manejo pte quirúrgico en AP

manejo delpaciente

quirrgicoambulatorioen atencin

primaria

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 1

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puedenreproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico,incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento deinformacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.

2006 ErgonC/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 84-8473--Depsito Legal: M--2006

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 2

AAuuttoorreess

D. Arribas del AmoCargo/Servicio

F. Bustos MolinaCargo/Servicio

E. Castellet FeliuCargo/Servicio

P. Deulofeu QuintanaCargo/Servicio

L. Daz GmezCargo/Servicio

M. Ela GuedeaCargo/Servicio

M. J. Garca-DihinxCargo/Servicio

J.F. Garrido CorchnCargo/Servicio

M. Giner NoguerasCargo/Servicio

I. Jimnez-Alfaro MoroteCargo/Servicio

A. Jimnez BernadCargo/Servicio

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 3

R. Luque MialdeaCargo/Servicio

S. Lpez lvarezCargo/Servicio

R. Martn-Crespo IzquierdoCargo/Servicio

A. Martn DuceCargo/Servicio

J. Martn FernndezCargo/Servicio

P. Martnez VallinaCargo/Servicio

I.J. Moral SezCargo/Servicio

C. Murillo PrezCargo/Servicio

J. Papaceit VidalCargo/Servicio

M. Raich BrufauCargo/Servicio

J.J. Rivas de AndrsCargo/Servicio

S. Snchez GmezCargo/Servicio

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 4

SSuummaarriioo

1. Pasado, presente y futuro de la ciruga mayor . . . . . . . . . . . . . 1ambulatoriaF. Bustos Molina

2. Seleccin de pacientes y procedimientos. Exclusiones . . . . . . 9A. Jimnez Bernad

3. Circuito asistencial en ciruga mayor ambulatoria . . . . . . . . . . 19A. Jimnez Bernad

4. Tcnicas anestsicas en cirugia mayor ambulatoria . . . . . . . . . 31J. Papaceit Vidal

5. Dolor agudo postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43S. Lpez lvarez

6. Nuseas y vmitos postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55F. Bustos Molina, S. Lpez lvarez

7. Otras complicaciones generales (no deambulacin, . . . . . . . . 67retencin urinaria, intolerancia digestiva) D. Arribas del Amo

8. Trombosis venosas postoperatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75M. Raich Brufau

9. Complicaciones postoperatorias en ciruga menor . . . . . . . . . 85J. Martn Fernndez, A. Martn Duce, M. Giner Nogueras

10. Complicaciones postoperatorias en oftalmologia . . . . . . . . . . 97I. Jimnez-Alfaro Morote

11. Complicaciones postoperatorias en ciruga general . . . . . . . . 107M. Ela Guedea

12. Complicaciones postoperatorias en ciruga . . . . . . . . . . . . . . . 119ortopdica y traumatologaE. Castellet Feliu

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 5

13. Complicaciones postoperatorias en urologa . . . . . . . . . . . . . . 131C. Murillo Prez

14. Complicaciones postoperatorias en ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . 139S. Snchez Gmez

15. Complicaciones postoperatorias en ciruga mayor . . . . . . . . . 149ambulatoria peditricaR. Martn-Crespo Izquierdo, L. Daz Gmez, R. Luque Mialdea

16. Complicaciones postoperatorias en cirugia plastica . . . . . . . . 161mayor ambulatoria M. J. Garca-Dihinx

17. Complicaciones postoperatorias en ginecologa . . . . . . . . . . . 169P. Deulofeu Quintana, J.F. Garrido Corchn

18. Complicaciones postoperatorias en cirugia maxilofacial . . . . . 181I.J. Moral Sez

19. Complicaciones postoperatorias en ciruga torcica . . . . . . . . 191P. Martnez Vallina, J.J. Rivas de Andrs

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 6

La ciruga mayor ambulatoria (CMA) ciruga sin ingreso (CSI) sedefine como la atencin a procesos quirrgicos multidisciplinarios, rea-lizados bajo cualquier tipo de anestesia y con unos cuidados postopera-torios poco intensivos, que permiten dar de alta al paciente a las pocashoras de finalizar el procedimiento. De acuerdo con esta definicin ini-cial, el paciente vuelve a su domicilio el mismo da de la intervencin yno requiere una cama hospitalaria. Se trata as de establecer diferen-cias con la ciruga menor ambulatoria, que engloba procedimientos qui-rrgicos de muy baja complejidad realizados generalmente con anes-tesia local, y la ciruga de corta estancia, que hace referencia a procedi-mientos quirrgicos que requieren una hospitalizacin de 1-2 das.

La CMA es, en la actualidad, un modelo asistencial seguro, eficien-te y de calidad, tanto para los pacientes como para los profesionales sani-tarios. En su evolucin en Espaa, podemos distinguir varias etapas: elpasado, que comprende la implantacin de las primeras experiencias enCMA y su posterior desarrollo, dcada de los 90; el presente, desde elao 2001 hasta la actualidad, constituido por la consolidacin y madu-rez de la CMA dentro de nuestro sistema sanitario, y el futuro, con impor-tantes y atractivos retos.

EL PASADO DE LA CMA: INICIO Y JUSTIFICACIN

Si bien, haban tenido lugar varias experiencias individuales de ciru-ga mayor sin ingreso durante el siglo XIX, se considera que la CMA tienesus orgenes a principios del siglo XX en Gran Bretaa. En 1909, J. H.Nicoll inform de la realizacin de 8.988 procedimientos quirrgicos ennios, en rgimen ambulatorio, en el Glasgow Royal Hospital for SickChildren. En los Estados Unidos, los primeros pasos de la CMA se pro-ducen en la dcada de los 60, con Cohen y Dilon (California, 1962) yReed y Ford (Phoenix, 1969), fundndose en 1985 la Society Ambula-

Pasado, presente y futuro de la ciruga mayor ambulatoria

Dr. F. Bustos Molina

uunniiddaadd1

1

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 1

tory Anesteshesia (SAMBA). En el ao 1995 se funda la International Asso-ciation for Ambulatory Surgery (IAAS).

En Espaa, hasta la ltima dcada del siglo XX no comenz la implan-tacin de la CMA. Fue en 1989, en Toledo, cuando un grupo de profe-sionales conocedores de la experiencia anglosajona, y el Ministerio deSanidad, realizan un Simposium Internacional de Ciruga Ambulatoria,con objeto de conocer las ventajas y dificultades en su implantacin. Unao ms tarde se crea la primera unidad de CMA, en Viladecans (Bar-celona), y en 1992 se realiza el 1er Congreso Nacional de Ciruga Ambu-latoria en Barcelona (Fig. 1.1). En esta poca, confluyeron varios facto-res que motivaron el inicio de la CMA y la implantacin de las primerasunidades: la limitacin de los recursos sanitarios disponibles, una polti-ca de contencin de costes, las largas listas de espera quirrgicas, los cui-dados postoperatorios excesivamente costosos, la necesidad de los pacien-tes de una asistencia de calidad, rpida y eficaz, el desarrollo de nue-vos frmacos anestsicos y nuevas tcnicas quirrgicas, y sobre todo,el entusiasmo de algunos profesionales que intentaban realizar su tra-bajo con una organizacin ms eficiente. En 1993, el Ministerio de Sani-dad y Consumo edita la Gua de Organizacin y Funcionamiento de laCMA, y la Academia de Ciencias Mdicas de Catalua y Baleares editalas Recomendaciones para el desarrollo de la CMA. La realizacin de inter-venciones por CMA pasa a ser un objetivo prioritario de los Contratos

F. Bustos Molina

2

Figura 1. 1er Congreso Nacional deCiruga Ambulatoria celebrado enBarcelona en 1992.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 2

Pasado presente y futuro de la ciruga mayor ambulatoria

Programas y de Gestin del INSALUD. En 1994, se funda en Toledo laAsociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA), de carc-ter multidisciplinar (Fig. 1.2).

Si bien inicialmente, el objetivo era comenzar a realizar ambulato-riamente procedimientos quirrgicos poco complejos, tradicionalmenterealizados con ingreso, para conseguir una implantacin exitosa dela CMA, el importante incremento del nmero de pacientes interveni-dos ambulatoriamente permite afianzar y expandir el modelo. As, enlos Estados Unidos y en Gran Bretaa, desde los aos 70 hasta el 2000,se produce un enorme auge de la CMA, que persiste durante estos lti-mos aos. En los Estados Unidos, en el ao 1981, se realizaron concarcter ambulatorio el 18% de las intervenciones, en 1994 el 45% yen 2001 el 68%. En Gran Bretaa en el ao 2000 se situaba alrededordel 60%.

En nuestro pas, aunque no disponemos de estadsticas homog-neas en cuanto al tipo de procedimientos incluidos, analizando los datosdel Ministerio de Sanidad y Consumo sobre actividad quirrgica, obser-vamos que en el ao 1995 se realizaron como CMA el 10% de todas lasintervenciones (exceptuando la ciruga menor), en tanto que en el ao1997 este porcentaje fue del 13%, y en el ao 2001 del 22%. Con inde-pendencia de los valores absolutos, se aprecia una importante tenden-cia al aumento de dicha actividad. Las causas fundamentales de este cre-cimiento han sido:

La adecuada seleccin de pacientes. La protocolizacin del proceso asistencial, desde la admisin de

pacientes hasta su seguimiento domiciliario. Los avances tecnolgicos y farmacolgicos que permiten realizar tc-

nicas anestsico-quirrgicas seguras con una recuperacin ms rpida. La actitud positiva de los profesionales hacia un nuevo modelo de

trabajo.

3

Figura 2. Logotipo de laAsociacin Espaola deCiruga Mayor Ambulato-ria, fundada en 1994.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 3

La alta satisfaccin de los pacientes con la asistencia recibida. La reduccin de los costes por proceso, que permite optimizar los

recursos.

El parmetro ms interesante para valorar el nivel de implantacinde la CMA es el ndice de sustitucin para un proceso subsidiario deciruga ambulatoria. As, mientras en los Estados Unidos se obtena unndice de sustitucin de casi el 90% en los procesos tributarios de CMA,durante el ao 1997, y en otros pases europeos en torno al 60%, en1999, en ese mismo ao, en el INSALUD no se sobrepasaba el 50%(cataratas), con una media entorno 30%. Un dato alarmante ha sidoy es la gran variabilidad de este ndice de sustitucin entre comunida-des autnomas y entre hospitales dentro de una misma comunidad.Se calcula que si todos los procesos subsidiarios de operarse en CMAlo fueran, nos ahorraramos ms de un 10% de las estancias quirrgi-cas actuales.

EL PRESENTE: CONSOLIDACIN DE LA CMA

En el presente, uno de los objetivos es la ampliacin de la cartera deservicios con nuevos procedimientos y con pacientes hasta ahora no con-siderados candidatos a la misma. Para ello nos apoyamos fundamen-talmente en las nuevas tcnicas quirrgicas, en la mejoras anestsicas (lamascarilla larngea, los nuevos agentes farmacolgicos, el enfoque mul-timodal del dolor, nuseas y vmitos), en la creciente experiencia de losprofesionales, en la reconocida satisfaccin de pacientes y en el aumen-to de la eficiencia en la utilizacin de los recursos, objetivado por los ges-tores. Esto ha permitido realizar, en el terreno de la CMA, procedimien-tos habitualmente con ingreso y acortar la recuperacin postoperatoria.Comienzan a realizarse en rgimen ambulatorio nuevos abordajes de lashemorroides y los hallux valgus, tcnicas endoscpicas para el trata-miento de hernias, eventraciones, reflujo gastroesofgico y patologaginecolgica o el tratamiento de la hiperhidrosis palmar por medio detoracoscopia, entre otras.

