Esclerosis Multiple Mero

7/30/2019 Esclerosis Multiple Mero

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ESCLEROSIS MULTIPLE

DR JORGE ABEL FELIX FELIX

NEUROLOGO


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Generalidades

La EM es una afeccin inflamatoriadesmielinizante del sistema nervioso central

La EM ocurre un 50% ms frecuentemente en lasmujeres que en los hombres (3/2)

La edad media de aparicin es 29-33 aos pero lagama de edades de aparicin es muy amplia,

aproximadamente 10-59. Aproximadamente 2.5000.000 personas padecen

esclerosis mltiple.


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Etiopatogenia de EM

Han sido postuladas tres hiptesis :

1) La existencia de una infeccin viralpersistente;

2) La presencia de un proceso autoinmune conprdida de la tolerancia hacia antgenos de la

mielina; y 3) La presencia de un fenmeno de mmica

molecular entre antgenos virales y protenas

de la mielina.


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Epidemiologia

La EM fue descrita hace ms de 100 aos pero

su causa permanece desconocida.

a) Los estudios de prevalencia han permitidoapreciar una distribucin irregular a lo largo del

mundo, detectndose mayores frecuencias

entre los 40 y 60 grados de latitud norte y

aprecindose un fenmeno muy similar en elhemisferio sur.


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b) existen variaciones en la incidencia de la EMa lo largo del tiempo. Se han apreciadoaumentos y tambin disminuciones de

incidencia

Se han descrito focos (excesos de frecuencia) yepidemias (exceso de frecuencia respecto a loesperado derivado de una fuente comn opropagada).

Ambos tipos de hallazgos apoyan la existenciade un factor ambiental


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Los estudios tnicos han permitido establecer queexisten poblaciones aparentemente resistentes a laEM lapones, indios de Norteamrica, gitanos

hngaros, etc. Estos estudios han reconocido laimportancia del antecedente escandinavo.

Los estudios genticos de caso-control hanidentificado como un determinante gentico para laEM al complejo mayor de histocompatibilidad(CMH), localizado en el brazo corto del cromosoma6.


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d) Los estudios familiares han permitido saber

que la EM es de 10-50 veces ms frecuente

en los parientes de afectos de la enfermedad,que en la poblacin general, dependiendo del

grado y el sexo. La concordancia entre

gemelos monozigotos es del 40%, frente al4% en gemelos dizigticos. Esto favorece la

hiptesis gentica.


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e) Estudios en emigrantes. Se ha podido

constatar la existencia de un periodo

susceptible entre los 10-15 aos de edad,y que el periodo de latencia es de 18-19

aos , apoyando la hiptesis ambiental.


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Hiptesis ambiental.

- La prevalencia vara alrededor del mundo.

- La incidencia ha cambiado en periodos cortos detiempo, lo que se explicara mejor por una alteracinambiental que gentica.

- Se han descrito focos y epidemias.

- La susceptibilidad a la EM puede modificarse por la

emigracin en edades crticas, en particular en tornoa la pubertad.

- La susceptibilidad en la descendencia de losemigrantes difiere de la de sus progenitores.


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Hiptesis gentica.

- Ciertos grupos tnicos son resistentes.

- Existe una asociacin con los antecedentesescandinavos.

- Existe una asociacin con los genes clase II

de la regin HLA, DR2 - La concordancia entre GMZ es del 40%

frente al 4% en GDZ.


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Patolgicamente

EM se caracteriza por la presencia de lesiones delSNC (placas) que consisten en reas dedesmielinizacin de localizacin perivascular, que se

localizan especialmente en la regin periventricular,cuerpo calloso, nervios pticos, tronco del encfalo,cerebelo y mdula espinal.

Los constituyentes principales de las lesiones activas

son linfocitos T activados y macrfagos, un hallazgoque sugiere que est en marcha un procesoinmunolgico activo. Las lesiones antiguas contienenmenos clulas inflamatorias y presentan gliosis.


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diagnstico clnico

presencia en el examen fsico de signos que

evidencian compromiso de la sustancia blanca

con dos caractersticas fundamentales:

1) Diseminacin temporal

2) Diseminacin anatmica.


