Unidad 4. Resumen Anemias

M.C.. Clara Elena Yerena Aguilar

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UNIDAD 4.- A N E M I A S

4.1 Definicin:

Anemia es la disminucin de la concentracin absoluta de hemoglobina en sangre por abajo de los

valores normales; puede acompaarse de la disminucin de la cifra de glbulos rojos y/o del hematocrito. En la

actualidad no es correcto el diagnstico segn el recuento de hemates, debido a las variaciones de tamao que

experimentan estos.

4.2 Sntomas:

Los sntomas generales de anemia se relacionan con la hipoxia generalizada que se produce y las

adaptaciones del organismo a ella, por ejemplo se presenta debilidad, fatiga, letargia, taquicardia, aumento de la

frecuencia respiratoria, palidez, piel seca y fra. Tambin se presentan alteraciones del sistema nervioso como

son cefalea, vrtigo, zumbido de odos, irritabilidad, falta de concentracin. Pueden presentarse otros sntomas

especficos dependiendo de la causa de la anemia.

Los sntomas generales pueden presentarse con mayor o menor intensidad, dependiendo de los siguientes

factores:

a) La rapidez del comienzo de la anemia.- Si el comienzo y evolucin es brusco dar ms sntomas ya que el

organismo (sistema cardiovascular y curva de disociacin de la hemoglobina) no tendr tiempo para

adaptarse.

b) La intensidad de la anemia.- En la anemia ligera generalmente no se presentan sntomas, los cuales

generalmente aparecen cuando la concentracin de hemoglobina est por debajo de 9 o 10 gr/dl; sin embargo

en anemias graves, de inicio gradual y en individuos por lo dems saludables, se presentan pocos sntomas.

c) La edad del paciente.- En jvenes se presentan menos sntomas.

d) La curva de disociacin de oxgeno de la hemoglobina.- Cuando hay anemia aumenta la concentracin de

2,3 difosfoglicerato, por lo tanto se desva la curva hacia la derecha habiendo liberacin de oxgeno ms

fcilmente a los tejidos.

4.3 Diagnstico:

El diagnstico de la anemia y la determinacin de su causa se efectan al conocer los antecedentes del

paciente, la realizacin del examen fsico y las pruebas de laboratorio.

Dentro de los antecedentes es importante conocer sus hbitos dietticos, los medicamentos que ha

ingerido, la exposicin a agentes qumicos txicos o radiaciones, as como los sntomas y su historia familiar

para sospechar trastornos hereditarios.

En el examen fsico debe buscarse organomegalia de bazo o de hgado, alteraciones cardiacas, palidez

conjuntival, presin sangunea, as como sntomas especficos tales como ictericia, coiloniquia, deformidades

seas, masas de tejido hematopoytico extramedular, disfuncin neurolgica, etc.

Las pruebas de laboratorio generales incluyen recuento de eritrocitos, cuantificacin de hemoglobina,

hematocrito, clculo de ndices eritrocticos, cuenta corregida de reticulocitos, examen de la morfologa de los

eritrocitos, examen de la mdula sea, pruebas que valoren la destruccin de los eritrocitos, recuento de

leucocitos y plaquetas. Adems se incluirn otras pruebas especficas dependiendo del cuadro clnico y el posible

diagnstico.

ndices Eritrocticos

Volumen Globular Medio (VGM).- Es el volumen medio de los hemates individuales. Se expresa en

femtolitros (fl) o micras cbicas.

VGM = Hematocrito X 10 Valores de referencia: 82 a 98 fl

No. de G.R. en millones/mm3

Hemoglobina Corpuscular Media.- Es el peso promedio de hemoglobina de un hemate individual. Se expresa

en picogramos (pg) o micromicrogramos.

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HCM = Conc. de hemoglobina (gr/dl) X 10 Valores de referencia: 27 a 33 pg

No. de G.R. en millones/mm3

Concentracin Corpuscular Media de Hemoglobina.- Es la concentracin media de hemoglobina en 100 ml

de hemates concentrados. Se expresa en gr/dl o %.

CCMH = Conc. de hemoglobina (gr/dl) X 100 Valores de Referencia: 31 a 35 gr/dl

Hematocrito

Coeficiente de variacin del VGM (CV-VGM).- Se mide como porcentaje y solo puede calcularse con

citmetros de flujo que hacen histogramas de distribucin de frecuencias de los volmenes eritrocticos. Este

ndice tambin se conoce con el nombre de "anchura o amplitud de la distribucin eritrocitaria" (ADE o RDW en

ingls, red cell distribution width) y nos informa acerca de la amplitud de la base de la curva dibujada en el

histograma, es decir, de la anisocitosis de los glbulos rojos.

ADE = Desviacin Estndar X 100

VGM medio

El valor de referencia de este ndice eritroctico es hasta 13 %

Curva de distribucin de frecuencias del VGM (Histogramas).- Proporcionan informacin sobre valores

promedio del VGM y de la distribucin de todas las cifras del VGM de los eritrocitos estudiados. Solo puede

obtenerse utilizando citmetros de flujo, el cual hace una curva de distribucin del tamao (VGM) de los

eritrocitos, donde grafica en las abscisas el VGM medido en fl y en las ordenadas la frecuencia relativa de los

volmenes, expresada en %.

4.4 CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS.

Las anemias pueden clasificarse con base en 2 criterios, que son:

a) Las caractersticas morfolgicas de los eritrocitos

b) La etiologa de la anemia

4.4.1 CLASIFICACIN BASADA EN LAS CARACTERSTICAS MORFOLGICAS DE LOS

ERITROCITOS.

Esta clasificacin toma como base el tamao de los eritrocitos y su contenido de hemoglobina,

expresados como el volumen globular medio (VGM) y la concentracin corpuscular media de hemoglobina

(CCMH).

