Universidad de Colima

Facultad de Medicina

PREVALENCIA DEL SÍNDROME METABÓLICO Y SU ASOCIACIÓN CON OTROS FACTORES DE RIESGO EN EL

PERSONAL DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE COLIMA

Proyecto que para obtener el grado de

Médico Internista

Presenta

César Iñiguez Ramírez

Asesores:

Dr Jaime Eduardo Silva Solórzano Dr G. Nazario Velasco Pineda

Colima, Col. Diciembre de 2005

1

CARTA DE TERMINACIÓN

Esta tesis fue realizada para obtener el grado de especialidad médica,

haciendo constar que se encuentra terminada con base en los objetivos planteados,

y en la redacción necesaria para su revisión final y trámite de titulación; en el mes de

Diciembre de 2005.

_____________________________

César Iñiguez Ramírez

_____________________________

M. en C. Jaime Eduardo Silva Solórzano

Cirujano, Angiólogo.

_____________________________

Dr. G. Nazario Velasco Pineda

Cardiólogo, Internista.

2

ABREVIATURAS

HDL

OMS

NCEP

ATP III

EE.UU.

LDL

AACE

TA

IMC

SM

DM

OR

IC 95%

ENSA

HAS

HRU

Colesterol de Alta Densidad

Organización Mundial de la Salud

Programa Nacional de Educación para el Colesterol

3er panel para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la

Hipercolesteronemia en el Adulto

Estados Unidos de América

Colesterol de Baja Densidad

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos

Tensión Arterial

Índice de Masa Corporal

Síndrome Metabólico

Diabetes Mellitus

Odds Ratio

Intervalo de Confianza al 95%

Encuesta Nacional de Salud

Hipertensión Arterial Sistémica

Hospital Regional Universitario

3

AGRADECIMENTOS

A mis padres: Guadalupe Ramírez Rodríguez

José Ma. Iñiguez González

A mis maestros: Dr. Raúl E. Joya Cervera

Dr. Adrián E. Sánchez Solís

A mis asesores: Dr. G. Nazario Velasco Pineda

Dr. Jaime E. Silva Solórzano

Revisora de estilo: LRI. Esperanza Livier Velasco Nuncio

4

ÍNDICE

RESUMEN EN ESPAÑOL

1

RESUMEN EN INGLÉS

3

INTRODUCCIÓN

5

CAPÍTULO 1: ANTECEDENTES

7

1.1 HISTORIA

7

1.2 DEFINICIÓN

8

1.3 EPIDEMIOLOGÍA

8

1.4 FISIOPATOLOGÍA

9

1.5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

12

CAPÍTULO 2: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

16

2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

16

2.2 JUSTIFICACIÓN

16

2.3 OBJETIVOS

17

CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS

18

3.1 DISEÑO, UNIVERSO Y POBLACIÓN

18

3.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN

18

3.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA

18

3.4 DEFINICIÓN DE VARIABLES

19

3.5 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

21

3.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

21

3.7 ASPECTOS ÉTICOS

21

5

CAPÍTULO 4: RESULTADOS

22

CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN

25

CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES

28

CAPÍTULO 7: SUGERENCIAS

29

APENDICES

30

Apéndice A: Formula de HOMA

30

Apéndice B: Formula de Kish y Leslie

30

Apéndice C: Hoja de captura de datos

31

Apéndice D: Hoja de consentimiento informado

32

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33

6

ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Título

Página

Figura 1 Interrelación de los componentes del Síndrome Metabólico

12

Figura 2 Frecuencia de los criterios positivos

24

Tabla 1 Características poblacionales

22

Tabla 2

Número de criterios positivos

23

Tabla 3

Impacto del género y la edad 23

Tabla 4 Asociación del SM con factores de riesgo

24

7

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El Síndrome Metabólico es un conjunto de factores de riesgo para

enfermedad cardiovascular con una fisiopatología en común. Se han encontrado

otros factores asociados como bajo nivel educativo, sedentarismo y tabaquismo.

MATERIAL Y METÓDOS: Se estudiaron a 84 trabajadores del HRU Colima, a los

que se les aplicaron los criterios diagnósticos del ATP III para SM y una búsqueda

dirigida de factores asociados.

RESULTADOS: La prevalencia del SM fue de 11.9%. El componente de mayor

frecuencia en toda la población es la obesidad abdominal en 33.3%. La baja

escolaridad es un factor asociado (OR 11.66, IC(95%) 2.31-58.79).

CONCLUSIONES: La prevalencia del Síndrome Metabólico fue más baja que la

reportada. Y encontramos una fuerte asociación entre el nivel educativo bajo y el

desarrollo del SM. La identificación de grupos de alto riesgo y el manejo clínico de

ellos es un importante aspecto para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

8

9

ABSTRACT INTRODUCTION: The Metabolic Syndrome is an important cluster of cardiovacular

disease risk factors with a common pathophysiological pathway. But there has

been described a group of associated factors such as low educational level,

physical inactivity and current smoking.

METHODS: We performed a cross-sectional study with 84 workers from HRU

Colima that were tested with ATP III criteria plus a guided search of associated

factors.

RESULTS: The Metabolic Syndrome was present in 11.9% of our population with a

prevailing component of abdominal obesity in 33.3%. In addition, the low

educational level was strongly related with MS (OR 11.66; IC (95%): 2.31-58.79).

CONCLUSIONS: We found a lower prevalence of Metabolic Syndrome and a

strong relationship between educational level and development of MS. The

identification and clinical management of this high-risk group is an important

aspect of cardiovascular disease prevention.

10

11

INTRODUCCIÓN

La importancia de detectar el Síndrome Metabólico (SM) en poblaciones

definidas está determinada por la frecuente asociación con enfermedades

cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2. Esto nos lleva a realizar acciones

preventivas encaminadas a disminuir tanto su presentación como sus

complicaciones.

Se han realizado estudios en otros países donde se estableció que la

prevalencia del SM en personas de origen hispano, como mexicanos, es alta y que

además está asociada con otros factores de riesgo que son fácilmente

determinados y frecuentemente incluidos en los censos generales de población.

