CARDIOPATIA ISQUEMICA

Dra. Mercedes Perendones Prof. Adj. Clínica Médica “2”

Prof. Dr. Carlos DufrechouMarzo, 2009

ETIOLOGIA

ATEROESCLEROSIS (>90%)ATEROESCLEROSIS (>90%)

OTRAS:OTRAS:

- - Vasoespasmo coronarioVasoespasmo coronario

- Bandas Musculares- Bandas Musculares

- Vasculitis- Vasculitis

- Síndromes protrombóticos- Síndromes protrombóticos

- Embolia coronaria- Embolia coronaria

- CHOI- CHOI

- Estenosis aórtica- Estenosis aórtica

FR VASCULARES NO MODIFICABLES

EDADEDAD SEXOSEXO HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR

FR VASCULARES MODIFICABLES

MAYORESMAYORES TABAQUISMOTABAQUISMO HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS HTAHTA OBESIDADOBESIDAD

Perímetro abdominalPerímetro abdominal

MENORESMENORES HOSTILIDADHOSTILIDAD ESTRESESTRES CONTRACEPTIVOSCONTRACEPTIVOS SEDENTARISMOSEDENTARISMO

Otros FR vasculares

Homocisteinemia Resistencia a la Insulina Aumento de PAI-1, leptina, resistina Aumento de FNT α Disminución de adiponectina Aumento de Proteína C reactiva Aumento de Proteína migradora monocitos

(MMP)

Isquemia: dis-balance entre aporte y consumo de oxígeno

consumo

aporteconsumo aporte

FISIOPATOLOGÍA

DETERMINANTES del CONSUMO de OXIGENO

FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD TENSION PARIETALTENSION PARIETAL

FARMACOS/DROGAS

SITUACIONES CLINICAS: ANEMIA, FIEBRE, INFECCIONES, HIPERTIROIDISMO, ETC

EFECTOS DE LA ISQUEMIAEFECTOS DE LA ISQUEMIA

HIPOPERFUSIÓNHIPOPERFUSIÓN

Alteraciones transitorias (daño es reversible Alteraciones transitorias (daño es reversible si la hipoxia es menor a 20 minutos)si la hipoxia es menor a 20 minutos)

Alteraciones permanentesAlteraciones permanentes Repercusiones – mecánicasRepercusiones – mecánicas - eléctricas- eléctricas

DIAGNOSTICO

- ANAMNESIS

- EXAMEN FISICO

- VALORACION

PARACLINICA

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Mujer de 68 años, casada, vive con Mujer de 68 años, casada, vive con esposo, jubilada doméstica. esposo, jubilada doméstica.

AP: HTA de larga data, con cifras AP: HTA de larga data, con cifras máximas 200/120 mmHg y cifras máximas 200/120 mmHg y cifras habituales de 160/80 mmHg sistólica. habituales de 160/80 mmHg sistólica. Dislipémica. Dislipémica.

Intervenciones quirúrgicas: Intervenciones quirúrgicas: histerectomía.histerectomía.

Comienza hace 2 años con historia de Comienza hace 2 años con historia de disnea de esfuerzo CF II con DD y episodios disnea de esfuerzo CF II con DD y episodios de DPN. Conjuntamente dolor torácico de DPN. Conjuntamente dolor torácico opresivo retroesternal de esfuerzo al opresivo retroesternal de esfuerzo al deambular 2 cuadras, sin irradiaciones, deambular 2 cuadras, sin irradiaciones, que ceden con el reposo, sin elementos NV que ceden con el reposo, sin elementos NV acompañantes y de 10 min de duración. En acompañantes y de 10 min de duración. En el transcurso del tiempo los mismos el transcurso del tiempo los mismos aparecen a esfuerzos menores, desde hace aparecen a esfuerzos menores, desde hace 1 año lo hacen a ½ cuadra, cede con reposo 1 año lo hacen a ½ cuadra, cede con reposo en minutos. Niega episodios de reposo o en minutos. Niega episodios de reposo o nocturnos. nocturnos.