De acuerdo con estos parmetros las anemias se clasifican en 4 grupos, que son:

- Anemia macroctica normocrmica

- Anemia normoctica normocrmica

- Anemia microctica normocrmica o simple

- Anemia microctica hipocrmica

Anemia Macroctica Normocrmica

Este tipo de anemia se caracteriza porque el VGM est elevado (mayor de 100 3) pero la CCMH se encuentra dentro de los valores normales (mayor de 31 gr/dl). Se divide en 2 tipos:

a) Anemia macroctica normocrmica de maduracin normoblstica

b) Anemia macroctica normocrmica de maduracin megaloblstica

En la anemia macroctica normocrmica de maduracin normoblstica los eritrocitos son de mayor

tamao pero de forma normal, es decir, como su nombre lo indica, la maduracin en la mdula sea es normal,

as como los leucocitos y plaquetas. Las principales causas que pueden dar origen a este tipo de anemia son:

- Anemias Hemolticas

- Insuficiencia respiratoria

- Tabaquismo

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- Anemia posthemorrgica

- Mixedema

- Enfermedades Hepticas

- Algunos casos de Anemia Aplstica

- Alcoholismo

- Embarazo

- Mieloma

- Postesplenectoma

La anemia macroctica normocrmica de maduracin megaloblstica se caracteriza por presentar todas

las anormalidades hematolgicas y sntomas propios de la maduracin megaloblstica, principalmente la

presencia de macrovalocitos y neutrfilos hipersegmentados (ver alteraciones por deficiencia de cobalamina).

Las causas de este tipo de anemia son:

- Deficiencia de cobalamina.

- Deficiencia de cido flico.

- Inducida por frmacos (6-mercaptopurina, daunomicina, metotrexato).

- Anomalas hereditarias o adquiridas que afectan la sntesis del DNA.

Anemia Normoctica Normocrmica.

En este tipo de anemia tanto el VGM como la CCMH son normales. Las prinicpales causas que pueden

originar este tipo de anemia son:

- Prdida aguda de sangre

- Hiperhemlisis sin reticulocitosis intensa.

- Disminucin en la eritropoyesis:

a) Lesin o substitucin de la mdula sea (anemia aplstica, leucemias).

b) Enfermedades renales

c) Endocrinopatas

d) Enfermedades crnicas

e) Enfermedades hepticas

Anemia Microctica Simple o Normocrmica.

En este tipo de anemia el VGM est disminuido pero la CCMH es normal. Es muy poco frecuente.

Los leucocitos y las plaquetas son normales, hay disminucin de los reticulocitos. El hierro srico y la

capacidad total de fijacin de hierro estn disminuidos pero las reservas de hierro estn aumentadas, lo cual

indica que no hay una liberacin adecuada del hierro de reserva; adems la vida media del eritrocito est

disminuida y hay una respuesta inadecuada de eritropoyetina a la anemia.

Las causas que pueden producir este tipo de anemia incluyen:

- Enfermedades inflamatorias crnicas:

a) Infecciosas (Absceso pulmonar, tuberculosis pulmonar, osteomielitis, pneumona, endocarditis bacteriana).

b) No infecciosas (Artritis reumatoide, lupus eritematoso y otras enfermedades del tejido conectivo).

- Enfermedades malignas (carcinoma, linfoma, sarcoma).

Anemia Microctica Hipocrmica.

En este caso tanto el VGM como la CCMH estn disminuidos. Es el tipo de anemia que se presenta ms

frecuentemente. Las causas que se relacionan con ella son:

- Deficiencia de hierro

- Talasemia

- Infeccin o inflamacin crnica

- Atransferrinemia congnita

- Anemia sideroblstica

- Saturnismo

- Porfirias

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4.4.2 CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Esta clasificacin es muy importante, ya que de acuerdo a la causa que est dando origen a la anemia

deber ser establecido el tratamiento. La etiologa de las anemias se clasifica de la siguiente manera:

I.- ERITROPOYESIS DISMINUIDA

A) ALTERACION EN LA PROLIFERACION Y DIFERENCIACION DE LAS CELULAS GERMINALES.

1) Hipoplasia medular (Anemia Aplsica)

2) Aplasia Eritrocitaria Pura

3) Otras Anemias Hipoproliferativas

B) ALTERACION EN LA PROLIFERACION Y MADURACION DE LAS CELULAS DIFERENCIADAS.

1) Alteraciones en la Sntesis del DNA

a) Defectos congnitos y hereditarios en el metabolismo de las purinas y

pirimidinas

b) Deficiencia de cido Flico

c) Deficiencia de cobalamina

d) Frmacos que afectan la sntesis del DNA

2) Disminucin en la Sntesis de Hemoglobina.

a) Deficiencia de Hierro

b) Anemia por metabolismo anormal de hierro

- Anemia sideroblstica

- Anemia de padecimientos crnicos

c) Anemia por alteracin en la sntesis de protoporfirinas

- Porfirias eritropoyticas

II.- AUMENTO EN LA DESTRUCCION DE LOS ERITROCITOS.

A) ANORMALIDADES INTRINSECAS.

1) Defectos en la Membrana del Eritrocito.

a) Esferocitosis Hereditaria

b) Eliptocitosis Hereditaria

c) Estomatocitosis

d) Acantocitosis

e) Aumento de la lecitina en la membrana

f) Piropoiquilocitosis Hereditaria

g) Xerocitosis Hereditaria

h) Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna

2) Deficiencias del Sistema Enzimtico de la Va de Monofosfato de Hexosa

a) Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

b) Glutamil-cisten-sintetasa

c) Sintetasa del Glutatin

d) Reductasa del Glutatin

e) Peroxidasa del Glutatin

3) Deficiencia de Enzimas Glucolticas (Va de Embden-Meyerhoff)

a) Piruvatocinasa

b) Hexocinasa

c) Glucosa-6-fosfato isomerasa

d) Fosfofructocinasa

e) Aldolasa

f) Triosafosfato isomerasa

g) Fosfogliceratocinasa

4) Hemoglobinopatas

a) Anemia Drepanoctica (Hemoglobina S)

b) Enfermedad de la Hemoglobina C

c) Hemoglobina D

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d) Hemoglobina E

e) Talasemias

f) Combinaciones: Anemia Drepanoctica-Hb-C, Anemia Drepanoctica-

Talasemia

g) Hemoglobinas Inestables

h) Variantes de hemoglobina con alteracin en su afinidad por el oxgeno.

