Clínica Funcional

Mental

Social

Áreas de la valoración integral en el anciano

Áreas de valoración mental

Estado Cognitivo

- Cambios asociados al envejecimiento - Deterioro cognitivo ligero

- Estado confusional- Demencia

Estado afectivo

- Depresión- Ansiedad

Síndromes Geriátricos

Clásicos: - Deterioro cognitivo- Inmovilidad- Incontinencia- Caídas

En sentido amplio: insomnio, úlceras por presión, estreñimiento, malnutrición, deprivación sensorial, síncopes, deterioro funcional, yatrogenia, polifarmacia, deshidratación, depresión, hipotermia ...

-Cambios asociados al envejecimiento

- Deterioro cognitivo ligero

- Estado confusional

- Demencia

Evaluación del estado cognitivo en el anciano

Sistema Nervioso CentralCambios asociados al envejecimiento (I)

-Pérdida de peso y volumen cerebral-Aumento de surcos y ventrículos-Meninges: fibrosis, calcificaciones

-Reducción del nº de neuronas – Plasticidad-Modificaciones de la membrana plasmática nº astrocitos, nº oligodendrocitos

Sistema Nervioso CentralCambios asociados al envejecimiento (II)

actividad colinérgica, adrenérgica y dopaminérgicaenlentecimiento de la velocidad de conducción

sensibilidad vibratoria, discriminativa y táctil sensibilidad visceral y de quimio-barorreceptores= sensibilidad posicional y a la presión eficacia de mecanismos de control térmico

memoria reciente, aprendizaje e inteligencia fluida capacidad de adaptación al medio

Capacidad fisiológica

Tiempo

Umbral de incapacidad

Relaciones entre edad, enfermedad e incapacidad

A menor reserva fisiológica, mayor riesgo de incapacidadante estímulos menores

Cambios asociados al envejecimiento (III)Problemas clínicos

1. Dificultad diagnóstica

2. Estudio individualizado del caso

3. Ausencia de repercusión en las AVD

4. Mantener actitud conservadora - seguimiento

-Cambios asociados al envejecimiento

- Deterioro cognitivo ligero

- Estado confusional

- Demencia

Evaluación del estado cognitivo en el anciano

Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo “asociado a la edad” (DSM IV)

A. Deterioro de la actividad cognitiva, demostrable objetivamente, “a consecuencia de la edad” y dentro de los límites normales de esa edad.

B. Presentan problemas para recordar nombres o citas y para resolver problemas complejos

C. Esta categoría solo debe usarse cuando el deterioro cognitivo no es atribuible a un trastorno mental específico o enfermedad neurológica

Documento de Consenso en deterioro cognitivo leve

Foro de Expertos (Europeo)

A. Debe haber una queja de pérdida de memoria o de otra función cognitiva expuesta por el paciente o un informante

B. La puntuación es normal en tests cognitivos globales pero alterada en algún test parcial (memoria u otra función)

C. Existe deterioro en alguna actividad compleja pero no de la intensidad suficiente como para el diagnóstico de demencia

Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología

1. Alteración cognitiva: queja cognitiva sin evidencia de demencia ni de delirium, refrendada por un informador y no constatada mediante test psicométricos

2. Deterioro cognitivo ligero: si a lo anterior se añade deterioro objetivado mediante test en algún área: memoria, atención-concentración, lenguaje, visuoespacial y funciones ejecutivas

3. En cualquiera de las anteriores debe especificarse la posible causa (neurológica, sistémica, medicamentosa, psiquiátrica, etc o “asociada a la edad”)

Olvidos benignos de la vejezDeterioro de memoria asociado a la edad (AMAE)

Deterioro cognitivo asociado a la edadDeterioro cognitivo dudosoDeterioro cognitivo ligero

1. Etiología desconocida

2. Evolución incierta – Regla de los tercios

3. Criterio evolutivo

4. ¿¿¿ Tratamiento ???

-Cambios asociados al envejecimiento

- Deterioro cognitivo ligero

- Estado confusional

- Demencia

Evaluación del estado cognitivo en el anciano

Criterios diagnósticos de delirium (DSM IV)

A. Alteración de la conciencia con incapacidad para centrar, dirigir o mantener la atención

B. Los cambios no se explican por una demencia previa o en desarrollo

C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día

D. La alteración es un efecto directo de una enfermedad médica demostrable

Delirium – Síndrome confusional agudoCaracterísticas clínicas

- A mayor edad, mayor frecuencia (8ª-9ª décadas)- Elevada mortalidad (hasta el 40%)- Causas médicas, fármacos, otros cambios- Alteración de la conciencia y curso agudo- Fluctuación horaria (Sundown syndrome)

