ESCLEROSIS MÚLTIPLE*TRATAMIENTO INTEGRAL DEL

ENFERMO DE ESCLEROSIS MULTIPLE

Cristina García MartínezGijón 29/09/2011

¿De qué vamos a hablar?

¿Qué es la la esclerosis múltiple?

Tratamiento integral del enfermo de EM

¿Qué papel debería jugar el médico de Primaria en la atención a estos pacientes?

Fármacos empleados actualmente en España

Vías de investigación abiertas

ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE DEL SNC -CEREBRO-TRONCO-ENCEFALO-CEREBELO-MÉDULA-NERVIOS ÓPTICOS

CARACTERIZADA POR -INFLAMACIÓN CRÓNICA-DESMIELINIZACION -GLIOSIS

¿Qué es la EM?

• 2ª CAUSA DE INCAPACIDAD NEUROLOGICA EN ADULTOS JÓVENES, por detrás de los traumas

• En ESPAÑA (Riesgo intermedio) con prevalencia: 60/100.000

• 2 veces mas frecuente en mujeres• Edad comienzo: 26-31 años

Epidemiología

ORIGEN AUTOINMUNE???? MEDIADO POR LINFOCITOS T ?????

* FACTORES GENETICOS+AMBIENTALES

Etiología

DESCONOCIDA

NEURÓLOGO MÉDICO REHABILITADOR FISIOTERAPEUTA URÓLOGO PSICÓLOGO/PSIQUIATRA TRABAJADOR SOCIAL

El importante papel del médico de familia

Como coordinador de los distintos profesionales implicados en el tratamiento

En el 37% debuta con un TRASTORNO SENSITIVO (ejm: sensación de adormecimieto cutáneo de un territorio: muslo, dorso de la mano, mejilla, borde de los labios...)

En el 35% con DEBILIDAD DE UN MIEMBRO En el 36% con NEURITIS ÓPTICA=CEGUERA

MONOCULAR (escotoma en campo visual, pérdida nitidez visual y “desaturación” colores)

Manifestaciones de alarma

PUEDEN SER DETECTADAS en ATENCIÓN PRIMARIA como SÍNTOMAS de INICIO

DIPLOPIA: por afectación del VI par. por OFTALMOPLEJÍA INTERNUCLEAR (si bilateral

en adulto joven, diagnóstica EM).

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: la EM es la causa mas frecuente de neuralgia secundaria del V par.

FATIGA (80% de los enfermos de EM).

Otras Manifestaciones clínicas

Vértigo. Signos cerebelosos: nistagmo, palabra escandida,

temblor de intención, ataxia… Signos medulares: síndrome piramidal, trastorno de

la sensibilidad profunda, problemas vesicales. Trastornos urinarios, incontinencia, goteo (por lesión

medular). Depresión. SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS (espasmos tónicos en

extremidades, ataxia y disartria paroxística, signo de Lhermitte, fosfenos, signo de Uthoff….).

Otras Manifestaciones clínicas

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. ENFERMEDAD DE BEHÇET. SÍNDROME DE SJÖGREN. SARCOIDOSIS. ENFERMEDAD DE LYME. ENFERMEDADES

MITOCONDRIALES.

Diagnóstico diferencial

RM es la técnica mas sensible. CONFIRMA EL DXCO CLINICO.

RM CON GADOLINIO-DTPA identifica las lesiones agudas porque éstas captan contraste. Las antiguas NO.

LCR BANDAS OLIGOCLONALES determinadas por

ISOELECTROENFOQUE. ( 95% de enfermos de EM)

Pleocitosis mononuclear. Proteinorraquia.

Métodos diagnósticos

Pronóstico

La EM apenas acorta la esperanza de vida

Disminuye la “calidad de vida”

Embarazo/maternidad no modifican

Causa +frec muerte: INFECCIONES

VARIEDAD MARBURG: mortal en 2 años

• PEOR PRONÓSTICO:- Ser varón.- Comienzo > 40 años.- Signos cerebelosos en el debut.- RM con lesiones múltiples.- Curso progresivo (desde el inicio)

Pronóstico

1. EMRR: RECIDIVANTE-REMITENTE (80-85%).2. EMPP: PRIMARIAMENTE PROGRESIVA (10%).

3. EMSP: SECUNDARIAMENTE PROGRESIVA.

Los patrones clínicos determinan la forma de tratamiento de la Esclerosis

PATRONES

Otras variedades son menos frecuentes, como la progresiva recidivante (< 5%)

• Los brotes son episodios recurrentes de disfunción del SNC. Se considera como tal a la aparición de nuevos síntomas o al empeoramiento de alguno previo.

