Esclerosis multiple okk

ESCLEROSIS MÚLTIPLE.ESCLEROSIS MÚLTIPLE.

INTRODUCCIÓN.INTRODUCCIÓN.

La EM es con excepción de los traumatismos, la causa más La EM es con excepción de los traumatismos, la causa más frecuente de alteraciones neurológicas en los adultos jóvenes.frecuente de alteraciones neurológicas en los adultos jóvenes.

Es la forma más frecuente de enfermedad por alteración de la Es la forma más frecuente de enfermedad por alteración de la mielina en el SNC.mielina en el SNC.

Se caracteriza por inflamación crónica, desmielinización y gliosis.Se caracteriza por inflamación crónica, desmielinización y gliosis.

Med Clin N Am 93 (2009) 451–476Med Clin N Am 93 (2009) 451–476


Las manifestaciones clínicas son variables.Las manifestaciones clínicas son variables.

Es progresiva.Es progresiva.

Múltiple complicaciones.Múltiple complicaciones.

HISTORIAHISTORIA..

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA..

Afecta a un millón de personas.Afecta a un millón de personas.

Se presenta típicamente entre los 18-40 años.Se presenta típicamente entre los 18-40 años.

El riesgo de desarrollar EM está relacionada con el medio ambiente El riesgo de desarrollar EM está relacionada con el medio ambiente (elevada latitud) y la genética ((elevada latitud) y la genética (HLA DR21501B1) HLA DR21501B1)

Más frecuente en mujeres Más frecuente en mujeres 2-3:1; y en la raza blanca.2-3:1; y en la raza blanca.

El riesgo de desarrollar EM es de aproximadamente 1/1000 (0,1%).El riesgo de desarrollar EM es de aproximadamente 1/1000 (0,1%).


National Institute of Neurological Disorders and Stroke 2007National Institute of Neurological Disorders and Stroke 2007

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

La mayoría de los pacientes que tienen EM presenta un progresivo La mayoría de los pacientes que tienen EM presenta un progresivo daño neurológico sin tx .daño neurológico sin tx .

A los 10 años 50% usan bastón y 15% silla de ruedas.A los 10 años 50% usan bastón y 15% silla de ruedas.

La mitad de los pacientes se convierten en la forma progresiva La mitad de los pacientes se convierten en la forma progresiva secundaria.secundaria.


Los hombres tienen un curso más maligno.Los hombres tienen un curso más maligno.

La tasa de recaída disminuye en 70% en el primer trimestre del La tasa de recaída disminuye en 70% en el primer trimestre del embarazo.embarazo.

El reconocimiento precoz y el tratamiento de la EM reduce el riesgo El reconocimiento precoz y el tratamiento de la EM reduce el riesgo y mitiga la severidad de las recaídas.y mitiga la severidad de las recaídas.


ETIOLOGÍAETIOLOGÍA..

Desconocida.Desconocida.

Infecciosa???.(VEB)Infecciosa???.(VEB)

Ambiental???.Ambiental???.

Genético???.Genético???.

Inmunológico???.Inmunológico???.

N Engl J Med 2000;343:938-952 N Engl J Med 2000;343:938-952

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA..

Los signos y síntomas de la EM son consecuencia de los cambios Los signos y síntomas de la EM son consecuencia de los cambios neuropatológicos en el SNC.neuropatológicos en el SNC.

El principal mecanismo de lesión es la desmielinización inflamatoria El principal mecanismo de lesión es la desmielinización inflamatoria y, en grado variable, el daño axonal, lo que puede ocurrir en el y, en grado variable, el daño axonal, lo que puede ocurrir en el curso temprano de la enfermedad y concomitante con la curso temprano de la enfermedad y concomitante con la inflamación agudainflamación aguda

Neurol Clin 23 (2005) 1–15Neurol Clin 23 (2005) 1–15

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

Las “placas” de desmielinización son bien delimitadas a nivel del Las “placas” de desmielinización son bien delimitadas a nivel del SNC, localizadas preferentemente a nivel periventricular y subpial, SNC, localizadas preferentemente a nivel periventricular y subpial, tronco encefálico, médula espinal y nervio óptico. tronco encefálico, médula espinal y nervio óptico.

Hay un infiltrado de células T (CD4+) y macrófagos, con práctica Hay un infiltrado de células T (CD4+) y macrófagos, con práctica ausencia de linfocitos B y células plasmáticas.ausencia de linfocitos B y células plasmáticas.

Cuando la placa se cronifica, la población linfocitaria predominante Cuando la placa se cronifica, la población linfocitaria predominante es la de células B y T con fenotipo supresor (CD8+).es la de células B y T con fenotipo supresor (CD8+).


