Seminario - Anticoagulación en paciente renal

Sandra Milena Acevedo Rueda

MD Residente 2do año - Medicina Interna

UNAB

Febrero 2013

Anticoagulación en paciente

renal

• ERC 15 millones US

• 530.000 ERCt

• En diálisis 370.000

Impacto del problema

J Am Soc Nephrol 2011; 22:349.

La prevalencia de FA en la población general se

encuentra entre un 0.4-1 % dependiendo de la edad,

con un 8% en mayores de 80 años

– Hemodiálisis 8-34%– DP 7%

Fibrilación auricular y ERC

J Am Soc Nephrol 2011; 22:349.

Thromb Haemost 2012; 108: 3–5

Prevalencia de FA en pacientes con

hemodiálisis es 10 a 20 veces mayor que la población

general


Riesgo de ACV mayor en pacientes con hemodiálisis y FA


Mortalidad acumulada a 2

años después de un ACV ó AIT

demuestra tasas dramáticas de

muerte en pacientes con hemodiálisis

Giangrande PL (2003). "Six characters in search of an author: the history of the nomenclature of coagulation factors". Br. J. Haematol. 121 (5): 703–12

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

• Pacientes con ERC tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso y hospitalización

• ERC criterio exclusión en estudios clínicos

• Riesgo aumentado de sangrado

• Filtrado glomerular inversamente proporcional a hipercoagulabilidad

Anticoagulación en paciente renal

Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2010: pp 420-427

• Niveles de factores procoagulantes • Reducida actividad fibrinolítica• EPO• Toxicidad urémica• Estrés de la pared en hemodiálisis• Disfunción hepática• Metabolismo proteína C• Von Willebrand, ADP, serotonina

Factores que afectan la hemostasia en ERC


• Herramientas para evaluar riesgo de sangrado– HASBLED Score– HEMORRA2GES Score– ATRIA Score– RIETE Score

• Herramientas para evaluar riesgo de trombosis – CHADS2– CHA2DS2VASc

Riesgo de sangrado


HAS-BLED Score

Eur Heart J (2012); 33(21):2719–2747.

HEMORR2HAGES Score

Am Heart J 2006; 151:713-9

ATRIA Score

J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22858389





RIETE Score

Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31.

Score% Major Bleed.

Likelihood Ratio (LR)

Low Risk 0 0.1% 0.03Intermediate

Risk 1-4 2.8% 1.16

High Risk >4 6.2% 2.65

Risk Factors ScoreRecent major bleeding 2

Cr >1.2 mg/dl 1.5

Anemia(Hb<13g/dl for men)

(Hb <12g/dl for women)1.5

Cancer 1Clinically overt PE 1

Age >75 years 1

PARÁMETROS CLÍNICOS PUNTOS Historia de Falla cardiaca 1Historia o presenta Hipertensión 1Edad de 75 años o más 1Diabetes mellitus 1Prevención secundaria en pacientes con historia de ACV isquémico o AIT 2

CHADS2 Tasa ajustada de ACV (%/año) (IC 95%)

Eventos per 100 personas añoNNT

Warfarina No warfarina 0 1,9 0.25 0.49 4171 2,8 (2-3,8) 0.72 1.52 1252 4 (3,1-5,1) 1.27 2.50 813 5,9 (4,6-7,3) 2.20 5.27 334 8,5 (6,3-11,1) 2.35 6.02 27

5 o 6 12,5-18,2 4.60 6.88 14

CHADS2 Score

JAMA 2001;285:2864–70.

