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  • Valoracin Nutricional y Mental en el Anciano

    I. Iraizoz.

    Servicio de Geriatra. Hospital de Navarra. Pamplona

    VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

    La valoracin del estado nutricional en geriatra tiene como objetivos el diagnstico y despistaje de estados de malnutricin evidentes o de curso subclnico que, a menudo, pasan desapercibidas en exploraciones no especficas, as como determinar la existencia de riesgo de malnutricin que permita una intervencin nutricional precoz (1).

    Aunque es conocida la importancia de la integridad nutricional en la propia sensacin subjetiva de bienestar, en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintos rganos y sistemas corporales y de un estado de salud satisfactorio( 2), adems de su importante papel en la preservacin de la autonoma y su trascendental contribucin a la curacin de enfermedades y en la recuperacin tras un proceso de dao, lesin o enfermedad (3), slo recientemente ha surgido un inters creciente por encontrar parmetros fiables para llevar a cabo una valoracin del estado nutricional en los ancianos, que sean adecuados para detectar estados de malnutricin (4,5).

    La malnutricin protico-energtica es un problema frecuente en la poblacin anciana y ha sido ampliamente abordada en la literatura, siendo considerada por algunos autores como un autntico problema de salud pblica en los pases industrializados (6,7. Sin embargo su exacta definicin es poco precisa teniendo en cuenta criterios anamnsicos, biolgicos y antropomtricos. La ausencia de un instrumento especfico validado para evaluar el estado nutricional de las personas ancianas explica la inexistencia, hasta fechas recientes de una valoracin nutricional como parte constituyente de la valoracin geritrica exhaustiva a pesar de la importancia que este aspecto tiene en la salud y la autonoma de este grupo poblacional y quizs tambin sea un motivo que justifique, en parte, la gran variabilidad de los datos acerca de la prevalencia de malnutricin aportados por los diferentes autores que han utilizado como criterios diagnsticos parmetros heterogneos (8).

    EPIDEMIOLOGA DE LA MALNUTRICIN PROTICO-ENERGTICA EN LOS ANCIANOS

    En una revisin reciente centrada en el anlisis de los estudios epidemiolgicos que, sobre el estado nutricional de los ancianos, se han realizado en las ltimas dcadas en Europa y Estados Unidos, llevada a cabo por E. Alix y T Constans y publicada en la Revista Ao Gerontolgico (4), los autores llaman la atencin acerca de las grandes variaciones en las cifras de prevalencia de desnutricin observada entre los distintos autores (Tabla I), y ponen de manifiesto las diferencias que, en cuanto a esta prevalencia, muestran los ancianos segn el nivel en el que estos se encuentren (domicilio, residencia u hospital) y tambin, segn el grado de salud de los mismos sujetos (sanos, frgiles o enfermos).

  • Tabla I. Prevalencia de malnutricin en diferentes niveles asistenciales

    Medio hospitalario

    Autor Ao Edad Parmetros Prevalencia

    Bistrian 1976 70 Biolog 65%

    Domicilio

    Autor Ao Edad Parmetros Prevalencia

    Euronut-S1 1991 70-75 EA, Biol, Antr 3-4%

    Euronut-S2 1996 69 EA, Biol, Antr 6%

    Residencias

    Autor Ao Edad Parmetros Prevalencia

    Elmstahl 1987 85 EA 13%

    Larson 1990 81 Biolog, Antro 28,5%

    Lebreton 1997 86 Biolog, Antro 27%

    Diversos estudios realizados en Estados Unidos y en Europa tanto de tipo transversal como longitudinal han permitido establecer una prevalencia media de desnutricin en ancianos menores de 75 aos, que viven en sus domicilios, y, con aparente buena salud, entre un 3 a un 5% (9). Estos datos de prevalencia varan segn el mtodo de investigacin utilizado, con el empleo de uno o ms indicadores y tambin segn el

  • indicador considerado. En Europa el estudio Euronut Sneca llevado a cabo entre 1989 y 1993 (10,11), puso de manifiesto que estos ancianos "jvenes" a los que nos estamos refiriendo, presentaban, en relacin a los adultos, algunas modificaciones higinico-dietticas en el sentido de: discreta disminucin de la cantidad de energa ingerida, reduccin en los niveles de actividad fsica y tendencia a un mnimo decremento del peso corporal y de las cifras de albmina. Cuando los estudios se amplan a poblacin domiciliaria ms anciana, peor alimentada, con grados variables de enfermedad y discapacidad (12), la prevalencia de desnutricin se incrementa hasta un 30% y ya se detectan factores de riesgo reconocidos de morbilidad y mortalidad como la prdida de peso o la ingesta calrica diaria inferior a 1.500 Kc/da.

