FAQ en HBP. Preguntas frecuentes de Síntomas Urinarios del Tracto Inferior. STUI / LUTS
Taller sobre manejo de la HBP a justado a la evidencia en la consulta del médico de familia
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Taller sobre manejo de la HBP
ajustado a la evidencia en la
consulta del médico de familia
José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.
Mª del Mar Noguerol Alvarez Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC
http://uroap.wordpress.com/
Epidemiología de la HBPTumor benigno más frecuente en > 60 años
Relación directa con la edad. Forma anatómica/histológica• 50-60 años 40%• 60-70 años 60%• 70-80 años 80%
A los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de la próstata detectable en una exploración rutinaria
Solo un 50% presentan manifestaciones clínicas
Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.
HBP: ComplicacionesInfección urinaria
Retención aguda de orina por HBP
Hematuria mantenida
Insuficiencia renal
Litiasis vesical
Necesidad de cirugía por HBP
Definición de HBP
La Hiperplasia Benigna de Próstata se puede definir como un crecimiento adenomatoso
de la glándula que puede obstruir gradualmente la
uretra, provocando sintomatología urinaria (LUTS)
HBP: Síntomas, volumen prostático y obstrucción
IPSS > 7 24,9
% Flujo Q max < 15 ml/sg
55.7%
Tamaño >30 gr43.4%
Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
11.8%
4.0%
6.4%2.7%
22.3%15.2%13.7%
ObstrucciónSíntomas
Hiperplasia
Anatomía de la Próstata
Próstata
Vejiga
Uretra
Zona periférica
65%
Zona central
25%
Anatomía de la Próstata
Zona de transición
10%
Zona central
Zona periférica
Uretra
Zona de transición
Zona periférica Zona
central
Uretra
Anatomía de la HBP
Fibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Músculo liso
Caso clínico nº1
Miguel, 67 años. Desde hace varios meses tiene molestias para
iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)
Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar
Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja
Caso clínico nº1
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
Caso clínico nº 1
Paciente con Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS)
Identificar la situación clínica
Conocer más sobre la clínica y el paciente
¿Qué datos son importantes?
Dificultad/retraso en la micción
Chorro débil/lento
Micción intermitente y prolongada
Goteo postmiccional
Sensación de vaciado incompleto
Retención de orina
Incontinencia por rebosamiento
Polaquiuria diurna
Urgencia miccional
Nocturia
Dolor suprapúbico
Incontinencia por urgenciamiccional
Síntomas Tracto Urinario Inferior
Obstructivos o de vaciado Irritativos o de llenado
2008
2011
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO HBP
ALGORITMO DE DECISIÓN
SEGUIMIENTO HBP
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Tracto
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO:Anamnesis
Antecedentes familiares de patología prostática
Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI
Tratamientos farmacológicos actuales
STUI (tipo, gravedad y calidad vida)
Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control aceptable
Obesidad (IMC: 32) Espondiloartrosis lumbar Dislipemia mixta No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700
cc/d) No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS Tratamientos: metformina 850, Enalapril 20 y
atorvastatina 10
Caso clínico nº1
Caso clínico nº1
¿Se necesitarían más datos?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO: Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectal
Valoración de los síntomas: IPSS
Nivel de evidencia IIIGrado recomendación B
Caso clínicoIPSS: 16Calidad de Vida: 5
Diagnóstico del paciente con STUI
Identificar signos de patología nefrourológica• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,
fiebre, ITU y otros signos de afectación renal (puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
Exploración física
Sensibilidad.
Tamaño.
Consistencia
Simetria/
Limites.
Movilidad.
HBPCa. Próstata
Indolora
Tacto rectal. Parámetros a valorar“SETA CON LIMO” Objetivo: excluir la
presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño
Grado I 20-29 cc
Grado II 30-49 cc
Grado III 50-80 cc
Grado IV > 80 cc
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL
< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión. Castaña. De la línea media hacia fuera hay
aproximadamente 1 dedo.
> 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia
fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el
tamaño)
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL
Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro
Testes y uretra indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.