Tomando en cuenta que en la población de nuestro estado no se ha

realizado un estudio para determinar la prevalencia del SM, realizamos un estudio

piloto, que se desarrolló en una población cautiva y heterogénea como lo son los

trabajadores del Hospital Regional Universitario.

Si bien los resultados obtenidos en este estudio no pueden ser traspolados

en su totalidad al resto de la población, puden permitir la realización de estudios

posteriores a poblaciones con una probable mayor prevalencia y hacer cálculos

muestrales considerando los datos reportados en los censos poblacionales de la

región. Además de darnos una idea acerca de la prevalencia y a su vez

concientizar a las autoridades y trabajadores de esta institución para la

elaboración y aplicación de programas que nos lleven a disminuir la prevalencia

del síndrome.

12

13

CAPÍTULO 1: ANTECEDENTES

1.1 HISTORIA

Todo se remonta a los 40´s y los 50´s cuando Jean Vague presentó una

serie de trabajos en los que diferencia los tipos de obesidad y sus consecuencias,

demostrando una particular predisposición de la obesidad abdominal para

presentar diabetes, ateroesclerosis, gota y cálculos por ácido úrico; describiendo

así el término de “obesidad diabetogénica” que se presentó en el 5to Congreso

Internacional de Obesidad en 1987. Mientras que en 1966 Welborn identificó la

tríada metabólica que incluyó gota, diabetes y dislipidemia. Trabajos posteriores

en 1979 por Pyörälä encontró que la intolerancia a la glucosa y el hiperinsulinismo

se asociaron con la enfermedad coronaria. De igual manera se relacionó la

hipertensión, obesidad, hiperuricemia y enfermedad cardiovascular con la

resistencia a la insulina, estos fenómenos descritos por Modan y colaboradores en

1980. Por último en 1988 Reaven describió la agrupación de la intolerancia a la

glucosa, hipertensión, hipertrigliceridemia y disminución del colesterol de alta

densidad (HDL), a lo que nombró como Síndrome X y que desde entonces se ha

identificado con diferentes nombres como son síndrome de resistencia a la

insulina, síndrome plurimetabólico, cuarteto de la muerte, síndrome dismetabólico

cardiovascular y el más reciente propuesto en 1998 por la Organización Mundial

de la Salud (OMS), el de Síndrome Metabólico, en el que se reconocen 5

alteraciones principales: obesidad, resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia,

dislipidemia, intolerancia a la glucosa y/o diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión

arterial; además existen otras consecuencias como hiperfibrinogenemia,

incremento del factor inhibidor de la activación del plasminógeno, disminución del

activador tisular del plasminógeno, nefropatía, microalbuminuria, hiperuricemia y

desórdenes hormonales (por ejemplo; el síndrome de ovario poliquístico) (7,11).

14

1.2 DEFINICIÓN

El Síndrome Metabólico es una entidad clínica caracterizada por la

asociación de varias enfermedades vinculadas fisiopatológicamente a través de la

resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, cuya expresión clínica puede cambiar

con el tiempo, según la magnitud de la resistencia a la insulina, que es la causa

del desarrollo de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia,

obesidad, disfunción endotelial y ateroesclerosis a través de mecanismos

interrelacionados (11).

En el 3er Reporte del Programa Nacional de Educación para el Colesterol

(NCEP), en el panel de expertos sobre Detección, evaluación y tratamiento de la

hipercolesterolemia en el adulto (ATP III, por sus siglas en inglés), publicado en

septiembre del 2002, definieron al Síndrome Metabólico como un conjunto de

factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, que son meritorios de mayor

atención clínica y consta de 6 componentes: obesidad abdominal, dislipidemia

aterogénica, aumento de la presión sanguínea, resistencia a la insulina y/o

intolerancia a la glucosa, estado proinflamatorio y estado protrombótico (6,10).

1.3 EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del Síndrome Metabólico de acuerdo con el 3er examen

nacional de salud y nutrición (NHANES III) en mayores de 20 años, fue del 23.8%

para blancos, 21.6% negros y 31.9% hispanos (14). Otros estudios demostraron

una prevalencia del 22.7 en los EUA, con el 31.9% para el grupo de origen

mexicano (4). Por otra parte la prevalencia en el oriente se reporta menor, con un

18% en Corea y 12.4% en China (1 y 18).

En México sólo conocemos la prevalencia de cada uno de los componentes

del síndrome por separado. Datos tomados de la Encuesta Nacional de Salud

(2000), describen que a nivel nacional el 8.7% de la población encuestada

presenta diabetes mellitus, el 38.7% hipertensión arterial sistémica, dislipedemias

en un 6.4% y en dos terceras partes de la población se encontró alteración del

15

peso corporal, tomando en cuenta el índice de masa corporal (IMC), se encontró el

23.7% para la obesidad y el 38.4% para el sobrepeso y por circunferencia

abdominal el 21% en hombres y el 58.8% en mujeres (15).

En el Estado de Colima se reporta una prevalencia de 7.5% para diabetes

mellitus, 29.7% para hipertensión arterial, 7.6% para dislipidemias, 30.3% para

sobrepeso y en obesidad ocupa el cuarto lugar federativo a nivel nacional con un

30.1% (15).

Se ha encontrado una gran relación entre la prevalencia del síndrome

metabólico, con la de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular; la cual

se ha demostrado que es de hasta de un 55% y 22% respectivamente (20).

Otras características como el grupo étnico, estilos de vida, escolaridad y

actividad física se relacionan como factores de riesgo y son predictivos para el

síndrome metabólico (9).

1.4 FISIOPATOLOGÍA

Como ya se mencionó, el Síndrome Metabólico tiene 3 categorías

etiológicas potenciales: desórdenes del tejido adiposo, resistencia a la insulina y

una constelación de factores independientes; además de otros factores como un

estado protrombótico y cambios hormonales.