B) ANORMALIDADES EXTRINSECAS

1) Mediadas por Anticuerpos.

a) Aloanticuerpos

b) Anticuerpos Inducidos por Medicamentos

c) Autoanticuerpos

2) Hemlisis Mecnica

3) Infecciones

4) Agentes Fsicos y Qumicos

5) Hiperesplenismo

III.- PERDIDA AGUDA DE SANGRE

Como puede observarse, las causas de las anemias se clasifican en 3 grandes grupos: en el primero de

ellos (eritropoyesis disminuida), la anemia se produce porque la mdula sea no produce una cantidad suficiente

de eritrocitos, por lo tanto el recuento reticulocitario siempre es bajo.

El segundo grupo (aumento en la destruccin de los eritrocitos) incluye todas las llamadas anemias

hemolticas en las cuales la vida media del eritrocito est disminuida, presentndose una gran variedad de

cuadros clnicos desde leves hasta graves. Puesto que la mdula sea trata de compensar la destruccin

aumentada de eritrocitos siempre habr reticulocitosis.

El tercer grupo (perdida aguda de sangre) se refiere a las hemorragias agudas en las que se llega a perder

un volumen importante de sangre, causando por lo tanto una anemia que generalmente presenta sntomas muy

pronunciados ya que el organismo no tiene tiempo de adaptarse a la deficiencia de hemoglobina.

A continuacin se describir cada uno de los principales tipos de anemia que incluye esta clasificacin.

I.- ERITROPOYESIS DISMINUIDA.

A) ALTERACIN EN LA PROLIFERACIN Y DIFERENCIACIN DE LAS CLULAS GERMINALES.

La alteracin afecta a las clulas productoras de eritrocitos en etapas iniciales de maduracin, de manera

que se produce una insuficiencia de la mdula sea (eritropoyesis total disminuida).

En este grupo se incluyen:

1) HIPOPLASIA MEDULAR (Anemia Aplstica)

Es consecuencia de una lesin grave de las clulas madres hematopoyticas en la mdula sea y sitios

extramedulares.

Se clasifica en adquirida y hereditaria. Las causas que originan esta anemia son:

I.- ADQUIRIDA

1.- Idioptica

2.- Medicamentos

a) que causan hipoplasia en cualquier persona si se administran en exceso

- quimioterpicos (busulfn, ciclosfamida, clorambucilo, etc.)

b) que causan hipoplasia por idiosincrasia

- Cloranfenicol

- Anticonvulsivos (metilfenilhidantoina, trimetadiona)

- Fenilbutazona

- Antihistamnicos

- Penicilina

- Sales de oro

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3.- Agentes Qumicos - Benceno

- Insecticidas

- Tetracloruro de Carbono

- Arsnico

- Alcohol

- Tintes para el cabello

4.- Radiacin ionizante 5.- Infecciones (Hepatitis B o C, Parvovirus B19)

II.- HEREDITARIA

1.- Anemia de Fanconi

2.- Anemia aplsica familiar

3.- Disqueratosis congnita

4.- Sndrome de Diamond-Schwachman

DATOS DE LABORATORIO:

- Anemia Normoctica Normocrmica o Macroctica Normocrmica de Maduracin

Normoblstica

- Reticulocitopenia

- Leucopenia a expensas de neutropenia y con linfocitosis relativa.

- Trombocitopenia generalmente intensa.

- No hay clulas anormales en sangre perifrica.

- Mdula sea hipocelular, con reemplazo del tejido hematopoytico por tejido

graso.

CUADRO CLINICO:

- Sntomas de anemia.

- Hemorragia acompaada de petequias.

- Elevada suceptibilidad a infeccin.

- No hay hepatoesplenomegalia ni linfadenopata.

En las hipoplasias medulares hereditarias se presentan alteraciones fsicas como:

Estatura baja Hipogenitalismo

Disminucin de los huesos del carpo Criptorquidia

Microcefalia Retraso mental

Malformaciones renales Sordera

Estrabismo Sindactilia

TRATAMIENTO:

Los objetivos principales son:

1) Sostn del paciente durante las complicaciones agudas de la insuficiencia medular.

2) Evitar la exposicin del enfermo a agentes potencialmente mielotxicos que puedan agravar o

perpetuar la hipoplasia.

3) Intentar la recuperacin medular con andrgenos (por ejemplo oximetolona), inmunosupresores

(metilprednisolona o globulina antilinfocito) o con un transplante de mdula sea.

PRONOSTICO:

El pronstico de la anemia aplsica es pobre, habiendo recuperacin completa solo en aproximadamente

10 % de los pacientes. Alrededor del 70 % de los enfermos mueren en los 5 aos siguientes al

diagnstico.

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2) APLASIA ERITROCITARIA PURA

Se caracteriza por una disminucin selectiva de las clulas precursoras eritroides en la mdula sea y

anemia en la sangre perifrica, debida a una hipoproliferacin de la clula tronco unipotencial eritroide.

Se clasifica en:

A) Gentica: Sindrome de Diamond-Blackfan.

B) Adquirida: - Idioptica

- Timomas

- Frmacos (cloranfenicol, sulfatiazol, penicilina, fenobarbital,

fenilbutazona)

- Infeccin con Parvovirus B19


- Anemia normoctica normocrmica o macroctica normocrmica de maduracin

normoblstica, generalmente intensa.

- Reticulocitopenia

- Leucocitos y plaquetas normales.

- Mdula sea con hipoplasia eritroide.

CUADRO CLINICO:

- Sntomas de anemia.

TRATAMIENTO:

- Sostn (transfusiones)

- Inmunosupresores

- En caso de timoma, timectoma.

PRONOSTICO:

Malo. Remisin en un 25 a 30 % de los pacientes. Puede transformarse en anemia aplsica.

3) OTRAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS:

a) Enfermedades Renales Crnicas.- Las enfermedades renales crnicas son causa comn de anemia. La

hemoglobina empieza a disminuir cuando el nitrgeno de la urea sangunea tiene valores superiores a 30

mgs/dl.

El complejo de sntomas y signos de la uremia, causa con frecuencia anemia multifactorial. El factor ms

consistente e importante es la hipoproliferacin medular atribuda a una produccin escasa de eritropoyetina

en el rin enfermo.

