1

IN S U F IC IE N C IA C A R D IA C A Y S U M A N E J O E N A P

A n t o n io T r a m o n t a n o R 2 M F y CM . D o lo r e s A ic a r t M F y CC e n t r o d e s a lu d R a f a la f e n aM a y o 2 0 11

2

INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA

l Elevada (y creciente) prevalencia.l Mortalidad muy importante, en ligero descenso.l Ingresos hospitalarios en aumento.l Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país).

l 70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.

3

D E F IN IC IÓ N D E IC Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca Falta de aire en reposo o durante el

ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores

Signos típicos de insuficiencia cardiaca Taquicardia.taquipnea,estertpres pulmonares,derrame

pleural,elevación de la presión yugular venosa,edema periférico,hepatomegalia

Evidencia objetiva de una anomalia estructural o funcional del corazón en reposo

Cardiomegalia,tercer sonido,soplos cardiacos,anomalias electrocardiograficas,concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos

Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)

4

E t io p a t o g e n iaSobrecarga hemodinámica - Sobrecarga de presión• HTA• Estenosis aórtica - Sobrecarga de volumen• Insuficiencias valvularesDisminución contractilidad - Cardiopatía isquémica - Miocardiopatía dilatadaDificultad del llenado ventricular - HVI - Miocardiopatía hipertrófica - Estenosis mitral

5

C L A S IF IC A C IÓ N D E L A IC

Derecha o Izquierda

Compensada o Descompensada

Sistolica o diastolica

Aguda o Crónica

Según capacidad funcional (de 1 a 4)

6

C L A S IF IC A C IÓ N F U N C IO N A L D E L A N E W YO R K H E A R T A S S O C IA T IO N -N YH A -

- Clase I: disnea de grandes esfuerzos- Clase II: disnea de medianos esfuerzos- Clase III: disnea de pequeños esfuerzos- Clase IV: disnea de reposo

7

C L A S IF IC A C IÓ N D E L A IC S E G Ú N A C C /A H A E s t a d io A : Pacientes asintomáticos con alto

riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada.

E s t a d io B : Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca.

E s t a d io C : Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente.

E s t a d io D : Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.

8

Prevalencia de IC en Población General Española

Estudio PRICE Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.

%

N= 1.776Prevalencia global: 6,8%

9

TIPOS DE IC EN POBLACIÓN GENERAL ESPAÑOLAESTUDIO PRICE

Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.

N= 1.776Prevalencia global: 6,8%

10

Clase Funcional de la NYHAEstudios CARDIOPRES y GALICAP

Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: 337-40Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83

11

E T IO L O G ÍA ( F r a m in g h a m )

33%33%

23%23%

23%

9%9%

2%2%

10%

12

FACTORES DE RIESGO DE IC

Taquicardia de reposo

ValvulopatíasMiocardiopatíasObesidadHVIProteinuriaAnemiaArritmias

EdadH T AC a r d io p a t ía

i s q é m ic aTabaquismoDiabetes MellitusCardiomegaliaHematocrito

elevado

13

C R IT E R IO S D E F R A M IN G H A M P A R A D IA G N O S T IC O D E IC

D is n e a p a r o x ís t ic a n o c t u r n a .

O r t o p n e a . In g u r g i t a c ió n

y u g u la r . C r e p i t a n t e s . T e r c e r t o n o C a r d io m e g a l ia

r a d io ló g ic a . E d e m a

p u lm o n a r r a d io ló g ic o .

o E d e m a s e n p ie r n a s

o T o s n o c t u r n a . D is n e a d e

e s f u e r z o . H e p a t o m e g a l ia . D e r r a m e

p le u r a l . F r e c u e n c ia

c a r d ia c a m a y o r a 12 0 x m in u t o .

P e r d id a d e m a s d e 4 , 5 K g . t r a s c in c o d ía s d e t r a t a m ie n t o

C R IT E R IO S M A YO R E S

C R IT E R IO S M E N O R E S

14

Que hacer en APD ia g n ó s t ic o c l ín ic o : C o r r e c t a a n a m n e s is E x p lo r a c ió n c l ín ic a S e n c i l la s p r u e b a s

c o m p le m e n t a r ia s : A n a l í t ic a E C G R x d e t ó r a x ¿ B N P ? ¿ E c o c a r d io g r a f ía ?