• Entre brotes sucesivos: AL MENOS 1 MES de estabilidad clínica.

• Dura MAS DE 24H y MENOS DE 3 MESES• ES LA FORMA DE INICIO EN EL 85% de los

casos.

¿Qué es un “BROTE”?

1. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES O BROTES.

Tres tipos de tratamiento

2. TRATAMIENTO DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD.

2. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS.

- Se tratan las afectaciones significativas de la función neurológica: brotes con sintom. motora, propioceptiva o visual.

- Administración ideal: en hospital de día, para control satisfactorio del paciente.

- Hospitalización en casos de brotes graves, HTA descompensada, psicosis…

Tratamiento Exacerbaciones

CORTICOIDES: 6-metilprednisolona I.V. 1gr/ día , durante 3-5 díasA veces: descenso oral 7-10 días más

EFECTOS SECUNDARIOS: Nerviosismo Insomnio Sabor metálico durante la infusión Eritema facial Edemas, descompensación HTA Psicosis aguda, arritmias, anafilaxia

RECOMENDADO AÑADIR PROTECTOR GÁSTRICO.

SI PRECISA INDUCTORES DEL SUEÑO.

Si MALA RESPUESTA a tto PLASMAFÉRESIS.

Tratamiento Exacerbaciones

REDUCIR DURACIÓN e INTENSIDAD de BROTES OBJETIVO TTO ESTEROIDEO

NO HAY TRATAMIENTO CURATIVO.

SOLO ÚTILES EN FORMAS RR o SP.

DISCUTIBLE EFICACIA.

TTO del curso de la enfermedad

• 1. INTERFERONES BETA• 2.ACETATO DE GLATIRÁMERO• 3. AZATIOPRINA• 4. MITOXANTRONA• 5. NATALIZUMAB

¿Qué fármacos se utilizan?

DIAGNÓSTICO SEGURO DE EMRR.

EDAD IGUAL O SUP A 16 AÑOS.

2 o MÁS BROTES EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS.

POSIBILIDAD DE CAMINAR AL MENOS 100 METROS (sin apoyo ni detención).

Indicaciones del Tratamiento

EMBARAZO.

LACTANCIA.

ENFERMEDAD SISTÉMICA GRAVE.

DEPRESIÓN GRAVE CON IDEACIÓN SUICIDA.

Contraindicaciones del Tratamiento

IFNB-1b ( Betaferón) 1993:250 mcg sc a días alternosFue el 1er interferón aprobado (proteína recombinante no glicosilada producida por E.Coli)

IFNB-1a (Avonex) 1996:30 mcg IM semanales

IFNB-1a (Rebif) 1998:44 ó 22 mcg sc 3 veces/sem

Medicamentos aprobados en España

Es una citocina con efectos pleotrópicos complejos.

Se cree que actúa a distintos niveles de la respuesta inmunológica: Activación cel T. Balance citocinas pro y antiinflamatorias. Mecanismo de migración de cel sanguíneas a

través de barrera hematoencefálica hacia SNC.

INTERFERON BETA

SÍNDROME PSEUDOGRIPAL tras cada inyección (fiebre, mialgias, escalofríos, malestar gral…) Tto: paracetamol, ibuprofeno con cada dosis.

ENROJECIMIENTO LOCAL PERSISTENTE con los preparados subcutáneos. RARA LA NECROSIS.

ELEVACIÓN ENZIMAS HEPÁTICOS (a veces necesario suspender el fármaco).

LEUCOPENIA (dependiente de la dosis). Rarísimas veces alteración función tiroidea.

Efectos secundarios IFNBs

LOS ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES pueden producirse tras el uso prolongado de los interferones beta.

Su aparición ayuda a explicar la falta de eficacia de los IFNs en algunos casos.