Stroke 2010

CHA2DS2VASc Score

FACTORES DE RIESGO DE ACV Y TROMBOEMBOLIAS EN FA NO VALVULAR

Factores de riesgo “Mayores” Factores de riesgo “No mayores clínicamente relevantes”

Ins. Cardiaca o FE < o igual a 40 %

ACV previo Hipertensión arterial

Accidente isquémico transitorio Diabetes mellitus

Embolia sistémica Sexo femenino

Edad de 75 años o más Edad de 65 a 74 años

Enfermedad vascular (Enf. Arterial periférica, IAM, historia de revascularización o placa compleja aortica)

Lip GY, Frison L, Halperin J, Lane D. Identifying patients at risk of stroke despite anticoagulation. Stroke 2010

ENFOQUE PARA TROMBOPROFILAXIS EN FA

Categoría de riesgo CHA2DS2-VASc Tratamiento antitrombótico recomendado

1 FR “Mayor” o 2 FR “No mayor clínicamente

relevantes”> o igual a 2 Anticoagulación oral

1 FR “No mayor clínicamente relevantes”

1Anticoagulación oral o 75-325 mg

diarios de ASA, se prefiere ACO que ASA

Sin FR 075-325 mg diarios de ASA o ningún

tto antitrombótico. Preferible: ningún tto antitrombótico mejor que ASA

Tromboprofilaxis en FA

Limdi et al.

• Demostraron que pacientes con DrCr 30 ml/min/1.73 kg/m2 requerían dosis mucho menores de warfarina

– 4.8 mg/d [60 ml/min] – 4.3 mg/d [30 - 50 ml/min]– 3.9 mg/d [30 ml/min] (p 0.0002)

Am Soc Nephrol 2009;20:912–21.

En pacientes con DrCr 30ml/min las metas de INR deberían ser inferiores

a las del resto , rango de 2.0 - 2.5

Am Soc Nephrol 2009;20:912–21.

Terapia anticoagulante según estado de la enfermedad renal crónica en fibrilación auricular

DrCr 30 - 59 mL/min /1.73 m2 (estadío 3 ERC)

Engl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883.

RE-LY: Dabigatran fue superior a warfarina 150mg día y no inferior a warfarina a 110 mg día

ARISTOTLE: Apixaban 5mg cada 12 horas fue superior a warfarina

ROCKET-AF: Rivaroxaban 20 mg día ó 15 mg día en pacientes con DrCr 30-40ml/min fue no inferior a warfarina.

DrCr 15 - 29mL/min /1.73 m2 (estadío 4 ERC)

SPAF (Stroke Prevention and Atrial Fibrilation Trials)

Parece ser la terapia anticoagulante tiene un beneficio neto (disminución de los eventos embólicos es mayor que el aumento de los eventos hemorrágicos) en pacientes con estadío 4 de ERC.

Se recomienda su uso en quienes no tienen alto riesgo de hemorragia

Podría ser más recomendable usar warfarina debido a la amplia experiencia

con warfarina y a que este tipo de pacientes fueron casi en su totalidad

excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados de los nuevos

anticoagulantesEngl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883.


Circulation. 2007;115(21):2689.

Si los primeros 90 días no se han presentado sangrados

mayores, podría considerarse de bajo riesgo de desarrollar complicaciones hemorrágicas

a futuro

Dosis de inicio sugerida 2,5 mg de warfarina


Circulation. 2007;115(21):2689.

Manejo expectante sin inicio de warfarina en:

• Preferencia del paciente• Alto riesgo de caídas

• Antecedente de sangrado severo

• HTA no controlada• INR inestable

DrCr <15 mL/min /1.73 m2 (estadío 5 ERC)

Lancet. 1996;348(9028):633

Pocos estudios y contradictorios

• (Dos análisis retrospectivos) aumento de riesgo de ACV isquémico y hemorrágico

• No diferencia significativa en sobrevida (US Renal Data System)

Podría recomendarse el uso de anticoagulación en pacientes en estadío 5 de ERC siempre y cuando no haya historia de hemorragia intracraneal ni FR mayores

para sangrado

Warfarina


Interfiere con la formación de Factores de la Coagulación dependientes de Vitamina

K, entre ellos Protrombina.

Inicio de acción: entre 2 y 7 días.

J Am Soc Nephrol 22: 1856–1862, 2011

En ratones, se observó un incremento en la apoptosis de celulas endoteliales glomerulares tras administración de

brodifacoum

En otro estudio, de 15.000pacientes tratados con warfarina :

NIW , en aprox. 33% con ERC y en 6% sin ERC con INR > 3.0

N Engl J Med 2012;367:625-35.

