Desnutrición energético - proteínica

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DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO -

PROTEÍNICA MUÑOZ MARTÍNEZ ELIZABETH

DEFINICIÓN

Condición patológicaocasionada por lacarencia de múltiplesnutrimentos, derivadade un desequilibrioprovocado por unaporte insuficiente y

gasto excesivo o lacombinación de ambos

EPIDEMIOLOGIA

Aunque en México la desnutrición infantil

continúa siendo un problema de saludpública, en los últimos años la incidenciade este fenómeno ha disminuido al

tiempo que se han reducido laspronunciadas diferencias regionales.

Los niveles más altos de desnutrición se observan

en Guerrero, Yucatán, Campeche, Oaxaca, Puebla

y Chiapas.

La menor prevalencia en Sonora, Baja California,

Baja California Sur, Durango y Jalisco

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia de desnutrición (baja talla para laedad) en pre-escolares, 1999 y 2006 (%).

Área geográfica 1999 2006 Variación

1999-2006(%)

Nacional 17.8 12.7 - 28.7

Sur 29.2 18.3 - 37.3 Centro 14.5 10.8 - 25.5 Ciudad de México 13.1 11.9 -9.2 Norte 7.1 7.1 0.0

Rural 31.6 19.9 - 37.0 Urbano 11.6 10.1 -12.9

, Encuesta Nacional de Nutrición 1999 y Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006.La medida de desnutrición utilizada es baja talla para la edad.

FACTORES PREDISPONENTES

Escasa escolaridad de los padres

Abandono de la lactancia materna

Ablactación muy temprana o tardía(antes del segundo mes de vida odespués del sexto)

Uso inadecuado de sucedáneos de

leche humana

Infecciones gastrointestinalesfrecuentes

PATOGENIA

Deficiencias de energía y proteínas –que se manifiestan comopérdidas de las reservas del tejido proteínico y de grasa – hastadeficiencias específicas de una o más vitaminas y/o nutrimentosinorgánicos

Las deficiencias energéticas y proteínicas son de magnitud variable:leves, moderadas y graves, donde las últimas se manifiestan

mediante cuadros clínicos muy característicos, llamados marasmo y kwashiorkor.

PATOGENIA

La DEP pueden agruparse en tres categorías:

a) Signos universales:

Dilución, la disfunción y la atrofia se manifiestan como una disminución de los

incrementos normales del crecimiento y el desarrollo, los cuales se encuentran siemprepresentes en la desnutrición, sin importar su etiología, intensidad o variedad clínica;

b) Signos circunstanciales:

Se desencadenan como una expresión exagerada de los signos universales; por ejemplo,

edema, caída del cabello, petequias, Hipotermia, Insuficiencia cardiaca, hepatomegalia,

etcétera.

c) Signos agregados:

Determinan en buena parte la terapéutica, así como la mortalidad del desnutrido;

entre ellos están la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la anorexia.

El problema se agrava aun mas cuando el

medico prescribe el ayuno como parte deltratamiento de la enfermedad.

El organismo no dispone de suficiente energíapor lo que tiene que utilizar sus reservas y enconsecuencia cesa el crecimiento

Si durante la enfermedad se aporta nutrimentos e cantidades y

proporciones adecuadas la inmunocompetencia no se altera y elniño se recupera.

Si no cuenta con los nutrimentos necesarios se retarda larecuperación se modifica la inmunocompetencia y se repiten lasinfecciones produciendo el ciclo infección – desnutrición -infección

Ingestión alimentaria inadecuada/ciclode la

enfermedad

CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DEL NIÑO CON

DESNUTRICIÓN

APARATO GASTROINTESTINAL

Acortamiento yaplanamiento de lasvellosidades del bordeen cepillo de la mucosaintestinal

Hipoclorhidriaintolerancia a la lactosa

Sobrecrecimientobacteriano y deparásitos

Bacterias desconjugan las

sales biliares e interfierencon la absorción de grasas

Alteración de la estructura ymaduración de las célulasdel epitelio intestinal

Modificación de la motilidadgastrointestinal

APARATO GASTROINTESTINAL

APARATO INMUNOLÓGICO:

Modificación de las barreras anatómicas de defensaprimaria(piel, mucosas) permitiendo la sobre colonización.

