Manejo de la Diabetes por el Pediatra de Atención Primaria

Dr. Jesús Barreiro CondeJueves Pediátricos de Santiago

Diabetes mellitus tipo 1

Clínica

fiebrevómitosdeshidrataciónpoliuriased, irritabilidad

gastroenteritis

Detección precoz es crítica para evitar morbi-mortalidad

Niños <5 años

• Poliuria• Polidipsia• Polifagia• Perdida de peso

Cetoacidosis: clínica

Síntomas:

- Vómitos, sed intensa

- Astenia

- Poliuria

- Perdida de fuerza

- Dolor abdominal*

- Olor a acetona* pancreatitis o apendicitis

Signos- Piel, mucosas secas:

deshidratación- Taquicardia

- Hipotensión

- Respiración Kusmaul

- Hipotermia

- Obnubilación

- Coma

Clasificación (ADA 1997, OMS 1999)

Diabetes mellitus tipo 1Autoinmune

Idiopática

Diabetes mellitus tipo 2

Diabetes gestacional

Glucemia en ayunas alterada (ADA 2003)

Alteración de la tolerancia a la glucosa

Otros tipos específicos

Clasificación etiológica de DM1. Diabetes de tipo 1

a) De tipo inmunitariob) Idiopática

2. Diabetes de tipo 2.

3. Otros tipos específicos:a) Defectos genéticos de la función de la célula ßb) Defectos genéticos de la acción de la insulina.c) Enfermedades del páncreas exocrinod) Endocrinopatías

e) Inducidas por fármacos o sustancias químicas.

Clasificación etiológica de DM3. Otros tipos específicos

f) Infecciones

g) Otras formas poco corriente de diabetes de tipo

inmunológico

h) Otras síndromes genéticos que a veces se

asocian a diabetes

4. Diabetes mellitus gestacional

Recomendaciones 2004 de ADA. Diabetes Care, enero 2004

Criterios de diagnóstico (ADA,1997)

1. Síntomas de diabetes y hallazgo glucosaen plasma: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

2. Nivel de glucosa en plasma (ayuno >8 horas): ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l).

3. Sobrecarga oral de glucosa (nivel a las 2 horas): ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Test de tolerancia oral de glucosa (TTOG)

• Si glucemia basal entre 100-126 mg/dl.

•1,75 gr/kg. máximo 75 gr.

• Realizar entre 8-10 horas, ayunos de 12 horas, dieta rica en H. de C. Reposo.

Resultados: - Glucemia basal - Glucemia a los 120’:

≥ 200 mg/dl: Diabetes≥ 140 mg/dl: Intolerancia a la glucosa< 140 mg/dl: Normal.

Diabetes mellitus: LaboratorioSangre:- Hiperglucemia- Cetonemia- Leucocitosis, amilasemia, lipasa- Acidosis metabólica.- Hiperosmolaridad

Orina:- Glucosuria- Cetonuria

Péptido C, Insulina, AAG, Antic. Antitiroideos, ICA, GAD, AAI, IA2

OBJETIVOS GLUCÉMICOSGLUCEMIA PREINGESTA ENTRE 80-140 mg/dL

GLUCEMIA POSTPRANDIAL ENTRE 100-180 mg/dL

GLUCEMIA 03:00 h. > 80mg/dL

LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS DEBERAN SER INDIVIDUALIZADOS PARA CADA PACIENTE. HbA1c

Administración de insulina

Control de dieta Control del ejercicio

INSULINOTERAPIA

• Necesario contar con insulinas que permitan pautas de tratamiento más ajustadas a la secreción fisiológica, para evitar:

- Hiperglucemias posprandiales- Hipoglucemias tardías- Ingesta extra

Necesidad de insulina basal

Secreción de insulina en no diabéticos

Mucha insulina durante las comidas.Poca insulina de forma constante entre las comidas.Menos insulina al realizar ejercicio y durante la primera mitad de la noche.