En el ATP III se considera a la obesidad como el principal responsable en el

aumento de la prevalencia del síndrome metabólico. Específicamente la obesidad

abdominal se correlaciona como un factor de riesgo metabólico. El exceso de

tejido graso libera muchos productos, principalmente ácidos grasos libres que se

depositan en el hígado, aumentando la posibilidad de desarrollar esteatosis

hepática. Los adipositos disminuyen la sensibilidad a la insulina, que se traduce en

una disminución de la acción de la insulina, oxidación de glucosa y en la síntesis

de lípidos. Con la obesidad aumentan los niveles de leptina y a su vez los niveles

séricos de ácido úrico, que promueven un estado protrombótico al reducir la

relación en la actividad del activador tisular del plasminógeno/actividad elevada del

16

factor inhibidor de la actividad del plasminógeno. Otra hormona del tejido adiposo

es la adiponectina, que se comporta contrariamente a la leptina.

Por otra parte, el adiposito juega un papel importante en el sistema renina-

angiotensina al expresar genes para el angiotensinógeno, para la enzima

convertidora de angiotensina, para el receptor para la angiotensina I y la renina;

que en conjunto aumentan las cifras de tensión arterial y los niveles séricos de

insulina (7).

El aumento de la resistencia a la insulina disminuye los niveles de lecitina,

que en forma proporcional aumentan los niveles de ácido úrico, dicha disminución

juega un papel importante dentro del sistema renina-angiotensina, que se asocia

con el desarrollo de hipertensión arterial sistólica (6).

Se argumenta que la resistencia a la insulina acompañada de

hiperinsulinemia no representa un factor de riesgo aislado, ya que puede estar por

debajo de otros factores de riesgo como lo son: tolerancia a la glucosa,

dislipidemia e hipertensión. Generalmente la resistencia a la insulina se eleva con

el incremento de la grasa corporal, aunque se reportan casos de personas con

peso normal y que presentan resistencia a la insulina asociada con una mayor

prevalencia de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular prematura; lo que

demuestra que no existe una relación de resistencia a la insulina y aumento de

grasa corporal (6, 7, 16).

Las concentraciones elevadas de insulina y/o péptido C se asocian con un

riesgo elevado para desarrollar diabetes mellitus tipo 2, sobre todo en algunos

grupos étnicos como indios pimas, nauruanos, hispanos, japoneses americanos y

europeos, que nos habla de una gran relación con factores genéticos.

En otro contexto, un incremento de la relación proinsulina/insulina en ayuno

puede ser un marcador con alta sensibilidad para disfunción de la célula β, que se

traduce en una mayor conversión a diabetes mellitus tipo 2 ( 6, 14).

Los sujetos con diabetes mellitus tipo 2 tienen de 2 a 4 veces más riesgo de

desarrollar enfermedad cardiovascular.

La hiperinsulinemia se asocia con niveles altos de triglicéridos y disminución

de lipoproteínas de alta densidad; además de un relativo incremento de partículas

17

densas de lipoproteínas de baja densidad y de la apoproteína B, con un

decremento de apoproteína A. Este perfil lipoproteíco, es llamado aterogénico y

está asociado con la resistencia a la insulina.

Las concentraciones elevadas de insulina se asocian con hipertensión,

independientemente de la tolerancia a la glucosa y de la obesidad. Múltiples

mecanismos sugieren una interrelación de la resistencia a la insulina con la

presión sanguínea, como son un incremento en la actividad del sistema nervioso

simpático, la proliferación del músculo liso vascular, la alteración del transporte de

cationes y un incremento en la reabsorción de sodio (6, 7, 16).

En la actualidad la medición de insulina en ayuno, proinsulina en ayuno y la

relación proinsulina/insulina en ayuno son los parámetros más sensibles para

hipertensión en personas no diabéticas.

En el caso del síndrome de ovario poliquístico, se ha descrito que el

hiperinsulinismo es secundario a una elevación de la hormona luteinizante, que

acompaña a este síndrome (8).

Todo lo anterior se resume en el flujograma de la figura 1.

Existen otros factores que se relacionan con el síndrome metabólico, como

son el nivel socioeconómico, el nivel educativo, el sedentarismo, malos hábitos

alimenticios y el tabaquismo (9).

Se ha encontrado que éste último puede ser un factor independiente,

porque produce varias alteraciones entre las que se encuentran un aumento en el

nivel de colesterol LDL con disminución del colesterol HDL, disfunción endotelial y

un estado protrombótico (19).

El alcoholismo de leve a moderado (1 a 15gr de alcohol), principalmente

con vino o cerveza, aumenta los niveles séricos de colesterol HDL y disminuyen

los niveles de triglicéridos; por lo que se considera como un factor protector,

mientras que el alcoholismo intenso es un factor perjudicial, porque aumenta los

niveles de triglicéridos (5).

18

Obesidad central

Hipertensión arterial

Síndrome Metabólico

Factores genéticos y ambientales

Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia

Intolerancia a la glucosa

Disfunción de célula β

Diabetes tipo 2

Disfunción endotelial Dislipidemia

Ateroesclerosis Estado

procoagulante

Complicaciones macrovasculares Hiperglucemia

Figura 1. Interrelación de los componentes del Síndrome Metabólico. Organización Mundial de la Salud. Consenso Mexicano sobre el tratamiento integral del síndrome metabólico. Revista Nacional de Cardiología 2002;13(1):4-30.

1.5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

De acuerdo con la definición antes señalada, diversos criterios han sido

utilizados para el diagnóstico del Síndrome Metabólico, de los que actualmente

19

son aceptados los propuestos por la OMS, la ATP III y los de la Asociación

Americana de Endocrinólogos Clínicos ( AACE, por sus siglas en inglés) (6).

