A propósito de un caso…

Alba Pérez-Aragón Sánchez

R2 NEFROLOGÍA

HUSE

Día 0

TRASPLANTE RENAL DONANTE CADÁVER

Prednisona+ MCF+ ranitidina+ basiliximab+ valganciclovir (pte confirmar CMV donante)

Cita en CCEE el 08/07 (no acude)

ALTA: Cr 1.78, CLCr 38ml/minniveles de tacrolimus N Doppler: OK

No precisó de HDNo transfusionesNo biopsiaNo rechazos agudosNo complicaciones Qx post-trasplante

Día más 20

Ingreso programado:Sospecha de incumplimiento terapéutico

NIVELES DE INMUNOSUPRESORES BAJOS

Días 30-40 Dia mas 50 aproxNUEVO INGRESO

Cr alta: 1,68

DG: LINFOCELE OBSTRUCTIVO Con repercusión función renal

Cr: 2,38

2ºingreso post-Tx

TRASPLANTERENAL

TACSe compara con el estudio previo del 3 semanas previas.

• Aumento de tamaño de la colección perirrenal del injerto que actualmente alcanza 40x75 mm frente a 40x60 previos, y que esta en relación con linfocele ya conocido.

• Aunque la vía urinaria es parcialmente valorable en el TC sin contraste parece evidenciarse una dilatación uréteropielocalicial en grado similar al observado en el estudio previo anteriormente mencionado, y anterior a la colocación de nefrostomía.

• Bases pulmonares sin evidencia de condensaciones.

• Conclusión: crecimiento de la colección perirrenal del injerto.

¿QUÉ HACEMOS A CONTINUACIÓN?

Tto en PLANTA

• HEMOCULTIVOS

• UROCULTIVOS

• Drenaje linfocele: análisis del mismo (microbiológico y bq)

• Instauramos tto atb empírico:

PIPERACICLINA-TAZOBACTAM

• Bajamos dosis de inmunosupresores (leucopenia moderada)

• Transfusión de 2CCHH

Resultados:

• Urocultivos: negativos

• Hemocultivos: Enterococcus faecium+Enterobacter cloacae BLEE+

• Cultivo líquido biológico (siete días posterior a hemocultivos) :Daptomicina + meropenem

Tigeciclina + colistina (3 semanas)

Acinetobacter baumanii multi R

Acinetobacter baumanii

• IDENTIFICACIÓN: bacilos o cocobacilos gram negativos.

- 25 genoespecies: A. baumannii la más F aislada y con mayor importancia clínica

- No fermentadores de glucosa

- aerobios estrictos

- catalasa positivos y oxidasa negativos.

- Crecen bien en todos los medios de cultivo de rutina (Tª 33-35ºC)

• EPIDEMIOLOGÍA: puede ser hallado en múltiples medios

- Hospitalario: aparatos de VM, catéteres, líquido de diálisis peritoneal…

- UCI y quemados: el uso masivo de antibióticos cepas multirresistentes

- flora normal piel adultos sanos (manos) y colonizar cavidad oral, faringe e intestino: reservorios epidemiológicos muy importantes en brotes nosocomiales.

- Infecciones respiratorias, TGU, heridas, tejidos blandos… Causan con frecuencia

bacteriemias.

Mecanismo de resistencias

B-LACTÁMICOS AMINOGLICÓSI-DOS QUINOLONAS

OTROS: Imipenems

B-lactamasasas Enzimas inactivantes: aminoglicosido-3-fosfotransferasa VI: inactiva amikacina

Mutaciones en genes gyrA y parC

Disminución permeabilidad memb externaAlteración de las PBPsCarbapenemasa

Tto en multirresistencias

• FR para multiR:

- enf base

- atcd de cirugía o instrumentación

- estancia UCI

- uso previo de atb amplio espectro (imipenem, meropenem, piper-tazo...)

• Tratamientos atb combinados

- Tigeciclina

- Colistina

- Inhibidores de las B-lactamasas: sulbactam.

- Aminoglicósidos: tobramicina y amikacina

• Aislamiento de contactos

• Estudio de colonización: frotis rectal, inguinal, axilar POSITIVOS en el paciente

INFECCIONES BACTERIANAS EN EL

PACIENTE TRASPLANTADO

Epidemiología

• Infecciones más frecuentes en el TOS

• Ocasionan mayor mortalidad

• Variaciones en incidencia de infecciones según el tipo de trasplante:

TRASPLANTE VALORES EN %

Pulmonar 54

Hepático 33-68

Renal 47

Páncreas 35

Cardiaco 21-30

Frecuencia infecciones bacterianas según el tipo de trasplante

Type of transplant

N Infectionsper patient

Infectionrelatedmortality(%)

Bacteriemia (%)

Most common-site Proportion all of infections (%)

Renal 64 0,98 0 5 Urinary tract 41

Heart 119 1,36 15 13 Lungs 27

Heart-lung 31 3,19 45 19 Lungs 57

Liver 101 1,86 23 23 Abdomen and biliarytract

23

Data are from University of Pittsburgh experience, 1983-1990

Factores de Riesgo

Período (mes) Factor de riesgo Etiología

INICIAL (1)

- Frecuencia de infección máxima- Infecciones bacterianas- Nosocomiales

Exposición Nosocomial: Cirugíaventilación mecánicacatéteres ivsonda vesicalantimicrobianostransmisión cruzada, ambiental

- Entero bacterias: Shigella, Salmonella, E.Coli- bacilos gram-negativos:P.aeruginosa, A.baumanii- Cocos gram +: S. epidermidis, S. aureus,- Enterococcus spp- Legionella spp.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN BACTERIANA EN LOS PERÍODOS POSTRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO

INTERMEDIO (2-6mes)

