Control de frecuencia en la Fibrilación auricular

Agustín Guillén

Marc MorenoR3 Servicio de Geriatría HGG

NOVIEMBRE de 2015

Update

Índice1. Generalidades

Definición y conceptos

Historia natural

Fisiopatología

Estrategias terapéuticas

2. Control de frecuencia versus control del ritmo

3. Estrategia de control de frecuencia Fibrilación auricular aguda

Fibrilación auricular permanente

4. Parámetros objetivo: Control lábil versus control estricto

5. Conclusiones

Taquiarritmias de QRS estrecho

Taquicardia sinusal

Taquicardia paroxísistica supraventricular

Flutter auricular

Taquicardia de la unión AV reentrante

Fibrilación auricular

Extrasístoles auriculares

Taquicardia auricular multifocal

1. GENERALIDADES

A) Definición y conceptos

Regulares

Irregulares

Define: Actividad auricular muy rápida y desorganizada

Epidemiología: Arritmia más frecuente (1% población general, 10% mayores de 70 años)

- US entre 2.7-6.1 M pacientes en 2010. Predicción de DOBLAR en 2050.

Mozaffarian D. et al AHA 2014

- Francia entre 600,000 y 1M pacientes en 2010. 2/3 partes (400,000 - 660,000 people) >75a.

Charlemagne A. et al. Arch Cardiovasc Dis 2011

- Un 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004

Prevalencia de FA estratificada en edad y sexo, publicadas en estudios 1991 – 2012.

• Factores predisponentes: Valvulopatía mitral, tirotoxicosis, estrés, intoxicación etílica aguda, hipoxia e hipercapnia, obesidad, SAHOS, cirugía torácica, ejercicio, etc.

• Clasificaciones:- VALVULAR (EM reumática, V. mecánica o bioprótesis en posición mitral, V. Mitral reparada)

- NO VALVULAR

Diferencia entre el riesgo de AVC x20 versus x5

Según cronopatología: PAROXISTICA, PERSISTENTE, PERSISTENTE DE LARGA EVOLUCIÓN, PERMANENTE

B) Historia natural

1. Ausencia de contracción auricular efectiva y pérdida de sincronización

Contribución de la aurícula al output cardíaco

Bajo gasto cardiaco

Sobretodo si alteración diastólica:

✗ ✗ ✗ (MCP hipertrófica / Estenosis mitral)

3. Estasis sanguíneo; embolismos sistémicos

2. Respuesta ventricular excesiva MCP inducida por taquiarritmia

C) FisiopatologíaCaída en IC

Desarrollo de miocardiopatía

AVC

• 3M casos AVC relacionados con FA al año• + Graves e incapacitantes (Vaso Grande)• Riesgo similar para cualquier tipo de FA (Parox. Persist. Perm.) *• > territorio anterior (PACI o TACI)

• Edad avanzada es el principal factor de riesgo

* ALERTA! La restauración del RS puede dar falsa sensación de

seguridad frente al AVC y de erróneamente finalizar descoagulación. El riesgo PERSISTE!

Wolf PA et al. Stroke. 1991

D) Estrategias terapéuticas

Revertir Prevención de recurrencias

Prevención embolismosControl de FC

1. RE-LY (Dabigatran vs. Warfarina en FA) 2009 NEJM

2. ROCKET-AF (Rivaroxaban vs. Warfarina en FA) 2011 NEJM

3. ARISTOTLE (Apixaban vs. Warfarina en FA) 2011 NEJM

4. ENGAGE (Endoxaban vs. Warfarina en FA) 2013. NEJM

Revertir y prevenir recurrencias CONTROL RITMO

DescoagulaciónBalance riesgo de evento (CHA2DS2-VASc) y sangrado (HASBLED)

- AVK (cumarínicos)

- NAVK (NACOs)

Dabigatran (- f II)

Rivaroxaban, Apixaban, Endoxaban (- f Xa)

SPAF I-III. (AAS en FA – rel AVC). 1999. StrokeTendencia a NO usar.Uso discutido por ineficaz en subgrupo >75 a.