Origen de la glucemia sanguínea

50%Dosis basal o insulina de acción retardada

Producida por el hígado(independiente del alimento)

50%Bolus dado antes de ingestaDependiente del alimento

Proporción necesaria durante el día

InsulinaGlucemia

Insulina Rápida (Análogo)

inicio máxima duración10-15’ 30-90’ 2.5-3 h

LISPRO (HUMALOG) prolinaB28 por lisina B28

- Humalog Pen

- Humalog VialesASPAR (NOVORAPID) (prolinapor ac. aspártico en B28)

- Novorapid FlexPenGLULISINE

- Apidra

Insulinas rápidas inicio máximo duración30-60’ 1-3 h. 4-5 h

Preparados comerciales

Humulina Regular- viales y pen

Actrapid- viales, innolet

- Riesgo de hipoglucemia tardía

Insulinas intermedia NPHInicio máximo Duración1-1.30 4-6 10-12

Preparados comerciales:Humulina NPH: vial, Pen

Insulatard NPH: vial, FlexPen, Innolet

Humalog NPL Pen

Novo Mix 30 FlexPenHumalog Mix 25 PenHumalog Mix 50 Pen

Problemas: efecto máximo a la 3.00 h. si se administra a la cena.

NUEVAS INSULINASNUEVAS INSULINAS

Insulinas de acción basal:

- LANTUS(Aventis): insulina glargina retardada por diferencia de pH. (4,1-7,4)

- DETEMIR(NovoNordisk): retardada por fijación a la albúmina.

Ambas de aspecto transparente.

• NO ADMINISTRAR I.V• NO MEZCLAR CON INSULINAS RÁPIDAS

Indicaciones de tratamiento con Insulina Glargina

• Niños mayores de 6 años.

• Diabéticos tipo 1 en combinación con análogos de insulina rápida o regular

Duración de acción de insulinaINSULINA Inicio acción Pico acción Duración efectiva

Regular 30 - 60 min 2-3 hr 8-10 hr

NPH 2 - 4 hr 4 – 10 hr 12 – 18 hr

AspartLisproGlulisine

10 - 20 min 30 - 90 min 4 - 6 hr

GlarginaDetemir

2 - 4 hr No 20 – 24 hr20 h

Hirsch Irl B. N EnglJ Med 2005;252:174-83

LUGARES DE INYECCIÓNVelocidad de absorción de 1 a 5:

1

2

33

4

5

TECNICA DE INYECCIÓNInsulina a temperatura ambiente.Rotar suavemente.No utilizar alcohol para limpiar.Rotar los lugares de inyección.Pinchar con pellizco, sin soltar.Recto si aguja corta o panículo adiposo importante.Inclinado 45° si aguja larga o poco panículo adiposo.Esperar unos segundos antes de retirar.Retirar la aguja del “boli” y desecharla.(burbujas, obstrucciones, dolor)

Insulinas

Análogos de insulina de acción rápida: Lispro, Aspart,

Insulina de acción corta: Regular, Actrapid.

Insulina de acción intermedia: NPH, NPL.

Insulina acción larga o basal: Glargina, Detemir

Mezcla de intermedia y rápida no recomendada.

ConversiConversióón Glucemias / n Glucemias / HbA1cHbA1c

PromedioGlucosa (mg/dl)

Nivel de control

HbA1c (%)

380 14 310 DEFICIENTE 12 240 10 180 8 140 BUENO 7 <110 EXCELENTE <6

Origen de la glucemia sanguínea

50%Dosis basal o insulina de acción retardada

Producida por el hígado(independiente del alimento)

50%Bolus dado antes de ingestaDependiente del alimento

Proporción necesaria durante el día

InsulinaGlucemia

LANTUS: 50-60% (23-24 h.)

ANALOGO O RAPIDA (40-50%): Glucemia < 60: come e I. Glucemia 80-140: I. y come en 10’. Glucemia >140 espera + 10’.

Control de glucemia pre y post (1½ - 2 horas).

Dos horas post ingesta hambre: glucemia (hipoglucemia, descensorápido de la glucemia, etc.). Si come, glucemia alta posteriormente por no tener insulina rápida-análogo.

LANTUS

¿A que hora y porqué?