Simultneamente, en el afn de extender la CMA a la mayor pobla-cin posible, podemos observar cmo determinados criterios de exclu-sin habituales estn siendo eliminados, as la distancia del domicilio, lapresencia de patologa asociada (diabetes, cardiopatas, broncopatas),

F. Bustos Molina

4

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 4

determinados tratamientos (anticoagulantes, insulina) y dficit fsicos(sordera). De la misma manera se han ido delimitando las exploracionescomplementarias recomendadas para los pacientes sometidos a esta ciru-ga: en pacientes asintomticos son escasas las pruebas requeridas, enfuncin de la edad, y en pacientes con patologa asociada, ser esta pato-loga y su situacin actual la que determine que pruebas deben realizarse(Fig. 1.3).

En la actualidad la CMA en general y las unidades de CMA se encuen-tran bien consolidadas, a nivel de profesionales y pacientes, como estruc-turas sanitarias quirrgicas de gran actividad y calidad.

Durante esta etapa, la ASECMA ha divulgado la prctica y mejoracontinua de la CMA a travs de sus foros cientficos y de documentos deconsenso, como las Recomendaciones sobre el dolor postoperatorio, lasRecomendaciones de la IAAS (definiciones, criterios de inclusin y dealta) y revisiones sobre temas controvertidos como las exploracionescomplementarias en CMA o la profilaxis de las tromboembolias posto-peratorias (Fig. 1.4).


5

Figura 3. Portada del documentode consenso entre anestesilogos ycirujanos para la evaluacinpreoperatoria en cirugaprogramada elaborado en 2002.

Figura 4. Recomendaciones sobretromboprofilaxis en ciruga mayorambulatoria elaboradas por uncomit de expertos de ASECMA en2005.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 5

EL FUTURO: EXPANSIN Y MADUREZ DE LA CMA

Ahora bien, si el pasado y el presente de la CMA han sido intensosy progresivos, el futuro se promete tan interesante o ms, orientado envarias direcciones, la expansin de la actividad, la colaboracin con Aten-cin Primaria, la mejora continua de la calidad, la autonoma de gestinde las unidades y su incorporacin dentro de los planes de formacin einvestigacin mdica. Analicemos cada una de estas lneas de trabajo.

1. Actualmente la CMA tiene, an, grandes posibilidades de expansin: La incorporacin de procedimientos quirrgicos ms complejos

(ciruga del tiroides, mama, reconstrucciones ligamentosas) y pro-cedimientos tpicos de CMA sobre pacientes con mayor patologaasociada problemas sociales. En ambos casos se requiere unarecuperacin ms prolongada de lo habitual pero inferior a un da(recuperacin de 23 h).

La inclusin de la ciruga de consultas externas, cada da ms com-pleja y con necesidad de mayores cuidados perioperatorios, queobligan a la presencia de un anestesilogo. Se requiere una estruc-tura y funcionamiento distintos de la CMA clsica.

La controvertida incorporacin de procedimientos diagnsticos alas unidades de CMA, amparndose en la eficiencia y calidad desu estructura organizativa. De esta manera las unidades pasaraa ser polivalentes, diagnstico-quirrgicas, con un enorme pesoespecfico en la atencin especializada.

2. Mejora de la colaboracin entre las unidades de CMA y AtencinPrimaria. La expansin de la CMA se ver tambin facilitada dandoel protagonismo necesario a la amplia red de centros de AtencinPrimaria, con una cobertura de 24 horas, extendida por todo el pas,tanto en zonas urbanas como rurales, lo cual hace posible unaprolongacin eficaz de la atencin a los pacientes en su medio natural.

3. Dado el espectacular crecimiento, presente y futuro, de la CMA, esnecesario establecer un sistema de control y mejora continua de lacalidad, a nivel de la estructura, del proceso asistencial y de los resul-tados. Inicialmente hay que establecer unos mnimos en cuanto a la estruc-

tura de la unidad (recursos materiales, humanos y organizativos),

F. Bustos Molina

6

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 6

aspectos valorados en los procedimientos de apertura y acredi-tacin.

En relacin al proceso asistencial o modo como se presta la asis-tencia (protocolos, guas de prctica clnica, uso de recursos), debe-mos establecer unos indicadores de funcionamiento universalesque puedan compararse con estndares.

Es necesario medir los resultados del proceso sobre el paciente(morbi-mortalidad, calidad de vida, estado funcional, calidad per-cibida) de una manera homognea.El anlisis de todos estos datos requiere un sistema de informa-cin que permita medir los parmetros de forma regular, eva-luarlos, y posteriormente establecer estrategias de mejora de losmismos, que tambin sern reevaluadas.

4. La CMA se ha convertido en uno de los modelos asistenciales mseficientes, con brillantes resultados de actividad en relacin a losrecursos empleados y con capacidad de liberar recursos hospitala-rios para otros fines. El aumento de esta actividad, as como la mejo-ra de la calidad, requiere una cierta autonoma de gestin de lasunidades de CMA. Al tiempo que se transfieren a los profesiona-les, responsabilidades y riesgos relacionados con la actividad y lacalidad, se les debe trasladar la capacidad de elaborar un presu-puesto de gastos e ingresos, basado en unos objetivos, un esque-ma organizativo y unos recursos. Los propios profesionales impli-cados han de ser los responsables de la gestin de los recursos asig-nados, de definir los resultados previstos, los mecanismos de incen-tivacin, as como del control y la evolucin de dicho presupuestoy de los resultados.

5. Formacin e Investigacin: Dado el papel primordial de la CMA ennuestro sistema sanitario, el Ministerio de Sanidad y Consumo, ascomo el de Educacin y Ciencia, deben incluir su enseanza y prc-tica dentro de los programas de formacin de las especialidades qui-rrgicas y enfermera, con una rotacin adecuada en funcin de cadaprograma. Algunas especialidades como anestesiologa ya lo hanincorporado en su programa de formacin. Adems las comisionesde formacin continuada e investigacin de los diversos centros,deben incluir en su temario actividades docentes e investigacin cl-nica especficas de CMA.


7

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 7

En resumen, nos encontramos ante una forma de asistencia perio-peratoria gil y de calidad, basada en unos exquisitos cuidados duran-te todo el proceso asistencial, que presenta grandes posibilidades deexpansin y mejora. Fruto de este futuro inminente pueden desarrollar-se grandes unidades integrales de diagnstico y tratamiento ambula-torio, con una gestin autnoma, que se convertirn en el eje de la asis-tencia sanitaria especializada.

BIBLIOGRAFA.

1. Alcalde Escribano J, Ruiz Lpez P, Landa Garca JI. Evaluacinpreoperatoria en ciruga programada. Madrid: Adn Ediciones S.L.,2002.

2. Lamata F. La CMA en el nuevo sistema nacional de salud. Cir MayAmb 2004; 9: 9-11.

3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ciruga Mayor Ambulatoria: Guade Organizacin y Funcionamiento. Madrid 1993.

4. Porrero Carro JL. Ciruga Mayor Ambulatoria. Manual Prctico. 2Edicin. Madrid: Ediciones Doyma S.A., 2002.

5. Societat Catalana de Cirurga. Comisin para la elaboracin de pautasy recomendaciones para el desarrollo de la ciruga ambulatoria.Academia de Cincies Mdiques de Catalunya i Balears. 1993.

F. Bustos Molina

8

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 8

La Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) ha irrumpido con un extra-ordinario xito en los sistemas de salud de los pases occidentales. Aun-que este desarrollo ha sido favorecido por factores como el incrementoprogresivo de los costes de la asistencia sanitaria, el imparable aumentode las listas de espera y los avances anestsicos y quirrgicos, son sinduda la exquisita seleccin de pacientes y procedimientos, la informa-cin administrada a los pacientes y cuidadores y la motivacin de losprofesionales las claves del xito.

SELECCIN DE PACIENTES

La seleccin de los enfermos es considerada por muchos el aspec-to clnico ms importante para el buen funcionamiento de un progra-ma de CMA. Esta seleccin se efectuar por cada especialista quirrgi-co (Fig. 2.1) y ser confirmada por el anestesilogo como se ver enel captulo siguiente Circuito asistencial de la CMA. Se seguirn cri-terios mdicos, psicolgicos y sociales (Tabla I), siendo de gran utilidadpara poder determinarlos los informes que pueda aportar el mdico deAtencin Primaria.

Criterios mdicos. Los pacientes deben estar incluidos en los gru-pos 1 y 2 de la clasificacin ASA (Asociacin Americana de Anes-tesiologa), es decir, pacientes sanos sin alteraciones orgnicas,fisiolgicas, bioqumicas o psiquitricas o pacientes con altera-ciones generales leves / moderadas producidas por el proceso quese va a tratar quirrgicamente o por otro (ej. cardiopata no limi-tante, diabetes mellitas bien controlada, hipertensin arterial esen-cial, anemia, obesidad, bronquitis crnica). Los pacientes delgrupo 3, es decir, aquellos con una enfermedad general grave

Seleccin de pacientes y procedimientos.Exclusiones

A. Jimnez Bernad

uunniiddaadd2

9

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 9

que genera incapacidad (diabetes mellitas mal controlada, car-diopata orgnica limitante, insuficiencia respiratoria grave o ante-cedentes de infarto de miocardio) pueden ser incluidos tras unaevaluacin individual en la que se valoren su estabilidad los 6 lti-mos meses, el tipo de procedimiento quirrgico y la tcnica anes-tsica a emplear.

La edad no es un factor limitante. Aunque inicialmente se esta-blecieron lmites, hoy da los criterios de expansin que reinan enla mayora de las unidades de CMA hacen que puedan incluirsepacientes desde unos pocos meses despus del nacimiento, sien-do ms importante la edad biolgica de los enfermos que la quemarca el calendario. Estos criterios de expansin hacen que lasunidades con experiencia incluyan de manera progresiva pacien-tes con patologa asociada ms seria, siempre bajo protocolos.Constituyen ejemplos claros los diabticos, los pacientes anticoa-gulados, los que tienen una cardiopata estable, los pacientes conalgn dficit fsico (ceguera, sordera, sordomudez) o psquico(retraso mental).

A. Jimnez Bernad

10

Criterios mdicos

Criterios psicolgicos

Entorno social

TABLA I. Criterios utilizados para la seleccin de pacientes

Figura 1.Seleccin inicial realizada por los distintos especialistasquirrgicos.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 10

Criterios psicolgicos. La participacin activa del paciente en todoel proceso asistencial hace necesario una capacidad de comprensinde las instrucciones que se le dan, antes y despus de la interven-cin, un carcter estable y una actitud positiva y de cooperacin antela operacin. Enfermos muy nerviosos o excesivamente influencia-bles por el ambiente hospitalario, a veces con crisis de angustia, sonpoco colaboradores y debieran ser rechazados. Los pacientes psi-quitricos se han excluido tradicionalmente, pero aquellos que seencuentren estables en los ltimos meses pueden ser selecciona-dos siguiendo los tratamientos recomendados por los psiquiatras ysiempre que se est al tanto de una posible interaccin entre los psi-cofrmacos y los frmacos empleados en la anestesia.

