Evaluación y Evaluación y Prevención Prevención del Pie del Pie DiabéticoDiabético

Dra. Elsa Rosa Neira SánchezDra. Elsa Rosa Neira SánchezHospital Nacional Cayetano Heredia

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Generalidades (1)Generalidades (1)

6% de las admisiones hospitalarias de pacientes diabéticos

Causa el 51% de las amputaciones de MMII Primera causa de amputación no traumática En el mundo

Más de 600 000 amputaciones por año en el mundo Una amputación cada 30 segundos

Generalidades (1)Generalidades (1)

Aproximadamente el 15% de las personas con diabetes se verá afectado por una úlcera alguna vez en su vida

La tasa de recidiva de las úlceras de pie a los cinco años es del 70%.

Hasta el 85% de todas las amputaciones sufridas por diabéticos se vieron precedidas de una úlcera de pie.

Complicación prevenible

1. International Working Group on the Diabetic Foot, International Consensus on the Diabetic Foot, 19992. Bakker, K. et al. The year of the diabetic foot, Diabetes Voice, March 2005, Vol. 50(1): 11-14.

Generalidades (3)Generalidades (3)

Los diabéticos con amputación de unos de sus miembros inferiores tienen: 20% de riesgo de una nueva amputación en

los siguientes 12 meses 51% de riesgo de una segunda amputación

en los siguientes 5 años De estos, ½-2/3 morirán a causa de una

complicación de diabetes en los siguientes cinco años

Prevención y educación (1) Bakker K. y otros, 2005:

El 49-85% de todos los problemas del pie diabético son evitables

Esto se puede conseguir gracias a una combinación de:

Un buen cuidado del pie Una estrategia de equipo interdisciplinaria Una adecuada educación en salud al paciente con

diabetes”

Prevención y educación

Modificado de Spraul, M. 2000:

”La educación dirigida al paciente, cuidadores y agentes de salud es un componente esencial para una estrategia eficaz de equipo interdisciplinario. Pero, para ello, se requiere la existencia y buen funcionamiento de sistemas y estructuras eficaces que aseguren la valoración y seguimiento del paciente, la provisión de cuidados podológicos y calzado apropiado, y un rápido tratamiento siempre que sea necesario.”

Evaluación inicial de la macro/microangiopatía

Definición del Pie Diabético Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, 1997:

“....Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración en el pie....”

ADA, 1999: “....Infección, ulceración y/o destrucción de tejidos

profundos asociados a desordenes Neurológicos y varios grados de Trastorno Vascular Periférico en la extremidad inferior....”

Neuropatía, Isquemia e Infección en mayor o menor medida.

No equivale a pie isquémico indefectiblemente, sino más bien a pie neuropático con algún grado de isquemia y/o infección

Definiciones (2)Definiciones (2)

Neuropatía diabética Presencia de síntomas y/o signos de enfermedad neurológica periférica en personas con diabetes, luego de excluir otras causas

EVP Ausencia de pulsos pedios, historia de claudicación intermitente, dolor al reposo y/o alteraciones en la evaluación vascular

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Epidemiología (1)Epidemiología (1)

Entre 10-20% de pacientes diabéticos cursan con EVP

Entre 30-70% de pacientes cursan con neuropatía periférica sensitivo-motora

70-100% de ulceras están acompañadas de neuropatía periférica y grados variables de EVP

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Epidemiología (2)Epidemiología (2)

85% de todas las amputaciones están precedidas por úlceras de pie

50-70% de las amputaciones tienen asociada gangrena y 20-50% cursan con infección

5-19% de los pacientes fueron diagnosticados de diabetes al momento de la cirugía

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Factores de riesgo para úlceraFactores de riesgo para úlcera

1. Ulcera o amputación previa2. Neuropatía sensitivo-motora3. Trauma: Calzado inadecuado4. Alteraciones biomecánicas5. EVP6. Nivel socioeconómico:

Pobreza Falta de educación

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Tipos de Neuropatía

Tipos de Neuropatía

Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica

Factor más importante relacionado a la curación de una úlcera

Ulceras distales (circulación terminal) Ateroesclerosis generalizada, frecuente

en diabéticos (distal) Calcificación de la capa media de la

arteria (luz vascular estrecha, pulsos fuertes)