Los criterios propuestos por la OMS en 1998, mencionan que es necesario

demostrar la resistencia a la insulina por medio de los primeros tres puntos del

grupo A, y en caso de una glucosa normal en personas con datos clínicos o

sospecha de hiperinsulinismo, se requiere de la demostración de la resistencia a la

insulina por medio de la formula de HOMA ( apéndice A). Es necesario para definir

el síndrome, un criterio del grupo A y dos o más del grupo B: (11)

Grupo A:

• Diabetes Mellitus tipo 2

• Glucosa anormal en ayuno

• Alteración en la curva de tolerancia a la glucosa

• En caso de glucosa en ayuno normal, con resistencia a la insulina

Grupo B:

• Hipertensión Arterial

o TA ≥ 140/90

o Tratamiento antihipertensivo

• Dislipidemia

o Triglicéridos ≥ 150mgdl

o Colesterol HDL

Hombres < 35mg/dl

Mujeres < 39mg/dl

• Obesidad

o Relación cintura/cadera

Hombres > 0.90

Mujeres > 0.85

• Microalbuminuria

20

o ≥ 20μg/minuto

o Relación Albúmina/creatinina (urinarias) ≥ 20mg/dl

Los criterios propuestos por la ATP III toman en cuenta 5 puntos, en los que a

diferencia de los anteriores la obesidad se mide con la circunferencia abdominal,

debido a que esta ha demostrado una mayor relación con el síndrome. Ellos

explican que no es necesario demostrar la resistencia a la insulina y la presencia

de diabetes mellitus tipo 2, al igual que los criterios de la OMS no excluyen el

diagnóstico. Para realizar el diagnóstico se toman tres o más de los siguientes

puntos: (6, 10, 13)

• Obesidad abdominal (circunferencia de cintura)

o Hombres > 102cm

o Mujeres > 88cm

• Triglicéridos ≥ 150mg/dl

• Colesterol HDL

o Hombres < 40mg/dl

o Mujeres <50mg/dl

• Presión arterial ≥ 130/≥ 85

• Glucosa en ayuno ≥ 110mg/dl

Ambas propuestas para el diagnóstico del SM demostraron efectividad, sin

encontrar diferencias significativas (3).

La AACE propone un tercer grupo de criterios, que parecen un híbrido de los

de la OMS y los de la ATP III. En éstos no se definen factores de riesgo

específicos y el diagnóstico se realiza de acuerdo con el criterio clínico del médico

y a diferencia de los anteriores, el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 sí

excluye el diagnóstico: (6)

21

Factores de riesgo

Anormalidades observadas

Sobrepeso/obesidad IMC > 25kg/m2

Triglicéridos > 150mg/dl

Colesterol HDL Hombres <40mg/dl

Mujeres <50mg/dl

Presión arterial >130/85 mmHg

Glucosa 2 hrs. post-carga > 140mg/dl

Glucosa en ayuno Entre 110 y 126mg/dl

Otros factores de riesgo Historia familiar de diabetes mellitus tipo 2,

hipertensión o enfermedad cardiovascular

Síndrome de ovario poliquistico

Sedentarismo

Edad avanzada

Grupo étnico con riesgo alto para diabetes mellitus

tipo 2 o enfermedad cardiovascular

22

CAPÍTULO 2: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la prevalencia del Síndrome Metabólico y su asociación con otros

factores de riesgo en el personal del Hospital Regional Universitario de Colima?

2.2 JUSTIFICACIÓN

Dentro de las primeras causas de muerte en nuestro país se encuentran las

enfermedades cardiovasculares, que están fuertemente asociadas con el SM, por

lo que es de vital importancia identificarlo para implementar medidas de

prevención.

En la literatura no existe estudio alguno que demuestre la prevalencia del

síndrome metabólico en nuestra región, pero sí de otros países, donde además

existen un sinnúmero de estudios en los que se pretende buscar la asociación de

factores de riesgo con el síndrome.

La justificación para la realización de éste estudio en el personal trabajador

del Hospital Regional Universitario se encuentra respaldo en las siguientes

observaciones:

a. Es una población cautiva, a la que se puede dar seguimiento y realizar

otros estudios, sustentados en los resultados que obtengamos

b. Consideramos que es una población heterogénea y que por sus

características hay un gran número de individuos de estudio que cuentan

con los criterios diagnósticos

c. Acorde a los resultados se podrán realizar acciones preventivas para evitar

que se presenten las enfermedades con las que está demostrado que se

asocia este síndrome

23

2.3 OBJETIVOS

2.3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia del Síndrome Metabólico y su asociación con

otros factores de riesgo en el personal del Hospital Regional Universitario de

Colima.

2.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la prevalencia del Síndrome Metabólico en el personal

del Hospital Regional Universitario de Colima

2. Identificar otros factores de riesgo asociados al Síndrome Metabólico

24

CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODO

3.1 DISEÑO, UNIVERSO Y POBLACIÓN

Se diseñó un estudio transversal analítico. La población de estudio es la

plantilla de trabajadores del HRU de Colima, Col.

3.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN

3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1. Personal de base que labore de forma regular (dos o más asistencias por

semana) en el Hospital Regional Universitario de Colima

2. Ambos sexos, mayores de 20 años

3. Con carta de consentimiento informado para participar en el estudio

3.2.2 CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:

No aceptar la participación del estudio

3.2.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:

Aquel que no se complete la totalidad de la hoja de recolección de datos

3.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se calculó la muestra por la fórmula de Kish y Leslie (Apéndice B), con una

población conocida de 432 trabajadores, frecuencia esperada del 31.9% y un error

25

estándar del 10%; teniendo como resultado una muestra de 62 personas a

estudiar.

3.4 DEFINICIÓN DE VARIABLES

Las variables independientes en el estudio son de tipo cualitativo-

dicotómicas y se definen de la siguiente manera:

El ejercicio se define como la actividad física continua y frecuente, que

para este estudio se dividió en personas que practican ejercicio con una actividad

física de más de 30 minutos continuos por lo menos 3 veces a la semana y menos

de este tiempo se clasificaron como sedentarios (9).

El tabaquismo se define como el consumo de cigarrillos de tabaco,

tomándose como expuestos a los que consumieron por lo menos 1 cigarrillo a la

semana por 6 meses continuos (9).

El alcoholismo se define como el consumo de cualquier bebida que

contenga alcohol, los expuestos son los que consumieron alcohol por lo menos

cada mes por 6 meses (9).

Los antecedentes de DM se definen como el antecedente de familiares de

rama directa (padres o hermanos) con DM diagnosticado con o sin tratamiento

actual.

La escolaridad se define como el grado de estudios medidos en años de

escuela y para este estudio se dividió en escolaridad baja (los que cursaron

menos de 9 años hasta secundaria completa) y con escolaridad alta los que

estudiaron más de 9 años (9).

La variable dependiente es el Síndrome Metabólico que con anterioridad

se definió conceptualmente y dentro de la definición operacional se tomó en

cuenta a los que cumplieron 3 o más de los criterios de la ATP III.