Duración 24 horas

50-60 % de la dosis total de insulina diaria.

Control según glucemia antes del desayuno

Aumentar cada siete días.

GLARGINA Y ANÁLOGOS

Controles de glucemia: antes del desayuno, comida y cena y hora y media post-ingesta.¿Cuantas ingestas?No más de una ración de H de C. fuera de la acción del análogo.Hambre dos horas post-ingesta: descenso brusco, hipoglucemia, etc.

GLARGINA Y EJERCICIO

Control de glucemia previo y posterior.Tomar suplemento de 1 ración de H de C por cada 30 minutos.No modificar la dosis de Lantus y se puede modificar la rápida.Disminuir la dosis de Glargina si ejercicio muy programado y extra?

Adolescentes aumentar dosis los días previos a la menstruación.

AUTOANÁLISIS DE SANGRE (2)

Zonas alternativasLóbulos de las orejasDedos del pieBrazos y muslos: no detectan cambios rápidos de glucemia.

. Utilizar las muestras del brazo y muslo par analizarse antes o + 2horas después de comidas, insulina o ejercicio

REALIZACIÓN DE CETONEMIA

En enfermedad, estrés metabólico, con niveles de glucosa >250 mg/dl durante + 4 horas.

Con síntomas de cetosis.

Muy útil en pacientes sin control de micción.

Favorece la detención precoz de insulinopenia

Rango N: 0 – 0,5 mmol/l

Cetonemia (Cetonemia (ßßHB)HB)Resultados cuantitativos y exactos:Permite:Optimizar el controlEstimar la idoneidad de insulinaDiferenciar entre hiperglucemia y cetosis.Refleja la situación real

Rango (mmol) recomendaciones

0 - 0,5 no patológico0,5 - 1 repetir 1 hora más tarde

1 - 3 adoptar medidas correctoras> 3 cetoacidosis diabética

CETONURIA OBLIGADA

Cuando la glucemia capilar sea > 250 mg/dl (más de 4 horas)

En enfermedades intercurrentes.

Si existen signos de descompensación diabética: Náuseas, vómitos.

Pautas de insulina en hiperglucemia con cetosis

Glucemia (mg/dl) Dosis extra Insulina Rápida

Entre 150 - 200 1-2 UnidadesEntre 200-250 2-4 UnidadesEntre 250-300 3-6 Unidades

>300 4-8 Unidades-Repetir glucemia y cetonuria cada 4 horas. Tomar 1/2 a 1 h después H.C. Si glucemia entorno a 150 mg/dl añadir azúcar en los zumos.

- Si cetonuria + con glucemia < 150 mg/dl no dosis extra de Insulina y tomar H.C. y seguir controlando cada 4 h.

Recomendaciones nutricionales para niños y adolescentes con diabetes

Energía: Adecuada para mantener peso y talla

Grasas: 30% de la energía totalAGS < 10%AGP < 10%AGM > 10%Colesterol total < 300 mg/día

Proteínas: 15 % de la energía total

Carbohidratos: Preferibles de bajo índice glucémicoy ricos en fibra

PLAN DE ALIMENTACIÓN POR RACIONES

............. Calorías HIDRATOS DE CARBONO............. %PROTEINAS....................................... %GRASAS...............................................%

............. Calorías HIDRATOS DE CARBONO............. %PROTEINAS....................................... %GRASAS...............................................%

Pobre en colesterol Sin salno

si

no

si

ANTES DE ACOSTARSE

CENA .................................h

MERIENDA ...................... h

COMIDA ........................... h

A MEDIA MAÑANA ........h

DESAYUNO ......................h

GRASASFRUTASHARINASVERDURASALIMENTOS PROTÉICOSLECHE

ANTES DE ACOSTARSE

CENA .................................h

MERIENDA ...................... h

COMIDA ........................... h

A MEDIA MAÑANA ........h

DESAYUNO ......................h

GRASASFRUTASHARINASVERDURASALIMENTOS PROTÉICOSLECHE

Sr./Sra. ..... ....... ........ ....... ....... ...... ....... ....... ....... ........ ...... ....... ....... ....... ....... ....... ...... ........ ....... . peso ..... ...... ....... .. Talla .... ...... ...... IMC .... .......