AVONEX produce menor incidencia que el resto de los IFNS.

Efectos secundarios IFNBs

Previamente: COPOLÍMERO 1. (mezcla aleatoria 4 aminoácidos).

20 mg/dia SC.

Posible induración cutánea y eritema transitorios.

ACETATO DE GLATIRÁMERO(COPAXONE)

50 a 150 mg/dia VO. Inmunosupresor uso desde hace 30 años. Comodidad de uso y buena tolerancia gral Evidencia de eficacia menor a INFs. Efecto terapéutico mas lento (varios meses). Producto tóxico, con riesgo oncogénico bajo,

tener en cuenta si tto + de 10 años.

AZIATIOPRINA (IMUREL)

12 mg/m2 ( IV) /3 meses No exceder maximo total acumulado:240mg POTENCIAL CARDIOTÓXICO (valorar función cardiaca mediante medida de

fracción eyección VI, antes, durante y dp del tto) RIESGO PADECER LEUCEMIA AGUDA EFECTOS SOBRE FERTILIDAD (MASCULINA,FEMENINA)

Alternativas a medicación inmunomoduladora convencional

MITOXANTRONA (NOVANTRONE)

NATALIZUMAB (TYSABRI) 300 MG IV / 4sem Se reaprobó su uso tras estudio exhaustivo,y sólo bajo un programa de

vigilancia preestablecido.

AMANTADINA INHIBIDORES RECAPTACIÓN SEROTONINA en

dosis bajas. MODAFINILO 4-AMINOPIRIDINA

TTO SINTOMÁTICO EM

FATIGA

BACLOFENO (vo)posibilidad de infusión intratecal en casos graves.

TIZANIDINA. GABAPENTINA. BENZODIAZEPINAS(diazepam y

clonazepam). TOXINA BOTULÍNICA (selección de los

casos). CANNABINOIDES.

TTO SINTOMÁTICO EM

ESPASTICIDAD

CLONAZEPAM. PRIMIDONA. ISONIAZIDA. PROPANOLOL.

TTO SINTOMÁTICO EM

TEMBLOR

AMITRIPTILINA. INHIBIDORES DE LA

RECAPTACIÓN SEROTONINA. CARBAMAZEPINA. GABAPENTINA. BACLOFENO. TOPIRAMATO.

TTO SINTOMÁTICO EM

DOLOR

CARBAMAZEPINA. OXCARBAZEPINA. GABAPENTINA. FENITOÍNA. BACLOFENO.

TTO SINTOMÁTICO EM

FENÓMENOS PAROXÍSTICOS

INHIBIDORES DE LA 5-FOSFODIESTERASA. PROSTAGLANDINA E-1

TTO SINTOMÁTICO EM

DISFUNCIÓN SEXUAL

SÍNDROME de HIPERACTIVIDAD: ANTICOLINÉRGICOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS)

RETENCIÓN URINARIA: ALFABLOQUEANTES PARASIMPATICOMIMÉTICOS

DISFUNCIÓN UROLÓGICA

Vías de investigación actuales

MOLÉCULAS ORALES- FINGOLIMOD ANTICUERPOS MONOCLONALES- OCRELIZUMAB- OFATUMUMAB- ALEMTUZUMAB- DACLIZUMAB

Vías de investigación actuales

LA TERAPIA CON CELULAS MADRE

- Compleja realización.- Importantes efectos adversos

secundarios a la inmunosupresión.

- Utilizarían cel. madre mesenquimales.

El Hospital de Jove en la investigación

Equipo del Dr Vizoso, Jefe Unidad Investigación de F.H.J.

El proyecto se basa en cel. madre uterinas.

Bibliografía

IT Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº4/2007 (Dr. Juan Antonio Garcia Merino , Dra Mª Rosario Blasco Quílez (Hospital Puerta de Hierro. Madrid))

http://www.fisterra.es/

Federación Española para la Lucha contra la Esclerosis Mútliple.

Novedades en el tratamiento de la EM(4/01/2011 )(Dra Carmen Tur, neuróloga Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña (CEM.Cat) (disponible en www.esclerosismultiple.com/investigación/ficha.php)

Unidad de Investigación del Hospital de Jove (facebook)

GRACIAS!!!!