El número de leucocitos, PMN es normal o elevado, no asílas reservas medulares, que han decrecido

La fracción del complemento C3 disminuye .atrofia de los

órganos linfáticos

La inmunidad mediada por anticuerpos no resulta afectadae incluso se puede encontrar sobre estimulada

SISTEMA ENDOCRINO

Aumentadas las concentraciones de cortisol yhormona adrenocorticotrófa

Reducción de la función tiroidea

Se reducen las concentraciones de somatomedina C

Sistema nervioso central:

Disminución en el crecimientocerebral

Disminución en lamielinización, producción delos neurotransmisores yvelocidad de conducción deestímulos

Las implicaciones funcionales

a largo plazo no se handemostrado con claridad

CARACTERISTICAS CLINICAS

MARASMO KWASHIORKOR

INICIO De la VIU al primer año de edad Después del segundo año de edad

SE ASOCIA CON Destete temprano, uso inapropiado deformulas lácteas, ablactación antes del cuarto

Destete tardíoAblactación después del sexto mes.

EVOLUCION Crónica Aguda

ENFERMEDADES Frecuentes (GI o respiratorias) Menos frecuentes. Aparecen después de unepisodio agudo de enfermedad

APARIENCIA Emanciado Farinácio, edematoso

CONDUCTA Irritable, llora mucho Apático, triste. Si se explora se torna irritable.

TEJIDO MUSCULAR Muy disminuido Muy disminuido

TEJIDO GRASO Muy disminuido Escaso

HÍGADO Tamaño normal Aumentado(esteatosis)

EDEMA Ausente Presente

PIEL Seca, plegadiza, sin dermatosis Lesiones húmedas con dermatosis

COMPLICACIONES Infecciones y alteraciones electrolíticas yacido básicas

Infecciones y alteraciones electrolíticas yacido básicas

HEMOGLOBINA Baja Baja

PROTEINAS Casi normales BajaRECUPERACIÓN Prolongada (meses) Breve (semanas)

MARASMO KWASHIORKOR

DIAGNOSTICO

• Realizar historia alimentaria, frecuencia y gravedadde enfermedades previas, medir el crecimiento.

Recordatorio de 24 horas.

• Velocidad del crecimiento:• Retardo en el crecimiento• Apariencia de niño sano pero de menor edad.• Evaluar si el peso y la talla son adecuados para la edad del

EXAMENES DE LABORATORIO

Albumina sérica indica una escasa

síntesis proteínica silas concentraciones

plasmáticas sonmenores de 3 g/dl

Glucosa: Si son menores de 60

mg/dl señalan una fallade la gluconeogénesis

INDICADORES DE LABORATORIO PARA EVALUAR LADESNUTRICIÓN

CLASIFICACIÓN

En la clasificación de la DEP siempre se deben tomar en cuentatres parámetros o factores:

1.- Factor etiológico, en donde la DEP se clasifica de la siguientemanera:

Primaria , cuando.se debe a una deficiente ingestión de alimento,

por lo general debido a problemas socioeconómicos, como pocadisponibilidad o ignorancia

Secundaria , cuando el alimento que se consume no se aprovechaen existentes, como las infecciones, forma adecuada a causa desituaciones fisiopatológicas

Mixta , cuando los factores anteriores se conjugan

2.- Magnitud o gravedad de la DEP,

Que se clasifica de acuerdo con el indicador de pesopara la edad establecido por Gómez.86

3.- Tiempo de evolución de la DEP,

A partir de los indicadores de peso para la estatura y

estatura para la edad establecidos por Waterlow.

Es el índice convencional que define el estadonutricio de los niños una vez hecho el diagnósticoclínico, y se basa en el indicador de peso para laedad:

P/E = (peso real) (peso que debería tener el niño deacuerdo con su edad)

Se define como normal, leve, moderada y gravesegún el porcentaje de peso para la edad

no es confiable en niños mayores de 5 años y en el

caso de los pacientes con kwashiorkor

CLASIFICACIÓN DE GOMEZ

CLASIFICACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIASEGÚN EL PESO PARA LA EDAD (P/E) EN NIÑOSCLÍNICAMENTE DESNUTRIDOS

CONDICIÓN NUTRICIA P/E COMO PORCENTAJE

DE LA MEDIANANormal 90 – 110

Desnutrición de primergrado

76 – 90

Desnutrición de segundogrado 61 - 75

Desnutrición de tercergrado

CLASIFICACIÓN DEGOMEZ

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

Permite determinar la cronologíade la DEP y se basa en:

Emaciación (DEP aguda),cuando existe un déficit delpeso para la estatura pérdidade tejido)

Desmedro (DEP crónica),

que se refiere al déficitexistente en la estatura parala edad (detención delcrecimiento esquelético

Peso / estatura = peso real / peso que debería

tener para la estatura y sexo x 100

Estatura / edad = estatura real / estatura que

debería tener para la edad y sexo x 100

CLAFISICACIÓN WATERLOW %PESOESTATURA

(EMANCIACION)

WATERLOW%ESTATURA/EDAD

(DESMEDRO)

NORMAL 90 -110 96 -105

LEVE 89 -80 95 -90

MODERADA 79 – 70 89 – 80

GRAVE < 70 < 80

Normal: Cuando no existe desmedro ni emaciación (peso para

la estatura normal y estatura para la edad normal).

