Esclerosis multiple sept 2011

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  • 1. ESCLEROSIS MLTIPLE *TRATAMIENTO INTEGRAL DEL ENFERMO DE ESCLEROSIS MULTIPLE Cristina Garca Martnez Gijn29/09/2011

2. De qu vamos a hablar?

  • Qu es la la esclerosis mltiple?
  • Tratamiento integral del enfermo de EM
  • Qu papel debera jugar el mdico de Primaria en la atencin a estos pacientes?
  • Frmacos empleados actualmente en Espaa
  • Vas de investigacin abiertas

3.

  • ENFERMEDAD DESMIELINIZANTEDEL SNC
  • -CEREBRO
  • -TRONCO-ENCEFALO
  • -CEREBELO
  • -MDULA
  • -NERVIOS PTICOS
  • CARACTERIZADA POR
  • -INFLAMACIN CRNICA
  • -DESMIELINIZACION
  • -GLIOSIS

Qu es la EM? 4.

  • 2 CAUSA DE INCAPACIDAD NEUROLOGICA EN ADULTOS JVENES , por detrs de los traumas
  • En ESPAA (Riesgo intermedio) con prevalencia: 60/100.000
  • 2 veces masfrecuente enmujeres
  • Edad comienzo:26-31aos

Epidemiologa 5.

  • ORIGEN AUTOINMUNE????
  • MEDIADO POR LINFOCITOS T ?????
  • * FACTORES GENETICOS+AMBIENTALES

Etiologa DESCONOCIDA 6.

  • NEURLOGO
  • MDICO REHABILITADOR
  • FISIOTERAPEUTA
  • URLOGO
  • PSICLOGO/PSIQUIATRA
  • TRABAJADOR SOCIAL

El importante papel del mdico de familia Como coordinador de los distintos profesionales implicados en el tratamiento 7.

  • En el37%debuta con unTRASTORNO SENSITIVO(ejm: sensacin de adormecimieto cutneo de un territorio: muslo, dorso de la mano, mejilla, borde de los labios...)
  • En el35%conDEBILIDAD DE UN MIEMBRO
  • En el36%conNEURITIS PTICA=CEGUERA MONOCULAR(escotoma en campo visual, prdida nitidez visual y desaturacin colores)

Manifestaciones de alarma PUEDEN SER DETECTADAS enATENCIN PRIMARIA comoSNTOMAS de INICIO 8.

  • DIPLOPIA:
    • por afectacin delVI par.
    • porOFTALMOPLEJAINTERNUCLEAR( sibilateral en adulto joven, diagnstica EM).
  • NEURALGIA DEL TRIGMINO: la EM es la causa mas frecuente de neuralgia secundaria del V par.
  • FATIGA(80% de los enfermos de EM).

Otras Manifestaciones clnicas 9.

  • Vrtigo.
  • Signos cerebelosos : nistagmo, palabra escandida, temblor de intencin, ataxia
  • Signos medulares : sndrome piramidal, trastorno de la sensibilidad profunda, problemas vesicales.
  • Trastornos urinarios, incontinencia, goteo (por lesin medular).
  • Depresin.
  • SNTOMAS PAROXSTICOS(espasmos tnicos en extremidades, ataxia y disartria paroxstica, signo de Lhermitte, fosfenos, signo de Uthoff.).

Otras Manifestaciones clnicas 10.

  • LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.
  • ENFERMEDAD DE BEHET.
  • SNDROME DE SJGREN.
  • SARCOIDOSIS.
  • ENFERMEDAD DE LYME.
  • ENFERMEDADES MITOCONDRIALES.

Diagnstico diferencial 11.

  • RMes la tcnica mas sensible.CONFIRMA EL DXCO CLINICO.
  • RM CON GADOLINIO-DTPAidentifica laslesiones agudasporque stascaptan contraste . Las antiguas NO.
  • LCR
    • BANDAS OLIGOCLONALES determinadas por ISOELECTROENFOQUE.
    • ( 95% de enfermos de EM)
    • Pleocitosis mononuclear.
    • Proteinorraquia.

Mtodos diagnsticos 12.

  • La EM apenas acorta la esperanza de vida
  • Disminuye la calidad de vida
  • Embarazo/maternidad no modifican
  • Causa +frec muerte: INFECCIONES
  • VARIEDAD MARBURG:mortal en 2 aos

Pronstico 13.

  • PEOR PRONSTICO:
  • Ser varn.
  • Comienzo > 40 aos.
  • Signos cerebelosos en el debut.
  • RM con lesiones mltiples.
  • Curso progresivo (desde el inicio)

Pronstico 14.

  • EMRR: RECIDIVANTE-REMITENTE (80-85%).
  • EMPP: PRIMARIAMENTE PROGRESIVA (10%).
  • EMSP: SECUNDARIAMENTE PROGRESIVA .

Los patrones clnicos determinan la forma de tratamiento de la Esclerosis PATRONES Otras variedades son menos frecuentes, como la progresiva recidivante (< 5%) 15.

