Criterios derivación hbp (2)

download Criterios derivación hbp (2)

of 24

  • date post

    03-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    1.661
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Criterios derivación hbp (2)

  • 1. Manejo de la hipertrofia benigna de prstata en Atencin Primaria. Dra. Mara Pons Mdico familia C S Algemesi

2. Diagnstico de HBP 3. Diagnstico de HBP En la anamnesis se debe recoger los siguientes datos clnicos: 1 - Antecedentes familiares de patologa prosttica 2 -Presencia de enfermedades que puedan causar sntomas de tracto urinario inferior (STUI) 3 - Tratamiento actual 4 - Cuadro clnico de los STUI : - Obstructivos (mecnicos o de vaciado): Dificultad inicial Chorro dbil/lento Goteo postmiccional Miccin intermitente Vaciado incompleto - Irritiativos: Polaquiuria Nicturia Urgencia miccional Incontinencia de urgencia. 4. DIAGNSTICO: CLNICA Adems de identificar los STUI se debe valorar su severidad, y la calidad de vida del paciente. Se recomienda como mtodo de valoracin de la severidad de los sntomas, la aplicacin del cuestionario IPSS (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). Ante un paciente con patologa urolgica, debemos valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves o de complicaciones de la HBP tales como: hematuria (macro y micro) dolor fiebre retencin de orina (RAO), anuria alteracin de la funcin renal 5. DIAGNSTICO:IPSS 6. EXPLORACION: TACTO RECTAL til para evaluar el tamao prosttico y ayuda a descartar la presencia de cncer prosttico o prostatitis Valorar: Tono esfnter anal. Sensibilidad: es muy dolorosa en caso de prostatitis aguda. Tamao glandular. El crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medio prosttico. El tacto rectal tiende a subestimar el tamao de la prstata. La determinacin se realiza segn 4 tamaos I/IV (20-29cc), II/IV (30-49cc), III/IV (50-80cc) y IV/IV (>80cc). Consistencia: en condiciones normales fibroelstica, homognea en toda su superficie, si encontramos algn punto de consistencia ptrea sospechar patologa tumoral. Lmites: se pueden acotar con nitidez los lmites de la glndula, en caso contrario sospechar patologa tumoral. Movilidad: en condiciones normales discretamente mvil, si se encuentra fija sospechar proceso neoplsico. 7. EXPLORACIN FSICA Exploracin general: Buscar la presencia/ausencia de edemas, fiebre, infeccin del tracto urinario (ITU). Abdomen: Descartar masas y globo vesical. Perin: Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervacin (reflejos anal superficial y bulbocavernoso). Escroto: Tamao, consistencia y sensibilidad de los testculos, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas. 8. EXPLORACIN FSICA. PSA Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga ms de 50 aos (o a los 40-45 aos, si hay antecedentes familiares de CaP). El nivel alto de este antgeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prosttico y no es especfico de CaP. Otros cuadros clnicos, adems del cncer, pueden hacer que los niveles del PSA se eleven: la HBP y la prostatitis. Los valores normales aumentan con la edad. 9. EXPLORACIN FSICA. PSA Un PSA > 10 obliga a la realizacin de una biopsia guiada por ecografa. Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA (VPSA). Cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP. Cociente PSA libre/total 2,0 ng/ml/ao, tienen 9,8 veces ms probabilidades de morir de cncer de prstata que los que presentan una velocidad de PSA < 2 g/ml/ao. PSA > 20: probabilidad de existencia de metstasis. 10. EXPLORACIN FSICA. PSA En los pacientes tratados con inhibidores de 5ARs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento. Por lo tanto se debe multiplicar por 2 la cifra de PSA en estos pacientes para conocer la cifra real de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA. Posteriormente, y de forma regular, se recomienda monitorizar los valores de PSA (6-12 meses). Cualquier aumento confirmado del nivel ms bajo de PSA durante el tratamiento, podra indicar la presencia de cncer de prstata o la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad en hombres que no se encuentren en tratamiento con el frmaco. 11. PSA nadirPSA nadir Cifra de PSA para control evolutivo patologa. Valor de PSA mas bajo tras una intervencin quirrgica o medica. Suele ser la mitad del valor inicial previo a la intervencin y se debe medir tras 3-6 meses de esta. Sobre todo se refiere a intervencin quirrgica y tratamiento mdico con inhibidores de la 5 Alfa-Reductasa. La variacin de el PSA nadir es ms sensible y predictivo que el primer valor que tuviera el paciente previo a la intervencin medica o quirrgica. Ejemplo: paciente intervenido con PSA nadir 2.3 que > 2.8 mas predictivo que el paciente tuviera un PSA 1 absoluto de 10. 