    La prevalencia de malnutricin evaluada en poblaciones de adultos mayores de 65 aos ingresados en Unidades de Hospitalizacin, utilizando parmetros antropomtricos y biolgicos oscila entre el 32-48% segn distintos autores(13,14) y, en grupos de edad muy avanzada la prevalencia alcanza el 40-60%. La malnutricin estrictamente por dficit de aporte afecta a menos del 20% de los pacientes hospitalizados, mientras que un aumento del catabolismo determinado por los procesos morbosos causales e intercurrentes, junto a alteraciones en la vehiculacin y utilizacin de nutrientes explican el 80% restante, siendo en ocasiones difcil separar unas de otras. Si la prevalencia de la malnutricin proteco-energtica en el anciano pasa del 4% en el domicilio a aproximadamente el 50% en el hospital, probablemente esto sea debido a que los individuos que luego sern ingresados se encuentran ya debilitados a causa de un estado de subdficit inadvertido que provoca depresin inmunitaria, disminucin de reserva funcional y de capacidad de respuesta frente a agresiones externas.

    Los estudios realizados sobre la prevalencia de malnutricin proteco-energtica en pacientes ingresados en Residencias, son heterogneos (15,16). Las cifras obtenidas dependen de los valores de referencia utilizados por los autores, pero tambin del grado de dependencia de los pacientes, en particular con respecto a la alimentacin, que corre a cargo de estas instituciones. Estudios clsicos describan cifras que oscilan entre el 13% (Elmstahl) y el 52% (Pinckowsky), aunque trabajos ms recientes aportan cifras de prevalencia del 13.5% al 28.5%, claramente inferiores por tanto, y que, tal vez, sean ms realistas. En las residencias asistidas y en servicios de larga estancia, se estima que la malnutricin debida a hpercatabolismo es inferior al 40% mientras que, mayoritariamente, el factor causal en un dficit de aporte. La poltica institucional a favor de la alimentacin y del ejercicio fsico como parte integrante de la las actividades sanitarias y de animacin, debera desempear un papel determinante para prevenir la disminucin de la ingesta y reducir la prevalencia de malnutricin proteco-energtica en pacientes acogidos en estas instituciones.

    CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE DESNUTRICIN

    La desnutricin no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, pero, con el aumento de la edad, se producen algunos cambios en la composicin del organismo que pueden contribuir a su gnesis (3). En ancianos sanos, disminuye la masa magra (formada por huesos, msculos, tejidos nobles de rganos y tejidos), y aumenta el contenido de grasa hasta casi el doble que en la edad adulta. Como consecuencia disminuye la masa celular metablicamente activa manifestndose en una reduccin de la tasa del metabolismo basal con lo que pueden disminuir los requirimientos calricos. La dieta de cada persona tambin cambia con la edad como consecuencia de diversos

  • factores (disminucin del gusto y del olfato, preferencias personales, disponibilidad o dietas teraputicas). Con el paso de los aos se tienden a consumir menos caloras totales sobre todo a expensas de las consumidas como grasas mantenindose ms o menos constante la cantidad de protenas y aumentando la cantidad de carbohidratos. Estos ltimos estn presentes en numerosas comidas de bajo coste, sencillas de preparar o que no necesitan preparacin, lo que explica en parte el aumento de su utilizacin. En condiciones normales, estos cambios en la dieta no deben comprometer el aporte de una cantidad de caloras similar o algo menor que la previa, pero, pueden provocar una disminucin de las reservas de nutrientes haciendo a los ancianos ms sensibles a pequeos cambios transitorios en la alimentacin e insuficientes para responder a un franco aumento de las exigencias debido a la presencia de un problema de salud fsica, mental o un compromiso social, siendo un problema llamativo en aquellos ancianos con trastornos de salud crnicos, frgiles o dependientes.

    Entre los factores de riesgo de desnutricin hay que considerar en primer lugar a los denominados fisiolgicos o ligados a la edad (17). Entre estos sealamos algunos de gran inters en la actualidad: En primer lugar destaca la disminucin de la actividad fsica, que asocindose a una reduccin del apetito y de la ingesta calrica, pueden poner en marcha un crculo vicioso de acontecimientos desfavorables. Los muy frecuentes problemas dentales en forma de prdida dental o bien debido a dentaduras no bien adaptadas, que comprometen la masticacin e inducen una inadecuada seleccin de alimentos, la menor sensacin de gusto y olfato, y la menor secrecin y absorcin digestiva, favorecen un ingreso de alimentos deficitario y determinan, cuando se encuentran enlazados, un dficit nutricional que slo se expresa por una discreta prdida involuntaria de peso, motivo por el cual todas las personas ancianas debieran ser objeto de vigilancia de su situacin nutricional de forma peridica. Otro grupo de factores de riesgo bien conocidos por su vinculacin a la malnutricin son los relacionados con los aspectos socioeconmicos y medioambientales. Muchos ancianos viven solos o tienen ingresos econmicos muy limitados que les impiden obtener todo el alimento necesario. De hecho, el comer slo es un factor de riesgo bien conocido