NÚMERO DE RACIONES

NÚMERO DE RACIONES

0,5Antes de acostarse

12412Cena..................... h

0,5Merienda.............. h

12412Comida................ h

2A media mañana. h

121Desayuno............ h

GrasasFrutasHarinasVerduraAlimento proteicoLeche

Raciones de Hidratos de CarbonoRaciones de Hidratos de Carbono

55 % del total de calorías= nº grs de H. C.

4

nº grs de H. C= nº de Raciones / día

10

Ración = porción de alimento que aporta 10 grsde Hidratos de Carbono

- Si ha de comer sin sal deberá:- Evitar alimentos salados y los marcados con •

- Evitar agua con gas, conservas y ahumados- No añadir sal a los alimentos- Puede utilizar hierbas aromáticas

- Pobre en colesterol:- Restringir alimentos marcados *- Restringir rebozados y salsas con nata, mantequilla y crema

de leche- Tomar la leche y yogur desnatados- Utilizar aceite de oliva para cocinar

VERDURAS(10-0-0-40) 300 g escarola, lechuga, endibias, acelgas,

espinacas, setas, espárragos, pepinos, tomates, pimientos, col, berenjenas, coliflor, calabacín, judías verdes . ..

150 g zanahorias, alcachofas, cebolla, remolacha, coles de bruselas

FRUTAS(10-0-0-40) 150 g melón, sandía, fresas, pomelo

100 g albaricoque, naranja, pera, mandarina, limón, ciruelas, piña, kiwi, manzana

50 g plátano, uva, cerezas, higos, chirimoya, nísperos

ALIMENTOS PROTÉICOS(0-10-5-85) 50 g ternera, buey, pollo, conejo, cordero *,

cerdo *75 g pescado blanco/azul, marisco*40 g embutido*40 g queso: fresco

cremoso*•seco *•

1 huevo*

HARINAS 60 g guisantes, habas(10-1,5-0-46) 50 g patatas, boniatos

20 g legumbres (lentejas, garbanzos...)20 g pan, castañas15 g tostadas, cereales de la leche15 g arroz, sémola, harina15 g pasta (de sopa, macarrones, fideos,

espaguetis, canelones...)

GRASAS(0-0-10-90) 1 cucharada de aceite, mayonesa*

10 g mantequilla*, margarina*40 g aceitunas •

30 g nata*, crema de leche*15 g frutos secos

LECHE(10-6-6-120) 200 ml de leche = 1 taza = 2 yogures

- Si ha de comer sin sal deberá:- Evitar alimentos salados y los marcados con •

- Evitar agua con gas, conservas y ahumados- No añadir sal a los alimentos- Puede utilizar hierbas aromáticas

- Pobre en colesterol:- Restringir alimentos marcados *- Restringir rebozados y salsas con nata, mantequilla y crema

de leche- Tomar la leche y yogur desnatados- Utilizar aceite de oliva para cocinar

VERDURAS(10-0-0-40) 300 g escarola, lechuga, endibias, acelgas,

espinacas, setas, espárragos, pepinos, tomates, pimientos, col, berenjenas, coliflor, calabacín, judías verdes . ..

150 g zanahorias, alcachofas, cebolla, remolacha, coles de bruselas

FRUTAS(10-0-0-40) 150 g melón, sandía, fresas, pomelo

100 g albaricoque, naranja, pera, mandarina, limón, ciruelas, piña, kiwi, manzana

50 g plátano, uva, cerezas, higos, chirimoya, nísperos

ALIMENTOS PROTÉICOS(0-10-5-85) 50 g ternera, buey, pollo, conejo, cordero *,

cerdo *75 g pescado blanco/azul, marisco*40 g embutido*40 g queso: fresco

cremoso*•seco *•

1 huevo*

HARINAS 60 g guisantes, habas(10-1,5-0-46) 50 g patatas, boniatos

20 g legumbres (lentejas, garbanzos...)20 g pan, castañas15 g tostadas, cereales de la leche15 g arroz, sémola, harina15 g pasta (de sopa, macarrones, fideos,

espaguetis, canelones...)