15

ANAMNESISDisnea de esfuerzoDisnea paroxística nocturnaTos nocturnaAnorexiaPérdida de peso Nicturia. Preguntar por consumo de tabaco y

alcohol

16

REVISAR LA MEDICACIÓN Corticoides AINES Antiarrítmicos de clase I

y III Antagonistas del calcio Minoxidil Metformina Anagrelida Cilostazol Anfetaminas

Carbamazepina Clozapina Alcaloides derivados del

cornezuelo del centeno Pergolida Antidepresivos

tricíclicos Agonistas beta2 Itraconazol Infliximad y regaliz

(Amabile CM, 2004).

17

EXPLORACIÓN FÍSICAEdema de los

miembros inferiores. Ingurgitación

yugular.Estertores.Cardiomegalia.Edema agudo de

pulmón.Ritmo de galope (3º

y 4º ruido).

Hepatomegalia.Reflujo hepato-

yugular.Derrame pleural.Taquicardia.Aspecto piel

(cianosis, sudoración)

Distensión y dolor abdominal.

Hemoptisis.

18

P R U E B A S C O M P L E M E N T A R IA S

ECG

Radiografía de tórax

Análisis de sangre y orina

¿Los péptidos natriuréticos (ANP y

BNP)?

Ecocardiograma

19

ECG

o Pobre especificidad diagnóstica

para la IC

o Alto valor predictivo negativo

(ECG normal)

2 0

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ECG DE LA HVI EN AP 1) Cornell: RaVL + SV3:• > 28 mm (hombres)• > 20 mm (mujeres) 2) Sokolow-Lyon (clásico):SV1 + RV5/V6 > 35 mm 3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas):SV1 + RV5/V6 > 38 mm 4) Producto del voltaje de Cornell:RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x QRS mseg >

2.440 mseg x mV

2 1

S E N S IB IL ID A D Y E S P E C IF IC ID A D P A R A C R IT E R IO S E C G S E L E C C IO N A D O S D E H V I

C r i t e r io S e n s ib i l id ad

E s p e c i f ic ida d

Voltaje de Sokolow Lyon 22 100

Criterios de Voltaje de Cornell 42 96

Criterios de Voltaje-Duración de Cornell

51 95

Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb;25(2):242-9. [Medline]

2 2

R A D IO G R A F ÍA D E T Ó R A X

Normal CARDIOMEGALIA (índice cardiotorácico aumentado) Congestión pulmonar Edema intersticial pulmonar Edema alveolar

2 3

ANALITICA:¿QUE PEDIR? Hemograma Bioquímica • Creatinina • Electrolitos• Función hepática• Glucemia• Orina elemental Pruebas adicionales• TSH• A. úrico• PCR• Aclaramiento Cr• BNP

2 4

QUE NOS DICEN LAS GUÍAS R e c ie n t e m e n t e la G u ía N ic e , h a

r e a l iz a d o c a m b io s im p o r t a n t e s e n s u s r e c o m e n d a c io n e s :

El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para el diagnóstico de la IC.

Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo.

Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son:

Realizar ECG. Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre

(hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.

2 5

UTILIDAD DEL BNP¿Diagnóstico diferencial de la disnea ?Reconocimiento precoz de la disfunción

ventricular o IC poco sintomática en grupos de riesgo (cribado)

Paso previo a la ECO en pacientes con sospecha clínica (VPN 98%)

¿Valor pronóstico en la IC establecida?Diagnóstico de la IC con FE preservada en

ausencia de datos ecocardiográficos de DD

2 6

CAUSAS NO CARDÍACAS DE DISNEA

EPOC, asma Otras enf. pulmonares o pleurales Embolismo pulmonar • Anemia• Ansiedad y/o depresión• Obesidad• Falta de entrenamiento físico• Deformidades de la caja torácica

2 7

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Restricción salina

Ejercicio físico regular

Supresión de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco)

Control del balance hídrico

Evitar el sobrepeso

Vacunaciones recomendadas

Control estricto de los factores de riesgo

28

TRATAMIENTO DE LA ICC SISTÓLICA

Clase NYHA IECA ARAII DIU BB Antagon. Aldosterona Digoxina

Clase I(Disfunción VI Asintomática)

