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CARDIOPATIA ISQUEMICA
Dra. Mercedes Perendones Prof. Adj. Clínica Médica “2”
Prof. Dr. Carlos DufrechouMarzo, 2009
ETIOLOGIA
ATEROESCLEROSIS (>90%)ATEROESCLEROSIS (>90%)
OTRAS:OTRAS:
- - Vasoespasmo coronarioVasoespasmo coronario
- Bandas Musculares- Bandas Musculares
- Vasculitis- Vasculitis
- Síndromes protrombóticos- Síndromes protrombóticos
- Embolia coronaria- Embolia coronaria
- CHOI- CHOI
- Estenosis aórtica- Estenosis aórtica
FR VASCULARES NO MODIFICABLES
EDADEDAD SEXOSEXO HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR
FR VASCULARES MODIFICABLES
MAYORESMAYORES TABAQUISMOTABAQUISMO HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS HTAHTA OBESIDADOBESIDAD
Perímetro abdominalPerímetro abdominal
MENORESMENORES HOSTILIDADHOSTILIDAD ESTRESESTRES CONTRACEPTIVOSCONTRACEPTIVOS SEDENTARISMOSEDENTARISMO
Otros FR vasculares
Homocisteinemia Resistencia a la Insulina Aumento de PAI-1, leptina, resistina Aumento de FNT α Disminución de adiponectina Aumento de Proteína C reactiva Aumento de Proteína migradora monocitos
(MMP)
Isquemia: dis-balance entre aporte y consumo de oxígeno
consumo
aporteconsumo aporte
FISIOPATOLOGÍA
DETERMINANTES del CONSUMO de OXIGENO
FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD TENSION PARIETALTENSION PARIETAL
FARMACOS/DROGAS
SITUACIONES CLINICAS: ANEMIA, FIEBRE, INFECCIONES, HIPERTIROIDISMO, ETC
EFECTOS DE LA ISQUEMIAEFECTOS DE LA ISQUEMIA
HIPOPERFUSIÓNHIPOPERFUSIÓN
Alteraciones transitorias (daño es reversible Alteraciones transitorias (daño es reversible si la hipoxia es menor a 20 minutos)si la hipoxia es menor a 20 minutos)
Alteraciones permanentesAlteraciones permanentes Repercusiones – mecánicasRepercusiones – mecánicas - eléctricas- eléctricas
DIAGNOSTICO
- ANAMNESIS
- EXAMEN FISICO
- VALORACION
PARACLINICA
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Mujer de 68 años, casada, vive con Mujer de 68 años, casada, vive con esposo, jubilada doméstica. esposo, jubilada doméstica.
AP: HTA de larga data, con cifras AP: HTA de larga data, con cifras máximas 200/120 mmHg y cifras máximas 200/120 mmHg y cifras habituales de 160/80 mmHg sistólica. habituales de 160/80 mmHg sistólica. Dislipémica. Dislipémica.
Intervenciones quirúrgicas: Intervenciones quirúrgicas: histerectomía.histerectomía.
Comienza hace 2 años con historia de Comienza hace 2 años con historia de disnea de esfuerzo CF II con DD y episodios disnea de esfuerzo CF II con DD y episodios de DPN. Conjuntamente dolor torácico de DPN. Conjuntamente dolor torácico opresivo retroesternal de esfuerzo al opresivo retroesternal de esfuerzo al deambular 2 cuadras, sin irradiaciones, deambular 2 cuadras, sin irradiaciones, que ceden con el reposo, sin elementos NV que ceden con el reposo, sin elementos NV acompañantes y de 10 min de duración. En acompañantes y de 10 min de duración. En el transcurso del tiempo los mismos el transcurso del tiempo los mismos aparecen a esfuerzos menores, desde hace aparecen a esfuerzos menores, desde hace 1 año lo hacen a ½ cuadra, cede con reposo 1 año lo hacen a ½ cuadra, cede con reposo en minutos. Niega episodios de reposo o en minutos. Niega episodios de reposo o nocturnos. nocturnos.