Criterios sociales. El entorno, conjunto de circunstancias sociofa-miliares que rodean al enfermo, va a tener gran importancia. Eldisponer de un adulto responsable (familiar, acompaante) duran-te las primeras 48 horas del postoperatorio, capaz de comprenderlas instrucciones postoperatorias, colaborar en los cuidados y cono-cer los signos de alarma, vivir a una distancia no superior a 60 minu-tos del hospital, disponer de un domicilio cmodo, higinico y acce-sible, con telfono para facilitar el contacto con la unidad y teneracceso a un medio de transporte, son criterios indispensables a lahora de seleccionar a estos pacientes (Tabla 2.II). No obstante, algu-na carencia en el entorno podra ser evaluada de manera individual,antes de excluir al enfermo definitivamente.

SELECCIN DE PROCEDIMIENTOS

Los pacientes deben padecer una patologa cuyo tratamiento estincluido en la cartera de intervenciones de la unidad correspondiente.

Seleccin de pacientes y procedimientos. Exclusiones

11

Pacientes clasificados ASA 1 y 2. Pacientes ASA 3 estables

La edad no es un factor limitante

Pacientes estables psicolgicamente

Disponibilidad de un familiar o acompaante al menos 48 horas

Domicilio higinico y accesible

Telfono de contacto

TABLA II. Criterios de inclusin de pacientes para CMA

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 11

Al comienzo del desarrollo de la CMA se fue muy restrictivo a la hora dedecidir que procedimientos incluir. Hoy da, la experiencia de muchasunidades hace que tambin aqu se note un criterio de expansin, inclu-yendo cada da procedimientos de mayor complejidad.

Davis en 1987 clasific los procedimientos quirrgicos segn su inten-sidad en:

Tipo I. Procedimientos realizados con anestesia local en consultasexternas sin precisar cuidados postoperatorios.

Tipo II. Procedimientos tradicionalmente considerados como ciru-ga mayor, pero que gracias a los avances quirrgicos y anestsicosrequieren escasos o fciles cuidados postoperatorios.

Tipo III. Procedimientos de ciruga mayor que requieren cuidadospostoperatorios complejos y prolongados en un entorno hospitala-rio.

Tipo IV. Procedimientos de ciruga mayor que requieren cuidadospostoperatorios muy especializados.

Siguiendo esta clasificacin, sern apropiados para las unidades deCMA los procedimientos del tipo II, pero podrn incluirse tambin algu-nos del tipo I en pacientes con deterioro fsico importante, y algunos deltipo III que por precisar cuidados ms especializados exigirn disponibi-lidad de recursos y una exquisita protocolizacin de la atencin posto-peratoria en la unidad.

Los diversos procedimientos reunirn adems diversas caractersti-cas. Debern ser programados, teniendo rara vez cabida los urgentespor motivos organizativos, aunque algunos abscesos y legrados puedenincluirse en la programacin. Debern tener tambin un mnimo ries-go hemorrgico, la duracin no ser mayor de 90 minutos en general,aunque este plazo puede ser algo superior con anestesia loco-regional,no debern requerir inmovilizacin prolongada, el dolor postoperatorioser controlable con medios farmacolgicos disponibles en Atencin Pri-maria y sin utilizar tcnicas invasivas y debern de evitarse los drenajes,dado que estos complican los cuidados postoperatorios (Tabla 2.III). Hasido normal excluir los procedimientos en que era necesario abrir cavi-dades, abdomen, trax, pero hoy da las tcnicas de ciruga endosc-pica utilizadas en algunos procedimientos permiten hacerlo (Fig. 2.2).

A. Jimnez Bernad

12

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 12

PACIENTES EXCLUIDOS DE LA CMA

Aunque las exclusiones para ser operado en unidades de CMA soncada da ms raras debemos de considerar esta posibilidad en los siguien-tes casos:

Hipertensos mal controlados pese al tratamiento. Diabticos con mal control de su glucemia o con complicaciones

graves. Pacientes anticoagulados o con problemas de coagulacin, excep-

to en ciruga de las cataratas con anestesia tpica. Enfermos con broncopata crnica severa si precisan anestesia

general.


13

Procedimientos del tipo II de Davis

Ciruga programada

Mnimo riesgo hemorrgico

Duracin no superior a 90 minutos

No deben requerir inmovilizacin prolongada

Dolor postoperatorio controlable con frmacos disponibles en Atencin Primaria

Se evitarn drenajes dentro de lo posible

TABLA III. Criterios a seguir en la seleccin de procedimientos

Figura 2.La ciruga endoscpicatiene cabida enmuchos casos enCMA.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 13

A. Jimnez Bernad

Pacientes con infarto de miocardio, salvo los casos de buena evolu-cin una vez trascurridos 6 meses del episodio agudo.

Obesos con un ndice de masa corporal (IMC) superior a 35. Drogodependientes por tener en ocasiones un entorno social ina-

decuado y riesgo de sndrome de abstinencia. Pacientes con antecedentes de complicaciones anestsicas, incluida

la hipertermia maligna. Pacientes o acompaantes con imposibilidad de comprender las ins-

trucciones por problemas lingsticos o mentales.

PROCEDIMIENTOS HABITUALES EN CMA

Seguidamente presentamos un listado de los procedimientos quems se practican en las unidades de CMA, debiendo tener presenteque estos listados son abiertos, incorporando da a da nuevos pro-cedimientos y presentan algunas diferencias entre las diversas uni-dades.

Ortopedia y traumatologa

Artroscopia rodilla y hombro Ciruga de mano: T. carpiano, Dupuytren Retirada material osteosntesis Ciruga del hallux valgus Biopsias sea y articular

Ciruga general

Reparacin hernias pared abdominal Ciruga conservadora de la mama Ciruga anal: fisuras, fstulas, hemorroides Ciruga del sinus pilonidal Ciruga del q. tirogloso, glndulas salivares Hemitiroidectomas Exresis adenomas de paratiroides Exresis tumoraciones partes blandas Colecistectoma laparoscpica

14

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 14


Otorrinolaringologa

Adenoidectoma, amigdalectoma Microciruga larngea Septoplastias Extirpacin plipos nasales Miringotoma, miringoplastias

Oftalmologa

Ciruga de la catarata Ciruga refractiva corneal Ciruga del estrabismo Patologa de la retina Ciruga del conducto lagrimal Ciruga sobre los prpados

Ciruga vascular

Tratamiento de las varices Accesos vasculares para hemodilisis

Urologa

Ciruga del testculo Hidrocele, varicocele Circuncisin Colposuspensin en incontinencia urinaria Correccin de la incurvacin del pene Exresis endoscpica tumores vesicales Correccin de las estenosis uretrales Biopsia prosttica ecodirigida

Ginecologa

Ciruga vulvar: abscesos, tumoraciones Himenectoma, ninfoplastia Conizacin cervical Cerclaje de cuello uterino Legrado uterino Histeroscopia diagnstica y quirrgica

15

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 15

A. Jimnez Bernad

Esterilizacin tubrica Laparoscopia diagnstica Tumorectomas mamarias Biopsias estereotxicas mama

Ciruga plstica

Abdominoplastia-lipectoma Liposuccin Blefaroplastia Dermoabrasin Otoplastia Rinoplastia Reconstruccin de la mama Cambio de prtesis mamarias Extirpacin lesiones cutneas con colgajos Correccin sindactilia Injertos pelo, piel

Ciruga maxilofacial

Ciruga sobre senos maxilares Extraccin de cordales Ciruga periodontal

Ciruga torcica

Biopsia de pulmn y pleura Toracoscopia exploradora Mediastinoscopia Simpatectoma torcica por toracoscopia

Ciruga peditrica

Hernias inguinal, umbilical y epigstrica Hidrocele Correccin anomalas descenso testicular Quistes de epiddimo Hipospadias Circuncisin

16

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 16


Uretrocistoscopia Ciruga menor que precise anest. general

Miscelania

Procedimientos Radiol. Intervencionista Procedimientos Hemodinmica Endoscopia digestiva teraputica Tratamientos del dolor

BIBLIOGRAFA

1. Davis JE, Sugioka K. Selecting the patient for mayor ambulatorysurgery: surgical and anesthesiology evaluations. Surg Clin NorthAm 1987; 67:721-729.

2. Gutirrez Romero JR, Bustos Molina F, Garca Moreno F. Criterios deseleccin de pacientes y procedimientos. En: Porrero JL. CirugaMayor Ambulatoria. Manual prctico. Madrid: Ediciones Doyma SA,2002; p. 41-48.

3. Maestre Alonso JM. Criterios de seleccin de pacientes. En: MaestreAlonso JM. Gua para la planificacin y desarrollo de un programa deCiruga Mayor Ambulatoria. Madrid: Ediciones Ergon SA, 1997; p.27-30.

17

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 17

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 18

Cuando hablamos de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) estamosrefirindonos a un conjunto de procedimientos quirrgicos subsidia-rios de ser intervenidos con anestesia general, regional, local o sedacin,que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta dura-cin, y que permiten la vuelta del paciente a su domicilio a las pocashoras del final de la intervencin. Aunque en realidad este tipo de ciru-ga puede realizarse en el seno de los servicios quirrgicos tradicionalesdonde se lleva a cabo la ciruga con ingreso, su realizacin en unidadesde CMA permite mayor eficiencia y proporciona una mayor calidad asis-tencial.

UNIDADES DE CMA

La unidad de CMA se definen como una organizacin de profe-sionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesosmediante CMA y que cumple unos requisitos funcionales, estructura-les y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecua-das de calidad y eficiencia para realizar esta actividad. Aunque exis-ten varias clasificaciones del tipo de unidades, la ms sencilla distin-gue (Tabla I):

Unidades integradas, tipo I, las que comparten todos los recursoscon el resto del hospital; tipo II, en las que existe una organizacinindependiente pero se comparten elementos con el hospital, y tipoIII, las que gozan de una organizacin independiente y delimitacinarquitectnica dentro del hospital.

Unidades autnomas, dispuestas en edificios ms o menos aleja-dos del hospital general, pero con dependencia administrativa delmismo.

Unidades independientes, aquellas cuya organizacin y estructuraes totalmente independiente del hospital general.

19

Circuito asistencial en ciruga mayor ambulatoria

A. Jimnez Bernad.

uunniiddaadd3

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 19

En Espaa son las unidades integradas en los hospitales las ms comu-nes, por ser de una puesta en funcionamiento ms sencilla, pero no alcan-zan el nivel de eficiencia de las unidades autnomas o independientes,al contagiarse frecuentemente de la pesada burocracia hospitalaria. Lasreas arquitectnicas indispensables para una unidad son (Tabla II): recep-cin de pacientes, rea de consulta, sala de espera familiares, vestuariopacientes, rea de preparacin preoperatorio, quirfanos, rea de des-pertar, rea de readaptacin al medio, control de enfermera, vestuariode personal y almacn.

