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Ajuste Renal yHepático de MedicamentosDR. VICTOR HUGO NUBERT CASTILLO

TERAPIA INTENSIVA 2009

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+Aclaramiento Hepático de los farmacos

Dependiente de:

Flujo sanguíneo Hepático

Intercambio entre los sinusoides

De la captación hepatocelular

Metabolismo celular

Excreción biliar

+La extracciónhepática

Los fármacos que se acercan al valor de 1 es el equivalente al 100%

No existen fármacos con aclaramiento del 100%

Pero existen algunos que se acercan al 70 a 98%.

El factor mas importante que afecta el aclaramiento hepático es la alteración de la perfusión hepática

+Niveles de extracción hepatica

Alto 70 a 98%

Intermedio 30 a 70%

Leve 1 a 30%

+Eliminación de primer paso de los fármacos

Cuando se administras un fármaco vía oral se absorbe por intestino delgado a través de la porta hasta el hígado.

+Metabólismo de primer paso

La dosis captada por el hígado durante el primer paso corresponde a la extracción.

La dosis disponible sistémica es la que se encuentra a nivel de las venas suprahepáticas.

Se puede incrementar la eliminación de primer paso por inducción enzimática

Reducción por la reducción de la capacidad metabólica del hígado y cortos portosistémicos.

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+Cambios en la farmacocinetica

Gastropatía hipertensiva

Deterioro de la motilidad intestinal

Ulceras y Gastritis

Disminución de la absorción

oral

Mejoría con eritromicina y

cisaprida

+Distribución de la droga

Edema o ascitis

Aumenta volumen de distribución de las drogas hidrofílicas

Se debe de aumentar la dosis según peso para tener el efecto rápido y deseado del fármaco

Tomar en cuenta la función renal por la eliminación de drogas hidrofilicas

+Depuración Hepatica

N

No existe sustancia capaz de determinar la depuración hepática de los farmacos.

Cada una de los farmacos tiene viasmetabolicas diferentes por lo que no sirven para estimar la función hepatica.

+Drogas de altaextracción hepatica

Mayor a 60%

Biovibilidadamenor del 40%

La eliminación de lasdrogasestaretardada

+Drogas de altaExtracción

Se aumenta la bioviabilidad debido a que parte del flujo sanguíneo no es metabolizado por los hepatocitos

Es por eso que los fármacos de extracción alta orales se deben de disminuir su dosis en los pacientes cirróticos

+Formula de reducción de dosis

En teoria los medicamentos IV solo deben ajustarse en la dosis de mantenimiento ( no pasan por la via portal)

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En los fármacos de extracción alta la concentración plasmática inicial se dispara y disminuye su eliminación

En los fármacos de extracción baja solo en la eliminación se alarga

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Entre mas cortos portosistémicos se tiene más evite el metabolismo hepático y pasa más cantidad a la circulación sistémica

+Efectoportosistemico

+Farmacos de bajaextracción con bajaunión a la albumina

menor al 30%

Bioviabilidad mayor del 70%

No se afecta su biovilidad pero si su depuración que se ve afectada por su metabolismo hepático y fijación a las proteínas.

Iniciar con dosis normal y disminuir la de mantenimiento

+Drogas de extracciónbajaybaja union a proteínas

+Drogas de baja extracción con alta fijación a albúmina

Unión a albúmina (mayor 90%)

La fracción libre de estas drogas están aumentadas

Por eso se metabolizan más rápido

Para evitar la toxicidad por sobre dosis en estos pacientes es necesario determinar las concentración libres del fármaco para guiar la terapia.

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Gris disponibilidad de albúmina

Mientras la disponibilidad de albúminabaja

Baja la concentración total

Aumenta la fracciónlibre

Peropermanece la concetraciónlibreigual

Aumenta la fracciónlibre

+Fármacos de extracciónintermedia

Extracción hepática entre 30 a 60%

Bioviabilidad 40%

Menor influenciado por los cortos porto sistémicos

Se afecta la depuración de estos fármacos por lo que solo se tiene que ajustar la dosis de mantenimiento

Iniciar con dosis normales bajas y disminuir en el mantenimiento

+Drogas de extracciónintermedia

+Bioviabilidad en sanosycirroticos

+Cálculo de la depuración renal en pacienteshepáticos

Es bien conocido que en pacientes hepáticos se reduce el flujo plasmático renal y la filtración

Los pacientes cirráticos tienden a tener bajos niveles de creatinina por desnutrición

El mejor método depuración de creatinina en 24 horas o niveles de citatina C

+Conclusiones

Los fármacos mas peligrosos para el paciente hepático son los de Alta extracción hepática.