No edemas, palpitaciones, mareos, síncope.No edemas, palpitaciones, mareos, síncope.
Examen físico: lúcida, eupneica, tolera Examen físico: lúcida, eupneica, tolera decúbito. Peso 96kg Talla 168cm Per decúbito. Peso 96kg Talla 168cm Per abd 112cm. abd 112cm.
PM: normocoloreadas, sin lesiones. PM: normocoloreadas, sin lesiones.
CU y LG: normal. CU y LG: normal.
PP: MAV presente bilateral, no PP: MAV presente bilateral, no estertores. estertores.
Cv: RR 72lpm, RBG. R2 aumentado en Cv: RR 72lpm, RBG. R2 aumentado en foco aórtico. Silencios libres. PA: 130/80 foco aórtico. Silencios libres. PA: 130/80 mmHg. Sector arterial y venoso: normal. mmHg. Sector arterial y venoso: normal.
Abd: sin visceromegalias, indoloro.Abd: sin visceromegalias, indoloro.
AGRUPACION AGRUPACION SINDROMATICASINDROMATICA
Síndrome IC izquierdaSíndrome IC izquierda - aguda / - aguda / crónicacrónica - - compensadacompensada / descompensada / descompensada
Síndrome anginoso o angorSíndrome anginoso o angor - ¿por qué?- ¿por qué? - ¿forma clínica?- ¿forma clínica? - ¿grado?- ¿grado?
DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS
Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica - forma de presentación- forma de presentación - etiopatogenia- etiopatogenia - factores de riesgo vasculares - factores de riesgo vasculares
presentespresentes - ¿factores inestabilizantes?- ¿factores inestabilizantes?
Cardiopatía hipertensivaCardiopatía hipertensiva - ¿elementos que la apoyan?- ¿elementos que la apoyan?
INTERROGATORIOINTERROGATORIO
DOLOR DOLOR
DISNEADISNEA EDEMASEDEMAS PALPITACIONESPALPITACIONES MAREOSMAREOS SINCOPESINCOPE HEMOPTISISHEMOPTISIS
A T I L I E A T I L I E FF
ANGOR ANGOR O O ANGINANGINAA
DOLOR TORACICO
LOCALIZACIONLOCALIZACION FORMA APARICIONFORMA APARICION FORMA ACALMIAFORMA ACALMIA
ANGOR TIPICO
ANGOR ATIPICO
DOLOR TORACICO
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DOLOR TORACICODOLOR TORACICO
ANGOR TIPICO (3)Molestia retro esternal opresivaDesencadenada por esfuerzo (físico, stress, frío, comida copiosa)
Calmada por reposo o nitratos
ANGOR ATIPICO (2)
DOLOR TORACICO (1)
RECORDAR:RECORDAR:
CARDIOPATIA ISQUEMICA CARDIOPATIA ISQUEMICA PUEDE MANIFESTARSE POR PUEDE MANIFESTARSE POR OTROS “DOLORES” OTROS “DOLORES” DISTINTOS AL ANGOR.DISTINTOS AL ANGOR.
EJ: dolor hombro, muñeca, EJ: dolor hombro, muñeca, codo, mandíbula, epigástrico.codo, mandíbula, epigástrico.
ANGOR - Clasificación
ESTABLEESTABLE INESTABLEINESTABLE PRINZMETALPRINZMETAL
ISQUEMIA SILENCIOSA o SILENTEISQUEMIA SILENCIOSA o SILENTE
Clasificación funcionalClasificación funcionalCCS (Sociedad Canadiense – CCS (Sociedad Canadiense –
1975)1975)
II Angor para esfuerzos fiscos violentos o Angor para esfuerzos fiscos violentos o rápidos o prolongados o deportivosrápidos o prolongados o deportivos
II II Angor para caminata rápidaAngor para caminata rápida o en o en pendiente o después de una comida o al pendiente o después de una comida o al frío/viento stress emotivo o al despertarfrío/viento stress emotivo o al despertar
III III Angor a la marcha en terreno plano -2 Angor a la marcha en terreno plano -2 cuadras o subida de escalera 1 piso a cuadras o subida de escalera 1 piso a paso normalpaso normal
IVIV Angor de mínimo esfuerzo o de reposoAngor de mínimo esfuerzo o de reposo
Dolor anginoso que permanece Dolor anginoso que permanece incambiado en sus características de:incambiado en sus características de:
- frecuencia- frecuencia - duración- duración - intensidad- intensidad - causales o desencadenantes- causales o desencadenantes
en los en los últimos 60 días.últimos 60 días.