Respecto a la descoagulación en FA, de interés reciente …

Revista SEGG. Mayo-Junio 2015

Manejo de la terapia antitrombótica en la fibrilación auricular en pacientes que presentan un SCA y/o requieren PCI o intervención valvular

*** Se puede valorar terapia dual si alto riesgo de evento coronario

European Heart Journal. Agosto 2014

FA aguda ¿HDE?

NO

SI

< 48h

PRE- ACO 3sem

Eco TE (-)

> 48h

o incierto

CvE sincronizada + HBPM Ingreso

Cv

FCv

E

No Cv

¿Cardiopatía

estructural

significativa?

Sí

No

Amiodarona

Dronedarona

Vernakalant

Flecainida

Propafenona

FA crónica

POST- ACO

¿Ritmo sinusal?

Si

1r episodio

NADA

> 1 episodio o sint

PREVENCIÓN

RECURRENCIAS

No

CONTROL

FC FC objetivo < 110

Si sint. más estrictos:

< 80 / < 110

Rx

Algoritmo terapéutico:

Por perfil del paciente anciano con FA, se prioriza el control de frecuencia cardíaca frente a otras

estrategias

ES EL ABORDAJE TERAPÉUTICO CON EL QUE MÁS NOS ENFRENTAMOS EN EL DÍA A DÍA

METODOLOGÍA: Revisión de las Guías y desarrollo de los artículos más relevantes

2014 ACC/AHA/HRS guideline 2010 European Society of Cardiology (ESC) guideline

Archives of Cardiovascular Disease. 2013

2. Control de Frecuencia Vs. Control del ritmo

Principales ensayos clínicos y metanálisis

n Edad media (a)

Seguimiento (a)

Inclusión OutcomePRIMARIO

ResultadosRATE

ResultadosRYTHM

PIAFLancet 2000

252 61 1 AF persistente (7-360d)

Mejoría síntomas

76/125 (60,8%)

70/127 (55,1%)

p 0,32

AFFIRMNEJM 2002

4060 69,7(>65)

3,5 AF paroxística o persistente

mortalidad 310/2027 (25,9%)

356/2033 (26,7%)

p 0,08

RACE NEJM 2002

522 68 2,3 AF persistente o flutter(almenos 1 CVe año)

Mortalidad CV

44/256 (17,2%)

60/266 (22,6%)(CVe)

p 0,11

STAF JACC 2003

200 66 1,6 AFpersistente (>1m - >2a)AI >45 mmFEVI < 0,45

Mortalidad y AVC

10/100 (10%)

9/100 (9%) p 0,99

HOT CAFE Chest 2004

205 60,8 (50-75)

1,7 AF persistente (>1m-<2a)

Mortalidad CV

1/101 (1%) 4/104(3,9%)

p 0,71

J-RYTHM Circ J 2009

823 64,7 1,6 AF paroxística Mortalidad, AVC, Hospitalización por IC, Discapacidad

89/405 (22%)

64/418(15,3%)

p 0,012

AFFIRM NEJM 2002

Pacing Clin Electrophysiol 2013

METANALISIS:

10 estudios (n = 7867) (AF CHF, AFFIRM, CRRAFT, HOT CAFÉ, J-RYTHM, Okçün et al, PIAF, RACE, STAF, Yildiz et al)

No diferencia en mortalidad hospitalaria (p 0,31)• Subgrupo <65a. Control del ritmo favorable en la prevención de mortalidad (p 0,0007)

Tasas de morbilidad cardiovascular similares (ICC, embolismos, IAM)

Diferencias en reingresos. A favor de control de frecuencia (p 0,007) en todas las edades.