SI SI (intolerancia IECA) NO Post IM IM

reciente FA

Clase II SI SI(con o sin IECA)

SI retención liquidos SI IM

reciente

1) FA2) Mejoría clase funcional

Clase III-IV SI SI(con o sin IECA)

SICombinación

diuréticos

SI Control cardio

SI SI

Clase IV (Terminal) SI SI

(con o sin IECA)SI

Combinación diuréticos

SI Control cardio

SI SI

Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005

2 9

IECAS

l Indicado en el tratamiento inicial estándar de la ICl Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de

la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)l Enalapril: 2,5 a 5 mg/día20 mg /día(dosis objetivo)l Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día10mg/día(dosis objetivo)l Aumento paulatino de la dosis, según cada casol Vigilar PA, iones y función renal (sobre todo, si se asocian a

diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicosl Controindicaciones:IR con Cr sérica >2.5 mg/dl,hiperpotasemia

>5,estenosis bilateral de las arterias renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave

3 0

ARA IIl Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección

l Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal)

l Dosis inicial y objetivo:l Candesartan: 4 32 mg/díal Valsartan: 40 320 mg/día

3 1

BETABLOQUEANTESl Indicado en el tratamiento inicial estñandar de la ICl Inicio a dosis bajas:l Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/díal Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/díal Dosis objetivo:l Bisoprolol: 10 mg/díal Carvedilol: 50 mg/día l Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30

días...), con control clínico de Fc y TAl Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es

posible, y mantener los betabloqueantesl Contraindicaciones:EPOC ,asma bronquial,arteriopatía

periférica,diabetes,bradiarritmias ,marcapasos ,hipotensión

3 2

DIGOXINAl De entrada nol La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)l El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera

en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes)

l La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento

3 3

ANTIALDOSTERÓNICOSl Espironolactona indicada en pacientes con ICC

sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES)

l Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS)

l Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento

3 4

ESPIRONOLACTONAl Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con

estrecho control de iones y función renall Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE

deprimida)l Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma

más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)

l Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinina sérica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

3 5

DIURÉTICOS Clase funcional II- IV, siempre y cuando existan

signos o síntomas clínicos de congestión Diuréticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su

mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas

Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA.

Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal pre renal

Contraindicaciones: encefalopatía hepática. Alergia demostrada a ellos

36

Tratamiento Ambulatorio de la IC(N=1.252)

Salvador MJ , Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004

37

T r a t a m ie n t o s e s p e c í f ic o s p a r a la ICE s t u d io E P IS E R V E

Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: 611-9

%

38

S e g u im ie n t o e n e l p a c ie n t e c o n IC E s t a b le e n A P

Aspectos a valorar Frecuencia

D e t e c c ió n s ín t o m a s /s ig n o sC o n t r o l p e s o , P A y F CC o n t r o l d e o t r o s F R C VC o n t r o l a n a l í t i c o

E C G

R x y E c o c a r d io g r a m a

V a lo r a c ió n c la s e f u n c io n a l N YH AA d e c u a c ió n t r a t a m ie n t o a l t ip o d is f u n c ió nC u m p l im ie n t o t e r a p é u t ic o y t o le r a b i l id a d t t o .E d u c a c ió n s a n i t a r ia p a c ie n t e y c u id a d o r e sV a lo r a c ió n d e r iv a c ió n a e s p e c ia l i s t a

T o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sC a d a 6 m e s e sS o s p e c h a c l ín ic a a l t e r a c ió n

C a d a 6 m e s e sS o s p e c h a c l ín ic a a l t e r a c ió n

S e g ú n e v o lu c ió n c l ín ic a

T o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a s

Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004

39

Criterios de derivaciónURGENTE• Manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón,disnea

grave,anasarca,arritmias,isqemia miocárdica.• Enf. Concomitante grave(anemia grave ,neumonía,TEP,hemorragia

digestiva)• Sospecha de intoxicación digitalica• IC refractaria a tratamiento oralNO URGENTE• Estudio inicial(ecocardiografía por ejemplo)• Identificación de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el

anciano)• Valoración de revascularización• Valoración del paciente joven con miocardiopatías primarias• Valoración de arritmias• IC grave a pesar de tratamiento adecuado• Posible candidato a trnsplante cardiaco

40

BIBLIOGRAFÍA- Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent

J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. PubMed

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41

G r a c ia s