Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 3 Resumen ejecutivo 5 Introduccin 8 l La campaa Generacin Nutricin 9 Captulo 1: El problema 10 l Qu es la desnutricin aguda? 10 Una explicacin sobre las causas 12 l La magnitud del problema 13 l Los 20 pases ms afectados 14 l Cuntas muertes provoca la desnutricin aguda al ao? 16 Captulo 2: Qu impide avanzar en la lucha contra la 18 desnutricin aguda y qu se puede hacer? l Falta de reconocimiento de la desnutricin aguda como una de las principales causas de mortalidad entre los menores de cinco aos 18 l Ampliar el tratamiento de la desnutricin aguda severa: 19 Falta de integracin del tratamiento 20 Estudios de caso sobre pases 1: Burkina Faso 22 Fortalecimiento de los sistemas de salud 23 l Financiacin de los donantes 23 Estudios de caso sobre pases 2: Nepal 24 l La gestin comunitaria de la desnutricin aguda en los planes de coste calculado de los pases SUN 24 l La importancia de una estrategia de prevencin amplia 25 l Desarrollo de nuevas estrategias para luchar contra la desnutricin aguda moderada 27 l Mejora de la coordinacin entre las agencias de NNUU 27 Conclusiones: Plan de diez puntos para luchar contra la desnutricin aguda en menores de cinco aos 28 Notas finales 30 ndice Foto de portada: Asha de 21 aos sostiene a su hija Sita de 11 meses, junto a su hijo Gaurav de 3 aos y su suegra en Bhardaha, Saptari, Nepal. Cortesa de Sanjit Das/RESULTS UK Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 4 Sobre la campaa Generation Nutrition La campaa Generation Nutrition rene a un creciente y diverso grupo de organizaciones de la sociedad civil que desea que se ponga fin a las muertes de menores de cinco aos a causa de la desnutricin aguda. Generation Nutrition es una campaa global, que hace un llamamiento a los gobiernos y a la comunidad internacional para que adopten medidas urgentes que prioricen la lucha contra la desnutricin aguda y salven las vidas de millones de nios menores de cinco aos. Creemos que con una voluntad poltica firme es posible alcanzar en slo una generacin el objetivo de tener un mundo donde los nios no mueran por desnutricin aguda. El listado completo de los miembros de la coalicin puede consultarse en nuestra pgina web: www.generation-nutrition.org Sobre el informe Autores: Ben Hobbs y Anne Bush Colaboradores: Elena Gonzlez, Lucy Bye y Hugh Lort-Phillips Estudio de caso de Nepal: Dr. Ojaswi Acharaya y Christelle Hure Estudio de caso de Burkina Faso: Judith Kabore y Siaka Ouattara Expresamos nuestro agradecimiento por su apoyo y comentarios a: Caroline Abla, Patricia Belliard, Nuria Berro, Iris Bollemeijer, Dr. Serge Breysse, Rebecca Brown, Sabrina De Souza, Carmel Dolan, Mariagni Ellina, Patrizia Fracassi, Alicia Garcia, Saul Guerrero, Claire Harbron, Alex Hulme, Christelle Hure, Christine Kahmann, Dr. Marko Kerac, Tanya Khara, Christina Lionnet, Dr. Sandra Mutuma, Katherine Pittore, Paul Rees-Thomas, Dolores Rio, Bruno Rivalan, Elise Rodriguez, Esmee Russell, Clare Shaw, Morwenna Sullivan, Glen Tarman y Andrew Thompson. Publicado en abril de 2014 Agradecimientos Este informe ha sido parcialmente financiada por la Childrens Investment Fund Foundation (CIFF). Agradecemos a CIFF su generoso apoyo a este proyecto. O Aliados Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 5 Actualmente, 52 millones de nios menores de cinco aos de todo el mundo 1 de cada 12 nios en este grupo de edad sufren desnutricin aguda. La mayor parte de los nios afectados, ms del 90%, se encuentran en el Sur y Sudeste asitico y en el frica subsahariana. En contra de lo que suele creerse, la desnutricin aguda no se produce nicamente en situaciones de crisis humanitaria, sino que es bastante ms comn en contextos aparentemente estables, en pases como la India, Kenia e Indonesia. Un nio sufre desnutricin aguda cuando su peso baja tanto que corre el riesgo de morir. Las dos causas inmediatas de esta enfermedad son la falta de alimentos y las enfermedades. En la mayora de los casos ambos factores se combinan, provocando una rpida e importante prdida de peso y si la situacin empeora y el nio no recibe tratamiento la muerte. La desnutricin aguda es un grave problema de salud pblica. La manifestacin ms grave de la enfermedad es la causa directa de la muerte de un milln de nios menores de cinco aos anualmente. Por distintas razones, los gobiernos an no reconocen debidamente la contribucin de la desnutricin aguda a la mortalidad infantil. A menos que se adopten medidas inmediatas para tratar y prevenir la desnutricin aguda, los estados no podrn reducir las tasas de mortalidad entre los nios menores de cinco aos, tal y como estipulan sus compromisos internacionales. Ahora, por primera vez en la historia, contamos con los conocimientos y los medios necesarios para tratar y prevenir la desnutricin aguda y as salvar las vidas de millones de nios menores de cinco aos. Un tratamiento rentable y de gran impacto ha revolucionado la lucha contra la desnutricin aguda. Se trata de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda (CMAM, por sus siglas en ingls), que podra reducir drsticamente el nmero de muertes de nios menores de cinco aos. Sin embargo, actualmente el 90% de los nios que padecen desnutricin aguda en todo el mundo no tienen acceso al tratamiento que necesitan. Los pases con altas tases de desnutricin aguda suelen ser aqullos donde la disponibilidad y el acceso a tratamientos eficaces es ms limitado. En trminos de prevencin, las iniciativas multisectoriales que es necesario poner en marcha en mbitos como la seguridad alimentaria, la igualdad de gnero, la sanidad, el acceso a agua limpia y saneamiento y la educacin son bien conocidas. Sin embargo, el nmero de nios con desnutricin aguda slo se ha reducido un 11% entre 1990 y 2011. La financiacin internacional dedicada a intervenciones de nutricin bsica slo satisface el 1,4% de las necesidades identificadas. Durante dcadas, la desnutricin aguda ha sido un problema especialmente desatendido incluso dentro de un sector que ya carece de suficientes recursos. A pesar de que los donantes internacionales y los gobiernos del Sur cada vez establecen ms compromisos para luchar contra la malnutricin en general, la desnutricin aguda todava no tiene una presencia firme en la agenda poltica mundial. Hasta hace poco se consideraba que la desnutricin aguda era sobre todo una caracterstica de las emergencias humanitarias, en lugar de una prioridad del desarrollo y la salud pblica, a pesar de los costes econmicos y humanos a largo plazo asociados a la enfermedad y del hecho de que la mayora de los casos no se producen en contextos de emergencia. Aunque se han empezado a integrar servicios contra la desnutricin aguda en los sistemas de salud nacionales, actualmente la mayor parte de los fondos dedicados a la desnutricin aguda se destinan a intervenciones humanitarias a corto plazo. Incluso en pases donde se han desarrollado planes nacionales de nutricin de coste calculado, los presupuestos asignados al tratamiento de la desnutricin aguda an son demasiado reducidos como para tener el impacto necesario. No podemos ignorar el drama que viven los 52 millones de nios que cada ao sufren las consecuencias de la desnutricin aguda ni tampoco el de un milln de esos nios que desgraciadamente no sobreviven a la enfermedad. La desnutricin aguda es una emergencia cotidiana que requiere medidas urgentes. Ha llegado el momento de que la comunidad internacional, los gobiernos nacionales, la sociedad civil y otros tomen medidas para abordar un problema que sabemos cmo resolver. Este informe presenta un Plan de diez puntos para luchar contra la desnutricin aguda a nivel nacional e internacional. Si actuamos ahora, podemos poner fin a las muertes de nios por desnutricin aguda.Resumen ejecutivo de nios menores de cinco aos sufren desnutricin aguda 52 millones Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana| 6 Reconocer la desnutricin aguda como una de las principales causas de mortalidad infantil. Tomar verdadera conciencia de que la desnutricin aguda es una emergencia cotidiana, incluyendo su tratamiento en los programas de salud y desarrollo a largo plazo. Incorporar la gestin comunitaria de la desnutricin aguda a los servicios de salud maternoinfantil y ampliar la cobertura del tratamiento de la desnutricin aguda severa. Fortalecer los sistemas de salud para permitir que la gestin comunitaria de la desnutricin aguda y otras intervenciones sanitarias puedan ampliarse y ser asequibles a largo plazo. Incrementar la financiacin a largo plazo que los donantes dedican a la prevencin y la gestin comunitaria de la desnutricin aguda, y alejarse de los mecanismos de financiacin a corto plazo en respuesta a emergencias. Establecer objetivos nacionales de reduccin de la desnutricin aguda que contribuyan a concentrar los esfuerzos en la lucha contra la desnutricin aguda. Abordar el problema de la desnutricin aguda en el marco de desarrollo post-2015 como parte de un objetivo de nutricin o de alimentacin y seguridad alimentaria. Apoyar la investigacin sobre la relacin entre desnutricin aguda y desnutricin crnica y sobre otros efectos a largo plazo de la desnutricin aguda sobre la salud. Desarrollar nuevos mecanismos para luchar contra la desnutricin aguda moderada. Garantizar que las agencias de la ONU cuentan con una estrategia coordinada para luchar contra la desnutricin aguda. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Plan de diez puntos para luchar contra la desnutricin aguda en menores de cinco aos Pedimos a los gobiernos y resto de actores relevantes: Una versin desarrollada de los diez puntos est disponible en la pgina 28 april 2014 | Generation Nutrition campaign report | 2 Plan de diez puntos para luchar contra la desnutricin aguda en menores de cinco aos Una madre con sus gemelas saliendo del centro de salud en Bogand, Burkina Faso, tras recoger comida teraputica. Cortesa de Diane Moyer/ACF Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 8 Introduccin Actualmente, 52 millones de nios menores de cinco aos de todo el mundo libran una batalla a vida o muerte con una enfermedad prevenible1 . Estos 52 millones de nios uno de cada doce nios en ese grupo de edad, la mayora de los cuales vive en el frica subsahariana y en las regiones en desarrollo de Asia padecen una enfermedad que no debera existir en el siglo XXI: pueden morir por una combinacin de hambre y enfermedades que les ha llevado a desarrollar desnutricin aguda. La desnutricin aguda es uno de los tres principales tipos de malnutricin. Puede afectar a todos los grupos de poblacin, pero especialmente a los colectivos vulnerables como los nios menores de cinco aos, las mujeres embarazadas, las madres lactantes y las personas enfermas o que padecen una enfermedad crnica. Por supuesto, la malnutricin tambin est determinada por las condiciones socio-econmicas: est ms presente en los hogares ms pobres y supone un problema ms grave en los pases de renta media y baja. En los ltimos aos, tanto los donantes como los pases en desarrollo con una alta incidencia de desnutricin han empezado a prestar ms atencin al problema. Varias iniciativas dan muestra de los avances realizados en este mbito, por ejemplo la creacin en 2010 de una iniciativa internacional de