Desnutrición pediatría clase

DESNUTRICION INFANTIL

JUAN MANUEL MORALES OBREGON MIP

Definición

Condición patológica, sistémica inespecífica y reversible en potencia,que resulta de la deficiente utilización de los nutrimentos por las células del organismo, que se acompaña de variadas manifestaciones clínicas relacionadas con diversos factores etiológicos y que reviste diferentes grados de intensidad.

CENETEC GPC Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención

DesnutriciónA nivel mundial, casi uno de cada cuatro niños menores de 5 años (165 millones, o el 26% en 2011) sufre desnutrición crónica.

52 millones desnutrición aguda

Los cinco países con el mayor número de niños menores de 5 años con desnutrición crónica fueron: India (61,7 millones), Nigeria (11 millones), Pakistán (9,6 millones), China (8 millones) e Indonesia (7,5 millones).

La desnutrición crónica, o baja estatura para la edad, se asocia con un anormal desarrollo del cerebro, lo que es probable que tenga consecuencias negativas en la vida de un niño a largo plazo

Una menor asistencia escolar y un empeoramiento en los resultados educativos se traducen en que estos niños ganarán menos cuando sean adultos.

UNICEF, 2012

Serie Maternal and Child Undernutrition. Lancet 2010.

EN MÉXICO:

La prevalencia actual de desnutrición crónica es de 12.5%, la ubica por arriba de los esperado < 2.5%.

El 60% de las muertes anuales en menores de 5 años son atribuibles a la desnutrición

Por entidad federativa, los estados del sur del país como Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Yucatán, presentan las prevalencias más altas de desnutrición crónica en el país, las cuales se encuentran por arriba del 20% (27%, 22.1%, 21.6%, y 20.3%, respectivamente).

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT 2012

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006

Factores de riesgo

Embarazos no reconocidos hasta después de los 3 meses.

Edad de la embarazada

Multiparidad

Trabajo fisico excesivo

Variaciones estacionales en la disponibilidad y composición química de los alimentos.

CLASIFICACION DE ACUERDO A DIFERENTES PARAMETROS

A. ETIOLOGIAB. INTENSIDADC. TIEMPO DE EVOLUCIOND. PRESENTACION CLINICA.


Clasificación cronológica

PrimariaSecundaria

AgudaCrónica

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICION

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICION

ETIOLOGIA Primaria o exógena

Secundaria o endógena

TIPO Déficit global calórico MARASMO

FORMAS CLÍNICAS Déficit proteico KWASHIORKOR

Carencias específicas

GRADO Leve - Moderado - Grave

ETIOLOGIA Primaria o exógena

Secundaria o endógena

TIPO Déficit global calórico MARASMO

FORMAS CLÍNICAS Déficit proteico KWASHIORKOR

Carencias específicas

GRADO Leve - Moderado - Grave

•SECUNDARIA O ENDÓGENA

MECANISMOS CAUSAS

Anorexia nerviosa/otras

Ingreso inadecuado Pretérmino

Encefalopatías, PCI

Trastornos en la digestión-absorción Celiaquía /diarreas

Fibrosis quística

Inadecuada utilización Enf.inflamatoria intestinal

Sdr. de intestino corto

Aumento de las pérdidas Cardiopatías, neumopatías

Neoplasias, trasplante

Incremento de los requerimientos Infecciones: SIDA


Clasificación por evolución y deficiencia:

– Severidad Evolución Deficiencia

– Leve Aguda Energía– Moderada Crónica Proteina– Severa Ambas Ambas

DIAGNÓSTICO DE LA DESNUTRICION

NIVELES DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

1. ANAMNESIS

• EXPLORACIÓN CLÍNICA

• EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Del interrogatorio:

• Cambio de peso (cantidad y velocidad de la pérdida de peso durante 6 meses previos).

• Anamnesis alimentaria.

• Síntomas gastrointenstinales.

• Capacidad funcional general y demandas metabólicas por el estado patológico subyacente.

• Características establecidas como normal, depleción leve, moderada o grave.

• Pérdida de grasa subcutánea medida de forma subjetiva mediante la palpación de pliegue cutáneo tricipital y la línea medioaxilar a nivel de las costillas inferiores.

• Pérdida de masa muscular mediante la observación de la consunción muscular del cuádriceps, deltoides, y de la masa temporal. Disminución del tono detectado por la palpación.

• Edema sacro, maleolar o ascitis.