Adems de la hipoproliferacin, otro factor que contribuye a la anemia es la disminucin de la

supervivencia eritrocitaria, que se cree se relaciona con una causa extracorpuscular desconocida. En algunos

casos puede desarrollarse deficiencia de hierro por hemorragia gastrointestinal o por prdida de sangre

durante las dilisis; stas tambin pueden causas deficiencia de folato.


- Anemia moderada o grave, normoctica normocrmica, excepto cuando el paciente tiene deficiencia de

hierro o de folato, en cuyo caso predomina anemia microctica o macroctica.

- Anisocitosis moderada

- Poiquilocitosis moderada a grave, con predominio de acantocitos y algunas veces esquistocitos.

- Se pueden observar eritrocitos nucleados

- Leucocitos y plaquetas normales

- La mdula sea manifiesta hipoproliferacin

- Otros datos no hematolgicos incluyen: Nitrgeno ureico > 30 mgs/dl, creatinina srica aumentada,

desequilibrio electroltico y otros dependiendo de la gravedad de la alteracin renal.

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b) Anormalidades Endcrinas.

La disminucin de eritropoyetina puede deberse a deficiencias endcrinas, principalmente al

hipotiroidismo e hipopituitarismo. La anemia resultante es habitualmente normoctica normocrmica, con eritrocitos de morfologa normal.

Los datos de la mdula sea sugieren hipoproliferacin.

En el hipotiroidismo es muy probable que la anemia sea una respuesta fisiolgica a la escasa demanda tisular

de oxgeno. El hipopituitarismo se acompaa de una anemia ms grave que el hipotiroidismo y tambin

puede presentarse leucopenia.

B) ALTERACIN EN LA PROLIFERACIN Y MADURACIN DE LAS CLULAS DIFERENCIADAS. La mdula sea

aumenta la produccin de eritrocitos y da lugar a hiperplasia eritroide pero reconoce las clulas

intrnsecamente anormales y las destruye antes de liberarlas a sangre perifrica (eritropoyesis ineficaz

aumentada).

1) Las alteraciones en la sntesis del ADN provocan anemia macroctica normocrmica de maduracin

megaloblstica cuyas causas son a) Defectos congnitos y hereditarios en el metabolismo de las purinas y

pirimidinas, b) Deficiencia de cido Flico, c) Deficiencia de cobalamina y d) Frmacos que afectan la sntesis

del DNA

Dentro de estas anemias macrocticas normocrmicas de maduracin megaloblstica se encuentra la

Anemia Perniciosa, tambin denominada Anemia de Addison o Anemia Primaria. La lesin causal de este tipo

de anemia es una atrofia gstrica grave con fallo de la secrecin de factor intrnseco y por lo tanto imposibilidad

de absorcin de cobalamina, producindose su deficiencia. Se desconoce la causa de la atrofia gstrica, sin

embrago se ha observado que hay incidencia familiar de esta anemia lo que la relaciona con factores genticos;

tambin se ha demostrado que se asocia con enfermedades autoinmunes, adems que un elevado porcentaje de

pacientes presentan anticuerpos contra las clulas de la mucosa gstrica o contra el factor intrnseco, lo que hace

suponer que la enfermedad tenga un origen autoinmune.

En cuanto a sus manifestaciones clnicas se ha observado que se presenta generalmente despus de los

35 aos de edad, aunque hay una rara variedad llamada anemia perniciosa juvenil que se presenta an en nios.

Se presenta en ambos sexos pero es un poco ms frecuente en hombres. Se presentan sntomas de anemia,

alteraciones gastrointestinales, as como alteraciones del sistema nervioso.

Los datos de laboratorio demuestran la anemia macroctica de maduracin megaloblstica. El nmero de

eritrocitos es muy bajo y el VGM generalmente est entre 120 y 130 3. El anlisis gstrico devela disminucin del volumen del jugo gstrico acompaado de aclorhidria. El nivel de cobalamina es bajo y el de folato elevado

al igual que el hierro srico. La mayora de los pacientes tienen anticuerpos anti factor intrnseco. Los niveles

plasmticos de cido metilmalnico y homocistena aumentan de forma precoz, an antes de la anemia y con

deficiencias mnimas de colabalamina. La prueba de Schilling confirma el diagnstico.

El tratamiento consistir en administrar cobalamina por va parenteral con el cual se corrige la anemia y

la morfologa celular al igual que las dems manifestaciones clnicas.

2) La disminucin en la sntesis de hemoglobina causa anemia microctica hipocrmica y puede

producirse por deficiencia de hierro, alteraciones en el metabolismo de hierro o alteraciones en la sntesis de las

protoporfirinas.

a) La anemia por deficiencia de hierro, denominada anemia ferropnica, es uno de los problemas

nutricionales de mayor magnitud en el mundo. Se estima que ms de 2 000 millones de personas sufren de

deficiencia de hierro y que ms de la mitad est anmica; la prevalencia de anemia entre las embarazadas, los

infantes y los menores de dos aos en los pases en desarrollo supera el 50%; entre nios en edad preescolar y

entre mujeres en edad frtil es un poco ms baja, pero siempre de magnitudes importantes. La anemia en nios e

infantes est asociada con retardo en el crecimiento y en el desarrollo cognoscitivo, as como con una resistencia

disminuida a las infecciones. En los adultos, la anemia produce fatiga y disminuye la capacidad de trabajo fsico.

En las embarazadas se asocia con el bajo peso al nacer y un incremento en la mortalidad perinatal. La deficiencia

de hierro inhibe la habilidad de regular la temperatura cuando hace fro y altera la produccin hormonal y el

metabolismo, afectando los neurotransmisores y las hormonas tiroideas asociadas con las funciones musculares y

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neurolgicas, reguladoras de la temperatura. Mientras la deficiencia de hierro afecta el desarrollo cognoscitivo

en todos los grupos de edad, los efectos de la anemia en la infancia y durante los primeros aos de vida son

irreversibles, aun despus de un tratamiento. La informacin disponible al respecto indica que en el continente

americano aproximadamente 94 millones de personas sufren de anemia ferropnica, y que las mujeres

embarazadas y los nios pequeos presentan las ms altas prevalencias.