mltiples actores llamada Fomento de la Nutricin (Scaling Up Nutrition SUN, por sus siglas en ingls)2 ; tambin el hecho de que en 2012 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) aprobase una serie de metas mundiales en materia de nutricin o el compromiso de destinar 4.150 millones de dlares a la nutricin, adquirido en 2013 durante la reunin de alto nivel de Nutricin para el Crecimiento3 . Sin embargo, es necesario consolidar estos avances. A pesar de los impresionantes resultados que ha logrado hasta la fecha, el movimiento SUN es un fenmeno relativamente nuevo. Las contribuciones financieras de los donantes para la nutricin an son escasas en comparacin con las que reciben otros mbitos del desarrollo internacional y apenas se ha desarrollado la incorporacin de objetivos de nutricin a las programas de agricultura, salud y proteccin social por mencionar algunos. En este contexto de relativa falta de atencin a la desnutricin, la desnutricin aguda ha sido un problema especialmente ignorado en el pasado. Un problema olvidado dentro de un sector olvidado. Durante mucho tiempo, la mayora de las organizaciones internacionales de ayuda han considerado que la desnutricin aguda era un problema contra el que luchar slo en contextos de crisis. En el imaginario de la opinin pblica occidental, la desnutricin aguda sigue estando asociada a la imagen de los nios murindose de hambre durante la hambruna de Etiopa en 1984-85. Aunque la escasez de alimentos provocada por los conflictos y los desastres naturales sigue siendo un factor desencadenante de la desnutricin aguda contra el que es necesario luchar, lo cierto es que la mayora de los casos no se producen en ese tipo de contextos. Se dan muchos ms casos en contextos aparentemente estables, como por ejemplo las aldeas, pueblos y ciudades de la India, Kenia e Indonesia. Adems, las causas de la desnutricin aguda van ms all de la simple falta de alimentos. Una de las razones ms importantes de la deficiente respuesta frente a la desnutricin aguda en el pasado es el hecho de que no se hayan tenido plenamente en cuenta estos factores. Durante los ltimos veinticinco aos se han registrado importantes avances en la lucha contra la mortalidad infantil causada por enfermedades como el VIH/SIDA, la malaria y la tuberculosis, y sin embargo las tasas de desnutricin aguda slo se han reducido un 11%4. La mortalidad infantil provocada por esta enfermedad sigue siendo preocupantemente elevada, en gran medida debido a que el acceso al tratamiento es muy limitado: actualmente, slo uno de cada diez nios que sufren la forma ms severa de desnutricin aguda tiene acceso al tratamiento necesario5 . una emergencia cotidiana aguda: Desnutricin Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 9 La campaa Generation Nutrition La campaa Generation Nutrition ha sido lanzada por un grupo de diversas organizaciones de la sociedad civil que desean que esta situacin cambie6 . Hacemos un llamamiento a los gobiernos para que tomen medidas que pongan fin al escndalo que supone que ms de un milln de nios mueran de desnutricin aguda cada ao. Creemos que, si existe suficiente voluntad poltica y financiacin, es posible alcanzar este objetivo antes de 2035 la fecha establecida por UNICEF para que todos los pases consigan tener una baja tasa de mortalidad entre los menores de cinco aos7 . Pero el trabajo debe empezar ya. Los tres principales objetivos de la campaa son: Que todos los nios menores de cinco aos con desnutricin aguda tengan acceso a un tratamiento adecuado y de calidad Que se mejoren las estrategias de prevencin para as evitar desde el principio que los nios desarrollen la desnutricin aguda Que las principales iniciativas mundiales y nacionales de lucha contra la pobreza, incluyendo el marco de desarrollo post-2015, incorporen medidas para abordar la desnutricin aguda. Para poner fin a la mortalidad infantil causada por la desnutricin aguda ser necesario abordar estos tres mbitos. En el vigesimoquinto aniversario de la histrica firma de la Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio, que se celebra este ao 2014, hacemos un llamamiento a los estados de todo el mundo para que renueven el compromiso expresado en el Artculo 24 de la Convencin: reconocer el derecho del nio al disfrute del ms alto nivel posible de salud y combatir las enfermedades y la malnutricin. 1 2 3 Las tasas de desnutricin aguda se han reducido slo un en los ltimos 25 aos. 11% Tres mujeres (una en pg. 8 y dos en pg. 9) y sus hijos tras llevarlos al centro mdico enChanika, Tanzania. Cortesa de Daniel Hayduk/RESULTS UK. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 10 Qu es la desnutricin aguda? Un nio sufre desnutricin aguda cuando su peso baja tanto que corre el riesgo de morir. Existen dos causas inmediatas de la enfermedad: la primera, que el nio no tenga suficientes alimentos8 , y la segunda, que contraiga una enfermedad o desarrolle una infeccin. En la mayora de los casos ambos factores se combinan, provocando una rpida e importante prdida de peso y si la situacin empeora y el nio no recibe tratamiento la muerte9 . La desnutricin aguda puede ser moderada o severa10. La desnutricin aguda severa acarrea un mayor riesgo de muerte nueve veces mayor que en un nio sano. Pero un nio que sufra desnutricin aguda moderada tambin tiene un riesgo de muerte tres veces mayor que el de un nio bien alimentado11. La enfermedad se desarrolla durante un periodo de tiempo corto, normalmente en cuestin de das o semanas, a consecuencia de las crisis del organismo ya mencionadas, al contrario de lo que ocurre en el caso de la desnutricin crnica (o retraso del crecimiento) que se desarrolla en un periodo de tiempo largo12. La desnutricin aguda est estrechamente 10 Qu es la desnutricin aguda? Un nio sufre desnutricin aguda cuando su peso baja tanto que corre el riesgo de morir. Existen dos causas inmediatas de la enfermedad: la primera, que el nio no tenga suficientes alimentos8 , y la segunda, que contraiga una enfermedad o desarrolle una infeccin. En la mayora de los casos ambos factores se combinan, provocando una rpida e importante prdida de peso y si la situacin empeora y el nio no recibe tratamiento la muerte9 . La desnutricin aguda puede ser moderada o severa10. La desnutricin aguda severa acarrea un mayor riesgo de muerte nueve veces mayor que en un nio sano. Pero un nio que sufra desnutricin aguda moderada tambin tiene un riesgo de muerte tres veces mayor que el de un nio bien alimentado11. La enfermedad se desarrolla durante un periodo de tiempo corto, normalmente en cuestin de das o semanas, a consecuencia de las crisis del organismo ya mencionadas, al contrario de lo que ocurre en el caso de la desnutricin crnica (o retraso del crecimiento) que se desarrolla en un periodo de tiempo relacionada con las infecciones y enfermedades, lo cual crea un crculo vicioso: por un lado, la desnutricin debilita las defensas que protegen a los nios frente a las infecciones y, por otro, las infecciones reducen el apetito e impiden la normal absorcin de los alimentos, agravando el estado de desnutricin. La mayor parte de las muertes por desnutricin aguda estn relacionadas con enfermedades infecciosas como la malaria, la diarrea, la neumona, la tuberculosis y el VIH/SIDA. Por eso, es fundamental desarrollar una respuesta integral para tratar tanto la desnutricin aguda como las enfermedades asociadas. A continuacin, la historia de Umali, de Malaui, ilustra las ventajas de tratar de forma conjunta la tuberculosis y la desnutricin aguda. Captulo 1: El problema Umali (segundo por la derecha en la imagen) tena poco ms de un ao cuando muri su madre. En ese momento an estaba tomando el pecho. A sus familiares les costaba mucho conseguir alimentos para l y su hermano mayor, y Umali enferm rpidamente. Fue enviado a casa de sus abuelos en un pueblo al sur de Malaui. La primera vez que lo vi me qued muy impresionada por lo enfermo y poco saludable que estaba y el mal aspecto que tena. Pens que no pasara de ese da, cuenta su abuela, Margaret Saidi. No me poda creer que nadie hubiera intentado ayudar a un nio que evidentemente se estaba muriendo por desnutricin. Rec para que sobreviviera. A pesar de su enorme apetito, Umali no dejaba de vomitar. No obstante, fue su persistente tos durante ms de un mes lo que llev a su abuela a buscar atencin mdica. Para entonces Umali estaba tan enfermo que necesitaba un tratamiento avanzado y fue enviado al hospital del distrito de Balaka. Est demostrado que los nios con desnutricin son especialmente vulnerables frente a la tuberculosis, y por eso la organizacin Target TB ha creado en el hospital de Balaka un programa integral que garantiza que todos los pacientes ingresados en la unidad de rehabilitacin nutricional por desnutricin son sometidos a exmenes rutinarios para la deteccin de tuberculosis. Muy poco despus de su ingreso en el hospital, a Umali le diagnosticaron tuberculosis tras hacerle una radiografa de trax. Inmediatamente empez a recibir tratamiento para la tuberculosis, adems de suplementos nutricionales, y su salud mejor rpidamente. Ahora, con dos aos, Umali es un nio sano y feliz con toda la vida por delante. Combinar el tratamiento de la tuberculosis con el de la desnutricin aguda para salvar vidas: la historia de Umali Fuente: Target TB Cortesa de Marlene Kaliko/Target TB Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 11 1 Importante prdida de peso, DE CADA 12 NIOS EN EL MUNDO SUFRE DESNUTRICIN AGUDA LO QUE SIGNIFICA PARA UN NIO debilitacin del sistema inmunolgico y prdida de capacidad para luchar contra las infeccionesES LA CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE DE HASTA UN MILLN DE NIOS CADAAO LA DESNUTRICIN AGUDA SEVERA LOS NIOS CON DESNUTRICIN AGUDA MODERADA TIENE UN RIESGO DE MUERTE TRES VECES MAYOR QUE UN NIO SANO CON DESNUTRICIN AGUDA SEVERA EL RIESGO DE MUERTE ES NUEVE VECES MAYORLOS NIOS TIENEN MAYOR RIESGO DE INFECCIONES A LA VEZ LAS INFECCIONES AGRAVAN EL ESTADO DE DESNUTRICIN MAYOR RIESGO DE MUERTE LA DESNUTRICIN AGUDA PUEDE LIMITAR EL DESARROLLO COGNITIVO DEL NIO LA DESNUTRICINAGUDA AUMENTA EL RIESGO DE RETRASO DEL CRECIMIENTO QUE SIGNIFICA LA DESNUTRICIN AGUDA PARA UN NIO? o Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 12 Pero la desnutricin aguda es una enfermedad que no slo mata. Incluso aunque el nio reciba el tratamiento adecuado y se recupere, la enfermedad puede tener consecuencias a largo plazo para el conjunto de su salud y para su potencial de desarrollo, como son un mayor riesgo de retraso del crecimiento y las consiguientes limitaciones a su desarrollo cognitivo. Adems, durante la edad adulta, tendr ms probabilidades de desarrollar enfermedades no transmisibles, como enfermedades cardiacas, ansiedad y trastornos psicolgicos13. Esto demuestra que es vital invertir no slo en el tratamiento de la desnutricin aguda, sino tambin en su prevencin. Una explicacin sobre las causas Adems de las causas inmediatas de la desnutricin aguda, existen numerosas causas indirectas y estructurales de la enfermedad, que se describen en el diagrama inferior. Cabe sealar que estos factores son comunes a todos los tipos de desnutricin. En la mayora de los casos, la desnutricin aguda no se debe a una nica causa sino a una combinacin