GRASAS(0-0-10-90) 1 cucharada de aceite, mayonesa*

10 g mantequilla*, margarina*40 g aceitunas •

30 g nata*, crema de leche*15 g frutos secos

LECHE(10-6-6-120) 200 ml de leche = 1 taza = 2 yogures

CANTIDAD DE ALIMENTO DE 1 RACIÓNEl peso de los alimentos es crudo y limpio. Las harinas pueden medirse ya cocidas

(Entre paréntesis respectivamente gramos de hidratos de carbono, proteínas, grasas y calorías por ración)

LOS ALIMENTOS DE CADA GRUPO SE PUEDEN INTERCAMBIARASÍ ES LO MISMO TOMAR 150 g DE MELÓN QUE 100 g DE MANZANA

Yogur natural: - 4 gr. de H de Carbono (HC) ---- en 100 gr.

- x ---- en 125 gr.

UNA RACIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO = 10 gr.

4 x 125

X = = 5 gr. (media ración)

100

Yogur de fresa

13 gr. --------- 100 gr de HC

X -------- 125 gr

13 x 125 / 100 = 15 gr. de H. de carbono

Chocolate (tableta 400 gr)

100 gr. --------- 80% de HC

X -------- 20 gr. (2Raciones le permitimos tomar)

20 x 100 / 80 = 25 gr. de chocolate

TORTILLA (12 RACIONES) = 600 gr

50 gr. de patata = 1 ración (600/50= 12 raciones)

6 huevos = 0 raciones de HC

El paciente debe tomar tres raciones de HC (cuarto de la tortilla)

Bebidas refrescantes (HC)

Cualquier envase

Coca – Cola Light Diet PepsiNestea sin azúcarTABPepsi - Max

No

Envase 200 mlBitterZumos sin azúcar añadido 2 raciones (20 gr)

Envase 330 mlGatoradeIsostarAquarius

2 raciones (20 gr)

Envase 330 mlColasTónicasSeven-upSprite, Fanta

4 raciones (40gr)

DIARREA

Verdura zanahoria y patata

Legumbres arroz blanco

Frutas plátanos y manzanas

Leche yogur naturales desnatados

EJERCICIO FEJERCICIO FÍÍSICOSICOLARGA DURACIÓN:- Maratón, montañismo, natación, ciclismo,...- Consumo de glucosa > que la producción de hormonas hiperglucemiantes:

“Efecto hipoglucemiante”

CORTA DURACIÓN:- Culturismo, pruebas de velocidad, ...- Consumo de glucosa < que la producción de

hormonas hiperglucemiantes:

“Efecto hiperglucemiante”

EJERCICIO FÍSICO: Hipoglucemia precoz

PREVENCIÓN:

Disminución de insulina hasta un 30 %.

Ingerir hidratos de carbono suplementarios.

No hasta pasadas 2 h. de la administración de I. análogo o más de 3 h. de I. regular.

Diabetes: Ejercicio

. Inhibición de glucogenolisis

. Aumenta la utilización periférica de glucosa.

- Bien insulinizado: riesgo de hipoglucemia

- Hipoinsulinizados: aumenta la glucemia y

cuerpos cetónicos, precipitar una cetoacidosis.

- Hiperinsulinizados: bloquea la liberación de

glucosa por el hígado y produce hipoglucemia.

METAS DE CONTROL SANGUÍNEO

HI : NO SIGNIFICA HIPOGLUCEMIA!NO SIGNIFICA 111!, 41Indica valor > 600 mgdl

LO : ¿Qué significa?