  • Los brotes son episodios recurrentes de disfuncin del SNC. Se considera como tal a la aparicin de nuevos sntomas o al empeoramiento de alguno previo.
  • Entre brotessucesivos: AL MENOS1 MESde estabilidad clnica.
  • DuraMAS DE 24HyMENOS DE 3 MESES
  • ES LA FORMA DE INICIO EN EL 85% de los casos.

Qu es un BROTE? 16.

  • TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES O BROTES.

Tres tipos de tratamiento

  • TRATAMIENTO DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD.
  • TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS.

17.

  • Se tratan las afectaciones significativas de la funcin neurolgica: brotes con sintom. motora, propioceptiva o visual.
  • Administracin ideal: en hospital de da, para control satisfactorio del paciente.
  • Hospitalizacin en casos de brotes graves, HTA descompensada, psicosis

Tratamiento Exacerbaciones

  • CORTICOIDES: 6-metilprednisolona I.V.
  • 1gr/ da , durante 3-5 das
  • A veces: descenso oral 7-10 das ms

18.

  • EFECTOS SECUNDARIOS:
    • Nerviosismo
    • Insomnio
    • Sabor metlico durante la infusin
    • Eritema facial
    • Edemas, descompensacin HTA
    • Psicosis aguda, arritmias, anafilaxia
  • RECOMENDADOAADIRPROTECTORGSTRICO.
  • SI PRECISAINDUCTORES DEL SUEO.
  • Si MALA RESPUESTA a ttoPLASMAFRESIS.

Tratamiento Exacerbaciones REDUCIR DURACIN e INTENSIDAD de BROTES

  • OBJETIVO TTO ESTEROIDEO

19.

  • NO HAY TRATAMIENTO CURATIVO.
  • SOLO TILES EN FORMAS RR o SP.
  • DISCUTIBLE EFICACIA.

TTO del curso de la enfermedad 20.

  • 1. INTERFERONES BETA
  • 2.ACETATO DE GLATIRMERO
  • 3. AZATIOPRINA
  • 4. MITOXANTRONA
  • 5. NATALIZUMAB

Qu frmacos se utilizan? 21.

  • DIAGNSTICO SEGURO DE EMRR.
  • EDAD IGUAL O SUP A 16 AOS.
  • 2 o MS BROTES EN LOS LTIMOS 3 AOS.
  • POSIBILIDAD DE CAMINAR AL MENOS 100 METROS (sin apoyo ni detencin).

Indicaciones del Tratamiento 22.

  • EMBARAZO.
  • LACTANCIA.
  • ENFERMEDAD SISTMICA GRAVE.
  • DEPRESIN GRAVE CON IDEACIN SUICIDA.

Contraindicaciones del Tratamiento 23.

  • IFNB-1b ( Betafern)1993:
    • 250 mcg sc a das alternos
    • Fue el 1er interfern aprobado (protena recombinante no glicosilada producida por E.Coli)
  • IFNB-1a(Avonex)1996:
    • 30 mcg IM semanales
  • IFNB-1a (Rebif)1998:
    • 44 22 mcg sc 3 veces/sem

Medicamentos aprobados en Espaa 24.

  • Es una citocina con efectos pleotrpicos complejos.
  • Se cree que acta a distintos niveles de la respuesta inmunolgica:
    • Activacin cel T.
    • Balance citocinas pro y antiinflamatorias.
    • Mecanismo de migracin de cel sanguneas a travs de barrera hematoenceflica hacia SNC.

INTERFERON BETA 25.

  • SNDROME PSEUDOGRIPAL tras cada inyeccin (fiebre, mialgias, escalofros, malestar gral) Tto: paracetamol, ibuprofeno con cada dosis.
  • ENROJECIMIENTO LOCAL PERSISTENTE con los preparados subcutneos. RARA LA NECROSIS.
  • ELEVACIN ENZIMAS HEPTICOS (a veces necesario suspender el frmaco).
  • LEUCOPENIA (dependiente de la dosis).
  • Rarsimas veces alteracin funcin tiroidea.

Efectos secundarios IFNBs 26.

  • LOS ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES pueden producirse tras el uso prolongado de los interferones beta.
  • Su aparicin ayuda a explicar la falta de eficacia de los IFNs en algunos casos.
  • AVONEX produce menor incidencia que el resto de los IFNS.

Efectos secundarios IFNBs 27.

  • Previamente: COPOLMERO 1. (mezcla aleatoria 4 aminocidos).
  • 20 mg/diaSC.
  • Posible induracin cutnea y eritema transitorios.

ACETATO DE GLATIRMERO (COPAXONE) 28.

  • 50 a 150 mg/dia VO.
  • Inmunosupresor uso desde hace 30 aos.
  • Comodidad de uso y buena tolerancia gral
  • Evidencia de eficacia menor a INFs.
  • Efecto teraputico mas lento (varios meses).
  • Producto txico, con riesgo oncognico bajo,