El acceso a la unidad debe ser sencillo, facilitado por una sealiza-cin adecuada y con acceso para minusvlidos. Los recorridos internosdeben ser cortos y es deseable disponer todas las reas en el mismo nivel.

CLAVES DEL FUNCIONAMIENTO DE LA CMA

El xito de la CMA tiene que ver con tres elementos bsicos: la correc-ta seleccin de pacientes y procedimientos, ya vista en el captulo ante-rior, la informacin a los pacientes y cuidadores y la motivacin de losprofesionales.

Si bien la seleccin de pacientes y procedimientos constituye elelemento de mayor importancia para el buen funcionamiento, y de hechoha merecido un captulo especial, no es menos importante la informa-cin que se otorga a los pacientes y a sus acompaantes o cuidadores.

A. Jimnez Bernad

20

Tipos de unidades de CMA Relacin con el hospital general

Unidades integradas: Tipo I Comparte con l todos los recursos Tipo II Algunos recursos son comunes Tipo III Independencia arquitectnica y organizativa

dentro del hospital

Unidades autnomas Independencia arquitectnica y organizativapero no administrativa

Unidades independientes Independencia de un hospital general

TABLA I. Tipos organizativos de unidades de CMA

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 20

Se suelen proporcionar folletos en los que se detallan los aspectos bsi-cos de la CMA, el funcionamiento de las unidades, las caractersticasde la patologa que presenta y su tratamiento y las instrucciones posto-peratorias a seguir segn cada procedimiento (Fig.1).

En los comienzos de la CMA se habl mucho de la necesaria moti-vacin de los profesionales para la puesta en marcha de las unidades.Los inicios fueron duros y hubo muchas dificultades que vencer, la mayo-ra provenientes de los propios profesionales y de la arcaica estructurahospitalaria. Sin duda, trabajar en las unidades libremente, ser perso-nal estable y experimentado, da seguridad a los enfermos, agiliza el tra-


21

reas arquitectnicas Funciones

Recepcin de pacientes Admisin y atencin a pacientes y familiaresAdministracin y secretara

rea de consulta Evaluacin pacientes. Curas

Sala de espera familiares Dimensionado y confortabilidad suficientes.Aseos

Vestuario de pacientes Indispensable para pacientes ambulatorios

rea de preparacin a la Dotada de frmacos y material fungibleintervencin

Quirfanos - Antequirfanos Dotados como un quirfano convencionalCirculacin definida con el bloque quirrgico

rea despertar (Unidad Monitorizacin funciones vitalesrecuperacin postanestsica Dotacin similar a cuidados intensivosI- URPA I) (gases, monitores, tomas elctricas)

rea readaptacin al medio Restablecimiento funciones vitales(URPA II) Recuperacin del entorno vital

Evaluacin altaInformacin a paciente y familiares

Control de enfermera Dotado como un control convencional

Vestuario de personal Dimensionado suficiente. Aseos

Almacenes Material fungible. Almacn para lencera

TABLA II. Espacios arquitectnicos en las unidades de CMA

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 21

bajo y crea un hbito que repercute en la efectividad. Todas estas cir-cunstancias fueron y son indispensables para el correcto engranaje deuna estructura compleja, con mucha variedad y alto flujo de pacientes,pero hoy, la prctica de la CMA est plenamente reconocida en todoel mundo y forma parte indispensable de la asistencia a los pacientes encualquier sistema sanitario.

Una vez que el paciente ha sido seleccionado por su patologa y porreunir caractersticas socio-familiares adecuadas para la CMA, como serefleja en el captulo anterior, el enfermo recorre un circuito del que for-man parte esencial la evaluacin anestsica preoperatoria, el ingreso enla unidad, la preparacin preoperatoria, la intervencin, la recuperacinpostoperatoria, el alta de la unidad y el seguimiento postoperatorio.

EVALUACIN ANESTSICA PREOPERATORIA

Cumple los objetivos de confirmar la seleccin del paciente parala CMA, obtener informacin clnica para planificar la anestesia, parala cual los informes proporcionados por Atencin Primaria tienen ungran valor, valorar los riesgos de la anestesia, informar al paciente y asus cuidadores acerca de los posibles efectos secundarios y de los cui-dados postoperatorios a seguir, y obtener el consentimiento infor-mado.

Este tipo de evaluacin, obligatoria por ley en la actualidad, se harealizado de manera muy dispar, y en los ltimos aos, tal vez por efec-

A. Jimnez Bernad

22

Figura 1.Folletos informativosproporcionados a lospacientes y sus cuidadores.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 22

to de la llamada medicina defensiva, ha consumido muchos recursosmateriales, especialmente en pruebas complementarias, que se han mos-trado innecesarias en muchos casos frente a una buena historia clnica.De ah que se haya llegado a documentos de consenso entre aneste-silogos y cirujanos para racionalizar este tipo de pruebas, utilizando lasestrictamente necesarias en funcin de la edad del paciente y del riesgoquirrgico, evaluado segn la clasificacin de la Asociacin Americanade Anestesiologa (ASA) (Tabla III).

INGRESO EN AL UNIDAD DE CMA. PREPARACIN PREOPERATORIA

Confirmada la seleccin y una vez realizada la evaluacin anestsi-ca, el paciente entra en lista de espera quirrgica, adjudicndosele unafecha para la intervencin. Tras haber repasado la historia clnica y lasrecomendaciones anestsicas, el personal de enfermera de la unidadcontacta telefnicamente con el paciente el da anterior. Es el momen-to de recordar las instrucciones preoperatorias, asegurar que el enfermono padece proceso asociado alguno que pueda diferir la operacin, acla-rar dudas sobre medicacin, periodo de ayunas, hora y lugar donde debe


23

Pacientes que no precisan No precisa consulta preanestsicaanestesilogo No precisa pruebas preoperatorias salvo mejor

criterio del cirujano

Pacientes sanos (ASA 1)

< 40 aos 40-60 aos< 14 aos Varn Mujer Varn Mujer > 60 aos

Hemograma Hemograma ECG Hemograma, Perfil preoperatorioECG ECG, Rx Trax

Pacientes sintomticos Perfil preoperatorio,(ASA 2,3,4) ECG, Rx Trax

Sobrepeso >30% y fumadores aadir Rx Trax. Antecedentes hepticos oneoplsicos aadir Transaminasas

Validez de las pruebas: pacientes ASA 1 y 2: 6 meses. Pacientes ASA 3 y 4: 3 meses

Perfil preoperatorio: hemograma, coagulacin, glucosa, creatinina, prot. totales, albmina,colinesterasa, GGT, iones.

TABLA III. Evaluacin anestsica preoperatoria: Pruebas complementarias

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 23

A. Jimnez Bernad

acudir. Es importante advertir al paciente con antelacin sobre medica-mentos como los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, antidia-bticos orales o insulina, cuyo consumo exige ajustarse a protocolos exis-tentes en todas las unidades (Tabla 3.IV).

Esta llamada telefnica supone el punto de partida de una estrecharelacin que va a establecerse entre el personal de enfermera y el pacien-te y sus cuidadores, y que a la postre, ser fundamental para el xitode la CMA.

La llegada de los pacientes a la unidad suele hacerse con antela-cin suficiente para permitir la preparacin preoperatoria. Se les identi-fica y, mientras los acompaantes realizan los trmites administrativos,son sometidos a una preparacin del campo quirrgico similar al restode la ciruga (rasurado si es preciso, lavado, esterilizacin con povido-na yodada y aislamiento con compresas estriles del rea a operar).Tan solo en Oftalmologa, la preparacin del globo ocular exige un pro-tocolo distinto del habitual, al utilizar, junto a las medidas de limpiezay esterilizacin del globo ocular y sus anejos, colirios anestsicos y ciclo-pljicos para facilitar la ciruga (Fig. 3.2).

La preparacin del enfermo se completa con la canalizacin de unava venosa perifrica y la administracin de medicacin antiemtica, inhi-bidores de la secrecin gstrica, antibiticos, sedantes o heparinas debajo peso molecular, en funcin de los protocolos de cada unidad, delas indicaciones de anestesilogo y cirujano y del tipo de paciente y pro-ceso a intervenir. Las indicaciones de profilaxis de la trombosis venosaprofunda fueron sometidas a estudio por la Asociacin Espaola de Ciru-ga Mayor Ambulatoria y las recomendaciones que se dictaron se reco-

24

Recordar las instrucciones postoperatorias

Descartar patologa asociada que pudiera retrasar la operacin

Aclarar dudas sobre medicamentos de consumo habitual

Advertir sobre el tipo de comida y sobre las horas de ayunas

Concretar lugar y hora de ingreso

Iniciar una relacin con el paciente basada en la confianza

TABLA IV. Objetivos de la llamada telefnica del da anterior a la operacin

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 24

gen en el captulo 8 de esta obra.

El personal de enfermera contribuye con su dilogo amable, positi-vo y educativo a la vez, a la buena preparacin de los enfermos, consi-guiendo aminorar la ansiedad que muchos de ellos presentan antes deser operados. Contribuye tambin a este objetivo un breve contacto delanestesilogo y del cirujano, en el antequirfano, instantes antes de ini-ciar la operacin.

LA INTERVENCIN QUIRRGICA

La mayora de los quirfanos de la unidades de CMA son multidis-ciplinarios, disponiendo de equipamiento para realizar intervencionesoftalmolgicas o de ciruga endoscpica, por comentar algunas de lasque requieren un material ms especializado (Fig. 3.3). Ello obliga tam-bin a que el personal de enfermera que los atiende est preparado parala gran variedad de intervenciones que pueden realizarse, debiendo cono-cer el instrumental, el material fungible, la preparacin de la mesa dequirfano y los pasos de cada operacin. Instrumentistas y el personalde enfermera de anestesia contribuyen tambin a mantener un ambien-te clido con el paciente, justo en los instantes de ms estrs para lamayora de ellos.

Las intervenciones quirrgicas se llevan a cabo bajo sedacin, anes-tesia local, regional o general, en dependencia de la patologa, carac-


25

Figura 2.Preparacin preopera-toria llevada a cabopor enfermera enpaciente de cirugaortopdica.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 25

tersticas del paciente y preferencias del anestesilogo y del cirujano. Demanera detallada conoceremos la tcnicas anestsicas y los frmacosempleados, as como las posibles complicaciones en el captulo 4.

En cuanto al propio acto quirrgico, la introduccin en algunas pato-logas de procedimientos poco invasivos, ha mejorado ostensiblemente larapidez de recuperacin y ha minimizado el trauma quirrgico. Al final dela intervencin, no es infrecuente llevar a cabo una infiltracin de la heri-da con anestsicos locales de larga duracin, como la bupivacana, en cola-boracin con el anestesilogo, para favorecer un mejor control del dolor.

Finalizada la operacin es obligado informar a los familiares o acom-paantes sobre el discurrir de la misma, as como sobre las expectati-vas de recuperacin del paciente.