Los criterios de la ATP III se definen tanto conceptual como

operacionalmente de las siguiente manera:

1.- Circunferencia abdominal se define como la medición en centímetros de

la región abdominal tomada en el punto medio, entre el borde inferior de la última

26

costilla y el borde superior de la cresta iliaca; calculada mediante 2 mediciones,

una en inspiración y otra en expiración. Operacionalmente fue factor de riesgo

positivo si resultó mayor de 88 cm en mujeres y mayor de 102 cm. en hombres.

2.- Triglicéridos séricos se definen como un lípido no polar, hidrófobo, que

constituye parte del núcleo de las lipoproteínas y que son medidos en toma de

sangre periférica venosa en ayuno de 9 a 12 horas, con el paciente sentado por lo

menos 5 minutos antes de la flebotomía, recolectando la muestra en un tubo sin

anticoagulante, para centrifugar y procesar en el Express Plus de Bayer®. Siendo

positivo como factor de riesgo si resultó mayor de 150 mg/dl.

3.- Colesterol HDL se define como una macromolécula formada por

lipoproteínas, apolipoproteínas ( apo I y II ) y colesterol en su núcleo, medido en

una toma de sangre periférica venosa en ayuno de 9 a 12 horas, con el paciente

sentado por lo menos 5 minutos antes de la flebotomía, recolectando la muestra

en un tubo sin anticoagulante, para centrifugar y procesar en el Express Plus de

Bayer®. Siendo un criterio positivo si resultó menor de 50 mg/dl o de 40 mg/dl en

mujeres y hombres respectivamente.

4.- Tensión arterial se define como la presión que ejerce la sangre sobre las

arterias, expresada en milímetros de mercurio (mmHg). Se puede utilizar cualquier

tipo de esfigmomanómetro (mercurio, aneroide y eléctrico) calibrado regularmente.

La medida del brazalete debe cubrir el 80% de la superficie del brazo y utilizando

la técnica auscultatoria se palpa el pulso radial, se insufla el brazalete de 20 a 30

mmHg por arriba después de ocluir el pulso, se desinfla a una velocidad de 2

mmHg por segundo y se registra el 1ro. o 2do. ruido de Korotkoff como la presión

sistólica y la desaparición de los ruidos de Korotkoff como la presión diastólica,

tomándose con el paciente sentado y considerandose como factor positivo si

resulta una de las dos mediciones (sistólica o diastólica) por arriba de 130 mmHg

para la sistólica o mayor de 85 mmHg para la diastólica.

5.- Glucosa sérica se define como un monosacárido el cual es sustrato para

la formación adenosin trifosfato; medido mediante una toma de sangre periférica

venosa en ayuno de 8 horas, recolectando la muestra en un tubo sin

27

anticoagulante, para centrifugar y procesar en el Express Plus de Bayer®. Siendo

positivo en caso de resultar mayor de 110 mg/dl.

3.5 DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

Se acudió a la plantilla de trabajadores de base del hospital y

posteriormente se realizo un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple. Los

seleccionados firmaron el consentimiento informado (apéndice D). A cada uno de

ellos se le realizó una historia clínica completa para conocer antecedentes y

factores de riesgo (apéndice C) y además se determinaron los 5 componentes de

los criterios de la ATP III. Finalmente, se consideró que aquellos participantes

conocidos diabéticos o hipertensos con o sin tratamiento, poseían un criterio

positivo.

3.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para realizar el análisis de los datos obtenidos se creó una base de datos en el

programa SPSS 10.0, con el que se calculó frecuencia, media y desviación

estándar. Para los factores de riesgo asociados se calculó Ji cuadrada y

aquellos valores menores de 0.05 se designaron como significativos, a los que

se les calculó Odds Ratio (OR) en el programa EpiData 3.0. Para la edad se

calculo regresión logística.

3.7 ASPECTOS ÉTICOS

La investigación realizada se consideró como un estudio de riesgo mínimo y

tomando en cuenta los derechos humanos se les solicitó a los sujetos de estudio

la firma de la carta de consentimiento informado (apéndice D), misma que fue ya

aprobada por el Comité de Investigación Local, al realizarse conforme a las

28

normas de la Ley General de Salud de México y la Declaración de Helsinki

actualizada en el 2000.

CAPÍTULO 4: RESULTADOS

De nuestra población total de estudio que fueron 432 trabajadores del

Hospital Regional Universitario de Colima 182 hombres y 250 mujeres, en las

fechas comprendidas entre febrero del 2004 a febrero del 2005 se estudiaron a 84

personas. El 21.4% (18 trabajadores) hombres y 78.6% (66) mujeres con edad

media de 38.29±9.32 años; el resto de las características se enumeran en la tabla

1.

Tabla 1: Características poblacionales. Sin Síndrome

Metabólico Con Síndrome Metabólico

Total

Género Masculino Femenino

14 (77.7%) 60 (90.9%)

4 (22.22%) 6 (9.09%)

18 (21.4%) 66 (78.6%)

Edad (años) 21-62 (37.39±8.95) 26-57 (44.9±9.76) 21-62 (38.29±9.32) Escolaridad <9 años >9 años

4 (50%) 70 (92.1%)

4 (50%) 6 (7.89%)

8 (9.5%) 76 (90.5%)

Ejercicio No Si

54 (93.1%) 20 (76.92%)

4 (6.89%) 6 (23.07%)

58 (69%) 26 (31%)

Tabaquismo Si No

17 (77.27%) 57 (91.93%)

5 (22.72%) 5 (8.06%)

22 (26.2%) 62 (73.8%)

Alcoholismo Si No

10 (83.33%) 64 (88.88%)

2 (16.66%) 8 (11.11%)

12 (14.3%) 72 (85.7%)

Antecedentes de DM Si No

35 (81.39%) 39 (95.12%)

8 (18.6%) 2 (4.87%)

43 (51.2%) 41 (48.8%)

Circunferencia Abdominal (cm) 65-112 (85.63±11.06) 88-115 (100.9±8.26) 65-115 (87.45±11.82) Triglicéridos (mg/dl) 41-548 (117.73±74.24) 138-320 (233.7±58.2) 41-548 (131.54±81.5) Colesterol HDL (mg/dl) 37-114 (64.93±14.83) 34-95 (52.6±18.06) 34-114 (63.46±15.65) Tensión Arterial (mmHg) Sistólica Diastólica