Delirium – Síndrome confusional agudoEtiología

-Alteraciones metabólicas: electrolitos, ácido-base, hipoxia-hipercapnia, glucosa, urea, calcio-Infecciones- Dolor gasto cardiaco: anemia, IAM, ICC, pérdidas-Ictus-Fármacos, intoxicaciones-Hipotermia, hipertermia-Retención urinaria, impactación fecal-Fracturas, traumatismos-Cambio de ubicación

Fármacos potencialmente causales de confusión aguda en el anciano

Cardiovasculares Betabloqueantes, diuréticos, digoxina, antiarrítmicos, metildopa, reserpina

Psicofármacos Neurolépticos, BZD, litio, hipnóticos, antidepresivos, anestésicos

Analgésicos Opiaceos, AINES ...

Hormonales Corticoides, tiroxina, sulfonilureas, insulina

SNC L-dopa, amantadina, bromocriptina, anticonvulsivantes

Otros Cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos, simpaticomimeticos

Tratamiento del delirium

1. Estudiar y tratar el factor precipitante(anemia, dolor, fiebre, insomnio, ...)

2. Información correcta a familiares y a profesionales

3. Reorientación a la realidad y facilitación del entorno- luz, ubicación, objetos personales- ayudas sensoriales- compañía- comprensión del problema

4. Fármacos: Neurolépticos(Benzodiacepinas)

-Cambios asociados al envejecimiento

- Deterioro cognitivo ligero

- Estado confusional

- Demencia

Evaluación del estado cognitivo en el anciano

Cerebro DEMENCIA

más de 80 causasdiferentes

“Deterioro global, generalmente progresivo, de las funciones cognitivas superiores en un

individuo que las había adquirido previamente”

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Prevalencia media de demencia en diferentes estudios

Proceso diagnóstico en demencia

Sospecha

Diagnóstico sindrómico

Seguimiento continuado

Diagnóstico etiológico

Valoración integral

Proceso diagnóstico en demencia

Sospecha

Diagnóstico sindrómico

Seguimiento continuado

Diagnóstico etiológico

Valoración integral

Demencia leve - Clínica

Comienzo insidioso

Olvidos

Intranquilidad, apatía, irritabilidad

Dificultades en AAVD y AIVD

Autonomía conservada

Diagnóstico difícilMayores dificultades en los extremos del CI

Demencia moderada - Clínica

DesorientaciónCambios en la personalidad y humorCambios en el ritmo nictameralErrores más groseros en AIVDAparecen errores en ABVDFracaso claro laboral o socialPrecisan cierto grado de supervisión

Demencia grave - Clínica

Errores mentales groserosCambios marcados en la personalidadIncapacidad en ABVD más simplesRequieren supervisión y cuidados continuosDesconexión / estado vegetativo

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo

1. Comprobación

2. Estimación

3. Detección

4. Graduación y Valoración funcional

5. Discriminación diagnóstica

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo

1. Comprobación del deterioro

Comparación con test previosControl evolutivo

2. Estimación del nivel previo

Nivel sociolaboralFunciones resistentes: vocabulario

lectura en voz alta

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo

3. Detección del deterioro cognitivo

- Examen (neuropsicológico) del estado mental- Escalas cognitivas

Mental Status Questionnaire (Khan)Short Portable MSQ (Pfeiffer)Mini Mental State Exam (Folstein) Mini Examen Cognoscitivo (Lobo)Information Memory Concentration

(Blessed)7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser)

- Entrevistas con un InformadorIQCODE (Jorm)Test del Informador (Morales)

- Otros:Test del Reloj (Shulman)

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo

3. Detección del deterioro cognitivo

- Examen (neuropsicológico) del estado mental- Escalas cognitivas

Mental Status Questionnaire (Khan)Short Portable MSQ (Pfeiffer)Mini Mental State Exam (Folstein) Mini Examen Cognoscitivo (Lobo)Information Memory Concentration

(Blessed)7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser)

- Entrevistas con un InformadorIQCODE (Jorm)Test del Informador (Morales)

- Otros:Test del Reloj (Shulman)

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo

4. Graduación y valoración funcional

- Clinical Dementia Rating (Hughes)

- Global Deterioration Scale (Reisberg)

- Dementia Scale (Blessed)

5. Pruebas de discrimación diagnóstica

- Test Psicométricos

- Baterías neuropsicológicas

- Entrevistas estructuradas (CAMDEX, SIDAM, CARE, etc)

Criterios diagnósticos de demencia (DSM-IV)

A. Presencia de déficit cognitivos múltiples1. Alteración de la memoria2. Además uno de los siguientes

afasiaapraxiaagnosiaalteración de la función ejecutiva (pensamiento

abstracto y realizar un comportamiento complejo)