En la anemia por deficiencia de hierro estn implicados tres factores patognicos: En el primero, la

sntesis de hemoglobina est disminuida como consecuencia del aporte reducido de hierro; esto ocasiona que

cada clula producida contenga menos hemoglobina lo que conduce a microcitosis e hipocromia. En el segundo

se produce un dficit generalizado en el proliferacin celular y en el tercero, hay una reduccin en la sobrevida

del eritrocito, ya que se da un decremento en el elasticidad de la membrana, la cual parece resultar del dao

oxidativo como consecuencia de la disminucin de la actividad de la glutatin-peroxidasa.

Las manifestaciones clnicas que se presentan son las caractersticas de la deficiencia de hierro.

Diagnstico diferencial: La anemia ferropnica debe ser diferenciada de otras formas de anemia microctica

hipocrmica como talasemias, enfermedades inflamatorias crnicas, enfermedades malignas, anemia

sideroblstica, de acuerdo a la siguiente tabla:

Diagnstico de laboratorio de una anemia hipocrmica

Deficiencia de

hierro

Inflamacin

crnica o

enfermedad

maligna

Rasgo talasmico

( o )

Anemia

Sideroblstica

VGM

HGM

CGMH

Todos

reducidos en

relacin con la

intensidad de la

anemia

Normal baja

o reduccin

ligera

Todos reducidos

sin relacin con el

grado de anemia

Muy bajos en el

tipo congntio

pero el VGM a

menudo elevado

en el tipo

adquirido

Hierro srico Reducido Reducido Normal Elevado

CTFH Elevado Reducido Normal Normal

Ferritina srica Reducido Normal Normal Elevado

Depsitos de

hierro en la

mdula sea

Ausente Presente Presente Presente

Hierro en

eritroblastos

Ausente Ausente Presente Formas en

anillo

Electroforesis de

la hemoglobina

Normal Normal Hb A2 elevada en

la forma T

Normal

Tratamiento: El objetivo principal del tratamiento es restablecer las reservas de hierro para mantener un balance

positivo del mismo. Sin embargo es importante que antes de establecer la teraputica debe conocerse el factor

etiolgico que ocasion la deficiencia. El hierro puede administrarse por va oral, intramuscular o intravenosa,

dependiendo del estado de cada paciente.

b) Anemia por metabolismo anormal del hierro. Son resultado de un bloqueo a la incorporacin del

hierro a la protoporfirina para formar el grupo hemo o bien de alteraciones en el ciclo del hierro, esto es, en estas

anemias no existe una deficiencia real de hierro en el organismo sino una mala utilizacin del mismo lo que trae

como consecuencia anemia con caractersticas clnicas similares a la ferropnica pero con un balance positivo

de hierro, es decir, aumento en el hierro de depsito en el bazo, hgado, mdula sea y ferritina srica.

Dentro de este grupo de anemias se encuentran la anemia sideroblstica y la de los padecimientos

crnicos.

Las anemias sideroblsticas se caracterizan, adems del balance positivo de hierro y la anemia

microctica hipocrmica, por la presencia de sideroblastos en anillo en la mdula sea; stos son eritroblastos

que contienen hierro mitocondrial no unido a la hemoglobina, dispuesto alrededor del ncleo. Las anemias

sideroblsticas se clasifican en hereditarias y adquiridas.

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Clasificacin de la anemia sideroblstica

1) Hereditaria a) Ligada al sexo b) Autonmica recesiva

2) Adquirida a) Anemia sideroblstica refractaria idioptica o anemia refractaria

con sideroblastos anillados

b) Secundaria a frmacos o toxinas c) Secundaria relacionada con neoplasias

En pacientes con anemias sideroblsticas adquiridas secundarias a neoplasias o drogas predominan las

manifestaciones de la enfermedad subyacente en cambio en las formas hereditarias frecuentemente inician con

sntomas de anemia, adems de que aparecen signos que acompaan a la sobrecarga de hierro.


- Anemia moderada a grave - Recuento de reticulocitos bajo - Poblacin dimrfica con eritrocitos normocrmicos e hipocrmicos, aunque generalmente predomina la

hipocromia

- Presencia de siderocitos - Ligero aumento de bilirrubina - Leucocitos y plaquetas normales - Hierro srico aumentado - Capacidad total de fijacin de hierro baja - Saturacin de transferrina elevada - Ferritina srica elevada - Mdula sea con hiperplasia eritroide y sideroblastos anillados. Su tratamiento depende del origen hereditario o adquirido de la enfermedad, y en el caso de las

adquiridas de la causa que est originando la anemia.

Anemia de los padecimientos crnicos.- La anemia es uno de los signos ms comunes encontrado en

pacientes con enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplsicas; esta suele ser un indicador del grado de

actividad de la enfermedad y es la ms comn entre los pacientes hospitalizados. El trmino anemia de los

padecimientos crnicos se refiere a un sndrome que involucra gran parte de estos procesos. Los trastornos del

metabolismo y homeostasis del hierro que ocurren en la misma provocan hiposideremia con hiperferritinemia en

la generalidad de los casos.

Dentro de los desrdenes clnicos comnmente asociados con la anemia de los padecimientos crnicos

tenemos:

- Infecciones crnicas:

Pulmonares: abscesos, neumopatas inflamatorias crnicas, tuberculosis, enfisema

Endocarditis bacteriana subaguda.

Enfermedad inflamatoria plvica.

Osteomielitis.

Infeccin crnica del tracto urinario.

Infecciones micticas crnicas.

Meningoencefalitis complicadas.

Infecciones virales, entre ellas el VIH.

- Inflamaciones crnicas no infecciosas:

Artritis reumatoide.

Fiebre reumatoidea.

Lupus eritematoso sistmico.

Trauma severo.

Dao trmico.

Abscesos estriles.

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Vasculitis.

- Enfermedades malignas:

Carcinomas.

Enfermedad de Hodgkin.

Linfomas no Hodgkin.

Leucemias crnicas.

Mieloma mltiple.

- Miscelneas:

Hepatopatas crnicas, incluyendo alcoholismo.

Fallo cardaco congestivo.

Tromboflebitis.

Enfermedad isqumica cardaca.

