEJO DE LA HIPERTROFIA MANEJO DE LA HIPERTROFIA BENIGNA DE PROSTATA EN BENIGNA DE PROSTATA EN

ATENCION PRIMARIA.ATENCION PRIMARIA.

YOSHIO SILVEROCENTRO DE SALUD ING. JOAQUIN BENLLOCH.

VALENCIA AÑO 2013.

Introduccion.Introduccion.

• La hiperplasia benigna de próstata es el tumor benigno más habitual en los varones.

• Se define histológicamente como un aumento de la glándula prostática.

• El tamaño de la glándula prostática aumenta y determina una obstrucción al flujo urinario que origina unos síntomas en el tracto urinario inferior.

• Es una de las enfermedades que origina un mayor gasto sanitario.

Epidemiologia.Epidemiologia.

• Su prevalencia aumenta con la edad, presentándose con criterios histológicos en más del 50% de los hombres mayores de 50 años y en el 90% de los mayores de 90 años.

Clinica.Clinica.

• Factores de riesgo. * Envejecimiento. * Testosterona.

- Cuadro clinico.• Síntomas obstructivos o de vaciado (responden al

estrechamiento de la luz uretral proximal por el agrandamiento de la próstata):

* retardo en el inicio de la micción, * flujo débil/discontinuo, * goteo postmiccional, * micción intermitente y * micción incompleta.

Clinica.Clinica.

• Síntomas irritativos o de llenado (responden a la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata). * polaquiuria, * nicturia, * urgencia miccional, * incontinencia de urgencia, * tenesmo y dolor pélvico.

Diagnostico.Diagnostico.• Anamnesis detallada. * IPSS (International Prostatic Sintomatic Scale)

• Exploración física . * Exploracion fisica general. * tacto rectal - tono del esfínter enfermedad neurológica y - palpación de las paredes rectales lesión ocupante del espacio. - glándula prostática análisis del tamaño, la forma, la sensibilidad, consistencia y superficie. * reflejos - cremastérico, - anal superficial y - bulbocavernoso.

Diagnostico.Diagnostico.

- Analitica de orina (nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

* Diferenciar infecciones y otras patologias.

* Hematuria → patologia maligna(0,5 – 5%)

-PSA (nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)

* ↑ en HBP y prostatitis.

Diagnostico.Diagnostico.• Recomendaciones para determinacion del PSA. * > 50 años que consulten por STUI. * > 45 años con antecedentes de familiares de 1er grado de

CA de prostata, o >40 años con 2 o mas antecedentes familiares.

* Raza negra >45 años. ** No se recomienda en varones >70 años o con esperanza

de vida < 10 años como screening.

• Creatinina Plasmatica. (nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C) → Descartar IR de causa obstructiva.


• Ecografia abdominal (NE: III, GR: B)

→ medio de imagen mas utilizado.

→ cuantificacion del volumen prostatico

→ residujo postmiccional → 100 – 200 ml

→ disfuncion vesical

(urodinamia)

* transrectal (NE: III, GR: B)

→ TR patologico, PSA elevado.

→ biopsias dirigidas.


• Flujometria (NE: III, GR: B)

- medicion de urodinamia.

- Volumen y duracion del chorro miccional.

→ flujo max. ≥ 15 ml/seg → normal.

< 15 ml/seg o < 10 en >70 años → obst.

- Grado de obstruccion y evolucion postratamiento.

• Urografia Intravenosa.

- Hematuria o alteraciones ecograficas que requieran

mejor evaluacion.


• Citoscopia. - Evaluacion prequirurgica.

Escala IPSS (NE: III, GR: B). → Cuantificar los sintomas. (subjetivo).

→ Monitorizar la progresion de la enfermedad.

→ Valorar respuesta al tratamiento.

→ Puntuar la calidad de vida.

Tratamiento. Tratamiento. • Los objetivos del tratamiento son disminuir los

síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones.

• Las opciones terapéuticas son: – Espera vigilada («watchful waiting»). – Tratamiento farmacológico. – Tratamiento quirúrgico.

Tratamiento.Tratamiento.• Espera vigilada («watchful waiting») • En pacientes con sintomatología leve-moderada y

poca afectación de su calidad de vida. - conducta expectante. - consejos sobre el estilo de vida y - un seguimiento rutinario.

• En un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban.

Tratamiento.Tratamiento.• Síntomas de moderados a graves (IPSS ≥ 8) y/o

que no mejoran con las modificaciones en el estilo de vida.