LA RECUPERACIN POSTOPERATORIA

Los pacientes son trasladados desde el quirfano a la sala de des-pertar o unidad de recuperacin postanestsica (URPA I). Por lo gene-ral acuden a esta sala los pacientes intervenidos bajo anestesia generaly regional. Los operados con anestesia local y sedacin no lo hacenexcepto los ASA 3 y aquellos que han podido sufrir alguna complica-cin durante la intervencin. La URPA I est controlada por un aneste-silogo y un diplomado en enfermera y est equipada como cualquiersala de reanimacin postquirrgica (en muchos hospitales esta sala escomn para toda la ciruga) (Fig. 3.4).

A. Jimnez Bernad

26

Figura 3.Quirfanos polivalen-tes para permitir ope-raciones de distintas especialidades.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 26

En ella se monitorizan las constantes vitales, se vigila la respiracinespontnea, la saturacin de oxgeno, el nivel de conciencia, la esta-bilizacin del ritmo cardiaco y la perfusin de lquidos. Existen tests quepermiten decidir el momento del trasladado a la URPA II.

En los ltimos aos, a partir de experiencias realizadas en anestesia car-diovascular, se est haciendo popular la llamada va rpida de recupera-cin (fast-track), cuyo fundamento es conseguir que el paciente est com-pletamente despierto en quirfano, permitiendo pasar directamente a laURPA II. Para conseguir esta rpida recuperacin es preciso actuar sobrelos factores que ms influyen en la misma, es decir, la tcnica quirrgica,la tcnica anestsica, la analgesia, la profilaxis antiemtica y la profundi-dad de la anestesia, y controlar las complicaciones que generalmente difi-cultan el despertar, como son el dolor postoperatorio, las nuseas y losvmitos, la somnolencia, el mareo, las mialgias o el dolor de garganta.

En la URPA II, o unidad de readaptacin al medio, los enfermos vana continuar su recuperacin hasta permitirles la vuelta a su domicilio (Fig.3.5). El personal de enfermera ejerce aqu una labor fundamental. Elcontrol del dolor postoperatorio, la prevencin de las nuseas o del mareo,la vigilancia de la herida operatoria y la recuperacin de la miccin espon-tnea, especialmente en aquellos casos en que se ha practicado una anes-tesia neuroaxial, son claves para confirmar la recuperacin antes del alta.Se controlan las constantes vitales cada hora, se procede a iniciar el levan-tamiento y la ingesta, a retirar los fluidos endovenosos, todo ello endependencia del tipo de anestesia utilizada. En esta sala los pacientes


27

Figura 4.Sala de despertar o unidad de recupera-cin postanestsica I(URPA I).

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 27

reanudan el contacto con sus familiares y en ella va a ser posible com-pletar el proceso educacional que los propios enfermos, pero tambinsus cuidadores, reciben para conocer los cuidados a seguir, la pauta anal-gsica, el tipo de alimentacin, los lmites a la actividad fsica y los sig-nos de alarma de posibles complicaciones.

EL ALTA DE LA UNIDAD.

Este es un acto cuya responsabilidad recae en el equipo que ha inter-venido al enfermo. La mayora de las unidades disponen de unos crite-rios en los que se valoran la estabilidad de las constantes vitales, la posi-bilidad de deambulacin, la ausencia o no de nuseas y vmitos, el esta-do de la herida, la miccin espontnea y la recuperacin de la ingesta(Tabla V). Aunque los dos ltimos criterios son menos importantes paraalgunos equipos, la mayora exige cumplir todos ellos, lo cual quedarecogido en un documento que permanecer en la historia clnica, docu-mento con importante valor, no solo clnico, sino tambin legal. Losenfermos que no renan todos los criterios debern quedar ingresadosen el hospital. Esta eventualidad sucede entre el 1% y el 5% de los casos,en dependencia de la experiencia de la unidad y la complejidad de lospacientes que atiende.

En el momento del alta, el enfermo debe ir acompaado, no puedeconducir en 48 horas, debe llevar el documento que acredita el alta,las instrucciones postoperatorias, el telfono de contacto de la unidad yla fecha de revisin ambulatoria.

A. Jimnez Bernad

28

Figura 5.rea de readaptacinal medio o unidad derecuperacin postanestsica II (URPA II).

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 28


EL SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO

Es muy importante que una vez dado de alta el enfermo no tengala sensacin de haber sido abandonado por el personal sanitario que leha atendido. El proceso educacional a que ha sido sometido durante suestancia, la participacin de sus familiares o acompaantes, las llamadastelefnicas que la mayora de las unidades realiza a las 24 horas, la visitadomiciliaria por el personal de la unidad o por los equipos de AtencinPrimaria que se ha implantado en algunas comunidades autnomas, eltelfono de contacto permanente y las visitas programadas al especialis-ta correspondiente, hacen desaparecer esa sensacin de abandono quetanto preocup al inicio de la CMA. Complicaciones surgidas durante larecuperacin tarda en su domicilio, pueden requerir reingreso hospita-lario, eventualidad que sucede en menos del 1% de los casos.

Parece obligado, durante los prximos aos, estrechar la colaboracinentre niveles de asistencia sanitaria, en concreto entre Atencin Primariay las unidades de CMA. Prueba de ello es la elaboracin y difusin de esta

29

Constantes vitales Herida operatoria

20% del valor preoperatorio Normal Entre el 20 y 40% Apsito algo manchado Ms del 40% Herida sangrante

Deambulacin Miccin Sin ayuda Normal Con ayuda Precis sondaje evacuador No deambula/mareo No orina espontneamente

Nuseas-vmitos Ingesta de lquidos Ausentes Normal Mnimos No puede ingerir lquidos Abundantes

Dolor Ausente o mnimo Moderado Severo

Post anaesthesia discharge score system- Chung 1993, modificado.

TABLA V. Criterios a verificar al dar el alta a los pacientes

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 29

obra. La protocolizacin de la asistencia que se presta en las unidades deCMA puede y debe enlazar perfectamente con la poltica actual de los cen-tros de Atencin Primaria, donde en todo momento se conoce el deve-nir de sus pacientes. El personal de estos centros dispone de cualificacine inters suficientes para asumir responsabilidades postoperatorias, que enestrecho contacto con los equipos de CMA, permitir seguir en la lnea deuna asistencia sanitaria de mayor calidad cada da.

BIBLIOGRAFA

1. Alcalde Escribano J, Ruiz Lpez P, Landa Garca JI. Evaluacin preoperatoriaen ciruga programada. Madrid: Arn Ediciones SL, 2002.

2. Bustos Molina F. Fast-track o va rpida en ciruga mayorambulatoria. Cir May Amb 2000; 5: 59-62.

3. Jimnez A. Aspectos clnicos y organizativos de la Ciruga MayorAmbulatoria. El Mdico: Profesin y humanidades 2000; 749: 64-72.

4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ciruga Mayor Ambulatoria. Guade organizacin y funcionamiento. Madrid, 1993.

5. Maestre Alonso JM. Flujo de pacientes. En: Maestre Alonso JM. Guapara la planificacin y desarrollo de un programa de Ciruga MayorAmbulatoria. Madrid: Ediciones Ergon SA, 1997; p. 21-24.

6. Porrero Caro JL, Sanjuanbenito Dehesa A. Clculo de espacios. Tiposde Unidades. Ventajas e inconvenientes. En: Porrero JL. CirugaMayor Ambulatoria. Manual prctico. Madrid: Ediciones Doyma SA,2002; p. 31-39.

A. Jimnez Bernad

30

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 30

El papel de la anestesia en el nacimiento y desarrollo de la CMA hasido y es determinante. El explosivo crecimiento de la CMA en el lasultimas dcadas del siglo XX, es deudor, en gran parte, de los avancesen anestesia y farmacologa. Pero los anestesilogos no solo han con-tribuido aportando frmacos y tcnicas ms seguras, con tiempos derecuperacin ms cortos y menores efectos secundarios, sino que ade-ms han desempeado un importante papel en el impulso y liderazgode la ciruga ambulatoria como gestores y coordinadores de unidades.

Las tcnicas anestsicas en CMA no difieren sustancialmente de lasutilizadas en ciruga con ingreso, pero el pronto retorno del paciente asu domicilio, caracterstico de esta modalidad de ciruga, tiene implica-ciones tcnicas y farmacolgicas en el mundo de la anestesia. La clasifi-cacin ms difundida es la que distingue las tcnicas de anestesia gene-ral, las loco-regionales y los cuidados anestsicos monitorizados (CAM)(Tabla I).

TCNICAS ANESTSICAS GENERALES

Hablaremos de tcnicas totales intravenosas (TIVA) cuando la induc-cin y el mantenimiento se hace con frmacos endovenosos. La TargetControlled Infusion (TCI) que permite administrar una infusin contro-lada por ordenador, mediante modelos farmacocineticos, ha contribui-do en gran medida a la amplia utilizacin de las tcnicas intravenosas.

Las tcnicas inhalatorias puras, mediante la induccin y manteni-miento con agentes inhalatorios, son poco utilizadas excepto en pro-cedimientos peditricos.

La anestesia general balanceada intenta aprovechar las mejores pro-piedades de los frmacos, buscando asociaciones que potencien sus efec-

Tcnicas anestsicas en cirugia mayor ambulatoria

Dr. J. Papaceit Vidal

uunniiddaadd4

31

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 31

tos y minimicen los efectos secundarios indeseables, por ejemplo la aso-ciacin de un inductor endovenoso, y el mantenimiento mediante la aso-ciacin de un frmaco inhalatorio y un analgsico opioide.

Cualquier tcnica anestsica general debe ir precedida de una pla-nificacin del control de la va area, bien manteniendo la respiracinespontnea, o mediante tcnicas de ventilacin asistida o mecnica. Demayor a menor grado de invasividad, consideraremos la utilizacin de:mascarilla facial, dispositivos orofarngeos (tubo de Guedel, COPA), mas-carilla larngea (Fig. 1) y tubo endotraqueal (Fig. 2).

La implantacin de nuevos monitores que son capaces de medir laprofundidad anestsica (Indice Biespectral-BIS), colaboran en gran medi-da a la seguridad y eficacia de las tcnicas generales, permitiendo titu-lar la dosificacin de los anestsicos y mejorar los tiempos de recupera-cin.

Las especiales caractersticas del proceso ambulatorio han motivadola bsqueda del agente ideal, que debera reunir las siguientes caracte-rsticas: comienzo de accin rpido, capaz de producir sedacin / hip-nosis, analgesia, relajacin muscular y amnesia, sin afectacin hemodi-nmica ni respiratoria, ausencia de efectos colaterales y finalmente unperfil de recuperacin corto y sin efectos secundarios postoperatorios.Obviamente el anestsico ideal est todava por descubrir y cada una delas tcnicas utilizadas tiene ventajas e inconvenientes. Haremos un breve

J. Papaceit Vidal

32

TABLA I. Clasificacin de las tcnicas anestsicas en CMA

Anestesia general Anestesia loco-regional

Anestesia general endovenosa Tcnicas neuro-axiales: Anestesia general inhalatoria Anestesia subaracnoideda Anestesia general balanceada Anestesia peridural

Lumbar Caudal

Tcnicas loco-regionales perifricas: Bloqueo de plexos Bloqueo de nervio perifrico Bloqueo retro/peribulbar Anestesia regional endovenosa (Bier)

Cuidadosanestsicos

monitorizados(CAM)

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 32

repaso a las caractersticas de los frmacos ms utilizados en las tcnicasanestsicas generales (Tabla II).