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La diseminacin temporal

Presentacin de sntomas y signos en forma demltiples episodios (brotes) seguidos de desaparicinde los sntomas con restauracin de la funcin,

fenmeno conocido como remisin. La severidad de las exacerbaciones es variable y

depende del rea y volumen de parnquimacomprometido.

La aparicin gradual de dficit neurolgicos,(progresin) puede estar asociada o substituir lasexacerbaciones y remisiones, determinandodiferentes cursos evolutivos de la enfermedad.


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ESCLEROSIS MULTIPLE EN

PEDIATRIA

El diagnstico en la edad peditrica

constituye un reto para el clnico.

Del total de casos detectados,3 a 5%ocurren en menores de 15 aos;

es ms frecuente en mujeres con una

relacin M/H de 3:1 en nios y de 2:1 enla poblacin general.

Dr. David Lyncet-Mejorado/Bol Med Hosp Infant Mex/Pags:40-46/ 2006


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Las manifestaciones clnicas de la EM serelacionan con la edad, siendo frecuentes la

ataxia y hemiparesia corporal, as como crisis

convulsivas en menores de seis aos.


PEDIATRIA

En nios mayores de 10 aos hay sntomassensoriales puros en 26.4%, neuritis ptica en

14%, diplopa en 11%, dficit motor puro en 11%y ataxia en 5%.



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La EM en edad peditrica generalmente esmenos grave que en la adulta, aunque si se

presenta en edades muy tempranasgeneralmente su pronstico es reservado, concrisis convulsivas o formas primariasprogresivas.


PEDIATRIA



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La diseminacin anatmica

A nivel de SNC que puede ser evidenciada por

el examinador, es menor que la demostrada

por la utilizacin de tcnicas de exmenescomplementarios tales como RMN o

potenciales evocados somatosensitivas,

visuales y auditivos.


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Criterios de Shumacher( 1965 )

Examen neurolgico alterado en SNC

Historia que indique compromiso de dos o mas

partes del SNC

Compromiso del SNC siguiendo alguno de los

siguientes patrones:

a) Dos o ms episodios de al menos 24 horas de duraciny separados al menos por 30 das

b) Lenta progresin de los sntomas y signos durante al

menos 6 meses. Pacientes entre 10 y 50 aos al inicio de los sntomas

Signos y sntomas que no pueden ser explicados por otrasafecciones.


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Criterios de Poser(1983 )

A. Definida Clnicamente

B. Definida apoyada por

laboratorio

C. Probable clnicamente

D. Probable apoyada porlaboratorio


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Criterios de Poser(1983 )

A. Definida Clnicamente

1.- Dos brotes y evidencia clnica de doslesiones separadas.

2.- Dos brotes y evidencia clnica de una

lesin y evidencia paraclnica de otralesin separada.


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Criterios de Poser (1983 )

B. Definida apoyada por laboratorio

1.- Dos brotes, evidencia de una lesin clnica paraclnica y LCR: BO/IgG

2.- Un brote, evidencia clnica de dos lesiones

separadas y LCR: BO/IgG

3.- Un brote, evidencia clnica de una lesin yevidencia paraclnica de otra lesin separada y

LCR: BO/IgG


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C. Probable clnicamente

1.- Dos brotes, evidencia clnica de una lesin

2.- Un brote y evidencia clnica de dos lesionesseparadas.

3.- Un brote, evidencia clnica de una lesin yevidencia paraclnica de otra lesin separada.


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D. Probable apoyada porlaboratorio

1.- Dos brotes y LCR: BO/IgG.

i i d


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Criterios de Paty( RMN )

1.- Fuertemente sugestiva

A.Cuatro lesiones(mayor de 3mm) B.Tres lesiones (una periventricular)

2.- Sugestiva

A. Tres lesiones B. Dos lesiones (una periventricular)

3.- Probablemente sugestiva

A. Dos lesiones

B. Una periventricular


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1. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, McFarland HF, PatyDW, Polman CH, Reingold SC, Sandberg-Wollheim M, Sibley W, Thompson A, van den Noort S,Weinshenker BY, Wolinsky JS. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines

from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001 Jul;50(1):121-7.


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Clasificacin:EM a recadas y remisiones (EM RR):

Es la forma clnica ms frecuente

Se caracteriza por la presencia de recadas o brotesyperodos de remisin. Los perodos entre recadas sehallan libres de progresin.