No edemas, palpitaciones, mareos, síncope.No edemas, palpitaciones, mareos, síncope.

Examen físico: lúcida, eupneica, tolera Examen físico: lúcida, eupneica, tolera decúbito. Peso 96kg Talla 168cm Per decúbito. Peso 96kg Talla 168cm Per abd 112cm. abd 112cm.

PM: normocoloreadas, sin lesiones. PM: normocoloreadas, sin lesiones.

CU y LG: normal. CU y LG: normal.

PP: MAV presente bilateral, no PP: MAV presente bilateral, no estertores. estertores.

Cv: RR 72lpm, RBG. R2 aumentado en Cv: RR 72lpm, RBG. R2 aumentado en foco aórtico. Silencios libres. PA: 130/80 foco aórtico. Silencios libres. PA: 130/80 mmHg. Sector arterial y venoso: normal. mmHg. Sector arterial y venoso: normal.

Abd: sin visceromegalias, indoloro.Abd: sin visceromegalias, indoloro.

AGRUPACION AGRUPACION SINDROMATICASINDROMATICA

Síndrome IC izquierdaSíndrome IC izquierda - aguda / - aguda / crónicacrónica - - compensadacompensada / descompensada / descompensada

Síndrome anginoso o angorSíndrome anginoso o angor - ¿por qué?- ¿por qué? - ¿forma clínica?- ¿forma clínica? - ¿grado?- ¿grado?

DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica - forma de presentación- forma de presentación - etiopatogenia- etiopatogenia - factores de riesgo vasculares - factores de riesgo vasculares

presentespresentes - ¿factores inestabilizantes?- ¿factores inestabilizantes?

Cardiopatía hipertensivaCardiopatía hipertensiva - ¿elementos que la apoyan?- ¿elementos que la apoyan?

INTERROGATORIOINTERROGATORIO

DOLOR DOLOR

DISNEADISNEA EDEMASEDEMAS PALPITACIONESPALPITACIONES MAREOSMAREOS SINCOPESINCOPE HEMOPTISISHEMOPTISIS

A T I L I E A T I L I E FF

ANGOR ANGOR O O ANGINANGINAA

DOLOR TORACICO

LOCALIZACIONLOCALIZACION FORMA APARICIONFORMA APARICION FORMA ACALMIAFORMA ACALMIA

ANGOR TIPICO

ANGOR ATIPICO

DOLOR TORACICO

CARDIOPATIA ISQUEMICA

DOLOR TORACICODOLOR TORACICO

ANGOR TIPICO (3)Molestia retro esternal opresivaDesencadenada por esfuerzo (físico, stress, frío, comida copiosa)

Calmada por reposo o nitratos

ANGOR ATIPICO (2)

DOLOR TORACICO (1)

RECORDAR:RECORDAR:

CARDIOPATIA ISQUEMICA CARDIOPATIA ISQUEMICA PUEDE MANIFESTARSE POR PUEDE MANIFESTARSE POR OTROS “DOLORES” OTROS “DOLORES” DISTINTOS AL ANGOR.DISTINTOS AL ANGOR.

EJ: dolor hombro, muñeca, EJ: dolor hombro, muñeca, codo, mandíbula, epigástrico.codo, mandíbula, epigástrico.

ANGOR - Clasificación

ESTABLEESTABLE INESTABLEINESTABLE PRINZMETALPRINZMETAL

ISQUEMIA SILENCIOSA o SILENTEISQUEMIA SILENCIOSA o SILENTE

Clasificación funcionalClasificación funcionalCCS (Sociedad Canadiense – CCS (Sociedad Canadiense –

1975)1975)

II Angor para esfuerzos fiscos violentos o Angor para esfuerzos fiscos violentos o rápidos o prolongados o deportivosrápidos o prolongados o deportivos

II II Angor para caminata rápidaAngor para caminata rápida o en o en pendiente o después de una comida o al pendiente o después de una comida o al frío/viento stress emotivo o al despertarfrío/viento stress emotivo o al despertar