FISIOPATOLOGA

La fisiopatologa de la APC implica una interaccin intensa entre el tumor o proceso crnico y el sistema

inmune; esta interaccin conduce a la activacin del macrfago y al incremento en la expresin de varias

citocinas. Elevadas concentraciones de estas se han reportado en trastornos asociados con dicha entidad, y se

consideran como factores potencialmente envueltos en la fisiopatologa de la APC.

-1) y el

factor de necrosis tumoral (FNT), tienen un impacto negativo en la diferenciacin de los precursores eritroides,

en la produccin de eritropoyetina (Epo) y contribuyen al defecto en la utilizacin del hierro.

El INF estimula a los macrfagos a producir IL-1 y FNT, y entre los 3 son los responsables de la produccin de la anemia por varias vas:

Acortamiento de la sobrevida del glbulo rojo.

Disminucin de la produccin de Epo.

Respuesta ineficaz de la mdula sea a la anemia y a la Epo.

Dao en la movilizacin y la utilizacin del hierro del sistema reticuloendotelial.

En este ltimo mecanismo desempea un papel importante la produccin de lactoferrina por los grnulos

especficos de los neutrfilos, al ser estimulados por la IL-1. La lactoferrina (Lf), tiene una mayor afinidad por el

hierro que la transferrina y se une con ste, transportndolo al interior del macrfago para su almacenamiento, lo

que contribuye a la hipoferremia.

En el caso especfico de los procesos neoplsicos, algunos investigadores han planteado la existencia de una

sustancia inductora de la anemia como responsable de la disminucin de la vida media de los eritrocitos.

Figura1. Fisiopatologa de la anemia

en los procesos crnicos.

SIA: sustancia inductora de la

anemia; INF: interfern gamma;

FNT: factor de necrosis tumoral; IL-

1: interlucina 1; PNM:

polimorfonuclear; UFC-E: unidades

formadoras de colonias eritroides

Unidad 4. Anemias


En el SIDA, la causa de la anemia es multifactorial, en ella se involucran las infecciones, enfermedades

malignas asociadas, dficit de vitaminas y minerales, sangrados, hemlisis y frecuentemente est relacionada con

la utilizacin de drogas como la zidovudina.

RASGOS CLNICOS Y DE LABORATORIO

Como consecuencia de la asociacin con otras enfermedades, las manifestaciones clnicas de la anemia

varan ampliamente y, por lo general, los signos y sntomas de la enfermedad de base enmascaran aquellos

propios de la anemia. Solo en ocasiones la reduccin de los niveles de hemoglobina provee la primera evidencia

de la existencia de la condicin primaria.

Tpicamente la anemia se desarrolla durante los 2 primeros meses de enfermedad y despus no progresa,

y en general, se describe como normoctica normocrmica, aunque muchos pacientes presentan eritrocitos

hipocrmicos (CHCM < 31 g/dL) y entre el 20 y el 50 % tienen hemates microcticos (VCM < 80 fL).

Habitualmente el hematocrito se mantiene entre 25 y 40, aunque se han observado valores menores entre el 20 y

30 % de los pacientes.

En la anemia de los padecimientos crnicos la microcitosis, cuando existe, no es tan marcada como en la

anemia por deficiencia de hierro, y a diferencia de esta entidad, la hipocromia predece a la microcitosis, pero

tpicamente sigue al desarrollo de esta ltima en la deficiencia de hierro. Adems, puede detectarse ligera

anisocitosis y poiquilocitosis, pero estos cambios tienden a ser mucho menores que en sujetos con deficiencia de

hierro.

Generalmente los reticulocitos son normales o reducidos en nmero, sin embargo, en raras ocasiones

pueden estar tambin ligeramente aumentados. Los cambios en el recuento de leucocitos y plaquetas no son

consistentes, y dependen exclusivamente de la enfermedad de base.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Como hemos visto, los paciente con infecciones, inflamaciones crnicas o enfermedades neoplsicas,

generalmente son anmicos y la anemia sola puede ser designada como APC, si la misma es moderada, con un

patrn celular de la mdula casi normal, el hierro srico y la capacidad de unin de hierro son bajos, el contenido

de hierro de los macrfagos medulares est normal o aumentado y la ferritina srica est normal o elevada (ver

tabla pgina 10).

Debido a que la enfermedad de base puede predisponer a los pacientes a muchas alteraciones

hematolgicas, el diagnstico final de anemia de los procesos crnicos debe hacerse despus de haber descartado

otros mecanismos etiolgicos.

TRATAMIENTO

En la APC el grado de anemia refleja la actividad de la enfermedad y generalmente la anemia no es lo

suficientemente severa para requerir tratamiento, sin embargo, alrededor del 20 al 30 % de los pacientes pueden

requerir transfusiones de glbulos rojos.

Objetivamente el tratamiento de esta anemia debe encaminarse al tratamiento y control de la enfermedad

de base.

De forma general, la respuesta a la eritropoyetina recombinante (Epo) en ausencia de dao renal, es

frecuentemente ineficaz.

Sin embargo, algunos investigadores han reportado resultados satisfactorios en

pacientes con artritis y cncer, por lo que su uso requiere la individualizacin de cada caso.

La Epo acta estimulando la actividad eritroide y puede ser particularmente beneficiosa en pacientes con

cncer, con respuesta anormal a la hipoxia tisular o posquimioterapia inmunosupresora. Su utilidad se limita a

pacientes con niveles de Epo srica inferiores a 500 mU/mL y las dosis habitualmente recomendadas oscilan

entre 100 y 300 U/g, administradas por va subcutnea, 3 veces por semana. Los resultados se observan entre las semanas 4 y 8 de tratamiento.

La implicacin de citocinas mediadoras de la respuesta inmune en la patognesis de la APC sugiere que

el tratamiento con anticitocinas pudiera ser beneficioso. Pacientes con artritis reumatoide han sido tratados con

anti FNT y se ha informado reversin de la anemia; pero en la mayora de las series estudiadas, no est claro si la

Unidad 4. Anemias


mejora de la anemia est en relacin con la disminucin de la actividad de la enfermedad o con uso de la

anticitocina. No obstante, el uso de esta teraputica es una posibilidad que debe ser cuidadosamente estudiada.