90-150 (106.69±13.04) 50-110 (73.47±10.9)

105-130 (118.5±10.01) 75-85 (81.5±3.37)

90-150 (108.1±13.24) 50-110 (74.43±10.61)

Glucosa (mg/dl) 58-415 (97.59±50.63) 79-194 (119.7±38.19) 58-415 (100.23±49.65)

29

Cuando se aplicaron los 5 criterios de la ATP III a las 84 personas

estudiadas, el 41.7% (35) no cumplió ninguno; el 22.6% (19) sólo un criterio; el

23.8% (20) 2 criterios; el 7.1% (6) 3 criterios; el 4.8% (4) 4 criterios y ninguna

persona presentó los 5 criterios. Por lo tanto la prevalencia del SM es del 11.9%

(10), siendo el 7.14% (6) para mujeres y el 4.76% (4) para hombres (tabla 2).

Tabla 2: Número de criterios positivos. No de Criterios Hombres Mujeres Total 0 4 (4.76%) 31 (36.93%) 35 (41.7%) 1 5 (5.94%) 14 (16.65%) 19 (22.6%) 2 5 (5.94%) 15 (17.85%) 20 (23.8%) 3 4 (4.73%) 2 (2.36%) 6 (7.1%) 4 0 4 (4.8%) 4 (4.8%) 5 0 0 0 Al analizar el género no encontramos significancia estadística. Sin embargo,

para la edad se encontró que por cada año más, aumenta el riesgo de que se

presente SM en un 9%, resultados que se muestran en la tabla 3:

Tabla 3: Impacto del género y la edad.

Factor de Riesgo

Valor p OR IC (95%)

Género Hombre Mujer

0.12 0.12

2.85 0.35

0.7-11.49 0.8-1.4

Edad 0.01 1.09 1.01-1.17

Cuando se analizaron los criterios positivos por separado encontramos que

el más común en toda la población fue la circunferencia abdominal en un 33.3%

(28) seguido de los niveles de triglicéridos en un 26.2% (22); después la tensión

arterial con el 19% (16) y por último con la misma frecuencia la glucosa y el

colesterol HDL reportando el 15.5% (13); y en las personas con SM en primer

30

lugar resultaron los triglicéridos en 9 de las 10 personas; seguidos de la

circunferencia abdominal en 8 de 10 personas; después en la misma frecuencia la

glucosa y colesterol HDL en 6 de 10 y por último la tensión arterial en 5 de 10, lo

cual se esquematiza en la grafica 1:

Figura 2: Frecuencia de los criterios positivos.

02468

10121416182022242628

C. Abd.

TrigliceridosGlucosa

HDL TA

TotalSin SMCon SM

Se encontró una fuerte asociación con el Síndrome Metabólico y la baja

escolaridad con una prevalencia en el SM del 50%, con un valor de p 0.0005 y un

OR de 11.66 con un IC (95%) de 2.31-58.79. Con respecto al sedentarismo

encontramos que se asocia como factor protector, con una p de 0.03 y un OR de

0.2 con IC (95%) 0.06-0.96. El resto se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Asociación del SM con factores de riesgo.

Factor de Valor p OR IC (95%)

31

Riesgo Sedentarismo 0.03 0.24 0.06-0.96 Tabaquismo 0.06 3.35 0.86-12.96 Alcoholismo 0.5 1.6 0.29-8.64 Antecedentes de DM

0.05 4.45 0.88-22.41

Baja escolaridad

0.0005 11.66 2.31-58.79

CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN

Los resultados encontrados en el presente estudio informan una

prevalencia de SM del 11.9%, la cual es mucho menor a la reportada por una serie

norteamericana donde se separó a la población por origen étnico y se reportó una

prevalencia de 31.9% en la población mexicana que radica en EE.UU., utilizando

los criterios de la ATP III. (4). Definitivamente ésta sobresaliente menor

prevalencia en nuestro estudio se debe, sin lugar a dudas, al cambio en los

hábitos alimentarios de la población mexicana que emigra a los EE.UU., como

ocurre con otros grupos étnicos que comparten similar genotipo. La prevalencia

por sexos no establece diferencia significativa, como mencionan Ford, Giles y

Dietz (2002) según datos tomados la 3era. Encuesta Nacional de Salud y

Nutrición, donde se encontró una prevalencia del 24% para hombres y 23.4% para

mujeres (4). En nuestros resultados la prevalencia fue mayor en hombres con un

22.22% contra el 9.09% para mujeres, con un OR de 2.85 en contra para los

hombres, dato que no representa valor estadístico significativo con una p=0.12.

Nosotros encontramos impacto en la edad, demostrado por regresión logística, al

igual que Ford, et al (2002) donde reportan que la prevalencia del SM aumenta al

igual que aumenta la edad, siendo del 6.7% en el grupo de 20 a 29 años,

aumentando a 43.5% en el grupo de 60 a 69 años de edad (4).

Para los criterios diagnósticos del SM analizados individualmente,

encontramos que el 58.3% de los sujetos estudiados tuvieron al menos un factor

de riesgo (obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, HAS, hiperglucemia y