III III Angor a la marcha en terreno plano -2 Angor a la marcha en terreno plano -2 cuadras o subida de escalera 1 piso a cuadras o subida de escalera 1 piso a paso normalpaso normal

IVIV Angor de mínimo esfuerzo o de reposoAngor de mínimo esfuerzo o de reposo

Dolor anginoso que permanece Dolor anginoso que permanece incambiado en sus características de:incambiado en sus características de:

- frecuencia- frecuencia - duración- duración - intensidad- intensidad - causales o desencadenantes- causales o desencadenantes

en los en los últimos 60 días.últimos 60 días.

ANGOR ESTABLE: DEFINICION

ANGOR INESTABLE: DEFINICION

CUANDO NO CUMPLE LAS CONDICIONES PREVIAMENTE SEÑALADAS.

ANGOR INESTABLE: CLASIFICACION

ANGOR PROGRESIVOANGOR PROGRESIVO

ANGOR DE REPOSOANGOR DE REPOSO

ANGOR DE RECIENTE COMIENZOANGOR DE RECIENTE COMIENZO

RIESGO BAJORIESGO BAJO

RIESGO INTERMEDIORIESGO INTERMEDIO

RIESGO ALTORIESGO ALTO

ANGOR INESTABLE: ESTADIFICACION

SUFRIR UN INFARTO O MUERTE SUBITA EN LOS PROXIMOS 30 DIAS

ELEMENTOS:

- CLINICOS

- ECG

- VALOR TT

ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGO

Angor de reciente comienzo o Angor de reciente comienzo o progresivo clase III-IV en las 2 progresivo clase III-IV en las 2 semanas previas sin dolor semanas previas sin dolor prolongado(>20 minutos)prolongado(>20 minutos)

ECG normal o sin cambios ECG normal o sin cambios agudosagudos

Troponina normalTroponina normal

ANGINA INESTABLE DE RIESGO

INTERMEDIO

AP: IAM, APTCAP: IAM, APTC Dolor prolongado de reposo de > 20 Dolor prolongado de reposo de > 20

minutos, cede con nitratos o minutos, cede con nitratos o espontáneamente al momento de la espontáneamente al momento de la internación.internación.

ECG: T invertidas mayores de 0.2 ECG: T invertidas mayores de 0.2 mVmV

TT levemente elevadas (TT >0.01 TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1 ng/mL)pero <0.1 ng/mL)

ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO

AP: IAM, RVMAP: IAM, RVM Angor progresivo en las últimas 48 hsAngor progresivo en las últimas 48 hs Dolor prolongado de reposo de > 20 minutosDolor prolongado de reposo de > 20 minutos Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca Agravamiento de soplo de Insuficiencia MitralAgravamiento de soplo de Insuficiencia Mitral Hipotensión, bradicardia o taquicardiaHipotensión, bradicardia o taquicardia ECG: cambios del segmento ST mayores de ECG: cambios del segmento ST mayores de

0.05 mV o nuevo BCRI, TVS0.05 mV o nuevo BCRI, TVS TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1 TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1

ng/mL) ng/mL)

Angor inestable/IAM sin ST : los niveles de troponina T predicen riesgo

de mortalidad

1.01.0

1.71.7

3.43.4

3.73.7

6.06.0

7.57.5

0

2

4

6

8

0 0 to <0.4to <0.4 0.4 to <1.00.4 to <1.0 1.0 to <2.01.0 to <2.0 2.0 to <5.02.0 to <5.0 5.0 to <9.05.0 to <9.0 >9.0>9.0

831 174 148 134 6750

Troponina I (ng/ml)Troponina I (ng/ml)Risk RatioRisk Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8

Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996

Mo

rtal

idad

a 4

2 d

ías

(% o

f p

atce

nte

s)M

ort

alid

ad a

42

día

s (%

of

pat

cen

tes)

ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLEValor pronostico de Marcadores de Valor pronostico de Marcadores de

Inflamación y Daño MiocárdicoInflamación y Daño Miocárdico

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

TN t (+) oPCR Q5

Tn T (-) yPCR Q1-4

TN T (+) yPCR Q5

0.7

3.6

4,4

p=0.026Mor

talid

ad a

14

dia

s %

RC (Morrow et al,JACC, 1998 )

ANGINA DE PRINZMETAL

ANGINA que ocurre en reposo, en ANGINA que ocurre en reposo, en horas de la madrugada.horas de la madrugada.