El tratamiento con hierro es controversial; en general se considera poco o nada efectivo en la APC y su

aplicacin debe evitarse. Su indicacin puede contribuir a empeorar la enfermedad de base, entre otras causas

porque contribuye a la proliferacin de las clulas neoplsicas y los microorganismos, y facilita la formacin de

radicales libres. Su uso solamente se justifica durante el tratamiento con Epo en los casos que la requieran, as

como en los casos en que exista una deficiencia comprobada del micronutriente ajena a la enfermedad, lo que

implica un cuidado riguroso y la evaluacin peridica del estado hematolgico y de hierro del paciente.

c) Anemia por alteracin en la sntesis de protoporfirinas. Porfirias. Las porfirias son un grupo de enfermedades causadas por alteraciones de la sntesis del hemo, que se

caracterizan por una excesiva acumulacin y/o excrecin de porfirinas y sus precursores originada por deficiencias enzimticas.

CLASIFICACIN: 1) PORFIRlAS ERITROPOYTICAS

a) Porfiria eritropoytica hereditaria b) Protoporfiria eritropoytica

2) PORFIRIAS HEPTICAS a) Tipo agudo intermitente b) Porfiria variegata c) Coproporfiria hereditaria d) Porflria heptica cutnea

3) PORFIRIAS ADQUIRIDAS

Las PORFIRIAS ERITROPOYTICAS se producen por metabolismo anormal de los grupos hemo

producidos en la mdula sea durante la sntesis de hemoglobina. Son causantes de anemia y son muy poco

frecuentes.

Portiria Eritropovtica Hereditaria.- Se transmite con carcter autosmico recesivo. Se caracteriza por

deficiencia de Uroporfiringeno III cosintetasa; al disminuir la sntesis de uroporfiringeno III se acumula en

los tejidos y se excreta por orina uroporfiringeno I, as como uroporfirina I y coproporfirina I por orina y heces.

Las alteraciones que se presentan incluyen fotosensibilidad, esplenomegalia, anemia hemoltica,

trombocitopenia, coloracin de rosado a rojo obscuro en huesos dientes y orina.

El tratamiento es preventivo (evitar la exposicin al sol) y en caso necesario la esplenectoma.

Protoporfiria Eritropoytica.- Se trasmite con carcter autosmico dominante. Se caracteriza por deficiencia de

ferroquelatasa y por lo tanto acumulacin de protoporfirna IX en reticulocitos y eritrocitos jvenes. La

protoporfirina sale del eritrocito al plasma, es captada por el hgado y eliminada por la bilis. La eliminacin de

porfirinas en orina es normal, la concentracin de protoporfirina en eritrocitos, plasma y heces est aumentada.

Si un frotis de sangre se observa con luz ultravioleta, se presenta una fluorescencia roja.

Las alteraciones incluyen fotosensibilidad, fotohemlisis, y si la protoporfirina se acumula en el hgado

hay alteracin heptica. El tratamiento es preventivo.

II.- AUMENTO EN LA DESTRUCCION DE LOS ERITROCITOS (ANEMIA HEMOLITICA).

Caractersticas Generales de la Hemlisis.- Son resultado de la liberacin de los productos de la destruccin

de los eritrocitos y de su catabolismo, as como de la actividad compensadora de la mdula sea.

DE LABORATORIO.- Los cambios pueden observarse tanto en orina como en heces, sangre y en la mdula

sea.

1) Caractersticas del aumento en la destruccin de los eritrocitos:

a) Aumento de bilirrubina srica (principalmente bilirubina indirecta)

b) Aumento de urobilingeno urinario

c) Aumento de urobilingeno fecal

d) Deshidrogenasa lctica srica aumentada

e) CO espirado excesivo

Unidad 4. Anemias


Adems, en la anemia hemoltica intravascular se presenta:

- Disminucin de haptoglobina y hemopexina

- Hemoglobinemia y hemoglobinuria

- Hemosiderinuria

- Metahemalbuminemia

2) Caractersticas de un aumento en la produccin de glbulos rojos:

a) Reticulocitosis

b) Basofilia difusa

c) Eritroblastos en sangre

d) Hiperplasia eritroide en la mdula sea

e) Disminucin de la relacin M/E

3) Glbulos rojos anormales:

a) Morfologa (esferocitos, drepanocitos, esquistocitos, etc.)

b) Fragilidad osmtica alterada

c) Prueba de autohemlisis anormal

d) Supervivencia acortada de los eritrocitos

CLINICAS:

a) Sntomas de anemia

b) Ictericia

c) Clculos biliares

d) Orina de color naranja

e) En casos severos, adelagazamiento de la corteza sea que puede conducir a anormalidades esquelticas

visibles.

f) Tambin pueden encontrarse masas hematopoyticas extramedulares.

g) En la anemia hemoltica intravascular, orina rojiza u obscura.

h) En la anemia hemoltica extravascular, hipertrofia esplnica.

ORIGEN DEL DEFECTO.

Las anemias hemolticas pueden clasificarse como intrnsecas o extrnsecas de acuerdo con la causa que

acorta la supervivencia del eritrocito.

Intrnseca se refiere a una anormalidad en el eritrocito mismo, que puede estar en su membrana, en las

enzimas celulares o en la molcula de hemoglobina. Con escasas excepciones, los defectos intrnsecos son

hereditarios.

Extrnseca se refiere a un antagonista en el entorno del eritrocito, que lo lesiona, pero el eritrocito es

normal. Por lo general son trastornos adquiridos.

A) ANORMALIDADES INTRINSECAS

1.- Defectos en la Membrana del Eritrocito.

Los cambios estructurales de la membrana eritrocitaria pueden darle propiedades anormales de

permeabilidad y rigidez, inestabilidad y facilidad de fragmentacin. En muchos casos hay un defecto o ms en

las protenas esquelticas y la clula adquiere forma anormal. Las anemias hemolticas por defectos en la

membrana del eritrocito incluyen:

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Es un trastorno que se hereda, por lo general, como autosmico dominante, aunque en algunas ocasiones

puede ser autosmico recesivo, o an presentarse por una mutacin espontnea.