• Alrededor del 60% de los pacientes refiere mejoría de los síntomas con tratamiento farmacológico.

Tratamiento.Tratamiento.• Alfa-bloqueantes.

- ↓ tono del músculo liso de la próstata y del cuello de la

vejiga.

- mejoría en la sintomatología y un ↑ del flujo urinario.

• Durante el primer año de tratamiento, los α-bloqueantes son más eficaces que los inhibidores de la 5-α reductasa (5-ARI) en mejorar la sintomatología.

• Su efectividad es generalmente máxima al mes de iniciar el tratamiento.

• Son capaces de disminuir la puntuación del IPSS.

Tratamiento.Tratamiento.• Alfa-bloqueantes

- No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni previenen el crecimiento de la próstata.

- Los no uroselectivos (doxazosina y terazosina) ↓ TA.

Tratamiento.Tratamiento.

• Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)

- Inhiben la enzima 5-alfa reductasa.

- Disminuyen el tamaño prostático (30% pacientes).

- Son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-

bloqueantes.

- ↓ el riesgo de retención aguda de orina.

- ↓ necesidad de cirugia en ttos > a 1 año.

- ↓ en los niveles de PSA ≤50% del valor inicial 6 meses,

* finasterida ↑ riesgo de - CA de mama y

- CA de próstata


• Tratamiento combinado

- Alfa-bloqueante + 5-ARI

→ MTOPS (doxazosina + finasterida) y CombAT (tamsulosina + dutasterida),

- la terapia combinada, en comparación con la monoterapia a largo plazo (4 años), es más eficaz en la mejoría de los síntomas (mejoría en la puntuación total de IPSS) y en la disminución del riesgo de progresión de la enfermedad.

- Efectos similares en el primer año y medio de tratamiento entre tto combinado y alfa –bloqueante.

* Indicacion: síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o un PSA ≥ de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión.


• Tratamiento combinado.

- Alfa-bloqueante + Anticolinérgico

→ Síntomas irritativos o de llenado relacionados con el síndrome de vejiga hiperactiva y ausencia de síntomas obstructivos graves.

→ Los fármacos anticolinérgicos deben utilizarse con precaución en los hombres con obstrucción severa o con síntomas de vaciado, ya que pueden ocasionar un deterioro de los mismos.

Tratamiento.Tratamiento.• Fitoterapia

- La fitoterapia se utiliza como alternativa natural en el tratamiento de los síntomas asociados a la HBP.

- No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida.

- De entre todos los extractos de plantas medicinales, el más estudiado es el extracto del fruto de la palma Serenoa repens (también llamada Sabal serrulata o palmera enana), seguido de Pygeum africanum.


• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5

- Su efecto a largo plazo es desconocido.

- Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo 5 mg, para el tratamiento sintomático de la HBP.

Criterios de derivación.Criterios de derivación.

1) Paciente con STUI que presente alguna anomalía.

a) TR patológico.

b) IPSS severo > 20 o mala calidad de vida.

c) PSA > 10 ng/ml.

d) PSA > 4 ng/mly PSA libre < 20%.

e) Edad < 50 y STUI con sospecha de HPB.

f) Cr > 1,5 con ecografía que indica uropatia obstructiva.

2) Pacientes con complicaciones.

* urolitiasis,

* diverticulos vesicales,

* uropatia obstructiva,

* residuo posmiccional >150 ml.

Criterios de derivación.Criterios de derivación.3) RAO.

4) Retención crónica de orina.

5) Mala respuesta al tto, 3 meses con alfa-bloqueantes, o 6 meses con Inhibidores de la alfa- reductasa.

Bibliografia.Bibliografia.

• 1) Casajuana Brunet J, Aragonès Forès R. Hiperplasia benigna de próstata. Guías Clínicas Fisterra. 2010. Disponible en: http://www. fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/ (Accedido en: 13/01/2012)

• 2) Auffenberg GB, Helfand BT, McVary KT. Established Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia. Urol Clin N Am. 2009;36:443- 59. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19942044

• 3) Rodríguez Reina G, Vázquez Alba D, Martínez-Salamanca JI, Carballido Rodríguez J. Hiperplasia benigna de próstata. Medicine. 2011;10(83):5628-41. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/ revistas/medicine-62/hiperplasia-benigna-prostata-90024388-actualizaciones-enfermedades-nefrourinarias-2011

• 4) The management of lower urinary tract symptoms in men. NICE clinical guideline 97 (2010). Disponible en: http://www.nice.org.uk/ nicemedia/live/12984/48557/48557.pdf

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