Recadao brote es la aparicin de nuevas evidenciasde disfuncin neurolgica con una duracin de almenos 24 horas, y en la cual se han excluido otrascausas tales como fiebre o trastornos metablicos.

Remisines la mejora de signos o sntomas que sehallaron presentes durante al menos 24 horas. Dichamejora debe durar al menos 30 das para serconsiderada significativa.


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EM primaria progresiva (EM PP):

En menos del 20% existe progresin de la

enfermedad desde el comienzo con mesetasocasionales y mejora leve temporaria. El

elemento esencial de la forma PP es un

empeoramiento gradual casi continuo con

fluctuaciones menores pero sin recadas

claramente definidas.


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EM secundaria progresiva (EM SP):

Se presenta inicialmente como EM RR seguidade progresin con o sin recadas, remisiones

incompletas y mesetas ocasionales.

Frecuencia menos de 40%


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EM progresiva con recadas (EM PR):

Se presenta como una forma progresivadesde el comienzo, con recadas

claramente definidas, con o sinrecuperacin completa; los perodos entrerecadas se hallan caracterizados por

progresin continua.


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EM Benigna:

En esta forma clnica el pacientepermanece funcionalmente estable en

todos los sistemas neurolgicos 15aos despus del comienzo de laenfermedad.

Comprende menos del 20% de loscasos.


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EM Maligna:

Esta forma clnica es de curso rpidamenteprogresivo, con discapacidad significativa

en mltiple sistemas neurolgicos o muerteen un corto perodo luego del inicio de laenfermedad.


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signos y sntomas

EM se caracteriza por una gran variedad de signos ysntomas, en ocasiones el inicio del cuadro esmonosintomtico, con un patrn de desmielinizacinanatmicamente restringido.

Estos cuadros monosintomticos pueden preceder envarios aos el desarrollo de un procesodesmielinizante ms extenso.

Entre estos sndromes desmielinizantes aislados

deben consignarse: 1) Neuritis ptica;

2) Mielitis;

3) Ataxia cerebelosa;

4) Oftalmopleja internuclear.


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Neuritis optica

La probabilidad de que un paciente con

NO desarrolle EM es alta. Segn algunas

estadsticas la mitad de los pacientes conNO desarrollarn EM en un perodo de 15

aos. La utilizacin de RMN representa un

importante elemento para estimar elriesgo de conversin de NO en EM

clnicamente definida.

Mielitis


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Mielitis

La mielitis transversa aguda (MTA) esotro sndrome desmielinizante aislado

comn, pero con menor riesgo paradesarrollar EM que la neuritis ptica.


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La resonancia magntica

(RM) es el mtodo paraclnico ms sensible enel diagnstico de esclerosis mltiple (EM),mostrando alteraciones en el 95% de pacientescon EM clnicamente definida.

La RM aparte de identificar las placasdesmielinizantes, tiene un papel esencial como

marcador pronstico en las fases iniciales de laenfermedad y en la evaluacin de la eficacia delos tratamientos.


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Las secuencias T2 se usan en el estudio dela historia natural de la EM.

Estudios longitudinales han demostradolesiones de nueva aparicin con una

frecuencia de 5 a 10 veces superior que los

episodios de recurrencias clnicas. Ellopermite afirmar que la EM es una enfermedad

progresiva an en fases de remitencia clnica.


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Las secuencias T1 en combinacin con contraste

paramagntico permiten identificar aquellas lesiones

que muestran actividad inflamatoria, y que pueden

considerarse agudas. La mayora de lesiones de nueva aparicin visibles en

T2 muestran inicialmente, un realce en las secuencias

de T1 con contraste, lo cual refleja la existencia de

una alteracin en la permeabilidad de la barrerahematoenceflica. Esta alteracin en la barrera

hematoenceflica es reversible y dura menos de 1

mes.


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Estudio combinado crneo cervical en un paciente diagnosticado de una esclerosis

mltiple en forma remitente-recurrente, con escasa afectacin clnica.


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E t di fi i l i l


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Estudios neurofisiolgicos en el

diagnstico de EM

Objetivos:

1) Confirmar la existencia de sntomas que

no se manifiestan por hallazgos objetivosdurante el examen fsico (parestesias o

visin borrosa), y

2) Evidenciar lesiones asintomticasdiseminadas en espacio.