Los barbitricos, que son actualmente poco utilizados, pueden con-siderarse como los inductores anestsicos clsicos. Las benzodiazepinasno se usan como inductores de la anestesia general, s en cambio enlas diferentes tcnicas de sedacin y por va oral en la premedicacinanestsica. La ketamina produce la denominada anestesia disociativa, seacompaa de alucinaciones, sialorrea y estimulacin adrenrgica. Sepuede utilizar en procedimientos quirrgicos cortos y asociada a ben-zodiazepinas. El etomidato consigue una excelente estabilidad hemodi-nmica, pero se asocia a la aparicin de mioclonias y supresin adrenal.Solo se utiliza como inductor. El propofol es actualmente el frmaco

Tcnicas anestsicas en ciruga mayor ambulatoria

33

Figura 1.Mascarillas larngeasutilizadas en la aneste-sia general.

Figura 2.Material utilizado en laintubacin orotraquealclsica.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 33

inductor ms utilizado y con el perfil ms adecuado en las tcnicas deanestesia TIVA.

El xido nitroso se utiliza como agente de mantenimiento. Su uti-lizacin en CMA es controvertida, pues se asocia a una mayor inciden-cia de nuseas y vmitos postoperatorios. De entre los anestsicos inha-latorios halogenados, el sevoflurano y desflurano son los que ofrecen unmejor perfil farmacocintico en CMA. El sevoflurano tiene adems la ven-taja de conseguir inducciones rpidas y suaves sin irritacin de la vaarea.

Los opioides permiten la utilizacin de dosis menores de anestsicosendovenosos y/o inhalatorios, para alcanzar un plano anestsico pro-fundo, minimizando los efectos secundarios y consiguiendo un tiempode recuperacin ms rpido. Desde el punto de vista farmacocinticosera de eleccin el remifentanilo, siendo adems el nico opioide sus-ceptible ser utilizado mediante perfusin continua en CMA. Las tcnicasde anestesia general basadas en la analgesia, (remifentanilo + profofol ohalogenado) permiten conseguir un plano anestsico profundo y tiem-pos de recuperacin muy cortos. El principal inconveniente de la utili-zacin del remifentanilo respecto a otros opioides, es la carencia de anal-gesia residual. Ello obliga a anticipar la administracin de analgsicos noopioides o bien a utilizar tcnicas analgsicas multimodales antes de fina-lizar la intervencin.

Los objetivos que se pretende conseguir mediante la utilizacin debloqueantes neuromusculares sern facilitar la intubacin traqueal y obte-

J. Papaceit Vidal

34

Anestsicos Anestsicos Bloqueantes endovenosos inhalatorios Opioides neuromusculares

Barbitricos: tiopental, xido nitroso Alfentanilo Succinilcolinametohexital, pentobarbital Halogenados: Fentanilo AtracurioBenzodiazepinas:diazepam, Desflurano Remifentanilo Cisatracuriomidazolam Sevoflurano RocuronioKetamina EnfluranoEtomidato IsofluranoPropofol Halotano

TABLA II. Frmacos utilizados en anestesia general

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 34

ner relajacin muscular para facilitar la ciruga. Actualmente muchosanestesilogos prcticamente prescinden de su utilizacin.

TCNICAS ANESTSICAS LOCO-REGIONALES

Consiguen la insensibilidad total de la zona quirrgica sin compro-meter el control de las funciones mentales ni de los reflejos respiratorios.En general, los pacientes perciben la anestesia loco-regional como de"menor riesgo" que la anestesia general, siendo una buena alternativaen los procedimientos ambulatorios al evitar muchas de las potencialesfuentes de morbilidad asociadas a la anestesia general: broncospasmo,aspiracin o somnolencia prolongada, observarse una menor incidenciade nuseas y vmitos y reducir o retrasar el dolor postoperatorio. Ade-ms la anestesia mediante bloqueos de nervios perifricos puede hacerinnecesaria la fase I de recuperacin (Fast-Track o va rapida), acortandosignificativamente los tiempos de estancia. No obstante las tcnicas loco-regionales precisan de una buena preparacin tcnica, tiempos de rea-lizacin prolongados, personal ayudante y no estn exentas de compli-caciones graves.

Es habitual, la utilizacin simultnea de una tcnica general y unalocoregional (anestesia combinada), a fin de conseguir una recuperacinprecoz y analgesia postoperatoria. Una combinacin de este tipo es obli-gatoria en la anestesia regional peditrica.

Considerando la necesidad de una recuperacin rpida, deambu-lacin y alta precoz en CMA, la anestesia neuroaxial utiliza generalmen-te los anestsicos locales de vida media corta/intermedia (lidocana, mepi-vacana, prilocana), adaptados a la duracin de la ciruga. En cambio,en los bloqueos perifricos, son de gran utilidad los anestsicos de largavida media (bupivacana, levobupivacana, ropivacana), puesto que suaccin prolongada no impide la deambulacin y el alta, aportando ade-ms una buena analgesia postoperatoria.

La anestesia regional neuroaxial comprende la anestesia subarac-noidea y la anestesia peridural. La simplicidad tcnica y la rapidez deintauracin, junto a la baja incidencia actual de cefalea postpuncin dural,debido al uso de agujas de pequeo calibre y en punta de lapiz, ha con-ducido a que la tcnica subaracnoidea sea ms utilizada que la peridu-ral en CMA (Fig. 3).


35

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 35

J. Papaceit Vidal

La anestesia loco-regional perifrica incluye el bloqueo nervioso peri-frico (plexo, troncular), la anestesia regional endovenosa y la infiltra-cin local. Las tcnicas ms usuales en CMA son recogidas en la TablaIII, (Figs. 4-6).

CUIDADOS ANESTSICOS MONITORIZADOS (CAM)

En muchos procedimientos ambulatorios el anestesilogo es reque-rido para controlar los signos vitales del paciente y para el diagnstico ytratamiento urgente de los problemas que pudieran surgir. Dichos cui-dados suelen acompaarse de un mayor o menor grado de sedacin,para el cual los frmacos ms utilizados son benzodiacepinas, opioides,dosis subanestsicas de ketamina, etomidato, propofol, barbitricos eincluso bajas concentraciones de anestsicos inhalatorios, mediante unoo varios frmacos combinados.

COMPLICACIONES ANESTESICAS DOMICILIARIAS

Si bien la inmensa mayora de las incidencias y complicaciones anes-tsicas se producen en el periodo peroperatorio o durante la recupera-cin inmediata, siendo motivo de ingreso en muchos casos, no pode-mos descartar la aparicin de complicaciones, rara vez graves, en el domi-cilio del paciente (Tabla IV). Es en este mbito, donde la colaboracindel medico de Atencin Primaria puede contribuir mejor al xito del pro-cedimiento ambulatorio. Obviaremos las complicaciones ms frecuen-

36

Figura 3.Puncin lumbar en la realizacin de unaanestesia neuroaxialsubaracnoidea.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 36


37

Anestesia Miembro Miembro Abdomen/regional del ojo superior Inferior pelvis

Peribulbar Plexo braquial Tronculares Tronculares Retrobulbar Axilar Ciatico Ilioinguinal

Interescalnico - proximal Ileohipogstrico Tronculares - distal Dorsal del pene

Cubital Crural o femoral Radial Femorocutaneo Mediano Obturador Musculocutneo

Anestesia de Bier

TABLA III. Bloqueos perifricos ms frecuentes en CMAs

Figura 4.Bloqueo plexobraquial por vasupraclavicularinterescalnica.

Figura 5.Bloqueo del nerviofemoral.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 37

tes como son el dolor postoperatorio, las nuseas y los vmitos y la reten-cin urinaria, al dedicrseles captulos especficos.

La disfuncin cognitiva postoperatoria o delirio postoperatorio es uncuadro clnico plurietiolgico de comienzo agudo, generalmente tran-sitorio y reversible, caracterizado por un cambio funcional en el estado

J. Papaceit Vidal

38

Figura 6.Bloqueo del nerviotibial posterior.

Complicacin Actuacin

Delirio postoperatorio Ambiente relajado. Haloperidol.

Molestias de garganta No precisa tratamiento

Dolor de espalda Analgesia con AINEs. Recuperacin actividad

Cefalea postpuncin dural Reposo. Hidratacin. Paracetamol.

Radiculalgia (TNS) AINEs, reposo y consultar anestesilogo si persiste

Sndrome de la cola de caballo Consulta urgente con el neurlogo

Absceso peridural y meningitis Evacuacin urgente

Hematoma peridural Evacuacin urgente para descompresinquirrgica

Neumotrax Derivar al hospital si aparecen sntomas

Disestesia/parestesia persistente Consultar anestesilogo

TABLA IV. Complicaciones anestsicas domiciliarias

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 38

de conciencia, que afecta principalmente al nivel de atencin y produ-ce cambios en la actividad psicomotriz y alteracin del ciclo sueo-vigilia. La edad avanzada es considerada un factor de riesgo indepen-diente. Si bien la menor invasividad de los procedimientos ambulatoriosy las caractersticas propias de la CMA, que intenta no romper con elentorno habitual del paciente, se comportaran como factores protec-tores, no es excepcional la aparicin de cuadros de delirio en procedi-mientos oftalmolgicos en ancianos. Es necesario hacer un diagnsticodiferencial con cuadros de ansiedad, depresin y demencia. Solo los casosleves son susceptibles de ser tratados en el domicilio: dosis bajas de antip-sicticos como el haloperidol, procurar un ambiente tranquilo, correctociclo de luz y oscuridad y apoyo de familiares.

El dolor y molestias en la garganta se deben, generalmente, a la intu-bacin traqueal. Las lesiones observadas son ulceras abrasivas en lengua,paladar, vula y pared posterior de la bucofaringe. No precisan trata-miento al resolverse fcilmente con la higiene bucal habitual.

El dolor de espalda se asocia a la anestesia neuroaxial, pero tambinse presenta tras la anestesia general. Se cree que puede ser resultado delaplanamiento temporal de la curvatura lumbar consecutiva a la relaja-cin muscular y depende en gran medida de la duracin de la aneste-sia. Suele responder bien al tratamiento con AINEs y la recuperacinde la actividad normal. Cuando la evolucin es trpida ser necesariohacer diagnostico diferencial con lesin del disco intervertebral y/o abs-ceso peridural.

La cefalea postpuncin dural es actualmente poco frecuente 0,02-3%, debido al mejor diseo de las agujas (dimetro pequeo y puntade lpiz). Es una cefalea posicional, se alivia con la posicin horizon-tal, generalmente frontal, que puede acompaarse de dolor cervicaly espasmo muscular, situacin similar al meningismo. Un pequeoporcentaje de pacientes puede presentar diplopia, prdida transitoriade la audicin y nuseas y vmitos. Suele aparecer entre 15 y 48 horasdespus de la puncin lumbar y generalmente cede de forma espon-tnea. La fiebre, fotofobia, signos menngeos o sntomas de focalidadneurolgica no concuerdan con este sndrome, por lo que es necesa-rio un estudio neurolgico y diagnstico diferencial con meningitis.El tratamiento incluye: reposo relativo, hidratacin, analgsicos y cafe-


39

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 39

na (300-500 mg). Los casos graves con meningismo y evolucin tr-pida deben tratarse en el hospital.