Si estos fármacos son administrados VO deben de ser reducidos al 50% ó 75% en las dosis iniciales y de mantenimiento

En los fármacos de baja extracción las dosis de mantenimiento deben de disminuirse al 50%

+AJUSTE DE FARMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

+Absorción

Pacientes con IRC

Disminución del vaciamento gastrico o nauseas, vomito y diarres

Puede alterar la absorción, pero es poco común A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th

editión ,2009. pag 322-29.

+Distribución

En estos pacientes el volumen de distribución se puede ver afectado por edema.

También disminuye el nivel de albúmina plasmático por lo que disminuyen la concentración total del fármaco por mayor eliminación pero no disminuye la concentración libre.

Por lo que es necesario monitorizar los niveles de concentración plasmática libre para su ajuste y evitar intoxicaciones

A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.

+Metabolismo

El metabolismo de los fármacos se ve poco afectado

Pero el riñón tiene un 15% del citocromo p450

Por lo que puede resultar en una disminución del metabolismo hasta de 50% de las siguientes drogas:

Morfina

Furosemida

Insulina

La activación de la vitamina D se ve afectada por disminución de la hidroxilación renal

A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.

+Excresión

Es la alteración mas importante

Mayor en los fármacos que se excretan de forma inalterada por vía renal

Disminución en la depuración

Aumento en la semivida de eliminación con posibilidad de acumulación

La acumulación lleva al riesgo de toxicidad

La toxicidad depende del rango terapéutico de los medicamentos

Ejemplos: Ampicilina( rangos altos) amikacina (bajos rangos)A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th

editión ,2009. pag 322-29.

+Metodo de ajuste de farmaco en IRRowland and Tozer Ejemplo: Gentamicina

90 % eliminadaporvía renal (fracción 0.9)

la dosis habitual para un Hombre Guyton es de 70Kg es de 80mg cada 8 horas via parenteral

Para calcular la pauta se toma en cuenta la depuración de cretinina de un paciente con 60ml/min(es el 50% de lo normal)

A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.

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Se utiliza la siguiente formula:

FA= -1(Fu[1-Kf])

FA=factor de ajuste

Fu=Fracción del fármaco excretado en orina

Kf= Función renal relativa del sujeto respecto a la ideal (120ml/min)

A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.

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FA= 1-(0.9[1- 60/120]= 1 –(0.9[1-0.5]= 1- (0.9[0.5])= 1-(0.45)= 0.55

La posibilidad de ajuste son las siguiente:

de la reducción de la dosis manteniendo el intervalo:

Dosis IR= Dosis Habitual/FA= 88/0.55= 44mg

44mg cada 8 horas

Aumentando el intervalo con la misma dosis:

Intervalo habitual IR= Intervalo habitual/FA= 8 horas/0.55= 14.55horas

80 mg cada 14.55horas A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th

editión ,2009. pag 322-29.

+Reducción de la dosisyaumento del intervalo

Ejemplo se aumenta de 12 horas

Dosis de intervalo en IR= (dosis habitual/FA)x (intervaloseleccionado/intervalo habitual)= (80mg/55mg)x (12hrs/8 hrs)= 44mgx1.5hrs= 66mg

66mg cada 12 horas

A. Greenberg, MD.PrimeronKidneyDisease 5th editión ,2009. pag 322-29.

+Eliminación del medicamentopor la diálisis

Los fármacos que mas se eliminan son los que tiene peso molecular menor de 500Da

Que se ligan en menos del 90% a las proteínas

Fármacos con pequeños volúmenes de distribución

La diálisis peritoneal es menos efectiva para depurar fármacos

W.L. Henrich,M.D. Dialisis, Segunda Edición, 2001.pags 140 – 75.

+Ajuste de fármacos en terapia de sustitución renal continua

Difiere en el tipo de terapia que recibe

Diálisis (hemodialisis) ó convección (hemodiafiltración)

Tipo de filtro

Velocidad de flujo sanguíneo y dializante

W.L. Henrich,M.D. Dialisis, Segunda Edición, 2001.pags 140 – 75.

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+PREGUNTAS Y COMENTARIOS

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