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estudios neurofisiolgicos

de las vas visual - (PEV) es el ms

frecuentemente comprometido, alterado 80 %

de los pacientes con EM definitiva y 50-60% delos pacientes con formas posibles o probables

somatosensitiva - (PESS) estan afectados en

el 69 % de los casos de EM definitiva auditiva - (PEAT) slo estan alterados en el 51

% de los casos de EM definitiva


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Potencial evocado visual normal y patolgico


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PEAT normal y patolgico


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Estudios neurofisiolgicos

La prolongacin de las latencias de los potenciales

evocados sugiere desmielinizacin.

La disminucion de la amplitud es anormal pero no

sugiere desmielinizacin. Las anormalidades de los estudios

neurofisiolgicos no son especficas de EM.

Si existen claras evidencias clnicas de

compromiso de un sistema particular (por ejemplo el

sistema visual) no se requiere su evaluacin

neurofisiolgica.

LCR


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LCR1. Examen fsico-qumico:

Celularidad - normal en 2/3 de los pacientes. En 33%de los casos puede existir un ligero incremento de lacelularidad: 10-20 clulas mononucleares/mm3.Valores mayores de 50 clulas/mm3 alejan eldiagnstico de EM.

Protenas totales - dentro de lmites normales en 60-75% de los pacientes. Puede existir incremento de laproteinorraquia, pero poco significativos. Valoressuperiores a 100 mg/dl alejan la sospecha diagnsticade EM.

No se describen alteraciones en los valores deglucorraquia.


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LCR2. Inmunoglobulinas:

Incremento de IgG dentro del LCR se debe a dosfactores: a) incremento de la permeabilidad de labarrera hematoenceflica (BHE), b) incremento de lasntesis intratecal de IgG.

Para valorar la sntesis intratecal de IgG deberconsiderarse la relacin entre IgG y albmina en LCRy en plasma. Un incremento en el ndice de IgG (>0,7)esta presente en el 92% de los pacientes con EMclnicamente definida.

Incrementos del ndice pueden observarse tambinhasta en un 50% de los pacientes con otrasafecciones inflamatorias o infecciosas del SNC.


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LCR3. Bandas oligoclonales (BOC):

Son la expresin cualitativa de un incremento deinmunoglobulinas intratecales. La demostracin dedos o ms bandas de IgG en el LCR con ausencia enel suero es patognomnico de sntesis intratecal.

La existencia de BOC ha sido demostrada en ms del90% de los pacientes con EM clnicamente definida.

BOC no son especficas de EM y pueden ocurrir en

otras patologas que presenten una respuesta inmuneasociada.

La combinacin de las frmulas utilizadas para ladeteccin intratecal de IgG y la determinacin de BOC

permiten identificar 99% de los pacientes con EM

Diagnsticos diferenciales


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Diagnsticos diferenciales

no existe un test diagnstico especfico para eldiagnstico de EM.

hallazgos que sugieren error diagnstico en EM:

1. Ausencia de compromiso ocular.2. Ausencia de remisin, particularmente enindividuos jvenes.3. Enfermedad localizada (particularmente en la fosa

posterior, unin crneo-cervical, y mdula espinal).4. Ausencia de sntomas sensitivos, o esfinterianos.5. Examen de LCR normal.


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Pronostico / supervivencia


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La supervivencia media tras el diagnstico de EM es de

unos 25-35 aos. A los 25 aos de evolucin de laenfermedad la supervivencia es del 75%.

La supervivencia se correlaciona con el grado dediscapacidad fsica. Los enfermos en cama presentan una

mortalidad a los 10 aos del 83% y los en silla de ruedas del68%, mientras que en los que no presentan restriccin fsicaes nicamente del 6%.

Otras variables asociadas a mayor supervivencia han sido:largo tiempo entre primer y segundo brote, edad joven al

inicio de de EM, clinica inicial en forma de afectacin detronco enceflico, neuritis ptica o sensitiva. Por el contrarioel inicio con clnica cerebelosa sera un factor de malpronstico con respecto a la supervivencia.