Las radiculagias o sntomas neurolgicos transitorios (TNS o TRI),pueden aparecer en el trascurso de las primeras 24 horas.. Se caracteri-zan por un dolor constante o una disestesia bilateral de los glteos,con irradiacin hacia los dermatomas sacros de las piernas. Es un cua-dro de carcter reversible, el 90% se resuelve en una semana, y no seacompaa de dficit sensorial o motor. Aunque la mayora de los casosse asocian a la administracin subaracnoidea de lidocana, tambin sehan comunicado casos con otros anestsicos locales. Como factores deriesgo se barajan la dembulacin precoz, la obesidad, la posicin de lito-tomia y la flexin de la rodilla (artroscopia). Para muchos representanuna manifestacin leve, no permanente, de lesin neurotxica. El repo-so y el tratamiento con AINEs ayudan a su desaparicin. En caso con-trario ser preciso consultar con el anestesilogo.

El sndrome de la "cola de caballo" es un cuadro muy raro pero grave,debido a la lesin de las races sacras del cono medular por efecto neu-rotxico de los anestsicos locales. Se manifiesta con incontinencia deesfnteres, afectacin de la sensibilidad perineal y debilidad de los miem-bros inferiores. Requiere ingreso hospitalario urgente.

Estudios recientes hablan de una incidencia de absceso peridural de1:60.000 anestesias peridurales. Esta complicacin que aparece de 1 a3 das despus de la puncin, se manifiesta por dolor e hipersensibilidadlocalizados en la espalda, fiebre y leucocitosis. Precisa de tratamientourgente hospitalario. La incidencia de meningitis vara segn las seriespublicadas (1:19.000-50.000 anestesias subaracnoideas). Es una com-plicacin grave que puede provocar secuelas neurolgicas e incluso muer-te. La inmunosupresin, la administracin de esteroides, la diabetes melli-tus, la septicemia, el caterismo peridural y una tcnica de puncin defec-tuosa se consideran factores predisponentes de estas complicacionesinfecciosas en las tcnicas neuroaxiales.

El hematoma peridural es una complicacin rara, 1:150.000 anes-tesias peridurales y 1:220.000 anestesias subaracnoideas. Se consideranfactores de riesgo para su aparicin, la alteracin de la coagulacin, laspunciones mltiples y la colocacin de un catter. Suele ser de instau-

J. Papaceit Vidal

40

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 40

racin sbita y se manifiesta como una prolongacin del bloqueo (par-lisis flcida), con una afectacin sensorial variable y que suele ser tar-da. Precisa de descompresin quirrgica muy urgente, antes de las 6-8 horas de su instauracin.

El neumotrax puede aparecer en tcnicas de bloqueo supraclavi-cular del plexo braquial. La mayor parte de los casos son subclnicos yno suelen requerir drenaje torcico. Sin embargo, la aparicin de dolortorcico, dificultades en la respiracin y disminucin de la ventilacinpulmonar en el hemitrax homolateral, a veces muchas horas despusde la ciruga, van a requerir una radiografa de trax en espiracin for-zada para confirmar o descartar el diagnstico. El hallazgo radiolgicopositivo o en su defecto, la simple sospecha clnica obligan a la deriva-cin al hospital para evaluar la necesidad de colocar un catter torcico.

La lesin neural permanente es una complicacin muy rara. Son msfrecuentes las disestesias persistentes (0,04-32%). La patogenia de laneuropata despus del bloqueo neural periferico comprende: lesindirecta, lesin isquemica, compresin por hematoma, toxicidad direc-ta del frmacos y vasoconstriccin prolongada. Un nmero importantede casos de lesin de nervios despus de bloqueo perifrico tiene un ini-cio tardo (2-3 semanas).

BIBLIOGRAFA

1. Alper I, Erhan E, Ugur G, Ozyar B. Remifentanil versus alfentanil intotal intravenous anesthesia for day case surgery. Eur J Anaesthesiol.2003; 20: 61-4.

2. Auroy Y, Narchy P, Messiah A. Serious complications related toregional anesthesia. Anesthesiology. 1997; 87: 479-86.

3. Hanning CD. Postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth.2005; 95 :82-7.

4. Joshi GP. Inhalational techniques in ambulatory anesthesia.Anesthesiol Clin North America. 2003; 21: 263-72.

5. Klein FM, Evans H, Nielsen KC, Tucker MS, Warner DS. Peripheralnerve block techniques for ambulatory surgery. Anesth Analg. 2005;


41

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 41

101: 1663-76.

6. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JN, Wu CL. A comparison ofregional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: ameta-analiysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2005;101: 1634-42.

7. Mulroy MF, McDonald SB. Regional Anesthesia for outpatientsurgery. Anesthesio Clin North America. 2003; 21: 289-303.

8. Mulroy MF, Salinas FV. Neuraxial techniques for ambulatoryanesthesia. Int Anesthesiol Clin. 2005; 43: 129-41.

9. Nielsen KC, Tucker MS, Steele SM. Outcomes after regionalanesthesia. Int Anestesiol Clin. 2005; 43: 91-110.

10. Sa Rego M., Watcha MF, White PF. The Changing role of monitoredanesthesia care in the ambulatory sitting. Anesth Analg. 1997; 85:1020-36.

11. Tesniere A, Servin F. Intravenous techniques in ambulatoryanesthesia. Anesthesil Clin North America. 2003; 21: 273-88.

12. Warner MA. Perioperative neuropathies. Mayo Clin Proc. 1998; 73:567-74.

J. Papaceit Vidal

42

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 42

Dolor agudo postoperatorio

S. Lpez lvarez

uunniiddaadd5

La Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) es un modelo asistencialconsolidado, una prctica habitual para numerosos procedimientosquirrgicos, bien aceptada por los clnicos, por los pacientes e impul-sada por los responsables de la gestin de los recursos sanitarios. Elreto actual es aumentar el nmero, la diversidad y la complejidad delas intervenciones quirrgicas realizadas, lo cual precisa de una mejo-ra de nuestra capacidad de obtener un alivio eficaz del dolor posto-peratorio.

El objetivo es conseguir el mayor grado de confort para el pacien-te, en ausencia de complicaciones y con la mayor seguridad posto-peratoria posible. El Confort Postoperatorio se define como el esta-do de ausencia de ansiedad, adecuado control del dolor y reduccinde los efectos secundarios de los analgsicos (Tabla I). No lograr esteobjetivo es una de las causas de fracaso de los programas de cirugasin ingreso, por lo que implicar a todos los profesionales que inter-vienen en conseguir este confort es una de las claves para contribuiral xito de los mismos.

INCIDENCIA, REPERCUSIONES CLNICAS Y FACTORESPREDISPONENTES

El Dolor Agudo Postoperatorio (DAP) es una de las complicacionesms frecuentes en CMA por su considerable incidencia durante el pos-toperatorio inmediato y durante la recuperacin tarda en el domiciliodel paciente. Cuantificar esta incidencia resulta difcil, pero diferentesautores coinciden en sealar que es elevada, tanto en adultos como ennios. Su presencia conlleva efectos deletreos que afectan tanto al esta-do fsico como al emocional (Tabla II). Produce cambios hemodinmi-cos, ventilatorios, hormonales, inmunolgicos y en la esfera emocio-nal, estados de ansiedad y depresin. En el sistema incrementa la nece-

43

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 43

sidad de personal sanitario, disminuye el flujo de pacientes, aumenta loscostes y reduce la eficiencia. Es un indicador de calidad en las encuestasde satisfaccin, siendo causa de demoras e ingresos hospitalarios no pla-nificados, aunque, las nuseas y vmitos postoperatorios se sitan antesque el dolor en la mayora de estudios como causas anestsicas ms fre-cuentes de hospitalizacin o retrasos en el alta de la unidad (Fig.1).

Para disear una estrategia analgsica efectiva es de gran utilidadidentificar los factores que favorecen o predisponen la aparicin de dolorpostoperatorio. La mejora de las pautas analgsicas e incluso la elabo-racin de guas de prctica clnica tambin se apoya en el anlisis delas llamadas telefnicas que se hacen a los enfermos y en las que se reci-ben en la unidad, durante la recuperacin domiciliaria. El objetivo dealcanzar el mximo confort postoperatorio se consigue con una plani-

S. Lpez lvarez

44

Control del dolor postoperatorio

Reduccin de los efectos secundarios de los analgsicos

Restauracin precoz del trnsito intestinal

Ausencia de nuseas y/o vmitos

Conservacin del nivel de conciencia y del estado de alerta

Control del nivel de ansiedad

TABLA I. Elementos que forman parte del denominado confort analgsicopostoperatorio

En el paciente Cambios hemodinmicos Cambios en la ventilacin pulmonar Cambios hormonales Cambios inmunolgicos Ansiedad y depresin

En el sistema Necesidad de ms personal sanitario Disminuye el flujo de pacientes Causa ingresos hospitalarios Aumenta los costes de la asistencia

TABLA II. Repercusiones del dolor agudo postoperatorio

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 44

ficacin preoperatoria del tratamiento analgsico a seguir, en funcin delas necesidades del paciente, y con la informacin y educacin que debendarse, a l y a sus acompaantes, sobre los acontecimientos adversosque pueden surgir durante su recuperacin y el modo de resolverlos.

DIRECTRICES PARA UN TRATAMIENTO EFICAZ DEL DOLORAGUDO POSTOPERATORIO EN CMA

El analgsico ideal para ciruga sin ingreso, en el mbito domicilia-rio, debera ser de administracin cmoda, preferentemente oral, pro-porcionar una rpida respuesta analgsica, tener buena tolerancia gas-trointestinal y no interaccionar con otros frmacos habituales en elpostoperatorio (Tabla III).

Los analgsicos no opioides son los frmacos de eleccin para el tra-tamiento del DAP en CMA. Su mecanismo de accin consiste en redu-cir la produccin de prostaglandinas al inhibir la enzima ciclooxigena-sa (COX) a nivel central o perifrico, con lo cual se atena la reaccininflamatoria y los mecanismos iniciadores de la transmisin nociocepti-va. La isoenzima COX-1 se sintetiza en la mucosa gstrica, hgado, rio-nes y plaquetas, mientras que la isoenzima COX-2 solo se encuentraen pequeas cantidades en el adulto sano, aumentando su nivel en pre-sencia de inflamacin o dao tisular. La inhibicin de la COX-2 es la que


45

Figura 1. Caractersticas que deben cumplir las pautas analgsicas postoperatoriaspara garantizar su xito.