de factores. Por ejemplo, un beb de diez meses podra haber reducido su ingesta de alimentos desde que empez el proceso de destete unos meses antes si su madre DESNUTRICIN MATERNA E INFANTIL DIETA INADECUADA ENFERMEDADES INSEGURIDAD ALIMENTARIA PRCTICAS DE CUIDADO Y ALIMENTACIN INADECUADAS ENTORNO INSALUBRE Y SERVICIOS DE SALUD DEFICIENTES INMEDIATAS SUBYACENTES ESTRUCTURALES CAUSAS ACCESO A RECURSOS ADECUADOS, CUALITATIVA Y CUANTITATIVAMENTE: TIERRA, EDUCACIN, EMPLEO, INGRESOS, TECNOLOGA INSUFICIENTE CAPITAL FINANCIERO, HUMANO, FSICO Y SOCIAL CONTEXTO SOCIOCULTURAL, ECONMICO Y POLTICO Fuente: Adaptado de UNICEF, 199014. LAS CAUSAS DE LA o DESNUTRICIN MATERNA E INFANTIL Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 13 La magnitud del problemaSegn las actuales estimaciones de NNUU y el Banco Mundial, la desnutricin aguda afecta a 52 millones de nios de todo el mundo, uno de cada doce nios en ese grupo de edad. Sin embargo, cabe sealar que se trata de un clculo basado en la prevalencia, lo cual quiere decir que no incluye a aquellos nios que desarrollan desnutricin aguda en un momento del ao distinto al que se realiza la encuesta. Si se tiene en cuenta la incidencia, el nmero de casos se incrementa significativamente17. Datos recientes de UNICEF, que incluyen tambin la incidencia, indican que el nmero de nios que padecen desnutricin aguda severa en todo el mundo podra oscilar entre 25 y 35 millones, una cifra notablemente superior a los 17 millones estimados por la medicin basada nicamente en la prevalencia (la caja lateral en esta pgina explica la diferencia entre incidencia y prevalencia)18. La inmensa mayora de los nios que padecen desnutricin aguda se encuentran en el mundo en desarrollo. El 90% de los casos se producen en el frica subsahariana (13 millones de nios menores de cinco aos, el 9,4% de los nios de la regin en ese grupo de edad) y en Sur y Sudeste asitico (28 millones de nios menores de cinco aos, el 15% de los nios en ese grupo de edad, y 5 millones de nios menores de cinco aos o el 10% de los nios en ese grupo de edad, respectivamente)19. En los pases ms afectados, las tasas de desnutricin aguda oscilan entre el 10% y el 20% de la poblacin menor de cinco aos. La prevalencia mide el porcentaje o nmero de personas que padecen una enfermedad en un momento temporal concreto. La incidencia mide el nmero de nuevos casos de una enfermedad durante un periodo determinado (normalmente un ao). Prevalencia e incidencia no dispona de los alimentos slidos adecuados para complementar a la leche materna quiz porque esa transicin tuvo lugar durante la poca de caresta, cuando no haba suficientes alimentos. Esto provoca que el nio pierda peso y sufra un dficit de protenas y vitaminas esenciales, lo cual incrementa su vulnerabilidad frente a las diarreas infecciosas. A su vez, la diarrea agrava an ms la prdida de peso, generndose una situacin que puede poner en peligro la vida del nio. As, diferentes causas subyacentes y estructurales habran intervenido en la creacin de las condiciones para el desarrollo de la desnutricin. La desnutricin crnica afecta a un porcentaje mayor de la poblacin menor de cinco aos que la desnutricin aguda. Sin embargo, en muchos casos ambas enfermedades estn presentes en las mismas comunidades e incluso en el mismo nio15. Es necesario que se investigue ms la relacin causal entre ambas enfermedades, aunque la informacin disponible indica que los brotes de desnutricin aguda pueden contribuir a la desnutricin crnica16. Mejorar el conocimiento sobre este problema permitira a los responsables polticos disear estrategias de prevencin ms eficaces para hacer frente a ambas enfermedades. de los casos de nios que padecen desnutricin aguda se producen en el Sur y Sudeste asitico y en el frica subsahariana 9o% Una voluntaria de salud examina con una cinta MUAC el estado nutricional de los nios en el centro local de salud en Hanuman Nagar, Saptari, Nepal. Cortesa de Sanjit Da/RESULTS UK. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana| 14 Los 20 pases ms afectados Cuadro 1: los 20 pases ms afectados por la desnutricin aguda PUESTO Pas Ao % de nios menores Nmero de nios de 5 aos con menoresde 5 aoscon desnutricin aguda desnutricin aguda (moderada o severa) (moderada o severa) 21 1 India 2005-06 20,0 24.823.482 2 Pakistn 2011 14,8 3.173.642 3 Indonesia 2010 12,3 3.084.062 4 Nigeria 2011 10,2 2.941.011 5 Bangladesh 2011 15,7 2.390.165 6 China 2010 2,3 1.968.317 7 Etiopa 2010-11 10,1 1.410.087 8 RDC 2010 8,5 950.322 9 Sudn 2010 16,4 915.611 10 Filipinas 2011 7,3 819.143 11 Egipto 2008 7,9 678.170 12 Nger 2012 18,0 638.603 13 Kenia 2009 7,0 462.891 14 Yemen 2011 13,0 438.426 15 Afganistn 2004 8,6 411.094 16 Sudn del Sur 2010 22,7 363.680 17 Chad 2010 15,7 359.839 18 Irak 2011 7,4 352.020 19 Birmania 2009 7,9 349.611 20 Nepal 2011 11,2 346.506 Fuente: clculo de los autores basado en la base de datos conjunta de UNICEF-OMS-Banco Mundial22 El cuadro 1 a continuacin presenta los veinte pases ms afectados por la desnutricin aguda. La clasificacin se basa en el nmero de nios menores de cinco aos afectados en cada pas, aunque tambin se incluyen los porcentajes, con fines de referencia20. Qu conclusiones se pueden extraer de estos datos? Los pases asiticos dominan la clasificacin, ya que cuatro de los cinco pases ms afectados por la desnutricin aguda se encuentran en ese continente. En la India hay ms nios afectados por la enfermedad (25 millones) que en los otros diecinueve pases juntos, y el nmero de nios indios que padecen desnutricin aguda supone casi la mitad del total. frica Occidental, Central y Oriental son las zonas ms afectadas del continente africano. El sur del continente asitico presenta un nmero de casos especialmente elevado y, sin embargo, el nivel de cobertura del tratamiento en esta regin actualmente es muy bajo. Es aqu donde hace falta ampliar en mayor medida la cobertura del tratamiento para as cumplir con los objetivos de reduccin de mortalidad por desnutricin aguda y las tasas de desnutricin aguda. Hasta el momento, varios pases del sur de Asia se han mostrado reticentes a introducir tratamientos basados en Alimentos Teraputicos Listos para su Uso, a pesar de su probada eficacia. La clasificacin tambin pone de manifiesto que la desnutricin aguda no slo est presente en situaciones de emergencia. Gran parte de los veinte pases ms afectados son estados relativamente estables, en los que afortunadamente las crisis alimentarias y los conflictos son excepcionales. Es el caso de, por ejemplo, la India e Indonesia, donde a pesar de su relativa estabilidad, sus tasas de desnutricin aguda son del 20% y el 12% respectivamente23, lo que pone de manifiesto que la desnutricin aguda es en realidad una emergencia cotidiana, alimentada sobre todo por la pobreza y la desigualdad. 1 2 3 4 Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 15 SUR DE ASIA FRICA SUBSAHARIANA SUDESTE ASITICO RESTO DEL MUNDO ESTE DE ASIA 27.8 MILLONES 3.7 MILLONES 5.2 MILLONES 13.2 MILLONES 2 MILLONES 52 millones de nios menores de cinco aos en el mundo sufren desnutricin aguda Dnde viven? Definicin de regiones segn las agrupaciones regionales de los ODM o Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | Naciones 16 Cuntas muertes provoca la desnutricin aguda cada ao?Unidas calcula que cada ao mueren aproximadamente un milln de nios menores de cinco aos a causa de la desnutricin aguda severa24. Actualmente, las cifras de muertes por desnutricin aguda severa son slo clculos, ya que tanto en muchos pases como a nivel internacional, o bien no existen mecanismos para registrar las muertes asociadas a la desnutricin aguda severa, o bien dichos mecanismos no estn suficientemente desarrollados. Adems, las muertes por desnutricin aguda severa suelen registrarse como muertes provocadas por enfermedades infecciosas como la malaria, la neumona y la tuberculosis, cuando en realidad la causa de la muerte haya sido una combinacin de ambos factores. Por su parte, aunque no es una causa directa de mortalidad, la desnutricin aguda moderada es un factor que contribuye significativamente a que cada ao se produzca un gran nmero de muertes entre los menores de cinco aos, muertes que se podran evitar. 1 milln de nios menores de cinco aos mueren cada ao por desnutricin aguda severa Una madre sostiene a su hijo mientras esperan para pesarlo en el centro de salud en Bogand, Burkina Faso. Cortesa de Diane Moyer/ACF. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 18 Hoy en da existen estrategias eficaces para tratar y prevenir la desnutricin aguda. Siendo as, por qu 52 millones de nios de todo el mundo siguen padeciendo la enfermedad, y aproximadamente un milln de ellos mueren cada ao a causa de su manifestacin ms severa? El presente captulo del informe se centra en dar respuesta a esta pregunta. Los estudios de caso en las pginas 22 y 24 analizan de forma ms detallada los problemas concretos a los que se enfrentan dos pases Burkina Faso y Nepal. 1.2cap:Falta de reconocimiento de la desnutricin aguda como una de las principales causas de mortalidad entre los menores de cinco aosPolticamente hablando, la desnutricin aguda suele ser invisible hasta que estalla una crisis. Los nios desnutridos suelen formar parte de las familias ms pobres y excluidas, cuya voz no est presente en el panorama poltico25. Esta tendencia se ve reforzada por el hecho de que las tasas de desnutricin aguda suelen ser ms altas en las zonas rurales, lejos de los centros de poder, normalmente en las capitales. La relativa desatencin que ha sufrido este problema es una de las razones por las que los niveles de desnutricin aguda se han mantenido altos durante las ltimas dcadas: entre 1990 y 2011, la incidencia de la desnutricin aguda a nivel mundial slo se ha reducido un 11%, pasando de 58 a 52 millones de nios afectados26. De hecho, en el frica subsahariana el nmero de nios menores de cinco aos con desnutricin aguda se ha incrementado en este periodo, pasando de 10 a 13 millones de nios. Esta situacin contrasta radicalmente con los recientes avances en la reduccin de la mortalidad por diarrea, sarampin, infecciones respiratorias y malaria27.Las medidas adoptadas por los estados para luchar contra stas y otras enfermedades infantiles han sido uno de los factores que ms han contribuido a reducir en un 40% la mortalidad entre menores de cinco aos en todo el mundo desde 1990 (de 12 millones en 1990 a 6,6 millones en 2013)28. As que nuestro argumento es simple. Si los estados desean que la mortalidad infantil siga disminuyendo y as cumplir con el cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), ya no pueden seguir obviando que la desnutricin aguda es la causa directa de la muerte de un milln de nios menores de cinco aos cada ao. En 2012, los estados miembros de la OMS acordaron adoptar un conjunto de seis metas globales con el objetivo de hacer frente a la desnutricin y la obesidad. Una de estas metas plantea reducir la tasa media mundial de desnutricin aguda por debajo del 5% para 2025. Consideramos fundamental que los pases adopten medidas inmediatas para introducir polticas, estrategias y programas a nivel nacional que les permitan cumplir con este objetivo global de desnutricin aguda. De hecho, varios pases que forman parte de la iniciativa SUN ya han establecido sus propios objetivos nacionales en materia de desnutricin aguda, lo cual supone una tendencia positiva. Los gobiernos donantes, con el respaldo de la Secretara de la OMS, deben ofrecer apoyo tcnico y financiero a estos pases para contribuir a que cumplan con sus distintos objetivos nacionales sobre desnutricin, incluyendo sus metas en materia de desnutricin aguda. El marco que sustituya a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) es otra oportunidad clave para integrar en la agenda poltica mundial medidas dirigidas a reducir la mortalidad infantil por desnutricin aguda. El marco de desarrollo post-2015 debe ser un conjunto ambicioso de objetivos por el que los estados se comprometan a hacer frente a las distintas causas de la pobreza y la desigualdad y un marco que de verdad no excluya a nadie. Respecto al problema de la desnutricin, el marco de desarrollo post-2015 debera incluir un objetivo propio sobre nutricin, o alimentacin y seguridad nutricional, que a su vez incorpore una meta concreta en materia de desnutricin aguda ms ambiciosa que la establecida actualmente por la Asamblea Mundial de la Salud. A travs de este nuevo objetivo, los estados deben comprometerse a reducir en mayor medida las tasas de desnutricin aguda y encauzarlas para as estar ms cerca de acabarCaptulo 2 Qu impide avanzar en la lucha contra la desnutricin aguda y qu se puede hacer? Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 19 La gestin comunitaria de la desnutricin aguda es una estrategia comunitaria para diagnosticar y tratar tanto la desnutricin aguda severa como la moderada. En este caso, nos centraremos en las ventajas de esta estrategia para el tratamiento de la desnutricin aguda severa. Anteriormente, todos los nios con desnutricin aguda severa tenan que ser tratados en un hospital, lo cual limitaba considerablemente el nmero de nios que podan recibir tratamiento. Actualmente, gracias a la introduccin de una estrategia comunitaria, es posible llegar y ayudar a ms nios. Ahora, los trabajadores sanitarios pueden identificar fcilmente a los nios que padecen desnutricin aguda utilizando una cinta para medir el permetro braquial del nio (MUAC, por sus siglas en ingls). La cinta utilizada para esta medicin se basa en un sencillo sistema segn el cdigo de colores de los semforos que permite al personal sanitario saber inmediatamente si el nio padece la enfermedad y el procedimiento a seguir. Un nio cuyo permetro braquial lo site en zona roja sufre desnutricin aguda severa, y el personal sanitario debe derivarle al dispensario local para que se someta a un examen mdico. Si no existen complicaciones mdicas, el personal sanitario del dispensario aplicar al nio un tratamiento estndar compuesto por antibiticos (para alejar la infeccin), vitamina A, medicamentos antiparasitarios y, si fuera necesario, medicamentos contra la malaria. A partir de entonces, los padres del nio o la persona encargada de su cuidado pueden aplicarle el tratamiento de la desnutricin en casa, suministrndole Alimentos Teraputicos Listos para su Uso (RUTF, por sus siglas en ingls), que se ofrecen de forma gratuita. Estos Alimentos Teraputicos Listos para su Uso contienen todos los nutrientes esenciales necesarios para garantizar que el nio se recupera de la desnutricin aguda. Durante esta etapa, el nio slo tiene que acudir al dispensario una vez a la semana para someterse a revisiones mdicas. La duracin media del tratamiento es de slo cinco o seis semanas. Gracias a la estrategia de gestin comunitaria de la desnutricin aguda, slo requieren hospitalizacin los nios con desnutricin aguda severa que presentan complicaciones mdicas. LA GESTIN COMUNITARIA DE LA DESNUTRICIN AGUDA SEALA EL CAMINO A SEGUIR con la mortalidad de los menores de cinco aos a causa de esta enfermedad. Adems, las metas e indicadores incluidos en otros objetivos, como los relacionados con la salud/cobertura sanitaria universal, el gnero, el agua y saneamiento, la agricultura y seguridad alimentaria, deben formularse de forma que contribuyan a acelerar los avances en la lucha contra la desnutricin. 2. Ampliar el tratamiento de la desnutricin aguda severa Durante la ltima dcada se ha extendido considerablemente la aplicacin de una estrategia comunitaria para diagnosticar y tratar la desnutricin aguda que se conoce como gestin comunitaria de la desnutricin aguda. En el cuadro superior se describen sus principales caractersticas. Esta estrategia comunitaria ha revolucionado la forma en que podemos ayudar a los nios con desnutricin aguda. No slo es posible tratar a ms nios, sino que existen menos posibilidades de que esos nios abandonen el tratamiento, ya que lo reciben en su propia casa. La introduccin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda en los pases en desarrollo se ha traducido en una tasa de curacin del 84% de los nios con desnutricin aguda severa29. Un estudio reciente publicado en la revista mdica The Lancet calculaba los posibles efectos que tendra ampliar distintas intervenciones nutricionales directas sobre la reduccin de la mortalidad infantil (en la pgina 25 se explica qu se entiende por intervenciones directas). De las diez intervenciones evaluadas, la gestin comunitaria de la desnutricin aguda es la que ha dado muestra de un mayor potencial para reducir la mortalidad, ya que cada ao salva las vidas de 435.000 nios menores de cinco aos30. La gestin comunitaria de la desnutricin aguda es adems una estrategia rentable. Al evitarse un coste de entre 42 y 53 dlares en concepto de aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD), el coste de este tratamiento es similar al de otras intervenciones equivalentes en materia de supervivencia infantil31. (AVAD hace referencia al nmero de aos de vida perdidos por enfermedades, discapacidad o muerte prematura). En la pgina 20 se describe cmo la gestin comunitaria ayud a Rougui Gueye, de Senegal, a recuperarse de la desnutricin aguda severa. Una trabajadora comunitaria de salud examina con una cinta MUAC el estado nutricional de un nio en el norte de Kenia. Cortesa de Saul Guerrero/ACF. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 20 Aminata Diallo trabaja en el dispensario local de Ouro Sidi, un pueblo de Senegal. Su trabajo consiste en gestionar el almacn de medicamentos y, en su tiempo libre, tambin trabaja de forma voluntaria como agente comunitaria de salud. Parte de su labor consiste en comprobar, a travs de la medicin del permetro braquial, si los nios de los pueblos cercanos padecen desnutricin aguda. Deriva a los nios afectados al dispensario para que se sometan a un examen exhaustivo y reciban tratamiento, tal y como establece el protocolo nacional de gestin comunitaria de la desnutricin aguda (el tratamiento de la desnutricin aguda severa sigue la estrategia que se explica en el cuadro de la pgina 19). En caso de que un nio padezca desnutricin aguda moderada, Aminata se asegura de que se envan a su casa suministros de harina enriquecida. Con su trabajo, Aminata est en primera lnea de la lucha contra la desnutricin aguda en su pas. En 2013 Aminata descubri que una nia de Ouro Sidi, Rougui Gueye, padeca desnutricin aguda severa. La deriv inmediatamente al dispensario y, como en su caso haba complicaciones, de all fue referida al centro de salud del distrito, en Foumihara, donde recibi tratamiento. Afortunadamente, Rougui se recuper totalmente y ha podido volver a casa con su familia para disfrutar de la vida como cualquier otra nia de dos aos. Accin contra el Hambre colabora con el programa de tratamiento de la desnutricin aguda severa en el distrito, sobre todo a travs de apoyo tcnico y formacin del personal sanitario. Los alimentos e ingresos de las familias que viven en el mismo pueblo que Rougui dependen fundamentalmente de la agricultura, siendo el mijo el principal cultivo. Durante la poca de caresta (de abril a septiembre), slo se hacen dos comidas al da. Pero siempre tomamos almuerzo, seala uno de los habitantes del pueblo, con una actitud sorprendentemente positiva. La falta de comida, unida a la escasa diversidad de su alimentacin, es una de las principales causas de que los nios del pueblo sufran desnutricin aguda. Aminata y Rougui 2a. Falta de integracin del tratamiento En el captulo 1 se presentaba la clasificacin de los 20 pases ms afectados por la desnutricin aguda entre menores de cinco aos. El siguiente cuadro analiza en qu medida esos pases han conseguido incorporar el tratamiento de la desnutricin aguda severa a su paquete bsico de servicios de salud (tambin llamado paquete esencial de servicios de salud)34. Sin duda esta es la variable clave de integracin exitosa. Fuente: Accin contra el Hambre Aminata Diallo, trabajadora comunitaria de salud (derecha), con Rougui Gueye, ahora totalmente RECUPERADA, y su madre en Ouro Sidi, Senegal. Cortesa de Ben Hobbs. Actualmente, 60 pases ofrecen servicios de gestin comunitaria de la desnutricin aguda32. En 2009 se inform de que un milln de nios de todo el mundo estaban participando en programas de tratamiento de la desnutricin aguda severa. En 2011 esta cifra se elev a 2 millones, y en 2012 lleg a 2,7 millones33. A pesar de este claro avance, actualmente slo el 10% de los nios con desnutricin aguda severa en todo el mundo tienen acceso a tratamiento. Todava queda mucho por hacer para ampliar los programas de tratamiento y as garantizar que todos los nios puedan tener acceso a un tratamiento que necesitan urgentemente para poder recuperarse. Por qu la cobertura del tratamiento es tan reducida? La respuesta est relacionada no slo con el hecho de que el tratamiento de la desnutricin aguda severa no est incluido en los actuales servicios de salud, sino que tambin es consecuencia de la debilidad de los sistemas de salud de los pases ms afectados por la desnutricin aguda. A continuacin analizamos estos problemas. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 21 Cuadro 2: Los 20 pases ms afectados por la desnutricin aguda integracin del tratamiento de la desnutricin aguda severa en el paquete bsico de servicios de salud Fuente: UNICEF35. N.b. La informacin del cuadro se basa en los informes elaborados por los gobiernos de estos pases. Pas y puesto Se ha integrado, total o Pas y puesto Se ha integrado, total o en la parcialmente, o no se ha en la parcialmente, o no se HA CLASIFICACIN integrado an el tratamiento clasificacin integrado an el tratamiento de la desnutricin aguda dela desnutricin aguda severa en el paquete bsico severa en el paquete bsico de servicios de salud? de servicios de salud? (O no hay informacin disponible) (O no hay informacin disponible) 1. India Parcialmente integrado 11. Egipto Sin datos 2. Pakistn No est integrado 12. Niger Totalmente integrado 3. Indonesia Parcialmente integrado 13. Kenia Totalmente integrado 4. Nigeria Parcialmente integrado 14. Yemen No est integrado 5. Bangladesh No est integrado 5. Afganistn Totalmente integrado 6. China Sin datos 16. Sudn del Sur Parcialmente integrado 7. Etiopa Totalmente integrado 17. Chad Parcialmente integrado 8. RDC Parcialmente integrado 18. Irak Parcialmente integrado 9. Sudn Parcialmente integrado 19. Birmania No est integrado 10. Filipinas Parcialmente integrado 20. Nepal Totalmente integrado En resumen, estos datos ponen de manifiesto que: Slo cinco de los 20 pases ms afectados por la desnutricin aguda han declarado haber integrado totalmente el tratamiento de la desnutricin aguda severa en su paquete bsico de servicios de salud (Etiopa, Nger, Kenia, Afganistn y Nepal). Nueve pases han declarado haber integrado parcialmente el tratamiento en su paquete bsico de servicios de salud. Cuatro pases han declarado que no han integrado el tratamiento en su paquete bsico de servicios de salud (Pakistn, Bangladesh, Yemen y Birmania). As pues, an queda mucho por hacer en este mbito clave. En algunos de los pases ms afectados por la desnutricin aguda, especialmente en los asiticos, los gobiernos an tienen que aprobar los protocolos que permitan tratar la desnutricin aguda severa a travs de una estrategia comunitaria. As, la integracin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda an se encuentra en su etapa inicial. En los pases que ya han adoptado un protocolo, la integracin sigue presentando deficiencias en tres aspectos adems de la ya mencionada ausencia de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda en el paquete bsico de servicios de salud: l La inclusin de los Alimentos Teraputicos Listos para su Uso en la lista de suministros esenciales; l La elaboracin de planes de estudio nacionales para formar al personal sanitario en el diagnstico y tratamiento de la desnutricin aguda; l La asignacin de fondos para el tratamiento de la desnutricin aguda severa en los planes nacionales del sector de la salud36. El estudio de caso sobre Burkina Faso en la pgina 22 describe algunos de los problemas que plantea la integracin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda en los servicios de salud nacionales. A medida que los gobiernos se centran en extender la gestin comunitaria de la desnutricin aguda, es posible extraer muchos aprendizajes de los programas que ya funcionan, tanto de los administrados por ONG como de los gestionados por los Ministerios de Sanidad, cada vez ms numerosos. Muchos de los obstculos que dificultan la ampliacin de la cobertura del tratamiento de la desnutricin aguda en el marco de los actuales programas son similares a los que limitan otras intervenciones de salud pblica37. Algunos de los ms importantes son la falta de concienciacin sobre el programa y sobre la desnutricin, una distancia y/o tiempo de desplazamiento inasumibles para llegar al centro de salud, un elevado coste de oportunidad y el rechazo previo del programa38. 1 2 3 Slo de los 20 pases ms afectados han integrado totalmente la gestin comunitaria de la desnutricin aguda en su paquete bsico de servicios de salud 5 Una madre recibe educacin en salud y nutricin en un programa de UNICEF en Phom Lou, Camboya. Cortesa de Nicholas Axelrod/Ruom. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 22 Durante los ltimos aos, Burkina Faso se ha enfrentado a una serie de crisis alimentarias, una de las ms graves en 2012. Segn el Comit de Previsiones sobre Seguridad Alimentaria, ms del 54% de los hogares agrcolas del pas no lograrn satisfacer sus necesidades de cereales en 2014. El 60% de las muertes de nios menores de cinco aos se deben a la desnutricin39. En 2013, Burkina Faso presentaba unas tasas de desnutricin aguda del 9%, y tasas de desnutricin crnica del 32%40. Se calcula que en 2013 aproximadamente 417.000 menores de cinco aos sufran desnutricin aguda41. En la regin este una de las ms afectadas los picos de desnutricin son especialmente graves entre abril y junio42, la poca en que los recursos alimentarios de las familias disminuyen. Las malas prcticas higinicas y de alimentacin de los lactantes y los nios, las deficiencias del saneamiento, el escaso acceso a agua potable, la inseguridad alimentaria de los hogares, la falta de diversificacin de la alimentacin y una morbilidad infantil elevada son los principales factores que, combinados, provocan la desnutricin. Desde 2007, Burkina Faso ha realizado grandes avances en el mbito de la gestin integrada de la desnutricin aguda, con la elaboracin del primer protocolo para esta estrategia. Sin embargo el personal sanitario no domina ni el protocolo, que actualmente se est revisando, ni su aplicacin, ya que todava no consideran esta enfermedad como un problema sanitario que afecta a la calidad tanto del diagnstico como del tratamiento de la desnutricin. Desde 2011 se ha puesto en marcha un gran trabajo de ampliacin en todo el pas. Asimismo, en la actualidad tambin los suplementos nutricionales estn incluidos en la lista de medicamentos genricos disponibles en la Central de Compra de Medicamentos Genricos. A pesar de la proactividad poltica del Gobierno de Burkina Faso, el protocolo de gestin integrada de la desnutricin aguda se enfrenta a una serie de obstculos que impiden su adecuada aplicacin en los centros de salud, ya que la aplicacin de la deteccin sistemtica y el diagnstico comunitario de la desnutricin son insuficientes. En la regin este, el 50% de los centros de salud tienen puntos de agua contaminados con bacterias y en ms del 70% de ellos las condiciones sanitarias son deficientes. En todo el pas la cobertura de los centros de salud es insuficiente y las distancias para llegar a ellos disuaden a las madres de acudir con sus hijos, lo cual favorece que recurran a los mdicos tradicionales43. Es habitual que los centros de salud no estn suficientemente equipados y que no cuenten con los recursos humanos necesarios44. La ltima barrera para el tratamiento de la desnutricin y para el acceso a la atencin sanitaria en general son los costes de dicha atencin, inasumibles para las familias, especialmente las ms pobres. Las medidas de prevencin en el pas se rigen por tres polticas nacionales: el Programa Nacional del Sector Rural (PNSR, por sus siglas en francs) de 2011, la Poltica Nacional de Proteccin Social (PNPS, por sus siglas en francs) de 2012 y la Poltica Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional, que se encuentra en fase de adopcin. A veces los hogares ms pobres se ven obligados a adoptar estrategias de restriccin de la alimentacin que ponen en situacin de especial riesgo a los nios (de 6 a 23 meses) frente a la desnutricin aguda. Por esta razn algunas ONG han probado a utilizar redes de proteccin nutricional (distribucin de harinas infantiles enriquecidas producidas a nivel local) para as proteger a esos nios y garantizar que cuentan con una alimentacin equilibrada en cantidad y calidad durante ese periodo. La sociedad civil debe desempear un papel en la defensa de una aplicacin efectiva del protocolo revisado, de los diagnsticos comunitarios regulares y de la modificacin de los planes de estudio del personal sanitario, con el objetivo de integrar plenamente el protocolo para la gestin integrada de la desnutricin aguda y de eliminar los obstculos econmicos que dificultan el acceso a la atencin sanitaria para los menores de cinco aos. ESTUDIO DE CASO 1: burkina faso Un grupo de mujeres se renen en Pama, Burkina Faso, para discutir con un trabajador de salud los problemas para acceder a los centros de salud. Cortesa de Diane Moyer/ACF. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 23 2b. Fortalecimiento de los sistemas de salud Los programas de tratamiento siempre tendrn la misma eficacia que el sistema a travs del cual se aplican. Actualmente, la debilidad de los sistemas de salud de los pases ms afectados por la desnutricin aguda es uno de los obstculos ms importantes para ampliar el tratamiento de la desnutricin aguda severa. Los problemas tienen que ver tanto con la calidad como con el alcance de la atencin sanitaria estatal, as como con su asequibilidad. La mejor manera de hacer frente a esta situacin es garantizar que, adems de adoptar medidas para integrar la gestin comunitaria de la desnutricin aguda, se dedica especial atencin a reforzar el conjunto de los sistemas de salud. De lo contrario, la integracin de nuevos programas de tratamiento podra sobrecargar los sistemas de salud. La Organizacin Mundial de la Salud ha identificado los siguientes seis pilares en el fortalecimiento de los sistemas de salud: prestacin de servicios, personal sanitario, sistemas de informacin, medicamentos y suministros esenciales, financiacin y gobernanza. Las tasas continan siendo un obstculo importante para el acceso de las familias a la atencin sanitaria en casi todos los pases en desarrollo. Por lo tanto, el fomento del acceso gratuito a los servicios de atencin primaria debera ir unido a la defensa de una mayor integracin y cobertura de los servicios de gestin comunitaria de la desnutricin aguda. Tambin es necesario analizar las posibilidades de armonizar y combinar la gestin comunitaria de la desnutricin aguda con el tratamiento de enfermedades infecciosas como la malaria, la tuberculosis, la pulmona, la diarrea y el VIH/SIDA, especialmente dada la estrecha vinculacin entre la desnutricin aguda y las infecciones. Ya se est haciendo en muchos contextos, pero sera beneficioso lograr una mayor armonizacin entre las diferentes intervenciones sanitarias. Por ejemplo podra vincularse la gestin comunitaria de la desnutricin aguda a la gestin comunitaria integrada caso por caso, que es el enfoque utilizado para diagnosticar, tratar y prevenir la malaria, la neumona y la diarrea a nivel comunitario45. Este tipo de armonizacin evita la creacin de estructuras de atencin sanitaria paralelas y por lo tanto resulta ms rentable, adems de ofrecer la posibilidad de diagnosticar y tratar a ms nios afectados por distintas enfermedades. 3. Financiacin de los donantesActualmente, la financiacin internacional dedicada a la nutricin sigue estando muy por debajo de las necesidades en este mbito. Por ejemplo, la ayuda destinada por el conjunto de los donantes al sector de la nutricin entre 2009 y 2011 equivale aproximadamente al 0,8% del total de la ayuda oficial al desarrollo (AOD), mientras que la AOD destinada a la nutricin bsica en este periodo slo cubri el 1,4% de las necesidades identificadas46. Durante la Cumbre de alto nivel de Nutricin para el Crecimiento celebrada en junio de 2013, los donantes se comprometieron a destinar un total de 4.150 millones de dlares adicionales a la nutricin durante el periodo previo a 202047. A pesar de este mayor compromiso, el nivel de ayuda est muy por debajo de la cantidad necesaria para ampliar las intervenciones nutricionales directas en los pases ms afectados, que segn los clculos ascendera a 9.600 millones de dlares anuales (esta cifra incluye tanto la AOD como los recursos propios de los pases en desarrollo)48. En cuanto a la desnutricin aguda, la financiacin de los donantes para programas de gestin comunitaria de la desnutricin aguda suele ser a corto plazo (normalmente seis meses) y en general procede de los presupuestos de ayuda humanitaria49. Esto pone de manifiesto que los donantes an se plantean este problema desde una perspectiva de emergencia a pesar de que actualmente la mayor parte de los casos de desnutricin aguda se producen en contextos estables. El hecho de que la financiacin sea a corto plazo dificulta que los gobiernos de los pases en desarrollo formulen, en colaboracin con los donantes, estrategias a largo plazo para ampliar la gestin comunitaria de la desnutricin