Del examen físico


Criterios clinicos

Signos universalesSignos circunstancialesSignos agregados

Signos Universales: Atrofia y Dilución

Signos universales

Disfunción

SIGNOS CIRCUNSTANCIALES

DESNUTRICION INFANTILCriterios clinicos

SIGNOS AGREGADOS

INDICADORES


Clasificación de GOMEZ

Desnutrición en % del peso/edad

Grado I 76-90% II 61-75%III - 60%

Percentil 50 de Ramos Galván IMSS 1975


INDICADOR SOMATOMETRICO

Peso/talla= Peso real x 100 Peso ideal para talla


Clasificación de Waterlow

Desnutrición en % del peso/talla

Gradoleve 80-89%moderada 70-79%grave - 70%

Basado en percentil 50 somatométrico


Clasificación de Wellcome PESO EDEMA

presente ausente

60-80% Kwashiorkor Peso bajo

-60% Marasmo-kwasiorkor Marasmo

Referencia peso-talla

Clasificación de desnutrición utilizando las tablas de la NCHS, con el indicador peso para la edad.

1. Desnutrición Leve: Cuando el peso del niño se encuentre de -1 a -1.99 desviaciones estándar, con relación a su edad.

2. Desnutrición Moderada: Cuando el peso del niño se encuentre de -2 a -2.99 desviaciones estándar, con relación a su edad.

3. Desnutrición Grave: Cuando el peso del niño sea igual o menor a -3 desviaciones estándar, con relación a su edad.

Desnutrición Dr. Federico Gómez

Desnutrición en % del peso/edad Grado

I 76-90% II 61-75%III - 60%

• 90% de los estados de desnutrición en nuestro medio, son ocasionados por una sola y principal causa: la sub-alimentación.

• El 10% restante causado por las infecciones enterales, en los defectos congénitos de los niños y en el nacimiento prematuro.

el niño alimentado al pecho, aun viviendo con una madre en situación precaria de higiene y de abandono, progresa satisfactoriamente hasta los seis o siete meses de edad; pasado este tiempo se inicia la tragedia lenta pero segura del estacionamiento o de la pérdida de peso que lleva al niño hacia la desnutrición.

“La criatura medio se sostiene con los restos de leche materna que le da una mujer mal alimentada y ya en el periodo de hipogalactia fisiológica; primeramente hay estancamiento en el peso, después se inicia la desproporción entre el peso y la edad y posteriormente la desproporción entre los tres factores, peso, edad y talla”.

Desnutrición de primer grado

El niño se vuelve crónicamente llorón y descontento, contrastando con la felicidad, el buen humor y el buen sueño que antes tenía; este paso es insensible y frecuentemente no lo notan las madres, a menos que sean buenas observadoras; tampoco se aprecia que adelgace, pero si se tiene báscula y si se compara su peso con los anteriores, se nota que éstas se han estacionado en las últimas cuatro o seis semanas.El dato principal es el estacionamiento en el peso o un ligero descenso de él.

Desnutrición de segundo grado

Insensiblemente la pérdida de peso del 10 ó 15%, a pérdidas mayores

FA hundida Hundimiento de ojos Perdida de turgencia y elasticidad Es pasto fácil de catarros, resfriados y otitis, diarrea Edema por hipoproteinemia.

Desnutrición de tercer grado Los ojos se hunden, aspecto de “cara de viejo”; Se ven prominentes los huesos de la cara y la bola grasosa de Bichat hace su grotesca aparición Los músculos de los miembros cuelgan como pesadas cortinas forrados de piel seca y arrugada; los huesos de los miembros superiores, del dorso y del tórax se observan forrados de una piel escamosa, arrugada, sin vitalidad y sin la menor elasticidad. Los ojos de la criatura quedan vivos, brillantes y siguen con una gran avidez. Intolerancia absoluta a la alimentación, vómitos fáciles.Las células solamente tienen capacidad para transformar en alimentos de consumo, los aminoácidos que extraen de las miserables reservas proteicas que van quedando en los músculos.Los cambios frecuentes de leche en los niños, traen desadaptación digestiva y alteración de la función del sistema que puede conducir a la desnutrición

FISIOPATOLOGÍA DE LA MCP

Balance energético -

1.Movilización reservas fusión panículo adiposo

ADELGAZAMIENTO ( PESO)

Peso/talla (MCP AGUDA)

2.Estrés metabólico (cortisol) catabolísmo muscular:AA, Kcal

secreción insulina: lipolisis,

proteinolisis, glicogenolisis

reactantes fase aguda: Infección

GH, Sm C:Inh. crecimiento

FISIOPATOLOGÍA (CONT.)