Hallazgos a favor de estrategia de control del ritmo en pacientes jóvenes

Arch Intern Med 2012

AUMENTA EL SEGUIMIENTO respecto a estudios previos (inferiores a 4 años)

ORIGINAL OBSERVACIONAL:Quebec (1999-2007) >66 años hospitalizados con FA sin tratamiento previo, en los que se inicia tratamiento antes de los 7 días tras alta, seguimiento hasta que fallecieron.

n = 26.130 fallecieron 13237 (49,5%)

Resultados:

… a los 6m HR 1,07 ( 1,01-1,14) Control de FC

…. siendo similar entre los dos grupos en los primeros 4 años

… a los 5 años HR 0,89 (0,81-0,96)… a los 8 años HR 0,77 (0,62-0,95)

Control de ritmo

En esta población existen diferencias muy pequeñas en mortalidad en

los primeros 4 años a favor del control de frecuencia. Pero se revierten a favor del control de ritmo a largo plazo

¿Cuál es la tendencia?Se observa un descenso en la prescripción de fármacos para estrategia de control del ritmo tras la publicación del estudio AFFIRM

Aunque la tendencia es similar tras la publicación del estudio AFFIRM, los Cardiólogoseligen en más ocasiones uso de fármacos para control del ritmo

Guías clínicas y evidencia

• No hay diferencias entre FC y Ritmo en mortalidad (7 estudios, N= 6977) ni sangrado (9 estudios, N= 12591). Tampoco en pacientes con FA e IC

• Puede no haber diferencias entre FC y Ritmo en AVC y complicaciones tromboembólicas (6 estudios, N= 7186)

• Estrategia de control de FC puede reducir hospitalizaciones (5 estudios, N= 6093)• Existe más ritmo sinusal al seguimiento en el grupo de Ritmo (8 estudios, N= 1275)• No se encuentran diferencias en QoL relacionada con la salud según la estrategia

terapéutica • Control de FC mejor perfil coste-efectividad (2 análisis coste-efectividad, 1 análisis

coste-utilidad)

La estrategia de control de FC es NO INFERIOR a la de control del Ritmo. Ambas pueden ser planteadas como abordaje primario

La decisión deberá ser INDIVIDUALIZADA, según; Duración y patrón de FA / edad / síntomas concomitantes / enfermedad CV / preferencia del paciente

OTRAS GUÍAS … Recomendaciones (Guía clínica UK, june 2014)Ofrecer estrategia de control de FC como primera línea en pacientes con FA, excepto:• Exista causa reversible• IC causada principalmente por FA• Nueva aparición• Flutter tributario a ablación• Juicio clínico

3. Estrategia de control de frecuencia

JAMA julio 2015

OBJETIVO: Control de la respuesta ventricular (RV)- Mejorar sintomatología- Prevenir MCP inducida por taquiarritmia sostenida (RV >120)- Prevención de descompensaciones IC

En pacientes con FA persistente/permanente aplica continuamente. En pacientes con FA paroxística objetivo de control de RV en el momento del episodio de FA

Algunos paciente que tienen una conducción NAV lenta o en baja actividad no precisan de fármacos limitadores de frecuencia. Lo MÁS COMÚN es que se precise de uno o más fármacos con este fin

1. Farmacológico (monoterapia o combinados): Betabloqueantes, Calcioantagonistas, Digoxina yantiarrítmicos con intención de control de FC (Amiodarona)

1. No farmacológico: Ablación atrioventicular, MCP

Principales ensayos clínicos y metanálisis

BetabloqueantesMás usados en el control de FC

Preferente en ✔ enfermedad coronaria (✔✔ IAM previo), ✔ Insuf cardiaca crónicaUso con cautela en ✗ EPOC e historia de broncoespasmo

Requiere monitoraje menos estricto

HipoTA y Bradicardia, efecto adverso más importante

¡¡¡ No disponemos de Betabloqueante endovenoso !!!