ANGOR ESTABLE: DEFINICION
ANGOR INESTABLE: DEFINICION
CUANDO NO CUMPLE LAS CONDICIONES PREVIAMENTE SEÑALADAS.
ANGOR INESTABLE: CLASIFICACION
ANGOR PROGRESIVOANGOR PROGRESIVO
ANGOR DE REPOSOANGOR DE REPOSO
ANGOR DE RECIENTE COMIENZOANGOR DE RECIENTE COMIENZO
RIESGO BAJORIESGO BAJO
RIESGO INTERMEDIORIESGO INTERMEDIO
RIESGO ALTORIESGO ALTO
ANGOR INESTABLE: ESTADIFICACION
SUFRIR UN INFARTO O MUERTE SUBITA EN LOS PROXIMOS 30 DIAS
ELEMENTOS:
- CLINICOS
- ECG
- VALOR TT
ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGO
Angor de reciente comienzo o Angor de reciente comienzo o progresivo clase III-IV en las 2 progresivo clase III-IV en las 2 semanas previas sin dolor semanas previas sin dolor prolongado(>20 minutos)prolongado(>20 minutos)
ECG normal o sin cambios ECG normal o sin cambios agudosagudos
Troponina normalTroponina normal
ANGINA INESTABLE DE RIESGO
INTERMEDIO
AP: IAM, APTCAP: IAM, APTC Dolor prolongado de reposo de > 20 Dolor prolongado de reposo de > 20
minutos, cede con nitratos o minutos, cede con nitratos o espontáneamente al momento de la espontáneamente al momento de la internación.internación.
ECG: T invertidas mayores de 0.2 ECG: T invertidas mayores de 0.2 mVmV
TT levemente elevadas (TT >0.01 TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1 ng/mL)pero <0.1 ng/mL)
ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO
AP: IAM, RVMAP: IAM, RVM Angor progresivo en las últimas 48 hsAngor progresivo en las últimas 48 hs Dolor prolongado de reposo de > 20 minutosDolor prolongado de reposo de > 20 minutos Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca Agravamiento de soplo de Insuficiencia MitralAgravamiento de soplo de Insuficiencia Mitral Hipotensión, bradicardia o taquicardiaHipotensión, bradicardia o taquicardia ECG: cambios del segmento ST mayores de ECG: cambios del segmento ST mayores de
0.05 mV o nuevo BCRI, TVS0.05 mV o nuevo BCRI, TVS TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1 TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1
ng/mL) ng/mL)
Angor inestable/IAM sin ST : los niveles de troponina T predicen riesgo
de mortalidad
1.01.0
1.71.7
3.43.4
3.73.7
6.06.0
7.57.5
0
2
4
6
8
0 0 to <0.4to <0.4 0.4 to <1.00.4 to <1.0 1.0 to <2.01.0 to <2.0 2.0 to <5.02.0 to <5.0 5.0 to <9.05.0 to <9.0 >9.0>9.0
831 174 148 134 6750
Troponina I (ng/ml)Troponina I (ng/ml)Risk RatioRisk Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8
Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996
Mo
rtal
idad
a 4
2 d
ías
(% o
f p
atce
nte
s)M
ort
alid
ad a
42
día
s (%
of
pat
cen
tes)
ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLEValor pronostico de Marcadores de Valor pronostico de Marcadores de
Inflamación y Daño MiocárdicoInflamación y Daño Miocárdico
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
TN t (+) oPCR Q5
Tn T (-) yPCR Q1-4
TN T (+) yPCR Q5
0.7
3.6
4,4
p=0.026Mor
talid
ad a
14
dia
s %
RC (Morrow et al,JACC, 1998 )
ANGINA DE PRINZMETAL
ANGINA que ocurre en reposo, en ANGINA que ocurre en reposo, en horas de la madrugada.horas de la madrugada.