32

colesterol-HDL bajo). La obesidad abdominal ocupó el primer sitio con un 33.8% y

coincide con lo reportado recientemente en nuestro país por la ENSA (2000),

donde hasta dos terceras partes de la población tuvieron alteración del peso,

reportando que el estado de Colima ocupa el 4to. lugar federativo con sobrepeso

en el 30.1% de su población (15). Es importante resaltar que la ENSA (2000)

utilizó el IMC, mientras que nosotros utilizamos el perímetro abdominal que es

mayormente usado como factor riesgo de obesidad abdominal. El segundo lugar lo

ocuparon las dislipidemias siendo la más común la hipertrigliceridemia, presentada

en un 26% de la población contemplada en el estudio y se conoce su estrecha

relación con la obesidad. Los niveles bajos de colesterol-HDL en el 15.5% de

nuestro estudio difieren de forma importante con lo reportado para Colima en la

ENSA (2000) (15) que encontró un 7.6%. La explicación para esta diferencia es

que en nuestro estudio si medimos los niveles séricos en todos los sujetos de la

muestra, mientras que, la encuesta obtuvo la información por antecedente

referido. Por su parte la DM no tuvo diferencia (7.5% vs 8.3% respectivamente); se

detectaron así dos casos nuevos y casi el 16% tuvo glucosa anormal alta

(>110mg/dl). La HAS fue menor que la reportada en un 4% y el estudio también

permitió la detección de casos nuevos en un 5.5%. En nuestra población

estudiada los dos criterios predominantes fueron la obesidad abdominal y la

hipertrigliceridemia con un 33.5% y 26.2% respectivamente. Un patrón similar fue

reportado por Ford, et al (2002) donde este patrón se presentó en la población de

origen mexicano comparado con otros grupos étnicos, solo que con una mayor

prevalencia, siendo ésta de 45.7% y 37.7%. Con lo anterior solidificamos nuestra

teoría previa que establece que la población mexicana residente en EE.UU. tienen

mayor índice de obesidad y dislipidemias.

Con respecto al nivel educativo nosotros encontramos que este factor de

riesgo fue el de mayor peso con significancia estadística clara al igual que lo han

demostrado varios autores como Liedfeldt, Nyberg, Nerbrand, Samsioe, Scherstén

y Agradh, (2003) en un estudio de mujeres, donde reporta una mayor asociación

del nivel educativo bajo en mujeres con SM, comparado con las que no tenían SM

con una p<0.001 (9). Asimismo, recientemente Dallongeville, et al (2005)

33

encontraron una asociación de una p<0.0001, tanto en hombres como en mujeres

del nivel educativo bajo y con SM (2). Nosotros creemos que el nivel educativo

como tal, no es la causa directa de SM pero le atribuimos gran influencia como

generador de círculos viciosos en malos hábitos y actitudes que favorecen la

permanencia de estilos de vida enfermizos como son la negación al ejercicio,

sedentarismo, mala alimentación, nulo auto-cuidado de la salud, etcétera.

Los resultados de antecedentes familiares para DM en nuestro estudio

fueron significativos (p<0.05 y OR 4.45) con una prevalencia del 18%, similar a lo

encontrado en la bibliografía donde se ha reportado hasta el 19.2% (9), dejando

sin lugar a dudas al factor genético como un inherente a este problema.

Con relación al tabaquismo, Weitzman, et al (2005) realizó un estudio con

adolescentes y reportó que el tabaquismo está asociado fuertemente con el SM y

esta asociación es proporcional al grado de exposición (19). Dallongeville, et al

(2005) reporta una asociación para mujeres con una p<0.0001 pero con menor

significancia para hombres con una p<0.011 (2). Nosotros no encontramos

significancia con este factor de riesgo pero no podemos decir que no está

asociado, por lo que se tendrían que realizar estudios de mayor magnitud y

orientados a las adicciones, mismos que permitan en el futuro dilucidar este

problema.

El bajo consumo de alcohol a demostrado que se disminuyen los niveles

séricos del colesterol-HDL, mientras que el consumo elevado incrementa los

niveles séricos de los triglicéridos (5). No obstante, en nuestro estudio esto no

pudo ser medido ya que no se estratificó el grado de consumo de alcohol con

exactitud. Asimismo, algunos estudios refieren como factor protector un consumo

leve a moderado.

Es conocido el factor benéfico del ejercicio contra el SM ya que actúa

disminuyendo la obesidad, mejorando el perfil lipídico y reduciendo a su vez con

ello la tensión arterial y los niveles de glucosa (9,12). En el presente estudio se

encontró al sedentarismo como un factor protector para el SM, dato que es

contrario a todos los reportes previos. Este efecto paradójico lo podemos explicar

con base en que los sujetos con SM, en su mayor parte son conocidos diabéticos

34

y/o hipertensos y que como parte de su tratamiento realizaban ejercicio, con lo que

obtenemos un falso positivo y no lo podemos catalogar realmente como un factor

protector

CAPÍTULO 6: CONCLUSIONES

En nuestro estudio encontramos una prevalencia del Síndrome Metabólico

menor que la reportada internacionalmente. Pero consideramos que un 56.2% se

encuentra en riesgo de desarrollar SM por presentar al menos un criterio positivo

del ATP III. Creemos necesario incidir a corto plazo en la prevención primaria y así

evitar un ascenso de la prevalencia.

Establecimos una fuerte relación entre el nivel educativo bajo y el desarrollo

de Síndrome Metabólico considerando esta población como primordial en futuras

campañas de detección y prevención.

La población estudiada, a pesar de los sesgos, puede ser representativa de

la población adulta de Colima.

35

CAPÍTULO 7: SUGERENCIAS

El presente estudio además de mostrar su utilidad para el mejor

conocimiento de la prevalencia del Síndrome Metabólico en una comunidad, nos

demostró su alto valor utilitario para conocer casos nuevos de enfermedades

crónico degenerativas como diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica en

etapas iniciales, lo que permitirá incidir de manera inmediata en su mejor atención.

36

APÉNDICES APÉNDICE A

HOMA =

Insulina en ayuno Glucosa en ayuno (en mU por mL) x (en mg por dL/ 18) _________________________________________ 22.5

APÉNDICE B Z2 pqN n= NE2 + Z2 pq

37

n = Tamaño muestral Z = Constante dependiente del nivel de confianza (95%=1.96) E = Error estándar N = Población total p = Proporción de individuos que presenta la característica q = Proporción de individuos que no presenta la característica