132.372 ptes (4488) ERC incrementa el riesgo de ACV ó TE (hazard ratio, 1.49; 95% CI, 1.38 -

1.59;P<0.001), de igual forma en pacientes con terapia de reemplazo renal (hazard ratio, 1.83; 95%

CI, 1.57 - 2.14; P<0.001)

Heparina no fraccionada


Metabolismo hepático y endotelial

Ajustes menores

Eventos TE agudos 80U/Kg en boloSCA 60U/Kg en bolo

ACV puede omitirse bolo


Klinische Konsequenzen 2003, 245

Formación de los complejos heparina-antitrombina La heparina incrementa en 1.000 la afinidad de la antitrombina por la trombina El efecto de la heparina es antitrombina dependiente

Los complejos heparina-antitrombina inhiben las proteasas:Trombina (FIIa) y FXa con un cociente 1:1 FIX, XI y XII

Biodisponibilidad: 60% tras administración EV

Vida media: 60 minutos

Eliminación: no está totalmente esclarecidaEn parte: unión a la superficie endotelial (fagocitosis por SRE)En parte: eliminación renal y hepática


Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

Srisawat et al. Critical Care 2010, 14:R46

1006 ptes: 33% de pacientes fueron tratados sin anticogulación, 42,9% recibieron HNF, 9% recibieron citrato, 6,1% mesilato y 4,4% HBPM. La incidencia de sangrado con HBPM comparada con HNF, fue mayor

(11.4% vs. 2.3%, p < 0.0083)

Semin Dial, 2010 , 23(5): 510-515

HNF niveles de 0.3–0.7 IU/ml de anti-Xa durante diálisis tuvo eliminación de primer paso en 54 minutos. Luego de 90 minutos

post dialisis, la actividad anti Xa cayó a 0.1 UI/ml, un nivel donde el riesgo de sangrado es bajo

Un bolo de HBPM enoxaparina: niveles de activida anti-Xa de of 0.4 IU/ml 10 horas después de la diálisis con una elevación persistente

mayor a 0.1 a las 24 horas post dialisis

Heparina de bajo peso molecular

Weitz JI N Engl J Med 1997; 337: 688

Inhibición de FXa y FIIaCociente 2-4:1

Biodisponibilidad:100% tras adminitración s.c.

Vida media:240-480 minutos tras administración s.c.

Eliminación:Fundamentalmente eliminación renal

Heparina de bajo peso molecular

S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2

S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2

Dalteparina ha mostrado ser seguro en tromboprofilaxis en pacientes con insuficiencia renal severa por 10 días y en anticoagulación

por 3 días.

S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2

Primera dosis 1.0 mg/kg todos los pacientesSeguido por 1.0 mg/kg/12h para CrCl ≥50

ml/min, 0.8 mg/kg/12 para CrCl 30–49 ml/min, o 0.66 mg/kg/12 h para CrCl <30 ml/min

Rev Med Chile 2010; 138: 487-495

Al utilizar enoxaparina en dosis profilácticas de 40 mg/día por vía subcutánea en pacientes con clearance de

creatinina ≤ 30 ml/min, los niveles de actividad anti-Xa suben 40% respecto a los sujetos con una función renal

superior

Con el uso de enoxaparina se han reportadocomplicaciones hemorrágicas hasta en 22%

de los sujetos con función renal normal y en 51%de los ptes con creatinina > 2,0 mg/dl

• Bloqueo selectivo del FXa (no trombina)• Biodisponibilidad: 100% tras administración SC• Vida media: 17-21 h• Eliminación: de forma inalterada por vía renal

• Precaución: La insuficiencia renal prolonga la vida media!