ELEVACION Transitoria del ST. ELEVACION Transitoria del ST.
Se asocia a Se asocia a ESPASMO CORONARIOESPASMO CORONARIO
ISQUEMIA SILENTE:
Alteraciones del ST sin angorAlteraciones del ST sin angor Puede documentarse por Puede documentarse por
hallazgos del ECG, Holterhallazgos del ECG, Holter
Se han encontrado en el Se han encontrado en el 2.5 %2.5 % de de la población masculina la población masculina
Clasificación funcionalClasificación funcionalisquemia silenteisquemia silente
Clasificacion de COHN - Clasificacion de COHN - 19871987
Tipo 1Tipo 1 En sujetos asintomáticosEn sujetos asintomáticos: : descubierta fortuita en contexto de factores descubierta fortuita en contexto de factores
de riesgo CV y/o chequeode riesgo CV y/o chequeo
Tipo 2Tipo 2 Después de un infarto de miocardioDespués de un infarto de miocardio
DIAGNOSTICO DE LA DIAGNOSTICO DE LA ANGINAANGINA
CLINICOCLINICO
BUEN INTERROGATORIOBUEN INTERROGATORIO
PROBABILIDAD PRETEST
LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA PUEDE SER ESTIMADA DE LOS DATOS CLINICOS DEL
PACIENTE TENIENDO EN CUENTA EDAD-SEXO Y TIPO DE DOLOR.
EDAD ASINTO ASINTO DOLOR NOANGINOSO
DOLOR NOANGINOSO
ANGORATIPICO
ANGORATIPICO
ANGORTIPICO
ANGORTIPICO
M F M F M F M F30-39 1.9 0.3 5.2 0.8 21.8 4.2 69.7 25.840-49 5.5 1.0 14.1 2.8 46.1 13.3 87.3 55.250-59 9.7 3.2 21.5 8.4 58.9 32.4 92.0 79.460-69 12.3 7.5 28.1 18.6 67.1 54.4 94.3 90.6
Auscultación cardíaca Auscultación pulmonar Presión arterial Pulsos periféricos Buscar edema, IY, RHY
EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
PARACLINICA
ECG
Enzimograma cardíaco
Ecocardiograma
Ergometría
Ecocardiograma estrés
Centellograma miocárdico
CACG
ECG: RS 70lpm. onda P 0.04seg. PR ECG: RS 70lpm. onda P 0.04seg. PR 0.20seg. Sin alteraciones de la 0.20seg. Sin alteraciones de la repolarización.repolarización.
Rx tórax: silueta cardíaca normal, Rx tórax: silueta cardíaca normal, aorta normal con placas, sin aorta normal con placas, sin lesiones pleuropulmonares.lesiones pleuropulmonares.
Centellograma miocárdico con Centellograma miocárdico con dipiridamol dipiridamol
FC 162 (90%). Sin angor. ECG FC 162 (90%). Sin angor. ECG esfuerzo infradesnivel ST 2mm. esfuerzo infradesnivel ST 2mm. Defecto de captación moderado a Defecto de captación moderado a severo en la región anterior que al severo en la región anterior que al reposo normaliza.reposo normaliza.
COMENTARIOSCOMENTARIOS ECGECG - ¿Es diagnóstico de angor?- ¿Es diagnóstico de angor? - ¿Es diagnóstico de cardiopatía - ¿Es diagnóstico de cardiopatía
isquémica?isquémica? - ¿Al ser normal descarta el diagnóstico - ¿Al ser normal descarta el diagnóstico
planteado?planteado?