- Mayor inmunosupresión- Infecciones víricas- Infecciones oportunistas

Inmunosupresión: episodios de rechazo, infección por CMV

Complicaciones quirúrgicas tardías

Legionella spp., Salmonella spp., Nocardia spp., L. monocytogenes, M. tuberculosis, M. no tuberculosis, enterobacterias, S. Aureus

Enterococcus spp., P. aeruginosa

Período (mes) FACTORES DE RIESGO Etiología

TARDÍO (7-12) - Dosis mínimas de IS- Frecuencia similar a pobl.gral- Patógenos comunidad

Patógenos de la comunidad S.pneumoniae, H. influenzae, E. coli,K. pneumoniae, M. tuberculosis

Esta cronología no es válida cuando el Rec. de trasplante no evoluciona bien

Trasplante Infección más frecuente Otras infecciones

HEPÁTICO

1. Infección lecho qx- Abceso hepático- Absceso intraabdominal- Peritonitis- Colangitis- Infección de la HQ superficial y

profunda

POLIMICROBIANAS: enterobacterias, enterococos, anaerobios.

• Neumonías• Bacteriemia primaria• Pielonefritis• Colitis pseudomembranosa

PRINCIPALES INFECCIONES BACTERIANAS EN LOS RECEPTORES DE TRASPLANTE

PÁNCREAS

• Infección del lecho Qx: - S.aureus> Streptococcus spp> Enterococcus> enterobacterias- HQ superficial y profunda- Abcesos- Peritonitis

• ITUs• Osteomielitis• artritis…

CARDIACO

• Neumonias

1er mes: Nosocomial >2 mes: Comunidad- P.aeruginosa - S.pneumoniae- A. baumanii - H.influenzae- Enterobacterias - M.catarrhalis- S.aureus - Legionella spp- L.pneumophila

Oportunistas: - N.asteroides- M. tuberculosis- R.equii- P.jirovecii

• Bacteriemia primaria

• Mediastinitis ( 3%)- Ppales: S.aureus y S. epidermidis- Otros: BGN, M.hominis y Legionella

• ITUs

PULMONAR

• Neumonías+++: primeras semanas - Los más frecuentes: BGN- FR: órgano no estéril, aclaramiento mucociliar…- Paciente FQ: P.aeruginosa y B.cepacia

• Neumonías tardías: 3-6 meses post (bronquiolitis obliterante)

- BGN los más frecuentes

• Traqueobronquitis• Sinusitis• bacteriemia primaria• ITU• mediastinitis

RENAL

1. Urinaria:- ITU- Pielonefritis

2. NeumoniasBacterianas> oportunistas (hongos, CMV, P.jirovecii).

3. Bacteriemia primaria4. Infecciones HQ: Raras y graves

Infecciones urinarias en Trasplante renal

• 3 primeros meses

• Primera causa de bacteriemia

• Bacteriuria asintomática

• ITUI: sd miccional asociado +/- hematuria

• PNA: Fiebre + deterioro de la función renal +/- dolor injerto renal

• Etiología

Gram -: BGN- E.Coli y otras enterobacterias- P. aeruginosa (PNA)

Gram +- Enterococcus spp.- Corynebacterium urealyticum: urocultivos neg

uropatía obstructcálculos estruvita

• TTO: Cubrir a gram negativos : ciprofloxacino 500/12h, norfloxacino 400/12h, trimetropim-sulfametoxazol 160-800/12hsi criterios de gravedad, ITUS previas, sospecha PNA: cubrir P. aeruginosa y Enterococcus spp

+ PRUEBA DE IMAGEN (Eco injerto)

Complicaciones IQ:- Fístulas- Estenosis/reflujo vía excretora- Hematoma perinefrítico…

Estudio….

Estudio de Cohortes entre Sep 2003- Feb 2005

IncidenciaCaracterísticas clínicasEtiologíaCronologíaF.R

ITUs bacterianas en los distintos TOS

ANTIMICROBIANOS INTERACCIÓN CICLOSPORINA

INTERACCIÓNTACROLIMUS

EFECTOS ADVERSOS

Rifampicina niveles niveles *** rechazo agudo

Eritromicina niveles niveles nefrotoxicidad

Claritromicina Aumento niveles Aumento niveles Nefrotoxicidad

Azitromicina Aumento niveles ND Nefrotoxicidad

Ciprofloxacino # Aumento niveles ND Nefrotoxicidad

Levofloxacino # Aumento niveles ND Nefrotoxicidad

Aminoglicósidos Suma nefrotoxicidad Suma de toxicidad *** nefrotoxicidad

Cotrimoxazol # Suma nefrotoxicidad Aumento niveles Nefrotoxicidad

Cloranfenicol Aumento niveles Aumento niveles Nefrotoxicidad

Vancomicina Suma nefrotoxicidad Suma nefrotoxicidad Nefrotoxicidad

Cit P450+: Aumento metabolismo: reducción niveles de IS

-: aumentan niveles > Nefrotoxicidad y neurotoxicidad

Conclusiones

• Valoración paciente febril trasplantado en URG:

1. Clínica+ P.complementarias O.D

2. Tiempo post-trasplante

3. Inicio temprano tto antibiótico empírico

4. Cultivos

5. Ajuste de antibiótico a función renal en trasplante renal y/o ERC asoc

• FOCO más probable según sitio quirúrgico

Bibliografia

• J.M Aguado, B Almirante, J. Fortún; Protocolos clínicos SEIMC: Infecciones en el paciente trasplantado

• Harrison, Principios Medicina Interna

• Mandell Douglas and Bennets ‘’principles and practice of infectiousdisease’’, 7th. Chapter 312: Infections in Solid Organ TrasplantRecipients

• Pubmed: bacterial urinary tract infection after Solid OrganTrasplantation (cohorte’s study)

Gracias