1.- Cal es el inóculo necesario para que existan síntomas en una infección por S. typhi

2.- En que momento durante la evolución de una fiebre tifoidea el coprocultivo es más positivo

3.- Cual es el antígeno que se utiliza en en la elaboración de la vacuna para la F. tifoidea

4.- Como puede hacer diagnóstico de F tifoidea durante la aparición de la roseola tofoídica

5.- Indique un tratamiento para la F tifoidea aguda

FiebreFiebre TifoideaTifoidea

S. enterica y S. bongori 2000 serovariedades Salmonela Las adaptadas a vivir en el humano

( S. typhi y S. paratyphi A, B y C)

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

• Salmonella typhi• Enterobacteriaceae• Bacilo gram(-)• No esporulado móvil• No produce gas • No fermenta la glucosa• Antígeno O, H y Vi• El único reservorio es el

hombre.

Epidemiología MundialEpidemiología Mundial

• Incidencia anual mundial 3%• 16 millones casos • 600,000 muertes• Asia y Africa

OMS 2002

Epidemiología en MéxicoEpidemiología en México• Incidencia 13.6 /100,000• Chihuahua, Coahuila, Jalisco, Michoacan, Guerrero, Oaxaca.

Boletin de Epidemiologìa 2002

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

Epidemiología:• Países en vías de desarrollo• Brotes epidémicos en tiempos de lluvias

verano y otoño• Inmunosuprimidos, alteraciones en el tracto

biliar y urinarios, • Desnutrición, pacientes con VIH

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

Modo de transmisión Ingestión de agua o alimentos contaminados

con heces humanas. Ingestión de moluscos u ostiones Vía anal-oral Empleados de laboratorios, profesionales de la

salud. Endoscopía

PatógeniaPatógenia

Microorganismos 105

pH, sales biliares, pancreáticas

Intestino delgado (placas de Peyer)

Cels. M

Ganglios Linfáticos regionales

Infección Sistémica

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

Anatomía Patológica

Placas de Peyer: Inflamación, necrosis, ulceración o perforación.

Hígado: hiperplasia de células Kupffer, nódulos Tifoídicos ( necrosis focal, mononucleares)

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

Manifestaciones Clínicas Diarrea Fiebre Dolor abdominal Bradicardia 50% Anorexia Cefalea

Síntomas psiquiátricos 5 al 10%

Roseola tifoídica 30% Hepatoesplenomegalia

50%

Mecanismo Penetrante (inflamatoria) Organismos

Tipo de Infección Entérica

Sitio de Adherencia Ileon terminal

Presentación clínica Fiebre entérica

Frotis de heces con azul de metileno:( presencia de LMN )

S. typhi

Femenina 27 años, fiebre >39 desde hace 8 días, cefaleaintensa, náusea, estupor, dolor abdominal, diarreaanorexia. Hemocultivos positivos 2/3 con S typhi, Recibe cloranfenicol desde hace 6 días 3g diarios

Causa de fiebre persistente? S. typhi resistenteComo se documenta? Estudio in vitro CMI

Que conducta sigue? Cambio de droga

Conducta después de Tx? Realizar coprocultivo

Coprocultivo positivo Que conducta toma?

Estudio vías biliares y Tx. Portador crónico

FiebreFiebre TifoideaTifoideaDiagnóstico: Historia Clínica Bh, PFH (aminotransferasas)a

Cultivos Reacción de Widal, 2-ME Reacción de fijación de superficie Hemaglutinación indirecta fluorecente del antígeno VI Técnica de Elisa IgG y IgM PCR

a- Casos severos

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

Diagnóstico: Hemocultivo 50 – 70% ( 1 semana) Mielocultivo 90 – 98% ( 1 semana) Coprocultivo 85% ( 3 semana) Urocultivo 3 - 5% primeros 3 días Cultivo de Tejido biopsia de roseola 90%

Medios DiagnósticosMedios Diagnósticos

Cultivos 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana

Hemocultivo 50 – 70 20 - 27 0 – 7 0

Mielocultivo 90 90 90 81

Coprocultivo 12 – 15 45 – 60a 25 – 60a 27

Urocultivo 3 – 5 0 0 0

Biopsia piel 0 90 90 0

Porcentaje de cultivos positivos en relación al tipo de muestra y al tiempo de obtención de la misma

a- niños

Masculino 23 años de edad, Fiebre 38.8ºC,cefalea, mialgias, artralgias, astenia, sudor,dolor faringeo, hiporexia. El inicio del cuadro clínico es súbito y tiene 4 días de evolución.

Examen físico normal

B.H. 4,200 leucocitos, 58% neutrófilos, 42%linfocitos.

Tífico O 1:160Tífico H 1:320

Diagnóstico ?