APÉNDICE C

Nombre Fecha

Sexo Edad Estado Civil Escolaridad Puesto

Actividad física

Tipo

Tiempo

Tabaquismo

Cantidad

Tiempo

Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus

Antecedentes Gineco-Obstetricos

Gestas Productos macrosómicos

Menopausia Diabetes gestacional

Antecedentes Patológicos

Diabétes Mellitus Ovarios poliquisticos

Hipertensión Arterial Anovulación crónica

Gota Hiperandrogenismo

Alcoholismo

Cantidad

Tiempo

Programa

38

39

APÉNDICE D

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROYECTO : DETECCIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO Y SU RELACIÓN CON CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN; EN EL PERSONAL DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE COLIMA. Lugar y fecha;_______________________________________________ Número reg. en el proyecto_____________ Por medio de la presente yo _____________________________________________________ de ______ años de edad, manifiesto que acepto participar en este proyecto de investigación, el cual tiene como objetivo conocer más sobre el problema del Síndrome Metabólico para tratar de disminuir los problemas y muertes que acarrea. Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Aceptar que las muestras tomadas como parte del procedimiento de mi atención diagnóstica: sangre (10ml. De sangre venosa del brazo), toma de tensión arterial y medición de circunferencia abdominal, sean incluidos para su estudio dentro de este proyecto de investigación para estudios de laboratorio, siempre y cuando se mantenga la confidencialidad de mis datos personales. Declaro que he sido informado (a) que:

• Mi participación es voluntaria y que mi negación a participar no representaría ningún problema para mi atención en las diferentes instituciones de salud

• Que el riesgo (peligro) que enfrento de ninguna forma es mayor al que enfrentaría cualquier individuo al que se le toma este tipo de muestras ya que son parte de la atención médica habitual diagnóstica y que generalmente consiste en cierto tipo de molestia local en el sitio de punción (piquete de la aguja)

40

• Que mi participación en el proyecto no obliga a la investigación ni sus responsables a otorgarme atención en cuanto a los problemas de salud que fueran diagnosticados a partir de las muestras que me serán tomadas, pero si ha informarme si yo lo deseo los resultados y ha ofrecerme asesoría para buscar la atención correspondiente

Nombre y firma de la persona otorgante del consentimiento ________________ Nombre y firma del testigo_____________________________________________

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Dae-Jung, K., Ha-Dong, K., Jae-Hyun, N., Chul-Woo, A., Bong-Soo, C., Hyun-

Chul, L. y Kap-Bum, H. (2002). Prevalence of the metabolic syndrome in

Korean population. Diabetes, 51 (2), A231.

2. Dallongeville, J., Cottel, D., Ferrières, J., Arveiler, D., Bingham, A., Ruidavets,

J., Haas, B., Ducimetière, P. y Amouyel, P. (2005). Household income is

associated with the risk of metabolic syndrome in a sex-specific manner.

Diabetes Care, 28, 409-415.

3. Ford, E. y Giles, W. (2003). A compararison of the prevalence of the metabolic

syndrome using two proposed definitions. Diabetes Care, 26 (3), 575-581.

4. Ford, E., Giles, W. y Dietz, W. (2002). Prevalence of the metabolic Syndrome

among US adults: Findigs from the third national health and nutrition

examination. JAMA, 287 (3), 356-359.

5. Freiberg, M., Cabral, H., Heeren, T., Vasan, R. y Curtis, R. (2004). Alcohol

consumption and the prevalence of the metabolic syndrome in the US.

Diabetes Care, 27, 2954-2959.

6. Grundy, S., Brewer, B., Cleeman, J., Smith, S. y Lenfant, C. (2004). Definition

of metabolic syndrome. Report of the national heart, lung, and blood

41

institute/American heart association conference on scientific issues related to

definition. Circulation, 109, 433-438.

7. Hansen, B. (1999). The metabolic síndrome X. Annals of the New Cork

Academy of Sciences, 892, 1-24.

8. Korhonen, S., Hippeläinen, M., Niskanen, L., Vanhala, M. y Saarikoski, S.

(2001). Relationship of the metabolic síndrome and obesity to polycystic ovary

síndrome: A controlled, population-based study. American Journal of Obstetrics

and Gynecology, 184 (3), 289-296.

9. Lidfeldt, J., Nyberg, P., Nerbrand, C., Samsioe, G., Scherstén, B. y Agradh, C.

(2003). Socio-demographic and psychosocial factors are associated with

features of the metabolic syndrome. Diabetes, Obesity and Metabolism, 5 (2),

106-112.

10. National Cholesterol Education Program. (2002). Detection, evaluation, and

treatment of higth blood cholesterol in adults (Adult treatment Panel III) Final

report. (NIH Publication No. 02-5215). U.S. Department of Heatlh and Human

Services.

11. Organización Mundial de la Salud. (2002). Consenso Mexicano sobre el

tratamiento integral del síndrome metabólico. Revista Nacional de Cardiología,

13 (1), 4-30.

12. Park, Y., Zhu, S., Palaniappan, L., Heshka, S., Carnethon, M. y Heymsfield, S.

(2003). The metabolic syndrome: Prevalence and associated risk factor findings

in the US population from the third national health and nutrition examination

survey, 1988-1994. Archives of Internal Medicine, 163 (4), 427-436.

13. Reaven, G. (2003). Metabolic syndrome: Pathophysiology and implications for

management of cardiovascular disease. Circulation, 106, 286-287.

14. Resnick, H. (2002). Metabolic syndrome in American indians. Diabetes Care,

25 (7), 1246-1247.

15. Sepúlveda, J. (Ed.). (2003). Encuesta Nacional de Salud 2000: La salud de los

adultos. Cuernavaca, Morelos, México. INSP. SSA.

16. Virgin, S. y Schmitke, J. (2003). Metabolic syndrome. AAOHN Journal, 51 (1),

28-37.

42

17. Wardle, J., Waller, J., Jarvis, M. (2002). Sex differences in the association of

socioeconomic status with obesity. American Journal of Public Health, 92,

1299-1304.

18. Weiping, J., Kunsan, X., Lei, C., Junxi, L. Y Yuanmin, W. (2000). Epidemiologic

study on metabolic syndrome in normal and over weight Chinese in Shanghai,

China. Diabetes, 49 (1), A184.

19. Weitzman, M., Weitzman, M., Cook, S., Auinger, P., Florin, T., Daniels, S.,

Nguyen, M. y Winickoff, J. (2005). Tabacco smoke exposure is associated with

the metabolic syndrome in adolescents. Circulation, 112, 862-869.

20. Wilson, P., D`Agostino, R., Parise, H. Y Meigs, J. (2002). The metabolic

syndrome as a precursor of cardiovascular disease and tipe 2 diabetes mellitus.

Diabetes, 51 (2), A242.

43