Rx tóraxRx tórax - ¿Qué utilidad tiene en este caso?- ¿Qué utilidad tiene en este caso? - ¿Qué comentarios le amerita las - ¿Qué comentarios le amerita las
lesiones en la aorta?lesiones en la aorta?
¿Están de acuerdo con el estudio ¿Están de acuerdo con el estudio funcional realizado?funcional realizado?
¿Cuál otro pudo ser la elección?¿Cuál otro pudo ser la elección?
¿Qué comentarios realiza ¿Qué comentarios realiza respecto a los hallazgos?respecto a los hallazgos?
¿Cómo continuamos ahora?¿Cómo continuamos ahora?
ECGECGSENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR SENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR
90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA.90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA.
Valorar: - presencia de necrosis (onda Q)Valorar: - presencia de necrosis (onda Q)
- presencia de isquemia (alteraciones del segmento ST)- presencia de isquemia (alteraciones del segmento ST)
- presencia de lesión (alteraciones de la onda T)- presencia de lesión (alteraciones de la onda T)
ALTERACIONES ST CON DOLORALTERACIONES ST CON DOLOR
ECOCARDIOGRAFIA:ECOCARDIOGRAFIA:
- Alteraciones segmentarias de la - Alteraciones segmentarias de la contractilidadcontractilidad
- FEVI - FEVI
ERGOMETRIA: 1ra línea si sospecha ERGOMETRIA: 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica. Sensibilidad 66% cardiopatía isquémica. Sensibilidad 66% Especificidad 77% Especificidad 77%
- Suficiente (FC, carga)- Suficiente (FC, carga)
- Síntomas- Síntomas
- Alteraciones dinámicas en el ECG: - Alteraciones dinámicas en el ECG: supre/infradesnivel ST, inversión onda T.supre/infradesnivel ST, inversión onda T.
DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST
ECOSTRESSECOSTRESS (Ejercicio - (Ejercicio - Dobutamina)Dobutamina) 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica. 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica.
Sensibilidad> 80% Especificidad 90% (técnico Sensibilidad> 80% Especificidad 90% (técnico dependiente)dependiente)Compara estado basal vs estrésCompara estado basal vs estrés
- Síntomas- Síntomas - Alteraciones FEVI- Alteraciones FEVI - Alteraciones segmentarias- Alteraciones segmentarias
SPECTSPECT : : Primer línea si se sospecha cardiopatía Primer línea si se sospecha cardiopatía
isquémicaisquémica Sensibilidad y Especificidad >90% Sensibilidad y Especificidad >90% Complementaria de la Coronarioangiografía al Complementaria de la Coronarioangiografía al
mostrar el territorio isquémico.mostrar el territorio isquémico. Compara estado basal vs estrés Compara estado basal vs estrés
TAC/ RNM CARDIACATAC/ RNM CARDIACA
Técnicas de reciente introducciónTécnicas de reciente introducción
Utiles en pacientes con cardiopatía Utiles en pacientes con cardiopatía isquémica ya conocida para valorar isquémica ya conocida para valorar RVM, evolución StentRVM, evolución Stent
CORONARIOANGIOGRAFIACORONARIOANGIOGRAFIA““gold standar” para diagnóstico de gold standar” para diagnóstico de enfermedad coronaria al permitir enfermedad coronaria al permitir conocer: conocer: - anatomía coronaria - anatomía coronaria
- nº de vasos afectos- nº de vasos afectos - localización de lesiones (pronóstico) - localización de lesiones (pronóstico) - severidad de las lesiones ( lesiones - severidad de las lesiones ( lesiones
Tipo A-B-C ) Tipo A-B-C ) - circulación colateral- circulación colateral - flujo (TIMI)- flujo (TIMI)
... Estratificación del riesgo y táctica de ... Estratificación del riesgo y táctica de revascularización revascularización
TratamientoTratamiento
ObjetivoObjetivo
Prevenir los eventos cardiacos mayores (IAM- Muerte) y “prolongar” la vida.