aguda50. Por supuesto, la financiacin humanitaria seguir siendo importante en la medida en que continen producindose desastres naturales y conflictos, pero actualmente los donantes deberan complementarla con fondos destinados al tratamiento y prevencin de la desnutricin aguda canalizados a travs de sus presupuestos de desarrollo habituales. Por ejemplo, los donantes podran empezar a financiar la ampliacin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda a travs de la ayuda destinada al sector sanitario. Tambin podran estudiar mecanismos para vincular los flujos de financiacin humanitaria y los de desarrollo, ya que la diferencia entre situaciones estables y de emergencia casi nunca es demasiado clara. La caja lateral en esta pgina expone algunas estrategias que podran adoptar los donantes. Posibles modelos para el incremento y mejora de los fondos destinados por los donantes a la desnutricin aguda En Nepal se est estableciendo un fondo colectivo para financiar las intervenciones de nutricin incluidas en el plan de nutricin multisectorial del pas. Tanto el Gobierno como los donantes contribuirn a este fondo. Se trata de un modelo que podra reproducirse en otros pases (consultar el estudio de caso de Nepal en la pgina 24). Los donantes podran financiar la ampliacin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda incluyndola en su cartera de programas de salud (a largo plazo) o, si existe la estructura necesaria, podran hacerlo a travs de fondos compartidos o mancomunados dedicados al sector de la salud a nivel nacional, lo cual implica la participacin de varios donantes distintos. En Kenia, donantes como DFID y ECHO han empezado a utilizar una financiacin plurianual y ms previsible para ampliar la gestin integrada de la desnutricin aguda, y se centran en mayor medida en apoyar al Ministerio de Sanidad en lugar de en la prestacin de servicios directa. En Yemen, DFID concede una subvencin a la alimentacin de tres aos con el objetivo de contribuir a la lucha contra la desnutricin aguda a travs de una combinacin de ayuda humanitaria y ayuda al desarrollo. La ayuda cubre tanto el tratamiento de la desnutricin aguda como la prevencin de sus causas indirectas, ya que Yemen vive una situacin de emergencia compleja que presenta necesidades nutricionales tanto inmediatas como a largo plazo. El Fondo Fiduciario de Diversos Socios (FFDS) anunciado por DFID, UBS Optimus Foundation y Childrens Investment Fund Foundation (CIFF) durante la Cumbre de Nutricin para el Crecimiento celebrada el ao pasado es otra innovacin en este mbito, aunque no es exclusiva de la desnutricin aguda. El objetivo de este mecanismo es establecer nuevas fuentes de financiacin para la nutricin. Los fondos adicionales se utilizarn para poner en marcha programas nacionales de nutricin de alto impacto, como la gestin comunitaria de la desnutricin aguda, en los pases ms afectados. l l l l l Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana| 24 El prolongado impacto de diez aos de conflicto armado, la migracin, los desplazamientos y la inestabilidad poltica han contribuido a crear un entorno difcil para la lucha contra la desnutricin en Nepal. Aunque las tasas de desnutricin crnica se han reducido en los ltimos diez aos, pasando del 57% al 41%, las tasas nacionales de desnutricin aguda no han cambiado y se mantienen en el 11%52. En 2012 y 2013, slo uno de cada ocho nios con desnutricin aguda en el pas recibi tratamiento53. Las causas de la desnutricin aguda en Nepal son numerosas y varan en funcin del contexto geogrfico, econmico y social. Ms de la mitad de los hogares sufren cierto grado de inseguridad alimentaria54. A nivel nacional, la causa de la inseguridad alimentaria ms mencionada es que los ingresos son bajos e inestables55. La poblacin de las zonas rurales es especialmente vulnerable frente a desastres naturales como las inundaciones, los deslizamientos de tierra y las sequas. Las fuertes lluvias durante la temporada de monzones plantean una doble amenaza, ya que no solo malogran las cosechas, sino que provocan brotes de enfermedades infecciosas transmitidas por el agua, como el clera y la diarrea. Otras causas de la desnutricin aguda en Nepal son la falta de variedad en la alimentacin, las deficiencias de la higiene y el saneamiento, el VIH/ SIDA, las prcticas de cuidado inadecuadas, la alteracin de los servicios sociales bsicos a causa del conflicto y la falta de personal gubernamental con la formacin adecuada. El Gobierno de Nepal, uno de los ocho primeros en unirse al movimiento SUN, se ha comprometido a tomar medidas para luchar contra la desnutricin y ha elaborado un Plan de Nutricin Multisectorial Integral (MSNP, por sus siglas en ingls) que debe orientar su estrategia nacional en este mbito. El Plan promueve una estrategia integrada y de colaboracin entre las distintas ramas gubernamentales para la gestin de la desnutricin, e incluye medidas en varios mbitos para as garantizar la existencia de estrategias a largo plazo para la prevencin y el tratamiento de la enfermedad56. La ampliacin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda forma parte del Plan, y en varios distritos ya se han realizado ensayos del tratamiento utilizando una estrategia comunitaria que han obtenido una elevada tasa de xito57. Est previsto que en 2017 35 distritos puedan contar con una gestin comunitaria de la desnutricin aguda58. An ms importante es el hecho de que el Plan defiende que la gestin de la desnutricin aguda severa y moderada se integre completamente en los servicios de salud. Sin embargo, el volumen de recursos dedicado al fortalecimiento de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda no es suficiente, lo que est impidiendo su integracin completa dentro del sistema de salud y la ampliacin del tratamiento. Recientemente el Gobierno ha establecido un objetivo nacional que plantea reducir al 5% la tasa de desnutricin aguda entre los menores de cinco aos para 2017. Para alcanzar este objetivo, el Gobierno, los donantes y las organizaciones de la sociedad civil de Nepal debern reconocer que la desnutricin aguda es un grave problema de salud pblica, adems de convertirlo en una prioridad de la agenda poltica y fortalecer su compromiso y liderazgo en esta cuestin. A pesar de que los donantes han incrementado recientemente el volumen de ayuda destinada al sector de la nutricin en Nepal59, los fondos disponibles para el tratamiento de la desnutricin aguda an son limitados. Para financiar el MSNP, se est estableciendo un fondo colectivo que recibir fondos del Gobierno y tambin de sus socios de desarrollo. sta es una oportunidad clave para garantizar el incremento tanto del conjunto del presupuesto para luchar contra la desnutricin como de los fondos disponibles para tratar (y prevenir) la desnutricin aguda. ESTUDIO DE CASO 2: NEPAL 4. La gestin comunitaria de la desnutricin aguda en los planes de coste calculado de los pases SUN En el marco de la iniciativa SUN, se est apoyando a muchos pases para que desarrollen planes nacionales de nutricin de coste calculado. Dichos planes bien son una adaptacin de un plan de nutricin ya existente o bien el resultado de un nuevo ejercicio de planificacin y clculo de costes apoyado por los donantes y la Secretara de SUN. Por lo tanto, estos planes son un indicador til sobre los mbitos que priorizan los gobiernos. Se han analizado trece pases que forman parte de la iniciativa SUN, adems de tener una importante incidencia de desnutricin aguda y de haber proporcionado informacin sobre sus planes de gasto; dicho anlisis revela que se asignan de media 14.700 millones de dlares por pas a la gestin comunitaria de la desnutricin aguda. Sin embargo, sin contar con los dos pases que ms fondos destinan a ampliar esta estrategia (Kenia y Yemen), el gasto medio anual previsto por los otros once pases es de slo 3.900 millones de dlares51. Por lo tanto, parece claro que an existe un dficit presupuestario en la financiacin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda. Esto puede deberse al hecho de que este enfoque todava se considera una actividad externa o puramente de emergencia que debe ser financiada por los donantes. Por lo tanto, es necesario garantizar que, a medida que se ponen en marcha los planes nacionales y se completa su financiacin, la gestin comunitaria de la desnutricin aguda recibe los fondos necesarios de los propios recursos domsticos del gobierno. UN GRUPO DE CUIDADORAS SE RENE PARA UN EXAMEN NUTRICIONAL DE SUS HIJOS EN INARWA, IN SAPTARI, NEPAL. Cortesa de Sanjit Das Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 25 5. La importancia de una estrategia de prevencin ampliaBrasil es un ejemplo positivo de lo que se puede conseguir con una campaa nacional coordinada para luchar contra las causas indirectas de la desnutricin. Los programas de proteccin social como la Bolsa Familia han tenido xito por su naturaleza explcitamente multisectorial y por tratar de mejorar al mismo tiempo la dieta de los nios, su acceso a los servicios sanitarios y educativos y la situacin econmica de las familias pobres. Estos objetivos se han unido a otros aspectos de la iniciativa nacional Fome Zero (Hambre Cero), centrada en el apoyo a la pequea agricultura. Existen otros ejemplos de estrategias de prevencin exitosas en otros lugares, como la promocin llevada a cabo por el Gobierno de Bangladesh de la alimentacin exclusiva con leche materna durante los primeros seis meses de vida. Como resultado de este esfuerzo, la tasa de nios alimentados exclusivamente con leche materna en el pas subi del 46% en 1999-2000 hasta el 64% en 201160. Las intervenciones especficas (o directas) en materia de nutricin abordan las causas inmediatas de la desnutricin: una ingesta alimentaria insuficiente y las enfermedades. Algunos ejemplos de estas intervenciones son los suplementos de cido flico para las embarazadas, los Shumina Hamisi, estudiante de primaria, bebe de una fuente de agua potable en Bagomoyo, Tanzania. Cortesa de Daniel Hayduk/RESULTS UK. Una mujer trabajando la tierra en Kaedi, Mauritania. Cortesa de Francois le Noir /ACF. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 27 suplementos de micronutrientes mltiples para las madres, la alimentacin exclusiva con leche materna durante los seis primeros meses de vida, la alimentacin complementaria adecuada, los suplementos de vitamina A para los nios de entre 6 y 59 meses y el tratamiento de la desnutricin aguda severa. La eficacia de estas intervenciones est ampliamente demostrada. Segn la serie de estudios de The Lancet sobre desnutricin publicados en 2013, la ampliacin de un conjunto de diez intervenciones especficas en materia de nutricin hasta alcanzar una cobertura del 90% en 34 pases afectados podra reducir la mortalidad infantil un 15%, la desnutricin crnica un 20% y la desnutricin aguda severa un 61%61. Las intervenciones sensibles a la nutricin (o indirectas) tratan de abordar las causas estructurales e indirectas de la desnutricin. Se trata de intervenciones en mbitos como la agricultura, la proteccin social y el agua y el saneamiento y son un importante complemento de las intervenciones especficas en materia de nutricin, cuyo alcance para abordar el problema es limitado. Por ejemplo, la pequea agricultura puede contribuir a mejorar la nutricin a travs de iniciativas como los huertos familiares, la produccin ganadera a pequea escala, la diversificacin de cultivos, la educacin y sensibilizacin y el empoderamiento de las mujeres agricultoras62. Los programas de proteccin social implementados en la poca del ao adecuada han demostrado ser intervenciones nutricionales indirectas eficaces63, ya que pueden contribuir a abordar la escasez estacional de alimentos y los brotes de enfermedades, dos de las principales causas de los picos de desnutricin aguda en ciertos momentos del ao. El acceso a agua limpia y la provisin de saneamiento bsico, unidos a las prcticas higinicas adecuadas, son tambin elementos fundamentales de cualquier programa de prevencin de la desnutricin aguda. Las intervenciones de agua y saneamiento que ms posibilidades tienen de conseguir un impacto positivo y medible en la nutricin son aqullas relacionados con la mejora de la calidad del agua y las instalaciones y prcticas higinicas64. 