ELEVACION Transitoria del ST. ELEVACION Transitoria del ST.

Se asocia a Se asocia a ESPASMO CORONARIOESPASMO CORONARIO

ISQUEMIA SILENTE:

Alteraciones del ST sin angorAlteraciones del ST sin angor Puede documentarse por Puede documentarse por

hallazgos del ECG, Holterhallazgos del ECG, Holter

Se han encontrado en el Se han encontrado en el 2.5 %2.5 % de de la población masculina la población masculina

Clasificación funcionalClasificación funcionalisquemia silenteisquemia silente

Clasificacion de COHN - Clasificacion de COHN - 19871987

Tipo 1Tipo 1 En sujetos asintomáticosEn sujetos asintomáticos: : descubierta fortuita en contexto de factores descubierta fortuita en contexto de factores

de riesgo CV y/o chequeode riesgo CV y/o chequeo

Tipo 2Tipo 2 Después de un infarto de miocardioDespués de un infarto de miocardio

DIAGNOSTICO DE LA DIAGNOSTICO DE LA ANGINAANGINA

CLINICOCLINICO

BUEN INTERROGATORIOBUEN INTERROGATORIO

PROBABILIDAD PRETEST

LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA PUEDE SER ESTIMADA DE LOS DATOS CLINICOS DEL

PACIENTE TENIENDO EN CUENTA EDAD-SEXO Y TIPO DE DOLOR.

EDAD ASINTO ASINTO DOLOR NOANGINOSO

DOLOR NOANGINOSO

ANGORATIPICO

ANGORATIPICO

ANGORTIPICO

ANGORTIPICO

M F M F M F M F30-39 1.9 0.3 5.2 0.8 21.8 4.2 69.7 25.840-49 5.5 1.0 14.1 2.8 46.1 13.3 87.3 55.250-59 9.7 3.2 21.5 8.4 58.9 32.4 92.0 79.460-69 12.3 7.5 28.1 18.6 67.1 54.4 94.3 90.6

Auscultación cardíaca Auscultación pulmonar Presión arterial Pulsos periféricos Buscar edema, IY, RHY

EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

PARACLINICA

ECG

Enzimograma cardíaco

Ecocardiograma

Ergometría

Ecocardiograma estrés

Centellograma miocárdico

CACG

ECG: RS 70lpm. onda P 0.04seg. PR ECG: RS 70lpm. onda P 0.04seg. PR 0.20seg. Sin alteraciones de la 0.20seg. Sin alteraciones de la repolarización.repolarización.

Rx tórax: silueta cardíaca normal, Rx tórax: silueta cardíaca normal, aorta normal con placas, sin aorta normal con placas, sin lesiones pleuropulmonares.lesiones pleuropulmonares.

Centellograma miocárdico con Centellograma miocárdico con dipiridamol dipiridamol

FC 162 (90%). Sin angor. ECG FC 162 (90%). Sin angor. ECG esfuerzo infradesnivel ST 2mm. esfuerzo infradesnivel ST 2mm. Defecto de captación moderado a Defecto de captación moderado a severo en la región anterior que al severo en la región anterior que al reposo normaliza.reposo normaliza.

COMENTARIOSCOMENTARIOS ECGECG - ¿Es diagnóstico de angor?- ¿Es diagnóstico de angor? - ¿Es diagnóstico de cardiopatía - ¿Es diagnóstico de cardiopatía

isquémica?isquémica? - ¿Al ser normal descarta el diagnóstico - ¿Al ser normal descarta el diagnóstico

planteado?planteado?