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

1. Enfermedad oclusiva asintomática2. Claudicación intermitente3. Dolor isquémico al reposo4. Ulceras/gangrena

Clasificación de EVP según Fontaine en diabéticos, puede ser imprecisa (por neuropatía periférica)

EVP: Estadios según FontaineEVP: Estadios según Fontaine

Fisiopatología de úlcera (1)Fisiopatología de úlcera (1)

Neuropatía sensitiva Trauma (calzado, marcha, objetos) úlcera

Neuropatía motora (atrofia y debilidad muscular) Deformidad y alteración de la marcha (áreas con

mayor presión) úlcera Neuropatía autonómica

(sequedad de piel por falta de sudor) fisuras úlceras

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999

Progresión de úlceraProgresión de úlcera

Localización de úlcerasLocalización de úlceras

Localización de úlcerasLocalización de úlceras

Presencia de callos, puede incrementar la presión en 30%

Ulceras en el dorso o costados del pie, causadas por calzado inadecuado

Localización de úlcerasLocalización de úlceras

Valoración de la úlcera

Clasificación de WagnerClasificación de Wagner

Estadíos:A: Heridas limpiasB: Heridas infectadas no isquémicasC: Heridas no infectadas isquémicasD: Heridas infectadas isquémicas

Grados:0: Pre-ulcerativo o post-ulcerativo curado1: Superficial2: Compromete tendón, cápsula3: Compromete hueso o articulación

Clasificación de Univ. TexasClasificación de Univ. Texas

Evaluación completa de los pies por lo menos una vez al año

Pacientes con factores de riesgo mayor frecuencia

Evaluación del pieEvaluación del pie

Diagnóstico y tratamiento.Deberá realizarse un examen anual en todos los pacientes diabéticos. La frecuencia de los controles se valorará de acuerdo a la presencia de los diferentes factores de riesgo. El tratamiento de las alteraciones del pie son un campo que requieren la actuación profesional específica del Técnico en Podología. La exploración debe valorar principalmente la neuropatía y vasculopatía periférica, las deformidades del pie y las lesiones menores y ulceras de los miembros inferiores.Debe revisarse el calzado a fin de garantizar que es el adecuado y que se adapta bien al pie. Evaluar los síntomas y signos de alarma.

Valoración neuropática:

•Neuropatía sensitiva superficial: Táctil, a la presión (Monofilamento 10 g) Térmica y dolorosa •Neuropatía sensitiva profunda: Vibratoria (diapasón 128 hz)•Neuropatía Motora: Reflejo Rotuliano, Aquileano y Plantar cutáneo •Neuropatía autonómica: hidratación de la piel y trofismo de la piel y vello

Valoración Vascular•Arterial: pulso pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral.

•Estadios de Fontaine

•Venoso: Edemas, varices

Valoración biomecánica•Alteraciones estructurales del pie•Podoscopía•Valoración de las presiones plantares•Valoración de la marcha

Valoración de la Piel.•Coloración, textura, hidratación, temperatura, alteraciones, almohadilla plantarValoración de Lesiones en la piel•Heridas, úlceras, quemaduras, verrugas, micosis.•Antecedentes de ulceras•Antecedentes de amputaciones•Infección•Espacios interdigitales

Valoración de las Uñas•Patologías ungueales

Valoración del calzado y medias•Calzado: tipo, suela, contrafuerte, puntera, capellada, taco, sus materiales•Escarpología (desgastes)•Información sobre puntos estratégicos en la compra del calzado adecuado •Calzado de uso diario, deportivo y laboral•Indicación de ortesis – tipos( correctoras, compensadoras, protectoras)•Medias

•UÑASHipertrofias ungueales: Tratamiento mecánico con micromotores y con agentes químicos Alteraciones en la curvatura ungueal: correctoresungueales, ortonixia, fibras de memoria molecular, botones, hilos de acero.Onicomicosis (micosis ungueal ): Tratamientos locales químicos y mecánicos. Onicocriptosis (uña encarnada): puentes de cemento, espiculotomia. Corrección. Onicohelcosis (úlcera subungueal): ablación ungueal, curación, Corrección. Hematomas y flictenas subungueales: Onicotomía, drenaje, curación y protección.