6. DESARROLLO DE nuevas estrategias para luchar contra la desnutricin aguda moderada Los avances en el tratamiento de la desnutricin aguda moderada no han adquirido tanta importancia como los alcanzados en la gestin de la desnutricin aguda severa. Los programas de alimentacin suplementaria son el mecanismo estndar para tratar la desnutricin aguda moderada65. Sin embargo, estos programas no siempre han sido eficaces y las tasas de abandono son muy elevadas. Adems, muchos consideran que estos programas no son sostenibles como estrategia nacional gubernamental y que, por lo tanto, no deberan sistematizarse en el marco de la estrategia de gestin comunitaria de la desnutricin aguda, sino que deberan aplicarse caso por caso en funcin del contexto, habitualmente en situaciones de crisis. Los modelos alternativos como las transferencias de efectivo, que se estn probando con xito en muchos pases, merecen ms apoyo. En contextos estables, es necesaria una mayor inversin en la prevencin de la desnutricin aguda moderada a travs de la mejora de los programas que abordan la nutricin de forma indirecta en mbitos como el agua y el saneamiento y la agricultura. Aunque la desnutricin aguda moderada no supone un riesgo para la vida tan elevado como la desnutricin aguda severa, no tratar la enfermedad tiene un impacto significativo en la supervivencia infantil debido al elevado nmero de nios afectados 35 millones segn las estimaciones de NNUU y el Banco Mundial y a que pueden contribuir a que los menores afectados mueran por enfermedades infecciosas. Adems, todos los nios con desnutricin aguda severa han sufrido desnutricin aguda moderada en algn momento. Por lo tanto, debera ser prioritario identificar y tratar a esos nios en una etapa temprana para evitar que la enfermedad empeore y presente un mayor riesgo de mortalidad. 7. MEJORA DE la coordinacin ENTRE las agencias de NNUU Actualmente, el liderazgo de las iniciativas para tratar la desnutricin aguda severa y moderada se reparte entre tres agencias de Naciones Unidas: UNICEF lidera la atencin ambulatoria para el tratamiento de la desnutricin aguda severa; la OMS, el tratamiento hospitalario de la desnutricin aguda severa; y el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el tratamiento de la desnutricin aguda moderada. Aunque en teora esto no debera impedir la adopcin de una estrategia conjunta, en la prctica ha reforzado la tendencia de los gobiernos a desarrollar lneas de tratamiento separadas para la desnutricin aguda severa y moderada (ya que cada una de estas agencias de NNUU slo ofrece asesoramiento, apoyo programtico y financiacin al mbito concreto sobre el que trabaja)66. Por lo tanto, es necesario acabar con la divisin artificial entre el tratamiento de la desnutricin aguda severa y la desnutricin aguda moderada y, como mnimo, las agencias de NNUU relevantes deberan acordar una estrategia conjunta para luchar contra todas las manifestaciones de la enfermedad. Una mujer trabajando la tierra en Kaedi, Mauritania. Cortesa de Francois le Noir /ACF. Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 28 Los gobiernos no pueden ignorar una situacin en la que 52 millones de nios menores de cinco aos sufren desnutricin aguda. Los pases tienen la obligacin moral y legal establecida por la Convencin sobre los Derechos del Nio de evitar en primer lugar la desnutricin infantil, as como de adoptar todas las medidas necesarias para tratar a los nios afectados por esta enfermedad. Basndonos en el anlisis realizado en el presente informe, a continuacin se formula un Plan de diez puntos para luchar contra la desnutricin aguda. Estas medidas nos acercarn a la consecucin del objetivo general de la campaa Generation Nutrition: poner fin a las muertes de menores de cinco aos a causa de esta enfermedad. Nuestras recomendaciones se dirigen principalmente a los donantes del Norte y a los gobiernos de los pases ms afectados. No obstante, consideramos que tambin son importantes para otros actores que trabajan en el mbito de la nutricin (ONG, otras organizaciones de la sociedad civil, el sector privado, etc.). Conclusiones Plan de diez puntos para luchar contra la desnutricin aguda en los menores de cinco aos Reconocer la desnutricin aguda como una de las principales causas de mortalidad infantil. Veinticinco aos despus de que se firmara la Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio, los estados deben reafirmarse en el compromiso de permitir a todos los nios el disfrute del ms alto nivel posible de salud y de combatir las enfermedades y la malnutricin. Luchar contra la desnutricin aguda debera convertirse en un elemento fundamental de las actuales iniciativas gubernamentales para reducir la mortalidad infantil. Tomar verdadera conciencia de que la desnutricin aguda es una emergencia cotidiana, incluyendo su tratamiento y prevencin en los programas de salud y desarrollo a largo plazo. Aunque la desnutricin aguda suele asociarse a crisis humanitarias y hambrunas, lo cierto es que la mayor parte de los nios que sufren esta enfermedad viven en contextos estables, de desarrollo. Los donantes y los gobiernos de los pases afectados deben garantizar que de ahora en adelante la prevencin y el tratamiento de la desnutricin aguda se incluyan tambin en los programas de salud y desarrollo a largo plazo, y que reciben suficiente financiacin (consultar tambin el punto 5 a continuacin). Incorporar la gestin comunitaria de la desnutricin aguda a los servicios de salud maternoinfantil y ampliar la cobertura del tratamiento de la desnutricin aguda severa. Un primer paso para garantizar la cobertura universal es que los pases con elevadas tasas de desnutricin aguda garanticen la adecuada integracin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda en sus servicios nacionales de salud. Para romper el crculo vicioso de desnutricin aguda y enfermedad infecciosa, deben intensificarse los esfuerzos para combinar el diagnstico y tratamiento de la desnutricin aguda con las intervenciones existentes contra la malaria, la tuberculosis, la diarrea y la neumona. Fortalecer los sistemas de salud para permitir que la gestin comunitaria de la desnutricin aguda y otras intervenciones sanitarias puedan ampliarse y ser asequibles a largo plazo. La integracin de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda en los servicios de atencin sanitaria debe ir acompaada del fortalecimiento del conjunto de esos servicios. Los gobiernos nacionales, con el apoyo de la comunidad internacional, deben priorizar el fortalecimiento de los sistemas de salud, con el objetivo de que stos sean ms asequibles/gratuitos y estn presentes efectiva y ampliamente en distintas zonas de cada pas. Incrementar la financiacin a largo plazo que los donantes dedican a la prevencin y el tratamiento de la desnutricin aguda, ms all de situaciones de crisis, y alejarse de los mecanismos de financiacin a corto plazo en respuesta a emergencias. En el caso de la desnutricin aguda, la mayor parte de la financiacin externa de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda sigue canalizndose a travs de la ayuda humanitaria y apenas existen fondos dedicados a programas de prevencin dirigidos a nios menores de cinco aos. Los donantes internacionales deberan incrementar la financiacin dedicada tanto al tratamiento como a la prevencin de la desnutricin aguda, a travs de mecanismos de financiacin a largo plazo que apoyen la ejecucin de los planes nacionales de coste calculado en los pases que forman parte de la iniciativa SUN. 1 2 3 4 5 Pedimos a los gobiernos y resto de actores relevantes: Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana| 29 No podemos ignorar el drama que viven los 52 millones de nios que cada ao sufren las consecuencias de la desnutricin aguda ni tampoco el de un milln de esos nios que desgraciadamente no sobreviven a la enfermedad. La desnutricin aguda es una emergencia cotidiana que requiere medidas urgentes. Ha llegado el momento de que la comunidad internacional, los gobiernos nacionales y la sociedad civil tomen medidas para abordar un problema que sabemos cmo resolver. Si actuamos ahora, podemos poner fin a las muertes de nios por desnutricin aguda. Establecer objetivos nacionales de reduccin de la desnutricin aguda que contribuyan a concentrar los esfuerzos en la lucha contra la desnutricin aguda. En 2012, la Organizacin Mundial de la Salud acord un plan global de nutricin que inclua el objetivo de reducir la tasa mundial de desnutricin aguda por debajo del 5% en 2025. A partir de este objetivo, los pases ms afectados por la desnutricin aguda deberan establecer en este momento sus propias metas nacionales de desnutricin aguda, lo cual contribuira a concentrar los esfuerzos nacionales en dicho objetivo y a garantizar medidas conjuntas de un amplio abanico de sectores. Abordar el problema de la desnutricin aguda en el marco de desarrollo post-2015. El marco de desarrollo post-2015 debera incluir una meta especfica sobre desnutricin aguda, como parte de un objetivo ms amplio sobre nutricin o seguridad alimentaria y nutricional. Debe tratarse de una meta ms ambiciosa que la establecida por la Asamblea Mundial de la Salud para 2025, comprometiendo a los estados a alcanzar reducciones ms significativas de las tasas de desnutricin aguda y haciendo que emprendan el camino hacia el fin de la mortalidad de menores de cinco aos por desnutricin aguda. Adems, las metas e indicadores de otros objetivos deben formularse de forma que contribuyan a acelerar los avances en la lucha contra la desnutricin. Apoyar la investigacin sobre la relacin entre desnutricin aguda y desnutricin crnica y sobre otros efectos a largo plazo de la desnutricin aguda sobre la salud. Se sabe que existe una relacin causal entre desnutricin aguda y desnutricin crnica (por ejemplo, episodios de desnutricin aguda pueden desencadenar desnutricin crnica), pero ni el mundo acadmico ni los actores de desarrollo tienen una comprensin clara de la misma. Del mismo modo, apenas se ha investigado sobre los distintos efectos que un episodio de desnutricin aguda durante la infancia tiene en etapas posteriores de la vida. Por lo tanto, los gobiernos deben priorizar la financiacin de ms investigaciones sobre ambas cuestiones, ya que podran contribuir a la formulacin de programas de prevencin ms eficaces. Desarrollar nuevos mecanismos para luchar contra la desnutricin aguda moderada. Probablemente ampliar los programas de alimentacin suplementaria a nivel nacional sera demasiado caro, adems de que su eficacia est siendo cuestionada (probablemente son ms adecuados en situaciones de crisis). Se estn probando modelos alternativos, como las estrategias de transferencia de efectivo, que deben recibir apoyo. En trminos generales, es necesario invertir ms en la prevencin de la desnutricin aguda moderada a travs de iniciativas intersectoriales y de la mejora de los programas de nutricin indirectos. Garantizar que las agencias de NNUU cuentan con una estrategia coordinada para luchar contra la desnutricin aguda. En este momento son tres las agencias de Naciones Unidas que trabajan en la lucha contra la desnutricin aguda (UNICEF, OMS y el Programa Mundial de Alimentos), lo cual ha tendido a reforzar una visin fragmentada de la desnutricin aguda severa y la desnutricin aguda moderada. Es necesario superar estas barreras a travs de una estrategia coordinada de las tres agencias para afrontar este problema. 