Rx tóraxRx tórax - ¿Qué utilidad tiene en este caso?- ¿Qué utilidad tiene en este caso? - ¿Qué comentarios le amerita las - ¿Qué comentarios le amerita las

lesiones en la aorta?lesiones en la aorta?

¿Están de acuerdo con el estudio ¿Están de acuerdo con el estudio funcional realizado?funcional realizado?

¿Cuál otro pudo ser la elección?¿Cuál otro pudo ser la elección?

¿Qué comentarios realiza ¿Qué comentarios realiza respecto a los hallazgos?respecto a los hallazgos?

¿Cómo continuamos ahora?¿Cómo continuamos ahora?

ECGECGSENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR SENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR

90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA.90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA.

Valorar: - presencia de necrosis (onda Q)Valorar: - presencia de necrosis (onda Q)

- presencia de isquemia (alteraciones del segmento ST)- presencia de isquemia (alteraciones del segmento ST)

- presencia de lesión (alteraciones de la onda T)- presencia de lesión (alteraciones de la onda T)

ALTERACIONES ST CON DOLORALTERACIONES ST CON DOLOR

ECOCARDIOGRAFIA:ECOCARDIOGRAFIA:

- Alteraciones segmentarias de la - Alteraciones segmentarias de la contractilidadcontractilidad

- FEVI - FEVI

ERGOMETRIA: 1ra línea si sospecha ERGOMETRIA: 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica. Sensibilidad 66% cardiopatía isquémica. Sensibilidad 66% Especificidad 77% Especificidad 77%

- Suficiente (FC, carga)- Suficiente (FC, carga)

- Síntomas- Síntomas

- Alteraciones dinámicas en el ECG: - Alteraciones dinámicas en el ECG: supre/infradesnivel ST, inversión onda T.supre/infradesnivel ST, inversión onda T.

DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST

ECOSTRESSECOSTRESS (Ejercicio - (Ejercicio - Dobutamina)Dobutamina) 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica. 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica.

Sensibilidad> 80% Especificidad 90% (técnico Sensibilidad> 80% Especificidad 90% (técnico dependiente)dependiente)Compara estado basal vs estrésCompara estado basal vs estrés

- Síntomas- Síntomas - Alteraciones FEVI- Alteraciones FEVI - Alteraciones segmentarias- Alteraciones segmentarias

SPECTSPECT : : Primer línea si se sospecha cardiopatía Primer línea si se sospecha cardiopatía

isquémicaisquémica Sensibilidad y Especificidad >90% Sensibilidad y Especificidad >90% Complementaria de la Coronarioangiografía al Complementaria de la Coronarioangiografía al

mostrar el territorio isquémico.mostrar el territorio isquémico. Compara estado basal vs estrés Compara estado basal vs estrés

TAC/ RNM CARDIACATAC/ RNM CARDIACA

Técnicas de reciente introducciónTécnicas de reciente introducción

Utiles en pacientes con cardiopatía Utiles en pacientes con cardiopatía isquémica ya conocida para valorar isquémica ya conocida para valorar RVM, evolución StentRVM, evolución Stent

CORONARIOANGIOGRAFIACORONARIOANGIOGRAFIA““gold standar” para diagnóstico de gold standar” para diagnóstico de enfermedad coronaria al permitir enfermedad coronaria al permitir conocer: conocer: - anatomía coronaria - anatomía coronaria

- nº de vasos afectos- nº de vasos afectos - localización de lesiones (pronóstico) - localización de lesiones (pronóstico) - severidad de las lesiones ( lesiones - severidad de las lesiones ( lesiones

Tipo A-B-C ) Tipo A-B-C ) - circulación colateral- circulación colateral - flujo (TIMI)- flujo (TIMI)

... Estratificación del riesgo y táctica de ... Estratificación del riesgo y táctica de revascularización revascularización

TratamientoTratamiento

ObjetivoObjetivo

Prevenir los eventos cardiacos mayores (IAM- Muerte) y “prolongar” la vida.