Reducir los síntomas de la angina - la frecuencia de eventos isquémicos y “mejorar” la vida.
Gibbons et al. 2002ACC/AHA Practice Guidelines
Interrumpir el progreso de la ateroesclerosis
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Losartán 100mg/díaLosartán 100mg/día Furosemide 40mg/díaFurosemide 40mg/día Atorvastatina 10mg/día por medioAtorvastatina 10mg/día por medio AAS 75mg ocasional.AAS 75mg ocasional.
COMENTARIOSCOMENTARIOS
¿Está de acuerdo con el plan ¿Está de acuerdo con el plan realizado?realizado?
¿Qué cambiaría?¿Qué cambiaría? ¿Porqué?¿Porqué?
TRATAMIENTO
Modificación del estilo de vidaModificación del estilo de vida Exclusión de factores precipitantesExclusión de factores precipitantes Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico Cirugía o AngioplastíaCirugía o Angioplastía
Alteración del Estilo de Vida:durante el estudio de la posible
cardiopatía isquémica
Suspensión del tabaquismoSuspensión del tabaquismo Reducción de pesoReducción de peso Reducción de actividad físicaReducción de actividad física Evitar trastornos emocionalesEvitar trastornos emocionales
RECONOCER FACTORES RECONOCER FACTORES PRECIPITANTES O PRECIPITANTES O
INESTABILIZANTESINESTABILIZANTES
ANEMIAANEMIA FIEBREFIEBRE INFECCIONESINFECCIONES HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO FC ALTAS (EJ: FA con BTB)FC ALTAS (EJ: FA con BTB)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores EstatinasEstatinas IECA/ARA IIIECA/ARA II AntiplaquetariosAntiplaquetarios
Nitratos Nitratos Calcio antagonistas Calcio antagonistas AnticoagulantesAnticoagulantes
Mejoran el Mejoran el pronósticopronóstico
Reducen los Reducen los síntomassíntomas
¿Cuánto incide cada ¿Cuánto incide cada fármaco en el beneficio del fármaco en el beneficio del
paciente?paciente?
Angor estableAngor estable
Tratamiento anti-trombóticoTratamiento anti-trombótico Tratamiento anti-isquémicoTratamiento anti-isquémico Estabilización de la placaEstabilización de la placa Tratamiento invasivoTratamiento invasivo
ANGOR ESTABLEANGOR ESTABLETratamiento anti-Tratamiento anti-trombóticotrombótico
Antiagregantes plaquetarios: AASAntiagregantes plaquetarios: AAS
Alternativa: clopidogrel, ticlopidinaAlternativa: clopidogrel, ticlopidina
ANGOR ESTABLEANGOR ESTABLETratamiento anti-isquémicoTratamiento anti-isquémico
BetabloqueantesBetabloqueantes Calcio-antagonistas (contraindicación BB, Calcio-antagonistas (contraindicación BB,
se sospecha vasoespasmo, persisten los se sospecha vasoespasmo, persisten los síntomas pese al tto completo incluyendo síntomas pese al tto completo incluyendo BB)BB)
IECA (s/t en pacientes con IAM, ICC, HTA, IECA (s/t en pacientes con IAM, ICC, HTA, DM)DM)
Nitratos durante las crisis anginosasNitratos durante las crisis anginosas
ANGOR ESTABLEANGOR ESTABLETratamiento estabilizador Tratamiento estabilizador placaplaca
EstatinasEstatinas
ANGOR ESTABLEANGOR ESTABLEDosis Dosis
AAS: 75 – 150 mg díaAAS: 75 – 150 mg día Betabloqueantes: Betabloqueantes:
Atenolol 25 – 50 mg c/12 hsAtenolol 25 – 50 mg c/12 hs IECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hsIECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hs Estatinas: Atorvastatina 10 mg Estatinas: Atorvastatina 10 mg
díadía
Angor estableAngor estable¿Tratamiento invasivo?¿Tratamiento invasivo?