Interpretaciòn Reacciones FebrilesInterpretaciòn Reacciones Febriles

1a 2a

DST O 1:160 O 1:160No esinfecciòn

DST H 1:320 H 1:320 No es infección

Interpre-tación

Esquemas de Tratamiento en Fiebre TifoideaEsquemas de Tratamiento en Fiebre Tifoidea

5-10% 79% 14-15160/800mgTMP-SMZ

4% 100% 14800mg t.i.d.Bacampi

5 – 7% 80% 14-15 100mg/k/díaAmoxi

4 – 6% 92 % 14150-200mg/kAmpi

10-36% 90 % 14100mg/k/dCloranf

Duración Tasa de Tasa de Antibiótico Dósis (días) curación recaídas

Esquemas de Tratamiento en Fiebre TifoideaEsquemas de Tratamiento en Fiebre Tifoidea

Norflo 400mg b.i.d. 14 - 15 92-100% 1-2%

Cipro 500mg t.i.d. 10 - 15 92-100% 1-2%

Oflo 400mg b.i.d. 7 - 14 100% 0%

Levo 750mg q.d. 7 100% 0%

Duración Tasa de Tasa de Antibiótico Dósis (días) curación recaídas

Tratamiento Fiebre TifoideaTratamiento Fiebre TifoideaNiños Adultos

Primera Elección

Ceftriaxona50mg/kg/día

Ceftriaxona1 a 2 gr. IV o IM C/12hrs 10 –14 d

Segunda Elección

Ampicilina25mg/kg/dìa IV o

Oral

Ciprofloxacina500 a750mg V.O.

C/12hrs

Alérgicos a penicilina

TMP-SMZ 10mg/50mg

TMP/SMZ160/800

Cloranfenicol

JAMA; Sep 10, 2001

Femenina de 33 años, es enviada por su médicofamiliar con diagnóstico de F tifoidea crónica,resistente al tratamiento ya que tiene un año condiferentes tratamientos y las reacciones febrilessiguen siendo positivas. Ha recibido Cloranfenicol,Ampicilina, TMP-SMZ y Ciprofloxacina. CadaTratamiento ha durado 2 semanas.Actualmente se queja de cefalea moderada, astenia,fiebre por la tarde en algunos días y en ocasiones noconcilia el sueño y ya esta angustiada porque noSe le quita la fiebre tifoidea. Que conducta toma con esta paciente?

Hacer una buena historia clínica

Documentar la fiebre (curva de temperatura)

Repetir los exámenes de laboratorio

No se documenta incremento en los títulos de lasReacciones febriles en 2 muestras

Explicar cual es la situación que tiene y NODar más antimicrobianos.

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

Portador Crónico : 4% Cultivos positivos por más de 1 año Adultos Mujeres Patología biliar

Esquemas de Tratamiento en Portador Crónico de Esquemas de Tratamiento en Portador Crónico de Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

90 – 93% 14-28500-750mg b.i.d.Cipro

78% 28400mg b.i.d.Norflo

47 – 65% 42160/800mg b.i.d.

TMP-SMZ

60 – 80% 42 1.5 g q.i.d. Amoxi

40 – 45% 28 - 42 2 g t.i.dAmpi

Duración Tasa de Antibiótico Dósis (días) curación

Tratamiento Portador Crónico S. typhi Dósis DuraciónDroga (g/mg) semanas Curación %

Ciprofloxacina 750 b.i.d. 4 83

Ciprofloxacina 750 b.i.d. 2 90

Ciprofloxacina 500 b.i.d. 3 93

Norfloxacina 400 b.i.d. 4 78

Isidro ZavalaEuro. J C MicrobInfec Dis Abril, 91

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

Complicaciones: Perforación Intestinal 3 – 10% Miocarditis 1 – 5% Meningitis .1 - .9% Abscesos hepáticos o esplénicos. Osteomielitis < 1%

Emerg. Med; Vol.25 No. 1 2003

VacunaciónVacunaciónVacuna Edad Dosis/

VìaNo.

Dosis Refuerzo Reacciones

Adversas

TY21AViva

atenuada

> 6 años

1cap/V.O.

448hrs

5 años Malestar abdominal,

vómitos, urticaria

VI Capsular

Polisacárido

> 2 años

0.5ml/IM

1 2 años Fiebre, eritema

local

CDC BMJ 1998;316:110-116

PrevenciònPrevenciòn Control de las excretas de portadores crónicos. Realizar controles de coprocultivos Los portadores crónicos deben de extremar el

lavado de manos y tener precauciones en el contacto de alimentos.

Utilizar agua purificada y mantener los alimentos refrigerados.

Vacunación

ConclusionesLa F tifoidea sigue siendo una enfermedad común en nuestro paísEl diagnóstico debe hacerse con cultivoEl tratamiento debe ser razonado y adecuadoSe debe realizar un coprocultivo al final del Tx para demostrar la erradicación de la S. TyphiLa vacunación es efectiva y debe usarse en situaciones de desastres naturalesEl tratamiento del portador crónico asintomático debe estar documentado con coprocultivo y estudio de vías biliares

Portador Crónico TratamientoPortador Crónico Tratamiento

Medicamento Dosis Vìa Horario T. Duraciòn

AmoxicilinaA 2 gr V.O. C/8hrs 6 semanas

Ciprofloxacin

Ofloxacina

500 –750mg400mg

V.O.

V.O.

C/12hrs

C/12hrs

4 semanas

A- Colecistectomía

TratamientoTratamientoMedicamento Dosis Vìa Horario Duraciòn

Cloranfenicol 500mg. V.O. C/6hrs 10-14 días

Ampicilina 1gr. V.O. C/6hrs 10-14 días

Amoxicilina 1gr. V.O. C/6hrs 10-14 días

TMP/SMZ 160/800mg V.O. C/12hrs 10 días

Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea

Historia: Louis (París) en el siglo XIX Gaffkey (1884) Pfeifer y Kalle (1896) Theodore Woodward (1948)

Interpretación Reacciones Febriles y 2 M-EInterpretación Reacciones Febriles y 2 M-E

Tratamiento Control

DST O 1:160

H 1:320

O 1: 640

H 1: 1280

O 1:320 H 1:320

2 M-E 1: 160 1:320 Negativo

1ª 2ª 3ª