TRATAMIENTO PREVENTIVO

•PIEL:Tratamientos de hiperqueratosis (simples y complicados)Tratamientos de micosis en piel( plantar e interdigital)

DEFORMACIONES ESTRUCTURALES:Aplicación de técnicas ortopodológicas: de nivel compensador, protector o corrector Escarpología del calzado e indicación del calzado apropiado.

TRATAMIENTO PREVENTIVO

TRATAMIENTO DE PATOLOGIAS ULCERATIVASEl tratamiento de úlceras debería estar a cargo de un equipo multidisciplinario, para optimizar el control metabólico, cuidado local de la lesión, clasificación, detectar y realizar la terapia en los procesos infecciosos, descargas de presiones y derivar oportunamente los casos que requieren tratamientos de revascularización y cirugía.

Síntomas de neuropatía periférica:MichiganNDS

Reflejos Sensibilidad vibratoria: Diapasón 128 Hz Monofilamento de Semmes - Weinstein

10 gr. Sensibilidad dolorosa: Pin

Evaluación neurológicaEvaluación neurológica

MonofilamentoMonofilamento

Puntos de evaluaciónPuntos de evaluación

Interpretación del índice tobillo-brazo

Ficha de evaluación: HNCH (1)Ficha de evaluación: HNCH (1)

Ficha de evaluación: HNCH (2)Ficha de evaluación: HNCH (2)

Ficha de evaluación: HNCH (3)Ficha de evaluación: HNCH (3)

Síntomas de claudicación intermitente o dolor al reposo

Pulsos pedios, tibiales posteriores

Temperatura y coloración de la piel

Llenado capilar, vellos, cambios distróficos en los músculos ínteróseos y uñas

Índice de presión tobillo/brazo > 0.9

Evaluación vascularEvaluación vascular

ABI (Índice presión tobillo/brazo)Esclerosis media puede elevar falsamente el valor ABI > 1.15 no fiableValor normal 0.95

Presión Sistólica del dedo (manguito especial)

Presión transcutánea de oxígeno (TcPO2)

Evaluación vascular no invasivaEvaluación vascular no invasiva

Índice tobillo-brazo (ABI)Índice tobillo-brazo (ABI)

Índice tobillo-brazo (ABI)Índice tobillo-brazo (ABI)

Umbral de percepción vibratoria (VPT) >25 V

Evaluación neurológica: Evaluación neurológica: BiotensiómetroBiotensiómetro

Diapasón 128 HzDiapasón 128 Hz

Evaluación de una úlcera Profundidad, presencia de infección (drenaje purulento, celulitis periúlcera, mal olor), insuficiencia vascular

Se deben obtener muestras para cultivo (muestras de la base de la úlcera)

Evaluación de úlcera (1)Evaluación de úlcera (1)

Se deben realizar radiografías para descartar osteomielitis, presencia de cuerpos extraños, neuroartropatía

Evaluación por cirugía cardiovascular (posibilidad de revascularización) y traumatología (debridamiento)

Evaluación de úlcera (2)Evaluación de úlcera (2)

Ulcera/amputación previa Ausencia de contacto visual Pobre educación Calzado inadecuado Alteración en el monofilamento Alteración en el diapasón Ausencia de reflejos aquilianos Callos Deformidades del pie Ausencia de pulsos pedios

FR detectables en consultaFR detectables en consulta

Categoría Perfil Controles

0 No neuropatía sensitiva Anual

1 Neuropatía sensitiva Cada 6m

2 Neuropatía sensitiva + Cada 3m

EVP + deformidad

3 Ulcera previa Cada 1-3m

International Working Group on the Diabetic Foot/IDF, 2004International Working Group on the Diabetic Foot/IDF, 2004

Categorías de riesgoCategorías de riesgo

Onicogrifosis

ARTROPATIA DE CHARCOT

ARTROPATIA DE CHARCOT

Charcot con úlcera