… tras este estudio negativo… METANALISIS

FA

RS

n 2129 pacientes con IC y >70 años (77+/-5)Outcome 1º: Mortalidad por cualquier causa

BB no mejoró mortalidad en pacientes con IC estable y FA coexistente independientemente de la FEVI, en contraste con los pacientes en ritmo sinusal e IC estable

Eur J Heart Fail 2012

BB está indicado en paciente con IC sintomática con FEVI deprimida, pero la eficacia en pacientes con FA concomitante es INCIERTA

Compara eficacia BB en IC y RS vs IC y FAOutcome 1º: Mortalidad por cualquier causa

Edad 69 (60-74)

R: n 18.254 (RS 13.946 (76%), FA 3.066 (17%))Seguimiento 1,5 años

BB reduce la mortalidad en IC y RS HR 0,73 (0,67-0,80) p< 0,001Pero no lo hacen en IC y FA 0,97 (0,83-1,14) p 0,73

C (contundente): BB no debe usarse preferentemente sobre otros fármacos controladores de frecuencia y tampoco como tratamiento estándar para mejorar pronóstico en pacientes con IC y FA concomitante

The Lancet 2014

Comparativo entre betabloqueantes

IC + FACarvedilol n= 40Bisoprolol n= 43

p 0,06

Circ J 2010

ICCarvedilol n= 110Bisoprolol n= 107

✔ Bisoprolol en FA

n 655 pacientes con IC NYHA 3 o 4

Edad 68 +/- 12… analiza subgrupo FA

Calcioantagonistas

Efecto directo sobre el enlentecimiento del nodo AV

✗ Evitarse en pacientes con ICC y disfunción ventricular izquierda por efecto ionotropo negativo

Es razonable su uso en pacientes con FA y IC con FEVI preservada

✔ Primera línea en EPOC o asmáticos

Ancianos más propensos a sufrir efectos indeseados; edema EEII y constipaciónSe contraindica en WPW y sd de preexcitación

n 40 , Edad 62,1 +/- 12,9

Efecto más temprano y descenso más importante en los que se usó DILTIAZEM

Emerg Med J 2005

Digoxina

Digoxina ev en FA <7d, no ofrece ventajas para CV. Aporta ligeramente mejor control de FC

European Heart Journal 1997

No recomendación Clase I, aunque muy usadoA menudo usada en combinación, en ocasiones efecto sinérgico

Particularmente asociación Carvedilol + Digoxina ✔✔ FA con FEVI deprimida

JACC 2003

N 47, FEVI media 24%. • Digoxina vs carvedilol. No diferencias.• Digoxina vs C+D. Combinación mejor FC y síntomas

Con la digoxina se realizan más cambios de tratamiento en el evolutivo

JACC 2014

Evalúa: Digoxina en rel. a mortalidad en pacientes con FA

M: Pacientes con FA no valvular <90d del diagnóstico entre

2004-2008. n 122.465 (seguimiento 353.168

personas/año) 23,4% tratados con digoxina (28.679)

Edad 72,1 +/- 10,3

R: Mortalidad. 95 vs 67 por 1000 personas año p <0,001. Asociación independiente tras ajuste multivariente y propensity score test

Se asoció a un aumento del riesgo de muerte en pacientes con nuevo diagnóstico de FA independientemente de la adherencia terapéutica, f. renal, comorbilidad CV y terapias concomitantes

European Journal of Clinical Pharmacology 2007Ya lo decía estudio Sueco de intensivos al alta de Unidad Coronaria.

Concluye: La terapia con digoxina a largo plazo es un factor de riesgo independiente para muerte en pacientes con FA sin ICC

Guías clínicas y evidencia

Control de FC agudo: Sin preexcitación. Uso de betabloqueante o calcioantagonista ev. (precaución IC o hipoTA)

Si IC o hipoTA. Digital o Amiodarona ev.