3.Disminución síntesis hepática de proteinas

Albúmina: presión oncótica EDEMA, HIPOVOLEMIA

Hiperaldosteronismo 2º

Inmunoglobulinas, C: INFECCIÓN Inmunodeficiencia 2ª

Enzimas digestivas: MALDIGESTIÓN, DIARREA

4.Tr. Funciones celulares (ATP)

Fallo bomba celular: salida K y Mg/entrada Na y H2O EDEMA CELULAR

Atrofia tisular: organos linfoides Inmunodeficiencia celular

mucosa intestinal Atrofia MALABSORCIÓN

cartílago de crecimiento


Consecuencias en el tracto gastrointestinal

– Hipoclorhidria– Disminuye secreción enzimas

gastricas– Intolerancia a la lactosa– Sobrecrecimiento bacteriano,

parasitosis– Mala absorción de grasas– Alteraciones de la motilidad intestinal

Alteraciones bioquímicas

<K sérico.

<Na plasmáticos pero >Na intracelular.

<Mg muscular.

<Fósforo:<de la ingesta,por def. de vitD y por la pérdida GI en diarrea crónica.

Alteraciones bioquímicas<Calcio: déficit de vitD,<Mg y por >de la desmineralización de los huesos.<Zinc: edema,ulceraciones cutáneas detención del crecimiento,trastornos inmunológicos y < del crecimiento cerebral.

<Hierro: séricos pero paradógicamente hay > del hierro de depósito (ferritina).

Niveles de B12 y Ac Fólico estan normales generalemente.

Patología:Alteración inmunitaria

Alteración de mucosas <IgAsecretora.

Alteración del sistema fagocítico.

Atrofia tímica.

Linfopenia

Concentraciones utiles de anticuerpos post -vacunación.

Criterio Bioquímico.Albúmina

• Leve 3,5 a 3gr.

• Moderada 3 a 2,5 gr

• Severa < 2,5 gr

Transferrina

• Leve 200 a 180 mg %

• Moderada 180 a 160 mg %

• Severa < 160 mg %

Recuento de linfocitos totales

• Leve 1800 a 1200 por mm³

• Moderada 1200 a 800 por mm³

• Severa < 800 por mm³

Nitrógeno Ureico Urinario de 24 hs

• Normal < 5 gr

• Leve 5 a 10 gr

• Moderado 10 a 15 gr

• Severo > 15 gr

Los valores bioquímicos alcanzan un valor mayor en los pacientes con algún tipo de comorbilidad

Otras alteraciones funcionales

Corazón: <tamaño por infiltración Grasa. <vol.eyección y de cavidades ventriculares. Riñón:< Fx renal: pérdidas de K y Na.

GI: atrofia de mucosa gástrica e intestinal. malabsorción.

Páncreas: alteración exócrina ezimática

Alteraciones funcionales

Hígado Graso: incapacidad para movilizar los lípidos,trastorno en síntesis de lipoproteínas;>insulina con < utilización de lípidos para combustible.

SNC: atrofia cerebral pobre mielinización,cambios en el tamaño cerebral. Alt. funcionales tanto cognoscitivas como motoras que pueden ser transitorias.

DESNUTRICION INFANTILMarasmoDesnutrición energética por defecto, acompañada

de emaciación (flaqueza exagerada), resultado de un déficit calórico total, se presenta en menores de 18 meses de vida.

Características:

– De posible inicio intrauterino, y los primeros meses de vida– Destete temprano, uso inadecuado de fórmulas infantiles– Evolución crónica– Morbilidad gastrointestinal y respiratoria– Apariencia emaciada


Criterios clínicos

DESNUTRICION INFANTILMarasmo

Características:– Irritabilidad, llanto inconsolable– Tejido muscular muy disminuido,

mínimo tejido graso– Hígado normal– No hay edema, piel seca, plegadiza– Hb baja, proteinas poco afectadas– Recuperación Lenta, incidiosa

DESNUTRICION INFANTILKwashiorkor

• Kwa (Ghana)

• Características: – Destete tardío, ablactación inadecuada– Evolución aguda– Menos mórbida– Apariencia edematosa, – Apatía, tristeza, indiferencia– Flacidez del tejido subcutáneo – Hepatomegalia.