Desnutrición presente o aguda:

Cuando existe emaciación pero sin desmedro (pesopara la estatura bajo y estatura para la edad normal).

Desnutrición crónica-recuperada:

Cuando se presenta desmedro pero sin emaciación (estatura para la edad baja y peso para la estaturanormal).

Desnutrición crónica-agudizada:

Cuando existe emaiación y desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la edad baja).

TRATAMIENTO

Para que sea exitoso, el tratamiento del niño conDEP tiene que ser integral , es decir, no sólo

deben resolverse los problemas médicos ynutricios, sino que es indispensable que el niño

reciba estimulación emocional y física, y la familia,educación alimentaria, y en muchos de los casos

ayuda económica y empleo.

APOYO NUTRICIO EN DEP LEVE Y MODERADA

Objetivo: Aumentar gradualmente la cantidad de alimento hasta

proporcionar cada día cerca de 150 a 200 Kcal/kg . Contenido diario de proteínas de alto valor biológico de

entre 2 a 3 gr/ Kg.

Todo ello a fin de que el pequeño gane peso cadadía, hasta que abandone la fase aguda de la

desnutrición (al menos arriba de 80 a 90 por cientodel peso para la estatura) y alcance su percentilnormal de crecimiento.

La dieta se debe dividir en cinco o seis comidas al

día, sin caldos (por su baja densidad energética)evitar los ayunos de más de seis horas,

APOYO NUTRICIO EN DEP GRAVE

Se debe iniciar en cuanto sea posible, ya sea por víaoral o enteral, y evitar los periodos de ayuno, y si lascondiciones del tracto gastrointestinal no permiten queasí sea, se debe comenzar con nutrición parenteral.

Debe ser gradual y lenta, sobre todo en los primerosdías, ya que puede desarrollar lo que se conoce comosíndrome de realimentación. Éste incluyehipoglucemia, hipocalemia, hipofosfatemia,hipomagnesemia y la insuficiencia cardiaca aguda

Fase I. Etapa aguda, primeras 24- 36 hrs:

ObjetivosControlar o eliminar los factores de riesgo metabólicos

y/o infecciosos.

Evaluar la administración inmediata de los nutrimentospor VO, enteral continua o parenteral .

Identificar los compuestos que no son tolerados por elpaciente, como lactosa, proteínas de la leche y usaruna formula apropiada.

Debe iniciar con el siguiente aporte,independientemente de la edad:

Energía: 50 Kcal/kg/día

Agua: 125 – 150 ml/kg de peso real/día

Proteínas 10 – 12 % de la energía total

Fase II. Etapa de recuperación: del séptimodía:

Objetivos:

Aumentar el aporte energético para alcanzar en estelapso 100 Kcal/día/kg

Si hubo tolerancia al aporte nutricio previo, serecomienda aumentar cada tercer día :

25 Kcal/Kg hasta llegar a l00 Kcal por Kg

Se debe mantener la ingestión de agua en 150ml/Kg/día

Si no hay sepsis se deben administrar durante 2 a 3meses 3mg/día de hierro ,1 mg de sulfato de zinc y5000/UI de vitamina A

Vigilar :

Que el gasto fecal no rebase 100g/kg/día.

Se espera que el niño pierda edema y en consecuenciapeso pero el resto de sus condiciones clínicas debemejorar.

Fase III. Convalecencia y rehabilitaciónnutricia:

Objetivos:

Aumentar la energía para normalizar en menor tiempoposible el peso del niño en relación con su talla

Incorporar a la madre y a la familia a un programaeducativo preventivo para evitar las recaídas del niño

Establecer un programa de estimulación psicomotriz

Manejo:

Vigilar la recuperación nutricia usando el indicador P/T

110 -120 Kcal x peso teórico para la talla/peso real,hasta llegar a 200 Kcal/kg/día o más.

A medida que se recupera irá disminuyendo hasta llegar

110 -120 Kcal/kg/día

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

La expresión máscomún a largo plazo esuna estatura menor

para la edad:

El niño tiene una talla

baja pero tiene un pesoadecuado para la edad

Homeorresis :

Se ha logrado un “nuevo”

equilibrio entre el peso yestatura

Matrushka :

Los abuelos son más altosque los padres y éstos másque los hijos

Se trata de una desnutriciónpasada y recuperada

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