Control de FC a largo plazo:Betabloqueante, calcioantagonista, digital o combinación. Elección se debe individualizar. NO amiodarona

En FA paroxística NO se debe usar digital en monoterapia para controlar FC

OTRAS GUÍAS … Recomendaciones (Guía clínica UK, june 2014)Ofrecer un betabloqueante o un calcioantagonista como monoterapia inicial en pacientes que precisen control de FC. La elección entre ellos se basará en sintomatología, FC, comorbilidades y preferencias

Considerar monoterapia con digoxina en pacientes con FA no paroxística solamente si son sedentarios

Si precisa combinación, solamente considerar asociar 2 de los siguientes fármacos (Betabloq, Diltiazem, digoxina)

No usar amiodarona para control de FC a largo plazo

“As a general rule, in the absence of contraindication, it is recommended to use beta-blockers as first-line therapyin AF elderly patients”

4. Parámetros objetivo: Control lábil versus control estricto

Principales estudios de relación entre FC y pronóstico en pacientes en IC descompensada y FA:

• PRIME II (n 77, Rienstra M et al. Int J Cardiol. 2006) FC baja (72 lpm (57-80) se asocia a

incremento de mortalidad respecto a FC elevada 90 lpm (81-163). p 0.002

• CHARM (n 1148, Castagno et al. JACC 2012) No diferencias en mortalidad. Subgrupo FC 90

(86-100) menos estancias medias (EM) y menos mortalidad CV (0.79 (0.63-0.99))

• Hull LifeLab (n 488, Cullington et al, JACC 2014) No diferencias

• GWTG-HF (n 20.197, Laskey WK et al. J Am Heart Assoc 2015) > o < 75 lpm. FC > 75 se

asocian a mayor mortalidad si FEVI deprimida (<40%) y no diferencias si (>40%) salvo reducción de EM

• MAGGIC Metanálisis (n 3259, Simpson K et al. Eur J Heart Fail 2015). En pacientes con IC

la FC no tiene el mismo significado pronóstico en pacientes en FA respecto a aquellos en ritmo sinusal (RS). Mayor importancia en aquellos en RS

M: n 614 pacientes con FA permanente (edad 68 +/-8)• Control LÁBIL <110 lpm en reposo (311)• Control ESTRICTO <80 lpm en rerposo, <110 ej. moderado (303)

Outcome primario: Mortalidad por causa CVOtros: hospitalización por IC, AVC, sangrado, uso de tto antiarrítmico

Seguimiento 3 años

R: Mortalidad CV 12,9% vs 14,9% (-2,0 puntos perc. a favor de lábil)

Tests de NO INFERIORIDAD p <0,001Precisando menos visitas para ajuste 75 vs 684 p <0,001

*Se observó menos AVC en grupo lábil (HR 0.35 (0.13–0.92)

C: Control de FC lábil es igual de efectivo que el estricto y más sencillo de alcanzar

Históricamente se había establecido RVM óptima de <80 en reposo y <110 tras andar 6 minutos

NEJM 2010

“In AF elderly patients, less strict rate control therapy can be sufficient in patients without severe symptoms. Strict rate control will be needed in case of disabling symptoms or suspicion of rhythmic cardiomyopathy”

… Pese a resultados, las GUÍAS

En pacientes con FA permanente la relación FC y mortalidad adopta morfología J-shaped, es

decir, al ir descendiendo de 65 lpm aumenta la mortalidad, igual que al ir aumentando

… refuerza tesis de control ESTRCTO ✔ Dando soporte a las recomendaciones de las guías

J Am Heart Assoc 2015

5. Conclusiones y reflexiones

• Estrategia de control de FC es no inferior a la de control del ritmo

• Individualizar. Guías recomiendan en ancianos el control de FC como

primera línea

• BB no disminuyen la mortalidad en pacientes con IC y FA

• Podríamos considerar bisoprolol antes que el resto de BB

• Diltiazem ev mayor efecto y mas temprano respecto a BB ev

• Digoxina como factor independiente de mortalidad en pacientes con FA

• En fase aguda uso de BB o CA ev, y cuando exista hipoTA o IC con FEVI

deprimida usar digoxina o Amiodarona

• Tratamiento a largo plazo se debe individualizar

• No usar Amiodarona para control de FC a largo plazo

• Control lábil de FC en ancianos sin síntomas severos

1. Aumento de mortalidad con digoxina

2. Betabloqueante no se consideren por encima del resto (en IC con FA a

diferencia de la IC en RS, no disminuye la mortalidad)

3. Calcioantagonistas se deben evitar en IC con FEVI deprimida