Estas lesiones son típicamente más numerosas de lo que pudiera Estas lesiones son típicamente más numerosas de lo que pudiera anticiparse por criterios clínicos, y no hay ninguna correlación entre anticiparse por criterios clínicos, y no hay ninguna correlación entre el número de placas y su tamaño con los síntomas clínicos.el número de placas y su tamaño con los síntomas clínicos.

El fenómeno patogénico primario podría ser la lesión de los El fenómeno patogénico primario podría ser la lesión de los oligodendrocitos.oligodendrocitos.

El sistema nervioso periférico nunca se afectaEl sistema nervioso periférico nunca se afecta


INMUNOLOGÍAINMUNOLOGÍA..

Uno de los aspectos más importantes en la EM es la presencia, Uno de los aspectos más importantes en la EM es la presencia, hasta en un 95% de los pacientes de bandas oligoclonales de IgG hasta en un 95% de los pacientes de bandas oligoclonales de IgG en el LCR las cuales no están presentes en suero, que traducen la en el LCR las cuales no están presentes en suero, que traducen la activación de un número reducido de clones de linfocitos B con activación de un número reducido de clones de linfocitos B con aumento de la síntesis intratecal (dentro de la barrera HEC) de aumento de la síntesis intratecal (dentro de la barrera HEC) de anticuerpos, sin saberse con cierta precisión contra qué antígenos anticuerpos, sin saberse con cierta precisión contra qué antígenos están dirigidos.están dirigidos.


N Engl J Med 2006;354:942-55.

CURSO CLÍNICO.CURSO CLÍNICO.

1. 1. Forma remitente en brotesForma remitente en brotes ((recurrente-remitente o RR): el recurrente-remitente o RR): el 85% de los pacientes presentan 85% de los pacientes presentan episodios de episodios o brotes de episodios de episodios o brotes de disfunción neurológica, más o disfunción neurológica, más o menos reversibles, que recurren menos reversibles, que recurren en el tiempo y que, a medida que en el tiempo y que, a medida que se repiten, van dejando secuelas se repiten, van dejando secuelas neurológicas. neurológicas.


2. 2. Forma secundariamente Forma secundariamente progresiva (SP):progresiva (SP): En los 10-15 En los 10-15 primeros años de evolución de las primeros años de evolución de las formas RR, el 50% de los pacientes se formas RR, el 50% de los pacientes se transforman en una forma SP, con lo transforman en una forma SP, con lo que, en fases tardías, es la forma que, en fases tardías, es la forma evolutiva más frecuente. No existen evolutiva más frecuente. No existen indicadores exactos que predigan indicadores exactos que predigan cuándo se producirá el paso de forma cuándo se producirá el paso de forma RR a SP, o si lo hará.RR a SP, o si lo hará.


3. 3. Forma primaria Forma primaria

progresiva (PP):progresiva (PP): el 10% de los el 10% de los pacientes presentan un curso pacientes presentan un curso progresivo desde el comienzo de la progresivo desde el comienzo de la enfermedad, sin brotes. La forma más enfermedad, sin brotes. La forma más frecuente de comienzo es con una frecuente de comienzo es con una paraparesia espástica progresiva. Son paraparesia espástica progresiva. Son las formas de más difícil diagnóstico, las formas de más difícil diagnóstico, dada la ausencia de diseminación dada la ausencia de diseminación temporal, que se considera una de las temporal, que se considera una de las características de la enfermedad.características de la enfermedad.


4. Forma progresiva-4. Forma progresiva-

recurrente (PR):recurrente (PR): El 5% de los El 5% de los pacientes presentan deterioro pacientes presentan deterioro progresivo desde el comienzo, progresivo desde el comienzo, pero en el curso de la enfermedad pero en el curso de la enfermedad aparecen brotes.aparecen brotes.


SINTOMATOLOGÍASINTOMATOLOGÍA..


Déficit reportado. Presentación. Duración en el curso de la enfermedad.

Visual/oculomotor.

Paresias.

Parestesias.

Incoordinación.

Genitourinario/intestinal.

Cerebral.

49%

42%

42%

23%

10%

4%

100%

88%

87%

82%

63%

39%

SÍNTOMAS AUXILIARESSÍNTOMAS AUXILIARES

Fenómeno de LhermitteFenómeno de Lhermitte::Sensación “eléctrica” que Sensación “eléctrica” que

desciende por la espalda o desciende por la espalda o extremidades al flexionar el extremidades al flexionar el cuellocuello

Fenómeno de Fenómeno de UhthoffUhthoff::Oscurecimiento visual transitorio Oscurecimiento visual transitorio

que tiene lugar tras el ejercicio que tiene lugar tras el ejercicio o un baño calienteo un baño caliente


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO..