Tacto rectal:
Caso clínico nº1
Tamaño Grande (III/IV)Consistencia Blanda, uniforme, sin nódulosSimetría SI
Caso clínico nº1
¿Alguna prueba complementaria?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea
CreatininaGlucemiaPSA
Pruebas complementariasUroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales • Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,
estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes como etiología de STUI N. evidencia IVG. recomendación C
Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir
Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP
Hay una correlación entre el PSA y el VP, reflejada diferentes estudios
Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento prostático, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/ml indica mayor riesgo de progresión de la HBP
Pruebas complementarias
Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI
Indicador subrogado del volumen prostático. Un valor de PSA de 1,5 ng/mL Volumen Prost. de 30cc
Factor de progresión de la HBP: de los síntomas, la incidencia de RAO y la cirugía
Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tiene mayor riesgo de progresión de la HBP
PSA en HBP
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA: 2,4 ng/ml
Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml
Caso clínico nº1
¿Se necesitaría realizar una ecografía?
Ecografía reno-vésico-prostática: En centros que dispongan de ella Cálculo del residuo postmiccional Sospecha complicaciones, otras patologías
Ecografía en la valoración de un paciente con HBP
•Presencia de sintomatología severa•Necesidad de cuantificar el residuo
postmicional (RPM)•Pacientes con antecedentes de litiasis renal•Pacientes con micro-macrohematuria•Pacientes con globo vesical•Pacientes con sospecha de obstrucción•Paciente con sospecha de patología
neurológica•Pacientes con valores de creatinina
aumentadaIndicaciones
Caso clínico nº1
¿Se puede realizar en este momento un
diagnóstico o precisamos de más exploraciones
y/o pruebas complementarias?
Caso clínico nº1 Juicio clínico
Hiperplasia benigna de próstataGravedad moderadaCriterios de progresión de la
enfermedad: si
Caso clínico nº1
¿Crees que es necesario la
derivación de este paciente al urólogo?
Resumen del caso clínico nº1 Diabético tipo 2, dislipémico y obeso Presenta STUI:
Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado Gravedad (IPSS): 16 Calidad de vida: 5
Exploración física normal Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de
cáncer Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones valorables PSA: 2,4 ng/ml
Paciente con sospecha de patología prostática
Estudio diagnóstico inicial:•Anamnesis (IPSS)•Exploración con tacto rectal•Orina: tira reactiva/sedimento•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si micro/macrohematuria e infección recurrente
Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Síntomas Tracto Urinario Inferior
¿Sospecha HBP?NO
¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones
HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:•Tacto Rectal patológico•PSA >10 ng/ml•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
SI
NO
Criterios de derivación
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF
¿Sospecha HBP?
¿Sospecha de Ca de próstata o de
complicaciones HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo post miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
NO
SI
Caso clínico nº 2 Javier, 64 años. Acude a la consulta porque desde hace varios meses
presenta dolor lumbar y molestias en la micción Exploración física normal PSA: 3,8 ng/ml Tacto rectal:
Tamaño Medio (II/IV)Consistencia zona indurada, no dolorosaSimetría No
Caso clínico nº 2
¿Qué haría a continuación?
Remitir a Urología para la realización de biopsia, por alta sospecha de cáncer de próstata
Criterios de derivación
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF
¿Sospecha HBP?
¿Sospecha de Cá. de próstata o de
complicaciones HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
NO
SI
Pedro, 57 años. Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse
varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la “fuerza del chorro”
Cree que la orina es más oscura Está algo intranquilo y malhumorado
Caso clínico nº3
Caso clínico nº 3 HTA, bien controlada con tratamiento. No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No enfermedades previas prostáticas ni ITS Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 IPSS: 11 Calidad de vida: 4
Caso clínico nº 3Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas. Tacto rectal:
Tamaño Pequeña (I/IV)Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulosSimetría SI
Caso clínico nº 3
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA: 0,9 ng/ml
Glucemia: 109 mg/ml Creatinina: 1,1 mg/ml
Resumen caso clínico nº 3 HTA bien controlada con tratamiento. No enfermedades previas prostáticas Consulta por STUI:
Clínica mixta: nocturia y de vaciado IPSS: 11 , calidad de vida: 4
Exploración física normal Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de
Cáncer prostático Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 0,9 ng/ml
Caso clínico nº 3
Juicio clínicoHiperplasia prostática benigna Gravedad moderadaCriterios de progresión de la
enfermedad: no
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: si
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel Pedro
Casos clínicos
¿Cuál sería la mejor opción terapéutica para cada uno de estos pacientes?