Realización CACG: cuando se demuestre Realización CACG: cuando se demuestre isquemia a través de los estudios isquemia a través de los estudios paraclínicos.paraclínicos.
- ECG con cambios dinámicos durante un - ECG con cambios dinámicos durante un episodio de angorepisodio de angor - Ergometría- Ergometría - Ecoestrés- Ecoestrés - Centellograma- Centellograma
Positivos para Positivos para isquemiaisquemia
Angor inestable (igual Angor inestable (igual para IAM sin para IAM sin
supradesnivel del ST)supradesnivel del ST)
Tratamiento anti-trombóticoTratamiento anti-trombótico Tratamiento anti-isquémicoTratamiento anti-isquémico Estabilización de la placaEstabilización de la placa Tratamiento invasivoTratamiento invasivo
ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLETratamiento anti-Tratamiento anti-trombóticotrombótico Antiagregantes plaquetarios (clase I)Antiagregantes plaquetarios (clase I) AASAAS Clopidogrel / TiclopidinaClopidogrel / Ticlopidina
AnticoagulantesAnticoagulantes HBPM s/cHBPM s/c
Inhibidores GP IIb-IIIaInhibidores GP IIb-IIIa Abciximab/ Tirofiban/ IntegrelinaAbciximab/ Tirofiban/ Integrelina
ambosambos
Grupo de pacientes seleccionados
Aspirina. EvidenciaAspirina. Evidencia
Circulation 1994;89:81-8.
Reducción riesgo muerte o IM a los 30 días Reducción riesgo muerte o IM a los 30 días post SCApost SCA
-50
-40
-30
-20
-10
0
AAS Clopidogrel HBPM Inb IIb-IIIaAAS Clopidogrel HBPM Inb IIb-IIIa
46%
19%
10% 9%
ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLETratamiento anti-isquémicoTratamiento anti-isquémico Reposo absoluto (clase I)Reposo absoluto (clase I) O2 (clase I)O2 (clase I) NTG s/l y luego i/v (clase I)NTG s/l y luego i/v (clase I) Morfina en caso que el dolor no ceda Morfina en caso que el dolor no ceda
(clase I)(clase I) Betabloqueantes Betabloqueantes (clase I)(clase I) IECA en HTA persistente a pesar de IECA en HTA persistente a pesar de
BB y NTG en presencia de DM, ICC o BB y NTG en presencia de DM, ICC o FEVI baja FEVI baja (clase I)(clase I)
ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLETratamiento estabilizador Tratamiento estabilizador de placade placa
EstatinasEstatinas
Efectos de las estatinas sobre la estabilidad de la placa
aterosclerótica (I)
Adventicia
Núcleo lípido
Adventicia
Terapia con estatinas
Núcleo lípido
PURSUIT y GUSTO IIB :PURSUIT y GUSTO IIB :Mejor sobrevida después de un SCA con Mejor sobrevida después de un SCA con
hipolipemianteshipolipemiantes
00
9090
9494
9696
100100
00 3030
Días después del altaDías después del alta
180180150150
9898
Agente hipolipemianteAgente hipolipemianteSin hipolipemianteSin hipolipemiante
6060
HRHR = 0.48 (95% = 0.48 (95% CICI = 0.37 - 0.63, P < 0.0001) at 6 months= 0.37 - 0.63, P < 0.0001) at 6 months
9090 120120
9292
SobrevidaSobrevida(%)(%)
n = 3653n = 3653 (18%) (18%)
n = 17,156n = 17,156
Adaptado de Lancet 2001; 357:1063Adaptado de Lancet 2001; 357:1063
ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLEDosis Dosis
AAS: 75 – 150 mg díaAAS: 75 – 150 mg día Clopidogrel: 75 mg díaClopidogrel: 75 mg día HBPM: Clexane 1 mg/k c/12 horasHBPM: Clexane 1 mg/k c/12 horas Betabloqueantes: Atenolol 25 – 50 mg c/12 Betabloqueantes: Atenolol 25 – 50 mg c/12