6 7 8 9 10 o Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 30 1 UNICEF-OMS-Banco Mundial, Joint Child Malnutrition Estimates: Levels and Trends in Child Malnutrition, UNICEF, OMS, Banco Mundial, 2012; tabla de estadsticas. Las cifras son de 2011. http://www.who.int/nutgrowthdb/statistical_tables.pdf 2 Si desea ms informacin sobre el movimiento SUN puede consultar la web www.scalingupnutrition.org. Actualmente 50 pases en desarrollo forman parte de esta iniciativa. 3 Nutrition for Growth Commitments: Executive Summary, UK Department for International Development (DFID), 2013. De esos 4.150 millones de dlares, 2.900 millones son financiacin bsica. El resto (1.250 millones de dlares) sern cofinanciados. 4 UNICEF-OMS-Banco Mundial, Joint Child Malnutrition Estimates: Levels and Trends in Child Malnutrition, UNICEF, OMS, Banco Mundial, 2012; tabla de estadsticas. 5 P. 13, Global SAM Management Update: Summary of Findings, UNICEF, 2013. 6 Para participar en la campaa, por favor, visite la pgina www.generation-nutrition.org 7 P. 2, Committing to Child Survival: A Promise Renewed, UNICEF brochure, 2012. La definicin de una tasa nacional baja se sita en 20 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. 8 En este caso la falta de alimentos tiene que ver tanto con la cantidad de alimentos disponibles como con la calidad de la dieta de una persona. 9 La desnutricin aguda severa tambin puede producir la muerte por s misma, sin que exista otra enfermedad asociada. Cuando no dispone de alimentos, el cuerpo sobrevive consumiendo sus propias reservas de energa pero esta etapa slo puede durar unas pocas semanas porque si no se interviene, la persona morir por fallos orgnicos. 10 La desnutricin aguda severa se caracteriza por un peso en relacin a la estatura inferior a -3 DS segn las tablas de referencia de la OMS, y/o por un permetro braquial inferior a 115 mm y/o presencia de edema bilateral en ambos pies. La desnutricin aguda moderada se define por un peso en relacin a la estatura entre -2 DS y -3 DS segn las tablas de referencia de la OMS y/o un permetro braquial entre 155 y 120 mm. 11 P. 247, Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, Black, R. E., Allen, L. H., Bhutta, Z. A., Caulfield, L. E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C., Rivera, J., The Lancet, Vol. 371, Issue 9608, pp. 243-260, enero de 2008. 12 La desnutricin crnica tambin acarrea un mayor riesgo de muerte para los nios, adems de debilitar de forma irreversible el crecimiento y el desarrollo a largo plazo. En cuanto a la duracin de la desnutricin aguda, cabe sealar que un episodio de desnutricin aguda moderada puede prolongarse durante varios meses, especialmente si el nio no recibe tratamiento. 13 Para ms informacin sobre la relacin entre desnutricin y enfermedades en la edad adulta puede consultar Fetal and early childhood undernutrition, mortality, and lifelong health, Lutter, C.K., Lutter R., Science, Vol. 337, Issue 6101, pp. 1495-9, 2012 y Early nutrition and risk of disease in the adult, Caballero, B., Public Health Nutrition, Vol. 4, Issue 6A, pp. 1335-6, 2001. 14 P. 4, Mejorar la nutricin infantil: el imperativo para el progreso mundial que es posible lograr, UNICEF 2013. 15 El anlisis de los datos de la Encuesta demogrfica y de salud revelan que la RDC, Etiopa, India, Nepal, Niger y Nigeria sufren altos niveles tanto de desnutricin aguda como de desnutricin crnica. Program responses to acute and chronic malnutrition: Divergences and Convergences, Bergeron G. and Castleman T., in Advances in Nutrition, Vol. 3, pp. 242-9, 2012. 16 Wasting Is Associated with Stunting in Early Childhood, Richard, S.A. et al, Journal of Nutrition, Vol. 142, pp. 12911296, 2012. 17 Para calcular la incidencia suele aplicarse un factor de correccin de 1,6 (por lo tanto carga = prevalencia x 1,6). Este mtodo se explica en p. 6, Global SAM Management Update: Summary of Findings, UNICEF, 2013. 18 P. 13, ibid. Puede encontrar la cifra de los 17 millones en los clculos conjuntos llevados a cabo por UNICEF-OMS-Banco Mundial, Child Malnutrition Dashboard, http://www.childinfo.org/malnutrition_dashboard. html (se accedi a la pgina por ltima vez en noviembre de 2013). 19 http://www.childinfo.org/malnutrition_dashboard.html. Las cifras mencionadas son de 2011. 20 Este mtodo de clasificacin hace que los pases con tasas de desnutricin aguda muy elevada pero poblacin reducida no estn representados. Las cifras se basan slo en los datos de prevalencia extrados de los clculos conjuntos de NNUU, ya que no Health Packages: What Are They for? What Do They Change? WHO Service Delivery Seminar Series, Draft Technical Brief hay datos disponibles sobre la incidencia de la desnutricin aguda severa y moderada. 21 Las cifras de menores de cinco aos afectados (la carga) se calculan multiplicando la poblacin menor de cinco aos de cada pas por el porcentaje correspondiente de menores de cinco aos con desnutricin aguda (por ejemplo en el caso de la India: 124.117.411 x 0,20). Los porcentajes proceden de las encuestas nacionales sobre prevalencia de la desnutricin aguda entre menores de cinco aos llevadas a cabo en el ao que se indica en el cuadro (el ltimo ao que aparece en la base de datos de la OMS). 22 http://www.who.int/entity/nutgrowthdb/jme_master2013.xlsx 23 Esto supera el umbral de emergenciadel 10% establecido por la OMS que se tiene en cuenta, junto a los problemas de contexto, a la hora de definir una situacin de crisis humanitaria. rbol de decisin en emergencias de la OMS: http://www.unicef.org/nutrition/training/2.2/14.html 24 Joint Statement on Community-based Management of Severe Acute Malnutrition, OMS, PMA, Comit Permanente de Nutricin de Naciones Unidas, UNICEF, 2007. Esta cifra es el mejor clculo disponible de mortalidad anual entre menores de cinco aos debido a la desnutricin aguda severa porque tambin tiene en cuenta la incidencia. 25 Ending Undernutrition: Our Legacy to the Post 2015 Generation, informe de Lawrence Haddad del Instituto de Estudios de Desarrollo, escrito en colaboracin con la Childrens Investment Fund Foundation, mayo de 2013. 26 UNICEF-OMS-Banco Mundial, Joint Child Malnutrition Estimates: Levels and Trends in Child Malnutrition, UNICEF, OMS, Banco Mundial, 2012; tabla de estadsticas. Entre 1990 y 2011 la tasa mundial de desnutricin aguda se redujo de forma ms lenta que la de otros tipos de malnutricin: la desnutricin crnica se redujo un 35% y el bajo peso un 36%, pero la tasa de desnutricin aguda slo lo hizo un 11%. 27 Por ejemplo, se estima que entre 2000 y 2012 la ampliacin de las intervenciones contra la malaria salv aproximadamente 3,3 millones de vidas. Alrededor de 3 millones (90%) eran de nios menores de cinco aos en el frica subsahariana. Factsheet del Informe mundial sobre el paludismo 2013, OMS, disponible en: http://www.who.int/malaria/media/ world_malaria_report_2013/en/ 28 Committing to Child Survival: A Promise Renewed. UNICEF 2012. 29 Aplica a los programas integrados en el Ministerio de Sanidad. Is community-based treatment of SAM at scale capable of meeting global needs? Guerrero, S. and Rogers, E., Access for All, Vol.1, Coverage Monitoring Network, June 2013. 30 Suponiendo una tasa de cobertura del 90%, el tratamiento de la desnutricin aguda severa salvara 350.000 vidas y el tratamiento de la desnutricin aguda moderada salvara 85.000, 435.000 en total. Las cifras se han calculado para un ao (2012) con los datos disponibles de 2011. pp. 467 and 469, Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition: what can be done and at what cost? Bhutta, Z. A., Das, J. K., Rizvi, A., Gaffey, M. F., Walker, N., Horton, S., Webb, P., Lartey, A., Black, R. E., The Lancet, Vol. 382, Issue 9890, pp. 452-77, 2013. 31 Dos estudios recientes han calculado la rentabilidad de la gestin comunitaria de la desnutricin aguda. Uno en Malaui calcul un coste de 42 dlares por cada AVAD evitado y el otro, llevado a cabo en Lusaka, Zambia, calcul ese coste en 53 dlares por AVAD evitado. [P. 133, Cost-effectiveness of community based management of acute malnutrition in Malawi, Walker, D. G., Golden, K., & Wilford, R., Health Policy and Planning, Vol. 27, Issue 2, pp. 127-137, 2012, publicado por primera vez online el 4 de marzo de 2011. Costeffectiveness of community-based therapeutic care for children with severe acute malnutrition in Zambia: decision tree model, Bachmann M., Cost Effectiveness and Resource Allocation, Vol. 7, Issue 2, 2009. Respecto a la comparacin con el coste de otras intervenciones en materia de supervivencia infantil, tambin puede consultar Costeffectiveness analysis of strategies for child health in developing countries, Tan-Torres Edejer, T. et al, British Medical Journal, Vol. 331, Issue 1177, 2005. NOTAS FINALES Desnutricin aguda: una emergencia cotidiana | 31 32 P. 8, Global SAM Management Update: Summary of Findings, UNICEF, 2013 33 p. 9, ibid. 34 Un paquete bsico de salud en un pas de renta baja est compuesto por un nmero limitado de intervenciones clnicas y de salud pblica que se ofrecern a travs de la atencin primaria y/o secundaria. Essential No. 2, OMS, julio de 2008. http://www.who.int/healthsystems/topics/delivery/ technical_brief_ehp.pdf 35 Datos utilizados para el cuadro VI, p. 17, Global SAM Management Update: Summary of Findings, UNICEF, 2013. 36 P. 17, ibid. 37 P. 8, What factors influence access to community-based treatment of severe acute malnutrition? Puett, C., Hauenstein Swan, S., & Guerrero, S., Access for All, Volume 2, Coverage Monitoring Network, 2013. 38 p. 7, ibid. 39 Enqute dmographique de la sant, Institut National de la Statistique et de la Dmographie, Macro Int. Burkina Faso, 2010. 40 Enqute nutritionnelle nationale SMART, Ministre de la sant, Burkina Faso, 2013. 41 Aperu des besoins humanitaires au Burkina Faso, OCHA, noviembre de 2013. 42 Segn los informes del sistema de vigilancia de los impactos de las crisis sobre la situacin alimentaria y nutricional, puesto de escucha, ACF, 2013. 43 Informe NCA y SQUEAC, ACF, 2012-2013. 44 1 mdico del estado por cada 22.017 habitantes y 1 enfermero del e