Reducir los síntomas de la angina - la frecuencia de eventos isquémicos y “mejorar” la vida.

Gibbons et al. 2002ACC/AHA Practice Guidelines

Interrumpir el progreso de la ateroesclerosis

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Losartán 100mg/díaLosartán 100mg/día Furosemide 40mg/díaFurosemide 40mg/día Atorvastatina 10mg/día por medioAtorvastatina 10mg/día por medio AAS 75mg ocasional.AAS 75mg ocasional.

COMENTARIOSCOMENTARIOS

¿Está de acuerdo con el plan ¿Está de acuerdo con el plan realizado?realizado?

¿Qué cambiaría?¿Qué cambiaría? ¿Porqué?¿Porqué?

TRATAMIENTO

Modificación del estilo de vidaModificación del estilo de vida Exclusión de factores precipitantesExclusión de factores precipitantes Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico Cirugía o AngioplastíaCirugía o Angioplastía

Alteración del Estilo de Vida:durante el estudio de la posible

cardiopatía isquémica

Suspensión del tabaquismoSuspensión del tabaquismo Reducción de pesoReducción de peso Reducción de actividad físicaReducción de actividad física Evitar trastornos emocionalesEvitar trastornos emocionales

RECONOCER FACTORES RECONOCER FACTORES PRECIPITANTES O PRECIPITANTES O

INESTABILIZANTESINESTABILIZANTES

ANEMIAANEMIA FIEBREFIEBRE INFECCIONESINFECCIONES HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO FC ALTAS (EJ: FA con BTB)FC ALTAS (EJ: FA con BTB)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores EstatinasEstatinas IECA/ARA IIIECA/ARA II AntiplaquetariosAntiplaquetarios

Nitratos Nitratos Calcio antagonistas Calcio antagonistas AnticoagulantesAnticoagulantes

Mejoran el Mejoran el pronósticopronóstico

Reducen los Reducen los síntomassíntomas

¿Cuánto incide cada ¿Cuánto incide cada fármaco en el beneficio del fármaco en el beneficio del

paciente?paciente?

Angor estableAngor estable

Tratamiento anti-trombóticoTratamiento anti-trombótico Tratamiento anti-isquémicoTratamiento anti-isquémico Estabilización de la placaEstabilización de la placa Tratamiento invasivoTratamiento invasivo

ANGOR ESTABLEANGOR ESTABLETratamiento anti-Tratamiento anti-trombóticotrombótico

Antiagregantes plaquetarios: AASAntiagregantes plaquetarios: AAS

Alternativa: clopidogrel, ticlopidinaAlternativa: clopidogrel, ticlopidina

ANGOR ESTABLEANGOR ESTABLETratamiento anti-isquémicoTratamiento anti-isquémico

BetabloqueantesBetabloqueantes Calcio-antagonistas (contraindicación BB, Calcio-antagonistas (contraindicación BB,

se sospecha vasoespasmo, persisten los se sospecha vasoespasmo, persisten los síntomas pese al tto completo incluyendo síntomas pese al tto completo incluyendo BB)BB)

IECA (s/t en pacientes con IAM, ICC, HTA, IECA (s/t en pacientes con IAM, ICC, HTA, DM)DM)

Nitratos durante las crisis anginosasNitratos durante las crisis anginosas

ANGOR ESTABLEANGOR ESTABLETratamiento estabilizador Tratamiento estabilizador placaplaca

EstatinasEstatinas

ANGOR ESTABLEANGOR ESTABLEDosis Dosis

AAS: 75 – 150 mg díaAAS: 75 – 150 mg día Betabloqueantes: Betabloqueantes:

Atenolol 25 – 50 mg c/12 hsAtenolol 25 – 50 mg c/12 hs IECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hsIECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hs Estatinas: Atorvastatina 10 mg Estatinas: Atorvastatina 10 mg

díadía

Angor estableAngor estable¿Tratamiento invasivo?¿Tratamiento invasivo?