hshs IECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hsIECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hs NTG i/v – parche 5 ó 10 mg desde 8 a 22 hsNTG i/v – parche 5 ó 10 mg desde 8 a 22 hs Estatinas: Atorvastatina 80 mg díaEstatinas: Atorvastatina 80 mg día
RIESGO RIESGO BAJOBAJO
ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLE
1)1)TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO
2)2)ESTUDIAR ESTUDIAR
3)3)CACG SI CORRESPONDE SEGÚN CACG SI CORRESPONDE SEGÚN RESULTADO DE LOS ESTUDIOSRESULTADO DE LOS ESTUDIOS
Bajo riesgo no se recomienda coronariografía sistemática (III,C)
AHA 2007
ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLE
RIESGO MODERADO/ALTORIESGO MODERADO/ALTO
INTERVENCIONISTA
PRECOZ
CONSERVADORA
CACG URGENCIA
1) TRATAMIENTO MEDICO
2) ESTUDIAR
3) CACG SI CORRESPONDE
SI NO SE SI NO SE ESTABILIZAESTABILIZA
Elementos para plantear estudio Elementos para plantear estudio invasivo precozinvasivo precoz
(AHA 2002) (AHA 2002)
Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Troponina elevadaTroponina elevada Fracción de eyección menor a 40%Fracción de eyección menor a 40% TV sostenidaTV sostenida Angioplastía en los últimos 6 mesesAngioplastía en los últimos 6 meses Cirugía cardíaca previaCirugía cardíaca previa Pacientes jóvenes con profesión riesgoPacientes jóvenes con profesión riesgo O la decisión del tratanteO la decisión del tratante
En cualquier situación En cualquier situación previaprevia
HEMOS REALIZADO CACGHEMOS REALIZADO CACG¿Cómo PROCEDEMOS ¿Cómo PROCEDEMOS
ahora?ahora?
Depende del resultado de la mismaDepende del resultado de la misma
LESIONES CORONARIAS Y SU LESIONES CORONARIAS Y SU PRONÓSTICO PRONÓSTICO
2
8
11
0
2
4
6
8
10
12
mortalidad 5 años
1 vaso 2 vasos 3 vasos
%
Tronco CI >50%: 15% mortalidad anual
Estenosis >70%
TRATAMIENTO INVASIVOTRATAMIENTO INVASIVO
LESION TRONCO > LESION TRONCO > 50%50%
LESION ARTERIAS > LESION ARTERIAS > 70%70%
TIPO LESIONTIPO LESION LOCALIZACIONLOCALIZACION TIPO ARTERIATIPO ARTERIA
RVMRVM
APTCAPTC
RVMRVM
PROFILAXIS PROFILAXIS CARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA
PROFILAXIS PRIMARIAPROFILAXIS PRIMARIA
PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIA
PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA
PROPOSITOPROPOSITO
Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida
Disminuir la incidencia de Disminuir la incidencia de ateroesclerosisateroesclerosis
Disminuir la morbi-mortalidad por Disminuir la morbi-mortalidad por eventos cardiovasculares (AI, IAM, eventos cardiovasculares (AI, IAM, Stroke)Stroke)
PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA
OBJETIVOOBJETIVO
HDL > 60HDL > 60
PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg
GLICEMIA normalGLICEMIA normal
Hb glicosilada < 6.5%Hb glicosilada < 6.5%
PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA
TERAPEUTICATERAPEUTICA - Cambio estilo vida- Cambio estilo vida - Descenso peso- Descenso peso - Actividad física programada- Actividad física programada - AAS- AAS - Betabloqueantes- Betabloqueantes - Estatinas- Estatinas - Tratamiento de HTA, DM, Dislipemia, etc.- Tratamiento de HTA, DM, Dislipemia, etc.