Signos claves


Criterios clínicos

DESNUTRICION INFANTILKwashiorkor

Características:– Tejido muscular muy disminuido– Tejido graso escaso– Hígado aumentado (esteatosis)– Edema Presente– Piel con lesiones húmedas,

dermatosis– Hb baja, Proteinas bajas– Recuperacion BREVE

Manifestaciones Clínicas


Criterios clínicos


Factores que indican mal pronóstico – menores de 6meses– Déficit peso/talla + 30%– Déficit peso/edad + 40%– Colapso circulatorio– Alteraciones del estado de conciencia– Infecciones graves o exantemáticas– Trastornos hemorrágicos


Criterios clínicos


Factores que indican mal pronóstico – Desequilibrio hidroelectrolítico severo– Alteraciones graves ácido-base– Taquicardia persistente– Proteinas séricas -3g/dL– Ictericia– Hipotermia– Hipoglucemia persistente

Complicaciones graves de la Desnutrición

• Hipoglucemia

• Anemia

• Infección local o sistémica

• Deshidratación

• Desequilibrio electrolítico

El niño desnutrido grave debe ser tratado en medio hospitalario

Tx Dietario de la DNT

El manejo Nutricional es la base del Tx y la recuperación del niño desnutrido.

Las metas fundamentales son: Promover una acumulación rápida de los depósitos

corporales de nutrientes. Favorecer un crecimiento adecuado.

Se inicia una vez que se han superado las situaciones de urgencia.

MANEJO NUTRICIONAL

Deben tenerse en cuenta:

A. Las necesidades nutricionales.

B. Vía de alimentación.

C. Las características de la dieta en cuanto a tipo o composición.

MANEJO NUTRICIONAL

Inicialmente estan disminuidas las necesidades calóricas hasta el momento de la recuperación.

kcal/kg/d= calkdia P/edad entre peso actual x peso ideal/edad.

Peso ideal (P50)para la edad.

Equilibrada CHO P Y L. AGUA Y GRASAS SON IGUALES. Proteínas: Al inicio son bajas , después se van > de acuerdo al >crecimiento).

CARACTERISTICAS DE LA ALIMENTACION

En lo posible Dieta Normal, Variada y de alimentos naturales.

La consistencia al inicio es líquida o blanda (por la acentuada debilidad muscular).

Además por el Sx de deprivación (anorexia,regresión y depresión) obliga al uso del biberón o SNG.

Conforme se recupera se dan papillas,etc.

DIETA

De fácil : ingestión, digestión y libre de fibra indigerible vegetal inicialmente ya que permitirá un vaciamiento rápido lo que mejora el apetito.

El exceso de fibra cruda puede interferir en la absorción ,por la formación excesiva de gases y digestión bacteriana y por la aceleración del tránsito intestinal.

Signos de Recuperación

Hepatomegalia inicial (por acúmulo de glucógeno). Abdomen globoso Esplenomegalia transitoria Piel húmeda y elástica,pero delgada y transparente. Cara de luna llena. Hipertricosis tardía;sudoración acentuada.Recuperación entre 30 y 60 días

Tratamiento

Inicio de la alimentación • Aporte hídrico o 100 ml/kg/d en niños con presencia de Inicio de la alimentación • Aporte hídrico o 100 ml/kg/d en niños con presencia de edema. o 130 ml/kg/d en niños sin edema. • La alimentación se iniciará por vía oral y en caso de rechazo o en caso de no poder emplear esta vía (rechazo, anorexia/hiporexia) se usará una sonda de nasogástrica para la nutrición. • Tomas frecuentes y pequeñas.

De acuerdo a la NOM, el número de consultas que deben realizarse para el control de la nutrición, crecimiento y desarrollo de los niños es:

•El menor de 28 días debe recibir dos consultas, la primera a los siete días de nacido y la segunda a los 28 días de edad.

•El menor de un año debe recibir cinco consultas al año como mínimo, a los dos, cuatro, seis, nueve y doce meses de edad.

•El de uno a cuatro años, debe recibir una consulta cada seis meses.

Omisiones más frecuentes en la consulta médica a un niño desnutrido.

•Identificación de las manifestaciones clínicas.

•Toma, registro e interpretación de peso y talla.

•Identificación de los factores de mal pronóstico y de los signos de alarma.

•Identificación de los factores causales o predisponentes de la desnutrición.

•Orientación adecuada a la madre sobre cómo mejorar la alimentación de su niño.•Conocimiento del contexto cultural en las indicaciones para prevenir o tratar la desnutrición.

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