12. CRITERIOS DE DERIVACIN A UROLOGIA Pacientes con STUI que tras el diagnstico diferencial presenten: Tacto rectal patolgico IPSS grave (20) con mala calidad de vida o que requiera ampliacin de estudio diagnstico PSA >10 ng/ml PSA >4 ng/ml y PSA Libre 150 ml Los pacientes que acudan con retencin aguda de orina Los pacientes que no presentaran mejora clnica 13. CRITERIOS DERIVACION A UROLOGIA 14. TRATAMIENTO DE LA HBP Los objetivos del tratamiento en HBP son: Disminuir los sntomas Mejorar la calidad de vida Evitar la aparicin de complicaciones Las opciones teraputicas son: Vigilancia expectante/Medidas higinico-dietticas Tratamiento mdico. Tratamiento quirrgico 15. Vigilancia. Medidas higinico-dietticas Recomendada en pacientes : Con puntuaciones de IPSS de 7. Clnica sin complicaciones (hematurias, infecciones, RAO). Se recomienda cambios en el estilo de vida. SEGUIMIENTO: Las mismas pruebas que en la visita de diagnstico: Anamnesis + IPSS. Exploracin con tacto rectal (TR). Orina: Tira reactiva (si aparece alterada: sedimento). Bioqumica: Glucemia, creatinina y PSA. ECO urolgica si micro/macrohematuria o infeccin recurrente. Si no hay cambios, revisin al ao (con las mismas pruebas). Si hay cambios al ao valorar tratamiento segn intensidad de sntomas y presencia de criterios de progresin 16. TRATAMIENTO MDICO Plantear en pacientes con sintomatologa que interfiere en su calidad de vida y que no presentan indicacin quirrgica. Los pacientes segn la intensidad de los sntomas, el tamao prosttico y PSA podemos diferenciar 2 situaciones clnicas: -Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, sin criterios de progresin, se recomienda iniciar tratamiento farmacolgico (-bloqueantes o inhibidores de la 5- reductasa). -Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, con criterios de progresin, volumen prosttico >30cc o tacto rectal II/IV prstata grande al tacto rectal, y PSA 1,5 ng/ml: podra plantearse tratamiento combinado de - bloqueantes con inhibidores de la 5- reductasa. 17. Tratamiento Mdico: FITOTERAPIA La mayor parte de las evidencias sobre su eficacia proceden de estudios clnicos con limitaciones en el diseo. Se desconoce cules son con exactitud sus mecanismos de accin y existe gran controversia sobre la eficacia clnica. No estn recomendados como tratamientos de primera eleccin por las Guas de la Asociacin Europea de Urologa de 2004 para el manejo de la HBP. La agencia espaola de evaluacin del medicamento y el CADIME (Centro Andaluz de Informacin de Medicamentos) publicaron en el ao 2009 que la fitoterapia presenta una eficacia moderada y similar a la del placebo, en cuanto a la mejora de los sntomas y las medidas del flujo urinario. En una revisin sistemtica de la Cochrane en 2009 Serenoa repens no era ms efectivo que el placebo en el tratamiento de los sntomas urinarios secundarios a HBP. Por todos los datos expuestos anteriormente, no est recomendada la fitorerapia para el tratamiento de los sntomas secundarios a la HBP. 18. Tratamiento Mdico: Alfa bloqueantes Disminuyen los sntomas (IPSS) entre 4 y 6 puntos. No tienen ningn efecto sobre el volumen prosttico ni previenen el crecimiento de la prstata. Bloquean los receptores -adrenrgicos, produciendo una relajacin de la fibra muscular lisa que hace disminuir la resistencia uretral a la salida de la orina. A pesar de que los -bloqueantes no selectivos, por su efecto hipotensor, se han venido utilizando para tratar con una nica medicacin a los pacientes afectados de HBP e hipertensin arterial (HTA) (12) hoy da no se debera recomendar la utilizacin de los -bloqueantes como tratamiento nico de la HTA debindose considerar por separado ambas patologas en el momento de plantearse el tratamiento. (13) Los usados para la HBP son: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina, tamsulosina y silodosina Los efectos secundarios se minimizan al administrarlos por la noche y comenzar con dosis bajas. Desaparecen al ser retirados. 19. Tratamiento Mdico: Alfa bloqueantes 20. Tratamiento Mdico: Inhibidores de la 5AR Los nicos comercializados son la finasterida y la dutasterida. El primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II, mientras que dutasterida es un inhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II). Ambas isoenzimas inhiben la conversin de Testosterona en Dihidrotestosterona (DHT). Mejoran los sntomas y disminuyen el tamao prosttico hasta en un 30% de los pacientes con HBP. Tardan en ejercer su funcin un tiempo de entre 3-6 meses, adems ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50% de su valor inicial (antes del tratamiento), factor a tener en cuenta en la deteccin precoz del Cncer de prstata. Los efectos secundarios ms frecuentes que pueden aparecer con los inhibidores de la 5 reductasa son principalmente de la esfera sexual y debidos al bloqueo hormonal que realizan: disfuncin erctil (5-7%), disminucin de la libido (3%), reduccin del volumen eyaculatorio o trastornos en la eyaculacin (1,5-2%) y ginecomastia (1,3-3%). 21. Tratamiento Mdico: Tratamiento combinado La asociacin de -bloqueantes y 5-AR podra estar indicada en el tratamiento de los sntomas de moderados a graves de la HBP y para la reduccin del riesgo