NuseasVmitos

Problemas enla miccin

MareoNo deambulacin

Dolorpostoperatorio

Dificultades en latcnica quirrgica

Problemas heridaoperatoria

Causa social

Fiebre

INGRESOSNO DESEADOS

EN CMA

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 45

produce analgesia, mientras que la inhibicin de la COX-1 determina laaparicin de efectos adversos. Este extenso grupo de frmacos, entre losque podemos incluir paracetamol y los AINEs como metamizol, keto-rolaco, diclofenaco e ibuprofeno, son por lo general ms activos sobrela COX-1 que sobre la COX-2, o en todo caso igual de activos sobre lasdos isoenzimas. Durante dcadas han sido los frmacos ms utilizadosen el tratamiento del DAP, sin embargo su techo analgsico y los efec-tos adversos asociados a la inhibicin de la COX-1 les ha supuesto estarlejos del analgsico ideal. Los AINEs ms recientes, inhibidores selectivosde la COX-2 (COXIB), tienen una incidencia de efectos adversos, prin-cipalmente hemorragia gastrointestinal, inferior a los no selectivos, conuna eficacia analgsica similar al los AINEs tradicionales, excelente parael tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Sin embargo los efec-tos cardiovasculares y renales de estos frmacos continan siendo con-trovertidos. En Junio del 2005 la Agencia Europea del Medicamento pre-sent un informe en el que concluye que los COXIB incrementan el ries-go de efectos cardiovasculares y sugiere la asociacin entre la dosis y laduracin del tratamiento y la posibilidad de sufrir un accidente cardio-vascular. Por ello se ha establecido como contraindicacin, para todoeste grupo de frmacos, su utilizacin en pacientes con enfermedadisquemica coronaria y/o enfermedad cerebrovascular establecida y tam-bin en enfermedad arterial perifrica. Asimismo, se deben administrarcon precaucin en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo deenfermedad cardiaca (hipertensin arterial, hiperlipidemia, diabetes ypacientes fumadores). Como la eficacia de un tratamiento analgsico se

S. Lpez lvarez

46

Analgsicos no opioides Analgsicos opioides

Paracetamol Menores Metamizol Codena Ketorolaco Tramadol Diclofenaco Mayores: Clonixinato de lisina Morfina Ibuprofeno Meperidina Inhibidores de la COX-2: Buprenorfina

Celecoxib Fentanilo Valdecoxib Remifentanilo Parecoxib Metadona

TABLA III. Frmacos analgsicos

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 46

evala no solo por la disminucin en la intensidad del dolor, sino tam-bin por la menor aparicin de efectos adversos, el paracetamol ha gana-do popularidad en los ltimos aos debido a que su eficacia analgsicaes similar a los AINEs y a los COXIB y su perfil de seguridad es mayor(ausencia de efectos adversos a nivel central, no altera la hemostasia, noaumenta de riesgo de complicaciones gastrointestinales, seguridad renaly escasas interacciones farmacolgicas).

Los analgsicos opioides ejercen su accin al interaccionar con recep-tores especficos situados en el sistema nervioso central y perifrico. Suexcelente accin analgsica contrasta con los efectos indeseables, nu-seas y vmitos, estreimiento, somnolencia, lo cual limita su utilizacinen el control del DAP en la recuperacin domiciliaria de los pacientesintervenidos en CMA. Pese a que su utilizacin ha sido tradicionalmen-te desaconsejada en Atencin Primaria, los de accin ms dbil comocodena y tramadol estn usndose para controlar el DAP, mientrasque los de accin potente como fentanilo y remifentanilo se utilizan enel quirfano, en la denominada anestesia general balanceada, tan utili-zada hoy da en CMA.

La evidencia cientfica de la que se dispone hoy en da, permite afir-mar que el objetivo de lograr un adecuado confort analgsico posto-peratorio solo se consigue con la utilizacin de tcnicas analgsicas balan-ceadas o multimodales, en las que tienen cabida, frmacos como para-cetamol, los AINEs y los opioides, la infiltracin de la herida quirrgica ylos bloqueos nerviosos perifricos (BNP). La combinacin ptima ser laque proporcione la mejor relacin entre analgesia y efectos secundarios.Asociaciones de analgsicos no opioides (paracetamol, AINEs) y opioi-des (codena, tramadol) presentan menor riesgo de efectos indeseables,y asociados a tcnicas de anestesia regional, tienen gran aceptacin enciruga sin ingreso. En ciruga ortopdica los estudios constatan que losbloqueos nerviosos perifricos proporcionan mejor analgesia postope-ratoria que la utilizacin de opiodes sistmicos y proporcionan mayorgrado de satisfaccin a los pacientes. La combinacin de paracetamoly AINEs presenta una eficacia analgsica superior a la de los AINEs solos,sin aumentar el nmero de efectos adversos y puede evitar el uso deopioides. Asimismo, cuando se asocia el paracetamol con opioides mejo-ra la eficacia analgsica y permite reducir la dosis de estos. Sin embar-go, debe tenerse en cuenta que una asociacin de dos AINEs con simi-


47

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 47

lar mecanismo de accin no es aconsejable pues proporciona escasamejora de la eficacia analgsica y por el contrario aumenta de manerasignificativa el nmero de efectos no deseados.

MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN ATENCINPRIMARIA

Es bastante frecuente la analgesia insuficiente en el postoperatoriodomiciliario debido a la costumbre de administrar analgsicos "a deman-da" o debido a deficiencias en la compresin de la pauta analgsica reco-mendada. Es preciso ser riguroso con las instrucciones postoperatorias,por lo que debern ser orales y escritas, y en concreto las pautas anal-gsicas debern alcanzar un mnimo de 48-72 horas. Estas pautas debenminimizar la sedacin y la incidencia de nuseas o vmitos y mantenerel grado de alerta. El seguimiento domiciliario por telfono desde la uni-dad de CMA, a travs de Hospitalizacin Domiciliaria o desde AtencinPrimaria, ofrece seguridad y confianza atenuando el grado de ansiedady diminuyendo el DAP (Fig. 2).

Se han utilizado mltiples pautas y modos de tratamiento, pero nin-guno puede ser utilizado de modo universal, ya que la efectividad de cual-quier tcnica analgsica depende tanto de la disminucin del dolor queproporciona, como de los efectos y complicaciones que ocasiona. Demomento existen serias dificultades para valorar objetivamente pautas anal-gsicas debido a la gran variabilidad de procedimientos. Asimismo, loscriterios de inclusin de enfermos en programas de CMA se han amplia-do durante los ltimos aos y el concepto de que las intervenciones reali-zadas en programas ambulatorios deberan producir escaso dolor o ste serfcilmente controlado con analgsicos orales, tiene sus excepciones. As porejemplo, ya es una realidad la aplicacin con xito de tcnicas analgsicascontinuas (infusores elastomricos) para procedimientos complejos y dolo-rosos, en los cuales las pautas analgsicas orales resultan ineficaces (Fig. 3).

La Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA)establece en su Gua de Prctica Clnica sobre el manejo del Dolor AgudoPostoperatorio en Ciruga Ambulatoria pautas analgsicas segn la seve-ridad del trauma quirrgico (dolor leve-moderado, dolor moderado-seve-ro, Tabla IV), y teniendo en cuenta las necesidades analgsicas indivi-duales (Tablas V y VI).

S. Lpez lvarez

48

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 48

Tampoco debemos olvidar que existen tcnicas analgsicas no con-vencionales que desempean un importante papel en el tratamiento deldolor, al permitir una disminucin del consumo de la medicacin oral,un mejor control y una menor incidencia de complicaciones. La ms uti-lizada es la crioterapia, que utiliza el fro para disminuir el edema y eldolor provocado al ejercer un efecto perifrico antiinflamatorio. En ciru-ga artroscpica de rodilla, la aplicacin de crioterapia durante los tresprimeros das, provoca una disminucin significativa del dolor y del con-sumo de analgsicos de forma prolongada.


49

Figura 2. Caractersticas que deben cumplir las pautas analgsicas postoperatoriaspara garantizar su xito.

Apoyo externoAtencin Primaria

Hospitalizacin domiciliariaUnidad de CMA

Efectos secundariosmnimos

ComprensiblesOralesEscritas

XITO PAUTASANALGSICAS

POSTOPERATORIAS

Personalizadas(no a la demanda)

Duracin mnima48-72 horas

Figura 3.Infusor de analgesia invasivadomiciliaria para hallux valgus.

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 49

S. Lpez lvarez

50

Tipo de ciruga Leve Moderado Severo

Ciruga cabeza y cuello

Oftalmologa CataratasChalazionTrabeculectoma

Maxilofacial ExodonciasQuistesImplantes

Otorrinolarin- Miringoplastia Septoplastia Amigdalectomagologa Adenoidectoma Timpanoplastia

Microciruga larngea Cir. endoscpica nasal

Ciruga general Laparoscopia diagn. Hernia inguinal ProctologaHernia umbilical HemitiroidectomaHernia crural Colecistectomia lap.

Ciruga torcica Toracoscopias

Ciruga Legrado Ligadura de trompasginecolgica Biopsia Quiste de ovario

ConizacinQuiste de BartholinoFibroadenoma mamaLaparoscopia diagn.

Ciruga Ganglin Dedo en garra Plastia tendonestraumatolgica Tnel del carpo Enf. de Dupuytren Hallux valgus

Artroscopia rodilla Ciruga seaArtroscopia

hombro

Urologa Biopsias prstata Fimosis VaricoceleHidroceleOrquidopexia

Ciruga Vascular Varices

TABLA IV. Dolor postoperatorio en relacin con el procedimiento quirrgico

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 50


51

Frmacos Adultos Nios

Paracetamol 1 gr / 6 h / va oral 20 mg /kg / 6 h / v.o.Va rectal:40 mg / kg dosis de carga20 mg / kg / 6 h

Ibuprofeno 400 mg / 4-6 h / v.o.800 mg / 6 h / v.o. 10 mg / kg / 8-12 h / v.o.

Dexketoprofeno 12,5-25 mg / 8 h / v.o.

Ketorolaco 10 mg / 6-8 h / v.o. 0,5 mg / kg / 6-8 h / v.o.

Metamizol 575 mg / 6-8 h / v.o. 20-40 mg / kg / 6 h /v.o.

Tramadol 50-100 mg/ 6 h / v.o. 1-2 mg / kg / 8h / v.o.

Ibuprofeno y dexketoprofeno son AINEs con buena actividad inflamatoria.

TABLA V. Frmacos y dosis ms utilizados actualmente para el tratamiento deldolor en el domicilio del paciente tras CMA

Dolor leve Dolor moderado Dolor severo

Eleccin: paracetamol 1. Paracetamol + AINE 1. Infiltracin herida conAlternativo: AINEs con antividad anestsicos locales o

antiinflamatoria BNP2. Paracetamol + Tramadol 2. Paracetamol + AINE

con actividadantiinflamatoria

3. Paracetamol + Tramadol4. Paracetamol +

Analgesia invasivadomiciliaria

BNP: bloqueo nervioso perifrico.

TABLA VI. Pautas analgsicas domiciliarias segn la severidad del traumaquirrgico

LIBRO 27/3/06 16:42 Pgina 51

BIBLIOGRAFA

1. Capdevila X, Pirat P, Bringuier S, Gaertner E, Singelyn F, Bernard N,et al.. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards afterorthopedic surgery: A multicenter prospective analysis of the qualityof postoperative analgesia and complications in 1,416 patients.Anesthesiology 2005; 103: 1035-1045.

2. Crews JC. Multimodal pain management strategies for office-basedand ambulatory procedures. JAMA 2002; 288: 62

manejo pte quirúrgico en AP

Documents

Transcript of manejo pte quirúrgico en AP