- Exceso de acción de la insulina- Dieta de defectuosa- Ejercicio físico

Nivel de glucosa <55 mg/dl

Estimulación S. Simpático

- Sudoración fría- Temblor- Palidez- Taquicardia

Neuroglucopenia

- Confusión mental- Cefaleas- Convulsiones- Coma

Tratamiento de la hipoglucemia

Moderada:Glucosa o sacarosa 10-15 gr o bien otro azúcar de absorciónrápida-zumo o cola (15 gr)Repetir en 5-10 si no mejoríaSeguir de una ingesta de 10-20 gr de carbohidratos complejos

Severa1. Extrahospitalaria: Glucagón i.m. o s.c

< 6 años, 0.5 mg> 6 años, 1 mg (10-20 ug/kg, máximo 1 mg)

2. Hospital: Glucosa i.v. 0.2-0.5 g/kg, seguida de infusión continua a 4-6 mg/kg/min.

Soltesz 1993.

ALCOHOL¿Puede beber alcohol?- Nunca con estómago vacio.- Limite una bebida si niña y dos si niño.- Dos cañas = 1 caña + 1 gaseosa.- Si cuba libre mezclarlo con refresco azucarado.- Si glucosa baja tratarlo inmediatamente

CONTROL de glucosa antes de acostarse, extra de H. de C. de absorción lenta.• Diabético - perdida de conciencia x alcohol -glucosa IV. (hospital)

Enfermedad intercurrente

Necesidades de insulina aumentadas (30-50%).Determinar cetonuria en todas las miciones.Alteración del apetito.Si persiste cetonuria y vómitos = hospital.

En lactantes: obligatorio medir pH y cetonuria.(tiras reactivas para cetonemia - Optium)

El objetivo ante cualquier enfermedad aguda es evitar

- Deshidratación, hipoglucemia, cetoacidosis

Glucemia > 250 mg/dl: líquidos sin azúcar + insulina (R o análogos, 2-4 horas, 10-20%).

Hipoglucemia (ayuno prolongado): disminuir la insulina rápida y lenta 20-50 %, líquidos azucarados.

¿Cualquier fármaco?. Advertir de corticoides.

Todas la vacunas, incluso la gripe.

Adolescentes: FiestasBebidas bajas en azúcar.

Ocasionalmente los alimento azucarados no provocan hiperglucemia si actividad física alta.

Insulina adicional para prevenir o tratar hiperglucemias.

Los amigos deben saber reconocer y tratar la hipoglucemia.

Niño diabético con 39º de temperatura

¿Qué actitud?

1. ¿Dar un antitérmico? ¿Cuál?

2. ¿Qué glucemia tiene … cetonemia?

3. ¿Qué orina: glucosuria, cetonuria,?4. ¿Qué insulina?5. ¿Qué dieta?6. ¿Qué controles?7. ¿Acudir de inmediato al Pediatra …?

Niño diabético con 39º de temperatura

¿Qué actitud?

¿Dar un antitérmico? ¿Cual?

Ibuprofeno, paracetamol

¿Qué glucemia tiene … cetonemia?350 mg, cetonemia 1%

¿Qué orina: glucosuria, cetonuria,?Glucosuria ++++, cetonuria - /++

Niño diabético con 39º de temperatura

¿Qué actitud?

¿Qué insulina?A que hora se produce el pico de fiebre.Es el momento de administrar la insulina.

1)La que pone habitualmente?

2)Insulina extra- rápida, ultra rápida, intermedia.

3)No debe modificar la pauta de insulina.

Niño diabético con 39º de temperatura

¿Qué actitud?

¿Qué dieta?

Dar líquidos abundantes ¿con o sin azúcar)

Pobre en grasas y proteínas

Si vómita …, suero oral, acuarius,

Si diarrea…

Importancia de la fibra

Niño diabético con 39º de temperatura

¿Qué actitud?

¿Qué controles?

Frecuentes de glucemia, cada 2- 3 horas.Orina

Cetonemia

¿Acudir de inmediato al Pediatra …?

Urgencia relativa,

Niño de nueve años con BICI (infusión continua de insulina subcutánea) presenta una glucemia:

1.- Glucemia 380 mg/dl:

¿Que pasos debe seguir?

Administrar bolus, revisar sistema, control, rápida subcutánea…

2.- Glucemia 46 mg/dl

¿Qué pasos a seguir?

Suspender infusión, hidratos de carbono, cuanto tiempo, etc.

Muchas gracias

por vuestra atención