Realización CACG: cuando se demuestre Realización CACG: cuando se demuestre isquemia a través de los estudios isquemia a través de los estudios paraclínicos.paraclínicos.

- ECG con cambios dinámicos durante un - ECG con cambios dinámicos durante un episodio de angorepisodio de angor - Ergometría- Ergometría - Ecoestrés- Ecoestrés - Centellograma- Centellograma

Positivos para Positivos para isquemiaisquemia

Angor inestable (igual Angor inestable (igual para IAM sin para IAM sin

supradesnivel del ST)supradesnivel del ST)

Tratamiento anti-trombóticoTratamiento anti-trombótico Tratamiento anti-isquémicoTratamiento anti-isquémico Estabilización de la placaEstabilización de la placa Tratamiento invasivoTratamiento invasivo

ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLETratamiento anti-Tratamiento anti-trombóticotrombótico Antiagregantes plaquetarios (clase I)Antiagregantes plaquetarios (clase I) AASAAS Clopidogrel / TiclopidinaClopidogrel / Ticlopidina

AnticoagulantesAnticoagulantes HBPM s/cHBPM s/c

Inhibidores GP IIb-IIIaInhibidores GP IIb-IIIa Abciximab/ Tirofiban/ IntegrelinaAbciximab/ Tirofiban/ Integrelina

ambosambos

Grupo de pacientes seleccionados

Aspirina. EvidenciaAspirina. Evidencia

Circulation 1994;89:81-8.

Reducción riesgo muerte o IM a los 30 días Reducción riesgo muerte o IM a los 30 días post SCApost SCA

-50

-40

-30

-20

-10

0

AAS Clopidogrel HBPM Inb IIb-IIIaAAS Clopidogrel HBPM Inb IIb-IIIa

46%

19%

10% 9%

ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLETratamiento anti-isquémicoTratamiento anti-isquémico Reposo absoluto (clase I)Reposo absoluto (clase I) O2 (clase I)O2 (clase I) NTG s/l y luego i/v (clase I)NTG s/l y luego i/v (clase I) Morfina en caso que el dolor no ceda Morfina en caso que el dolor no ceda

(clase I)(clase I) Betabloqueantes Betabloqueantes (clase I)(clase I) IECA en HTA persistente a pesar de IECA en HTA persistente a pesar de

BB y NTG en presencia de DM, ICC o BB y NTG en presencia de DM, ICC o FEVI baja FEVI baja (clase I)(clase I)

ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLETratamiento estabilizador Tratamiento estabilizador de placade placa

EstatinasEstatinas

Efectos de las estatinas sobre la estabilidad de la placa

aterosclerótica (I)

Adventicia

Núcleo lípido

Adventicia

Terapia con estatinas

Núcleo lípido

PURSUIT y GUSTO IIB :PURSUIT y GUSTO IIB :Mejor sobrevida después de un SCA con Mejor sobrevida después de un SCA con

hipolipemianteshipolipemiantes

00

9090

9494

9696

100100

00 3030

Días después del altaDías después del alta

180180150150

9898

Agente hipolipemianteAgente hipolipemianteSin hipolipemianteSin hipolipemiante

6060

HRHR = 0.48 (95% = 0.48 (95% CICI = 0.37 - 0.63, P < 0.0001) at 6 months= 0.37 - 0.63, P < 0.0001) at 6 months

9090 120120

9292

SobrevidaSobrevida(%)(%)

n = 3653n = 3653 (18%) (18%)

n = 17,156n = 17,156

Adaptado de Lancet 2001; 357:1063Adaptado de Lancet 2001; 357:1063

ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLEDosis Dosis

AAS: 75 – 150 mg díaAAS: 75 – 150 mg día Clopidogrel: 75 mg díaClopidogrel: 75 mg día HBPM: Clexane 1 mg/k c/12 horasHBPM: Clexane 1 mg/k c/12 horas Betabloqueantes: Atenolol 25 – 50 mg c/12 Betabloqueantes: Atenolol 25 – 50 mg c/12

hshs IECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hsIECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hs NTG i/v – parche 5 ó 10 mg desde 8 a 22 hsNTG i/v – parche 5 ó 10 mg desde 8 a 22 hs Estatinas: Atorvastatina 80 mg díaEstatinas: Atorvastatina 80 mg día