B. Los defectos cognitivos han de ser tan intensos como para provocar deterioro en la actividad laboral o social

C. El diagnóstico no se establece en el curso de un delirium

Proceso diagnóstico en demencia

Sospecha

Diagnóstico sindrómico

Seguimiento continuado

Diagnóstico etiológico

Valoración integral

Etiologías más frecuentes de Demencia

Sin signos motores prominentesEnfermedad de AlzheimerDemencia frontotemporal

Con signos motores prominentesDemencia vascularDemencias con cuerpos de LewyEnfermedad de ParkinsonHidrocefalia a presión normalEnf. de Creutzfeld-Jakob y otras por prionesParálisis supranuclear progresivaDegeneración ganglionar corticobasal

(Geldmacher. Neurology 1997)

Enfermedad de Alzheimer

Predominio femenino edad avanzada

Insidiosa, lentamente progresiva

A menudo precedida de delirium

Afasia, apraxia, agnosia

Larga evolución

Agregación familiar (inicio precoz)

Demencia Vascular

Predominio masculino

Factores de riesgo vascular

Inicio súbito, progresión escalonada

Presencia de signos neurológicos

Cambios mentales atípicos

Evolución más breve

Otras etiologías de Demencia - Clínica

Historia de caídas o traumatismo

Evolución rápida

Toma de fármacos

Signos sistémicos

Signos extrapiramidales

Mioclonías

Aparición precoz de incontinencia y caídas

Cambios de personalidad prominentes

Criterios diagnósticos de enfermedades que causan demencia

- Enfermedad de AlzheimerCriterios NINCDS ADRDA (1984)

-Demencia Vascular-Criterios NINDS AIREN (1993)-Criterios de los CA del Estado de California (1992)

-Demencia con Cuerpos de Lewy-Criterios de Byrne (1991)-Criterios Operativos (McKeith 1992)

-Hidrocefalia: Criterios de Vanneste (1992)

-Demencia Frontotemporal: Lund y Manchester (1994)

Estudio diagnóstico del paciente con demencia

HistoriaExamen del estado mentalExploración general y neurológica

Pruebas de laboratorioEstudio de neuroimagen

OpcionalesEstudio neuropsicológicoPunción lumbarEEGSPECT / PET

Proceso diagnóstico en demencia

Sospecha

Diagnóstico sindrómico

Seguimiento continuado

Diagnóstico etiológico

Valoración integral

Demencia – Valoración Integral

DepresiónDéficit sensorialesEnfermedades acompañantesFactores de riesgo vascularAlteraciones del comportamientoInsomnioInfeccionesSíndromes geriátricos: Inmovilidad

Caídas Incontinencia

DesnutriciónÚlceras por presiónImpactación fecal

Sentimientos percibidos por el cuidador principal

Sorpresa Perplejidad

Angustia Miedo

Impotencia Soledad

Cansancio Aislamiento

Culpabilidad Tensión familiar

Proceso diagnóstico en demencia

Sospecha

Diagnóstico sindrómico

Seguimiento continuado

Diagnóstico etiológico

Valoración integral

Tratamiento –Manejo- de la Demencia

Tratamiento del paciente: tratamiento específico prevención de factores de

riesgo complicaciones

Tratamiento del cuidador: información de la enfermedad

plan de actuación soporte social soporte psicológico enfermedades “por desgaste”

Toma de decisiones

Abordaje social

Fase Acción Cambios Tomas/día

año

Donepecilo Leve-mod.

anticolinesterasa

cogniciónconductafunción

1 1998

Rivastigmina

Leve-mod.

anticolinesterasa

cogniciónconductafunción

2 1999

Galantamina

Leve-mod.

anticolinesterasa

cogniciónconductafunción

2 2001

Memantina Mod-grave

Inhib. glutamato

conductafunción 2 2003

Tratamiento específico de la enfermedad de AlzheimerProgresión de dosis lentaMayor dosis toleradaEficacia similar (anticolinesterásicos)

Áreas de valoración mental

Estado Cognitivo

- Cambios asociados al envejecimiento - Deterioro cognitivo ligero

- Estado confusional- Demencia

Estado afectivo

- Depresión- Ansiedad

Características de la depresión en la vejez

- 3-5% cuadros depresivos graves, 15% síntomas leves-Escalas de “detección”: Yesavage

-Frecuencia de quejas somáticas-Síntomas de inhibición y bloqueo + síntomas cognitivos-Asociación a procesos orgánicos-Posibilidad de depresión “yatrógena”

-Mayor frecuencia relativa de suicidios consumados-Asociación con soledad, duelo reciente, depresión previa

-Tratamiento: inicio a dosis ½ a 1/3 del adulto más joven