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El promedio de brotes anuales (tasa de ataque)es de 0,4-1, aunque la variabilidad es amplia

Existe una tendencia general a disminuir la

frecuencia de los brotes conforme avanza laenfermedad de tal forma que durante el primerao de evolucin se registran tasas de ataquede hasta 1,8 brotes/ao que se reducen a los 10

aos de evolucin a 0,3-0,5 brotes/ao El nmero de brotes durante los dos primeros

aos de la enfermedad se ha relacionado con elprnstico a largo plazo

Tratamiento de la Esclerosis


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Tratamiento de la EsclerosisMltiple forma recurente remitente

Debido a las repercusiones que tienen determinados

tratamientos en el plano individual y econmico, antes

de iniciarlos se debe tener :

1. absoluta certeza del diagnstico de la enfermedad.

2. certeza en lo que se considera recada y su

frecuencia.

3. clara evidencia de su forma evolutiva.

Tratamiento de la Esclerosis


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Tratamiento de la EsclerosisMltiple forma recurente remitente

Esta forma clnica no debe ser considerada benigna,aunque inicialmente sus recadas no den lugar adiscapacidad, ya que:

1) gran parte de los pacientes se convierten a laforma progresiva secundaria,

2) en la RM se observan entre 5 y 10 nuevas lesionessilentes por cada recada y

3) hay evidencias que demuestran degeneracinaxonal y atrofia cerebral desde el inicio de laenfermedad.

4) aproximadamente un 20 % padecern entre 1 y 4recadas cada 2 aos


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Tratamiento de las recadas

Los corticoides

tiles en disminuir la duracin as como laintensidad de las recadas,

no tienen efecto sobre la frecuencia de lasrecaidas ni sobre sus secuelas.

Tratamiento de las recadas


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Tratamiento de las recadascorticoides

Los brotes leves (sensitivos o visuales que nomodifiquen la vida diaria del paciente) no

deberan tratarse. Las recadas moderadas sern tratadas con

prednisona oral a una dosis de 1 mg / kg/da. enuna sola toma diaria matinal durante 7 a 10 das,

Las recadas severas podrn tratarse con elesquema anterior o con metil-prednisolona IV auna dosis de 1.000 mg / da, durante 3 a 5 das,seguidos o no de prednisona oral.

Tratamientos que modifican la


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Tratamientos que modifican laevolucin natural de la enfermedad

reduccin en la frecuencia de recadas (alrededordel 30 %). incremento del tiempo libre de recadas.

discreto efecto sobre la intensidad, duracin ysecuelas de las mismas. reduccin en los das de hospitalizacin y en elempleo anual de corticoides.

reduccin significativa de la carga lesional y de laactividad en la RM. discreto efecto sobre la discapacidad a largo plazo. probable retraso temporal en la conversin a formas

progresivas.



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Los beta interferones (IFN b) :(REDUCCIN DEL PASO DELINFOCITOS T A TRAVS DEL ENDOTELIO VASCULAR HACIA EL SNC)

IFN b 1b: similar al humano, aunque con distinta

secuencia de aminocidos, con mayor capacidadantignica, obtenido en forma recombinante enEscherichia coli. Betaferon 8.000.000 U.I. (250 mgr), subcutneo, en das

alternos IFN b 1a: qumica y estructuralmente idntico al

humano, con tecnologa recombinante en clulas demamfero

Avonex 6.000.000 U.I. (30 mgr ), IM, 1 vez por semana



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Se considera que no son efectivos s:

Progresin manifiesta, medida al menos 1 mesdespus de la fecha del ltimo brote,

Empeoramiento progresivo sin brotes en los ltimos 6meses.

No existe disminucin del nmero de los brotes en 2aos de tratamiento (descontando el 1 trimestre) enrelacin con los 2 aos previos al mismo. Puedeinterrumpirse antes en aquellos casos de manifiestaineficacia.

Tratamiento de la Esclerosis Mltiple


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Tratamiento de la Esclerosis Mltipleprogresiva

1. Manejo sintomtico: Espasticidad

Temblor

Trastornos sensitivos

Trastornos urinarios

Disfuncin sexual

Depresin

2. Neurorehabilitacin.

3. Corticoides.

4. Inmunosupresores.

5. Inmunomoduladores.


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Bibliografia


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