RIESGO RIESGO BAJOBAJO

ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLE

1)1)TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

2)2)ESTUDIAR ESTUDIAR

3)3)CACG SI CORRESPONDE SEGÚN CACG SI CORRESPONDE SEGÚN RESULTADO DE LOS ESTUDIOSRESULTADO DE LOS ESTUDIOS

Bajo riesgo no se recomienda coronariografía sistemática (III,C)

AHA 2007

ANGOR INESTABLEANGOR INESTABLE

RIESGO MODERADO/ALTORIESGO MODERADO/ALTO

INTERVENCIONISTA

PRECOZ

CONSERVADORA

CACG URGENCIA

1) TRATAMIENTO MEDICO

2) ESTUDIAR

3) CACG SI CORRESPONDE

SI NO SE SI NO SE ESTABILIZAESTABILIZA

Elementos para plantear estudio Elementos para plantear estudio invasivo precozinvasivo precoz

(AHA 2002) (AHA 2002)

Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Troponina elevadaTroponina elevada Fracción de eyección menor a 40%Fracción de eyección menor a 40% TV sostenidaTV sostenida Angioplastía en los últimos 6 mesesAngioplastía en los últimos 6 meses Cirugía cardíaca previaCirugía cardíaca previa Pacientes jóvenes con profesión riesgoPacientes jóvenes con profesión riesgo O la decisión del tratanteO la decisión del tratante

En cualquier situación En cualquier situación previaprevia

HEMOS REALIZADO CACGHEMOS REALIZADO CACG¿Cómo PROCEDEMOS ¿Cómo PROCEDEMOS

ahora?ahora?

Depende del resultado de la mismaDepende del resultado de la misma

LESIONES CORONARIAS Y SU LESIONES CORONARIAS Y SU PRONÓSTICO PRONÓSTICO

2

8

11

0

2

4

6

8

10

12

mortalidad 5 años

1 vaso 2 vasos 3 vasos

%

Tronco CI >50%: 15% mortalidad anual

Estenosis >70%

TRATAMIENTO INVASIVOTRATAMIENTO INVASIVO

LESION TRONCO > LESION TRONCO > 50%50%

LESION ARTERIAS > LESION ARTERIAS > 70%70%

TIPO LESIONTIPO LESION LOCALIZACIONLOCALIZACION TIPO ARTERIATIPO ARTERIA

RVMRVM

APTCAPTC

RVMRVM

PROFILAXIS PROFILAXIS CARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA

PROFILAXIS PRIMARIAPROFILAXIS PRIMARIA

PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIA

PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA

PROPOSITOPROPOSITO

Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida

Disminuir la incidencia de Disminuir la incidencia de ateroesclerosisateroesclerosis

Disminuir la morbi-mortalidad por Disminuir la morbi-mortalidad por eventos cardiovasculares (AI, IAM, eventos cardiovasculares (AI, IAM, Stroke)Stroke)

PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA

OBJETIVOOBJETIVO

HDL > 60HDL > 60

PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg

GLICEMIA normalGLICEMIA normal

Hb glicosilada < 6.5%Hb glicosilada < 6.5%

PROFILAXIS SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA

TERAPEUTICATERAPEUTICA - Cambio estilo vida- Cambio estilo vida - Descenso peso- Descenso peso - Actividad física programada- Actividad física programada - AAS- AAS - Betabloqueantes- Betabloqueantes - Estatinas- Estatinas - Tratamiento de HTA, DM, Dislipemia, etc.- Tratamiento de HTA, DM, Dislipemia, etc.