Fondaparinox

Chest 2003; 124: 364S-70S

Critical Care 2011, 15:202

En ensayos clínicos controlados, las heparinas son a menudo menos efectivas para preservar la vida del circuito y pueden incrementar el

riesgo de sangrado. El beneficio del citrato incluye: menor sangrado, mayor vida del circuito y posiblemente mayor

preservación de la función renal

• Exclusión de pacientes con DrCr inferior a 30 ml/min – RE-LY [Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant

TherapY]

• Rivaroxaban (ROCKET-AF [Rivaroxaban with adjusted-dose Oral warfarin for the prevention of stroKE in paTients with Atrial Fibrillation] Creatinina 1,5mg/dL

• ARISTOTLE [Apixaban for Reduction In STroke and Other ThromboemboLic Events in atrial fibrillation] DrCr 30-49ml/m

Nuevos anticoagulantes en FA

J Am Coll Cardiol 2011;57:1339–48

U.S. labeling

• Clcr >30 mL/minuto

• Clcr 30-50 mL/minuto y uso concomitante de dronedarona o ketokonazol: reducir dosis a 75 mg cada 12 horas

• Clcr 15-30 mL/minuto: 75 mg cada 12 horas ; y si hay uso concomitante de dronedarona o ketokonazol no utilizarlo

• Clcr <15 mL/minuto: No se recomienda

Dabigatrán

2011 ACCF/AHA/HRS atrial fibrillation guidelines

U.S. labeling

• Clcr >50 mL/minuto: no es necesario ajustar dosis.

• Clcr 15-50 mL/minuto : 15 mg una vez al día , en la noche.

• Clcr <15 mL/minuto : Evitar su uso .• ESRD hemodialisis: Evitar su uso.

Rivaroxabán


U.S. labeling

• Creatinina ≥1.5 mg/dL y ≥80 años o peso ≤60 kg: Se recomienda dar 2.5 mg cada 12 hr

• Clcr <15 mL/min: Se recomienda evitar su uso

Apixabán


CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e495S–e530S

CHEST2011

http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/e195S.abstract

http://www.outcomes-umassmed.org/IMPROVE/risk_score/bleeding/index.html

Alto riesgo > 7pts

Bajo riesgo < 7 pts

Riesgo de sangrado Riesgo de TVE RecomendaciónBajo Moderado HBPM o HNFBajo Alto HBPM,

fondaparinux con o sin medidas mecánicas

Alto Moderado Medidas mecánicas y cuando reduzca el riesgo de sangrado iniciar HBPM o HNF

Alto Alto Medidas mecánicas ó HBM cuando el riesgo se reduzca

Riesgo alto: pacientes con trauma mayor o raquimedular, cx rodilla, cx cadera ó cx mayor para cáncer

J Critical Care 2012: 19: 95-104

El pico de los niveles de Anti Xa medidos de 4 horas después de una inyección SC fue mayor en pacientes con DrCr

<30ml/min vs >30ml/min en los estudios que utilizaron una dosis terapéutica estándar de enoxaparina pero no en los

estudios que en forma empírica se ajustó la dosis (p <0.05)

Ann Intern Med 2006; 144 (9), 673-684

ESQUEMA DOSIFICACIÓN RECOMENDACIÓN

1. CON HNF EV Bolo inicial de 80 U/kg o 5000 u y posterior infusión a 18 U/kg/h o 1300 U/h, ajustando la dosis según TPTa Grado 1C

2. CON HNF SC MONITORIZADA

Iniciar con 17500 U o dosis ajustada por peso a 250 U/kg cada 12 horas con ajuste de dosis hasta alcanzar y

mantener TPTa prolongado que corresponde a actividad de anti-Xa de 0,3 a 0,7 U/ml medida a las

6 horas

Grado 1C

3. CON HNF MEZCLADA NO

MONITORIZADADosis inicial de 333 U/Kg seguido por 250 U/kg cada 12

horas sin vigilancia de TPTGrado 1C

4. HBPMEnoxaparina 1 mg/kg c/12 h SC

Dalteparina 100 UI/Kg c/12 h o 200 UI/Kg c/día SCNadroparina 160 UI/Kg c/12 H SC

Grado 1C

5. FONDAPARINUX1. TEV: 5 Mg SC a ptes con peso < 50 Kg.

7,5 Mg SC a ptes con peso de 50-100 Kg 10 mg SC a ptes con peso >100 Kg

Grado 1C

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008

Profilaxis en fondaparinux de un 50 % si

DrCr < 50 ml/min

Gracias!

Seminario - Anticoagulación en paciente renal

Documents

Transcript of Seminario - Anticoagulación en paciente renal