FIBRILACIÓNAURICULARENELPACIENTEANCIANO

Dra . I rma Mol ina Ávi l aSer v i c i o de Ca rd io log í a

Hosp i ta l de Mata r ó

§ Epidemiología de la FA/Particularidades de la FA en el paciente anciano

§ Objetivos del tratamiento de la FA:§ Control de frecuencia frente a control del ritmo§ Prevención de los fenómenos tromboembólicos

§ Tratamiento anticoagulante en el anciano§ Tipos de anticoagulantes: limitaciones§ NACO

§ Consideraciones en el anciano

Caso clínico

• Hombre de 83 años con HTA y DM. Hace dos meses presentó fractura de cadera por caída accidental

que se trató mediante prótesis total de cadera.

• En tratamiento con Losartán 50 mg/día, Amlodipino 5 mg/día y Metformina 850 mg/día.

• En control rutinario se detecta FA de inicio incierto.

• Asintomático cardiovascular.

• La exploración física anodina, excepto arrítmico a la auscultación.

• Por la caída reciente se decidió antiagregar con AAS 100 mg/día.

• Tres meses después el paciente ingresa en el hospital por un ictus.

§ La prevalencia y la incidencia de FA aumenta con la edad.

§ Afecta a uno de cada 5 mayores de 85 años.

§ Una cuarta parte de los ictus en mayores de 80 años se debe a FA y estos son más graves e

incapacitantes que los debidos a otras causas.

§ Se asocia a diversas enfermedades, principalmente HTA en pacientes ambulatorios y cardiopatía

isquémica e ICC en pacientes hospitalizados.

§ En los ancianos con FA son más frecuentes los ingresos hospitalarios, tienen una mayor mortalidad y

generan un mayor grado de dependencia en comparación con los sujetos más jóvenes.

§ Tienen gran número de comorbilidades, por lo que están polimedicados, aumentando el riesgo de

interacciones y mala adherencia.

§ Además presentan otras alteraciones físicas y mentales, especialmente trastornos cognitivos, riesgos

de caída, malnutrición y dependencia social.

§ Frecuentemente están infradiagnosticados.

§ La edad avanzada es un predictor independiente tanto de ictus como de mortalidad tras el ictus, así

como riesgo de sangrado.

§ Contro l de l r i tmo vs Cont ro l de la f recuencia § Prevención de los fenómenos t romboembó l icos

• Los ensayos aleatorizados demuestran que el control del ritmo no es superior al control de la FC.

• No se ha evidenciado que los FAA prevengan el accidente cerebrovascular isquémico ni obvien la necesidad de anticoagulación.

1.- Inestabilidad hemodinámico o síntomas limitantes graves.

2.- Presencia de factores precipitantes (como tirotoxicosis, sepsis o

FA posoperatoria) y entidades cardiovasculares subyacentes.

3.- Riesgo de ACV y necesidad de anticoagulación.

4.- Frecuencia cardiaca y necesidad de control de la frecuencia.

5.- Evaluación de los síntomas y decisiones sobre el control del ritmo

cardiaco.

b. Prevención de los fenómenos tromboembólicos II.

• Los estudios indican que el tratamiento anticoagulante esta infrautilizado de manera llamativa en la poblaciónanciana.

• Se ha demostrado que el tratamiento anticoagulante reduce la mortalidad relacionada con FA. Pese a ello, unporcentaje cercano al 50% recibe tratamiento subóptimo

b. Prevención de los fenómenos tromboembólicos III.

§ La decisión de iniciar tratamiento antitrombótico en la FA debe basarse en criterios de riesgo.

§ Riesgo de ictus: aplicando la escala CHADS2 y CHA2 DS2 VASc.

§ Riesgo de hemorragia aplicando la escala HAS-BLED2

b. Prevención de los fenómenos tromboembólicos IV

§ Se ha demostrado de forma consistente que la edad avanzada es un factor de riesgo independienteque incrementa la posibilidad de sangrado con cualquier tipo de tratamiento antitrombótico.

§ Este riesgo es similar con antiagregantes que con anticoagulantes.

§ El riesgo hemorrágico de los ACO en las personas mayores se detecta especialmente en los primerostres meses de tratamiento, siendo este el motivo de la especial vigilancia a la que hay que someterlesen los inicios.

TRATAMIENTOANTICOAGULANTEENELANCIANO

¿Existe una indicación clara para la anticoagulación?¿Existe un alto riesgo hemorrágico o una contraindicación absoluta para la anticoagulación?¿Existe alguna enfermedad concurrente que aumente de manera significativa el riesgo de sangrado o que interfieracon el control de la anticoagulación?

§ Si es así, ¿Se puede optimizar el tratamiento de esta enfermedad para reducir el riesgo?¿Hay alguna medicación en el tratamiento actual del paciente que aumente de manera significativa el riesgohemorrágico o que interfiera con el control de la anticoagulación?

§ Si es así, ¿Se puede intentar suspender o sustituir dicho fármaco?

¿Existe algún problema relacionado con el cumplimiento terapéutico?Se pueden realizar intervenciones para mejorar el cumplimiento. Se puede recomendar la supervisión del tratamientopor los familiares o cuidadores.¿Existe algún problema relacionado con la asistencia regular a un centro sanitario para realizar el control de laanticoagulación?

Es recomendable programar revisiones periódicas del paciente para reevaluar el riesgo-beneficio de laanticoagulación, ofrecer educación para la salud, enseñar los signos de alarma y las situaciones de riesgo dedescompensación de INR.

§ El deterioro físico o mental también puede complicar el seguimiento del tratamiento

anticoagulante. Es por lo tanto imprescindible evaluar de manera individualizada el riesgo-

beneficio del tratamiento anticoagulante. Esta evaluación debe basarse en datos científicos y

no en prejuicios. Por ejemplo, las caídas en el anciano se plantean con mucha frecuencia para

no pautar el tratamiento, pero estas han de ser extremadamente frecuentes y con

consecuencias graves para contraindicar la anticoagulación.

§ La prescripción del tratamiento antitrombótico en personas mayores plantea algunas

dificultades específicas. Toman con más frecuencia un número elevado de fármacos,

aumentando el riesgo de sufrir efectos adversos y posibilidades de interacciones

especialmente con los AVK.

§ Las contraindicaciones reales para la anticoagulación en ellos no difiere de las de los más

jóvenes.

§ El fracaso en la prescripción de AVK a menudo ocurre por la percepción errónea de que el

riesgo de sangrado es inaceptablemente alto.

Se considera aquellas en las cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo

hemorrágico existente:

§ Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas.

§ Procesos hemorrágicos activos (úlcera gastroduodenal sangrante, neoplasia

ulcerada, etc)

§ Hipertensión arterial grave y no controlable.

§ Retinopatía hemorrágica.

§ Aneurisma intracraneal.

§ Hepatopatías y nefropatías grave.

§AVK

§NACO

§ Los AVK son muy eficaces cuando los pacientes se mantienen dentro de un

intervalo terapéutico apropiado (INR 2-3) durante la mayor parte del tiempo (60-

70%). No obstante suele ser difícil de conseguir con los antagonistas de la vitamina

K actuales.

§ Debido a las limitaciones de los AVK, se ha calculado que hasta el 50% de los

pacientes aptos para el tratamiento no reciben ningún anticoagulante (Rowan, et al,

JACC 2007).