““El diagnóstico de la EM es y debe permanecer primariamente El diagnóstico de la EM es y debe permanecer primariamente como ejercicio clínico, realizado de un forma socrática, por el como ejercicio clínico, realizado de un forma socrática, por el neurólogo, cara a cara con el paciente y la familia. No puede neurólogo, cara a cara con el paciente y la familia. No puede

haber sustituto para la experiencia clínica. Basarse en la haber sustituto para la experiencia clínica. Basarse en la interpretación de las pruebas de laboratorio y de imagen, sin interpretación de las pruebas de laboratorio y de imagen, sin tener algún conocimiento de la historia del paciente, es como tener algún conocimiento de la historia del paciente, es como

poco una locura temeraria.”poco una locura temeraria.” William LandauWilliam Landau

““La esclerosis múltiple es lo que un buen clínico llamaría La esclerosis múltiple es lo que un buen clínico llamaría esclerosis múltiple”esclerosis múltiple”

J. KurtzkeJ. Kurtzke

CONCEPTOS BÁSICOS.CONCEPTOS BÁSICOS.

BROTEBROTE::Síntomas de disfunción Síntomas de disfunción neurológica de más de 24 horas neurológica de más de 24 horas de duración. Para aceptar la de duración. Para aceptar la existencia de 2 brotes, estos existencia de 2 brotes, estos deben afectar a distintas partes deben afectar a distintas partes del SNC y estar separados por un del SNC y estar separados por un periodo de al menos un mesperiodo de al menos un mes

REMISIÓN:REMISIÓN:Es la mejoría hasta la Es la mejoría hasta la desaparición de los síntomas y desaparición de los síntomas y signos que duran al menos 24 signos que duran al menos 24 horas.horas.

LESIONES LESIONES SEPARADAS:SEPARADAS:Son aquellas que aparecen en Son aquellas que aparecen en distintas localizaciones del distintas localizaciones del neuroeje, con un periodo mínimo neuroeje, con un periodo mínimo de 15 días entre ellasde 15 días entre ellas


EXCLUSIÓNEXCLUSIÓN..Son síntomas secundarios a la Son síntomas secundarios a la alteración del sistema nervioso alteración del sistema nervioso periférico que no se aceptan como periférico que no se aceptan como componente de un brote, así componente de un brote, así como cefaleas de tipo migraña o como cefaleas de tipo migraña o mixtas, depresiones, convulsiones mixtas, depresiones, convulsiones o alteraciones del estado de o alteraciones del estado de conciencia.conciencia.

EVIDENCIA CLÍNICA.EVIDENCIA CLÍNICA.Presencia de algún signo clínico Presencia de algún signo clínico anormal en la exploración anormal en la exploración neurológica, técnicas de neurológica, técnicas de neuroimagen y potenciales neuroimagen y potenciales evocados.evocados.


Existen distintos criterios diagnósticos, siendo los más Existen distintos criterios diagnósticos, siendo los más utilizados los de Poser (1983) y los propuestos por utilizados los de Poser (1983) y los propuestos por McDonald (2001), pero en todos el diagnóstico clínico de McDonald (2001), pero en todos el diagnóstico clínico de la EM requiere la existencia de criterios de diseminación la EM requiere la existencia de criterios de diseminación temporal y diseminación espacial . temporal y diseminación espacial . De estas lesiones se puede tener evidencia clínica o De estas lesiones se puede tener evidencia clínica o paraclínica.paraclínica.


LABORATORIOLABORATORIO..

Punción lumbar.Punción lumbar.

Pleocitosis mononuclear.Pleocitosis mononuclear.

Altos niveles de Ig G.Altos niveles de Ig G.

Bandas oligoclonales de Ig G.Bandas oligoclonales de Ig G.


ESTUDIOS NEUROFISILÓGICAS.ESTUDIOS NEUROFISILÓGICAS.

Potenciales evocados.Potenciales evocados.

Visuales.Visuales.

Somatosensoriales.Somatosensoriales.

Tronco.Tronco.

En la EM el hallazgo característico es la prolongación de las En la EM el hallazgo característico es la prolongación de las latencias y la disminución de la amplitud de la respuesta junto con latencias y la disminución de la amplitud de la respuesta junto con asimetrías que tienen valor como criterio diagnóstico y también asimetrías que tienen valor como criterio diagnóstico y también como dato evolutivo. como dato evolutivo.


NEUROIMAGENNEUROIMAGEN..

Neurol Clin 27 (2008) 203–219

Neurol Clin 27 (2008) 203–219

ALTERACIONES METABÓLICASAlteraciones del metabolismo de la vit B12.

Leucodistrofia

SÍNDROME GENÉTICOS.

Ataxias hereditarias.

ENFERMEDADES AUTOINMUNESSíndrome de Sjogren.

LES.

Enf. De Behcet.

Sarcoidosis.

Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica.

SAF

LESIONES EN LA FOSA POSTERIOR Y CORDÓN ESPINAL.

Malformación de Arnold-Chiari.

Ataxias no hereditarias.

Mielopatías espondilíticas.

INFECCIONES:Mielopatía asociada a VIH.

Enfermedad de Lyme.

Sífilis meningovascular

ALTERACIONES PSIQUIATRICAS:

Reacción de conversión

ALTERACIONES VASCULARES:Fístula AV espino-dural.

Hemangioma cavernoso.

Vasculitis del SNC.

Arteriopatía cerebral autosómica dominante

ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS:

Tumores de médula espinal.

Linfoma del SNC.

Alteraciones paraneoplásicas.

VARIANTES DE EM:Neuritis óptica.

Mielitis transversa.

Encefalomielitis aguda diseminada.

Enfermedad de Marburg.

Neuromielitis óptica.


MEDIFAM 2001; 11: 516-529

Neurol Clin 23 (2005) 177–187

TRATAMIENTO SINTOMATICO.Alprostadil.

Amantidina.

Amitriptilina.

Baclofen.

Carbamazepina.

Clonazepan.

Desmopresina.

Diazepan.

Fluoxetina.

Gabapentina.

Imipramina.

Modafinil.

Oxibutina.

Pemoline.

Fenitoina.

Sertralina.

Sildenafil.

Tizanidine.

Tolterodine.

Topiramato.

Venlafaxine.

Disfunción eréctil.

Fatiga.

Dolor (disestesias).

Espasticidad.

Dolor (neuralgia del trigémino).

Tremor, dolor, Espasticidad.

Disminuye la producción de orina.

Espasticidad.

Depresión, fatiga.

Dolor, disestesia, Espasticidad.

Disfunción vesical, dolor.

Fatiga.

Disfunción vesical.

Fatiga.

Dolor (parestesias).

Depresión, ansiedad.

Disfunción eréctil.

Espasticidad.

Disfunción vesical.

Dolor, tremor.

Depresión.

Neurology 2010;74;S47-S53

N Engl J Med 2010;362:416-26.

N Engl J Med 2010;362:387-401

The Lancet Neurology, 2010;The Lancet Neurology, 2010;Vol 9, Vol 9, 381 – 390. 381 – 390.

Daclizumab un nuevo anticuerpo monoclonal inmunosupresor se Daclizumab un nuevo anticuerpo monoclonal inmunosupresor se evalúa en el estudio CHOICE, un ensayo en fase 2, aleatorizado, evalúa en el estudio CHOICE, un ensayo en fase 2, aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo, dirigido a comprobar la doble ciego y controlado por placebo, dirigido a comprobar la eficacia y seguridad de daclizumab DCI en 230 pacientes con eficacia y seguridad de daclizumab DCI en 230 pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente activa, tratados con esclerosis múltiple remitente-recurrente activa, tratados con interferón beta. Los datos disponibles en este primer análisis interferón beta. Los datos disponibles en este primer análisis proceden de un periodo de seguimiento de 24 semanas.proceden de un periodo de seguimiento de 24 semanas.

. En el estudio CHOICE la dosis utilizada para el tratamiento de la . En el estudio CHOICE la dosis utilizada para el tratamiento de la esclerosis múltiple fue de 2 mg/kg administrados por vía esclerosis múltiple fue de 2 mg/kg administrados por vía subcutánea cada dos semanas.subcutánea cada dos semanas.

Assessment: The use of natalizumab (Tysabri) for the treatment of multiple sclerosis (anAssessment: The use of natalizumab (Tysabri) for the treatment of multiple sclerosis (anevidence-based review) Report of the Therapeutics and Technology Assessmentevidence-based review) Report of the Therapeutics and Technology Assessment

Subcommittee of the American Academy of NeurologySubcommittee of the American Academy of Neurology

Neurology 2008;71:766–773

EVALUACIÓNEVALUACIÓN..

MEDIFAM 2001; 11: 516-529

MEDIFAM 2001; 11: 516-529

PRONOSTICOPRONOSTICO..

Indicadores favorables de EM:Comienzo a edad temprana

Sexo femenino.

La neuritis óptica como el episodio de presentación.

Síntomas sensoriales como el episodio de presentación.

Inicio agudo de los síntomas.

Poca discapacidad residual después de cada exacerbación (es decir, excelenterecuperación).

Largo periodo interexacerbation

Indicadores desfavorables ó de mal pronóstico en la EM:Edad de inicio más tardía.

Curso progresivo desde el inicio.

Sexo masculino.

Exacerbaciones frecuentes.

Pobre la recuperación de las exacerbaciones.

Participación del cerebelo o funciones motoras

IMPREDECIBLEIMPREDECIBLE


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