FISIOPATOLOGIA:

Las condiciones que ocasionan este padecimiento son:

Unidad 4. Anemias


1) Alteracin de la espectrina y otras protenas esquelticas, las cuales causan inestabilidad y prdida progresiva

de la membrana. Hay disminucin de espectrina, la cual desestabiliza la bicapa lipdica de la membrana, y/o

fijacin anormal de la espectrina a la protena banda 4.1 y a la actina. La disminucin de la espectrina puede

ser secundaria a la disminucin de ankirina; en algunos pacientes tambin se ha detectado deficiencia de

protena 4.2.

2) Como consecuencia de la prdida de membrana, la clula presenta menor proporcin superficie/volumen,

cambiando la morfologa celular de discocito a esferocito.

3) El citoplasma de la clula tiene una viscosidad aumentada lo cual reduce su flexibilidad.

4) Los esferocitos tienen menor cantidad de lpidos totales en su membrana.

5) Los eritrocitos tienen tambin una permeabilidad anormal para el sodio, permitiendo su entrada a la clula a

una velocidad 10 veces mayor de lo normal. Para compensar este defecto es necesario que la clula mantenga

una gluclisis acelerada para obtener el ATP suficiente para el funcionamiento de la bomba de cationes.

La forma esferoctica, la viscosidad citoplsmica elevada y el aumento en la permeabilidad de la

membrana, determinan la destruccin final de las clulas de la esferocitosis hereditaria en el bazo. Los

esferocitos carecen de la flexibilidad necesaria para atravesar el bazo y se les atrapa en los cordones esplnicos.

En este ambiente, muy escaso en glucosa, pronto se queda la clula sin el ATP necesario para accionar la bomba

que expulse el sodio en exceso. Cuando cesa la produccin de energa, las clulas con problemas metablicos

son destruidas por los macrfagos esplnicos -destruccin extravascular-.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

La gravedad de la enfermedad es variable de una familia a otra y de un paciente a otro en una misma

familia.

Alrededor de un 25 % de los pacientes tienen enfermedad hemoltica compensada.

Otros desarrollan anemia de moderada a grave que cursa con ictericia, siendo tambin frecuentes los

clculos biliares en la edad adulta. Hay esplenomegalia en aproximadamente 50 % de los lactantes afectados,

aumentando de 75 a 95 % en nios mayores y adultos. La crisis aplsica es una complicacin que amenaza la

vida y puede ocurrir en la niez durante o despus de una infeccin viral. Tambin pueden sufrir crisis

hemolticas asociadas a procesos infecciosos.

DATOS DE LABORATORIO.

- Anemia de grado variable

- Reticulocitosis intensa

- Clulas esferocticas en los frotis

- Pueden encontrarse eritroblastos

- Fragilidad osmtica aumentada (con clulas incubadas o sin incubar).

- Autohemlisis aumentada, que se corrige agregando glucosa.

- Prueba de Coombs directa negativa.

TRATAMIENTO.

Las formas moderadas o asintomticas no requieren tratamiento, solamente un aporte mayor de cido

flico.

La esplenectoma es el tratamiento de eleccin en formas graves ya que corrige la anemia y la hemlisis.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

La eliptocitosis hereditaria es un grupo de padecimientos hereditarios heterogneos clnica, gentica y

bioqumicamente, que tienen en comn la presencia de glbulos rojos elpticos. Se hereda como un carcter

autosmico dominante.

Morfolgicamente se clasifica en 3 grupos:

Unidad 4. Anemias


a) Eliptocitosis hereditaria comn.

b) Eliptocitosis hereditaria esferoctica u ovalocitosis hereditaria

c) Eliptocitosis estomatoctica u ovalocitosis del Sureste de Asia.

FISIOPATOLOGIA.

La forma anormal de las clulas es consecuencia de defectos en el citoesqueleto membranal, por

ejemplo:

1) Deficiencia de la proteina 4.1 o alteraciones estructurales que alteran la unin de la espectrina y la actina.

2) Anormalidades en las cadenas de espectrina que impiden su polimerizacin o su unin con la ankirina.

3) En pocos casos, deficiencia de glucoforina C

4) Deficiencia o alteracin estructural de la banda 3

5) Deficiencia de proteina 4.2

Cada uno de estos defectos puede conducir a cambios esquelticos que pueden hacer que la clula

cambie a la forma elptica y/o se fragmente.

Adems la membrana de los eliptocitos es ms permeable al sodio lo cual requiere mayor gasto de ATP.

Las clulas retenidas en el bazo pueden agotar con rapidez su ATP y aumentar su fragilidad osmtica.


El 90 % de las personas con eliptocitosis hereditaria no manifiestan anemia hemoltica ya que tienen

enfermedad hemoltica compensada.

El 10 % restante desarrollan anemia de leve a moderada, ictericia, esplenomegalia y son comunes los

clculos biliares.


- Hemoglobina normal o baja

- Presencia de eliptocitos en un porcentaje igual o mayor al 15 %

- Poiquilocitosis

- Reticulocitosis

- Las pruebas de fragilidad osmtica con y sin incubacin y los estudios de autohemlisis son, por lo general,

anormalmente elevadas en las variantes hemolticas sintomticas.

TRATAMIENTO.

Las variantes asintomticas no requieren tratamiento. Las variantes hemolticas responden en forma

adecuada a la esplenectoma.

E S T O M A T O C I T O S I S

Es un conjunto de padecimientos que se caracterizan por la presencia, en los extendidos de sangre

perifrica, de glbulos rojos que contienen una hendidura transversal (estomatocitos); en imgenes en tercera

dimensin tienen forma de una taza invertida ya que son unicncavos.

Estomatocitosis Adquirida.

Se asocia a diversas condiciones como neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares y hepticas,

alcoholismo y teraputica con algunas drogas.

No ha podido establecerse alguna relacin entre el fenmeno estomatoctico y alguna causa especfica en

estos casos.

La hemlisis es escasa.

Estomatocitosis Hereditaria.

Tambin se denomina hidrocitosis hereditaria y se hereda con un patrn autosmico dominante en la

mayora de los pacientes.

Unidad 4. Anemias


FISIOPATOLOGIA:

Aunque no se ha identificado la anormalidad especfica de la membrana que produce esta alteracin, se

ha demostrado que la membrana eritrocitaria tiene una permeabilidad anormal para el sodio y el potasio. La

ganancia neta de sodio es mayor que la prdida neta de potasio ya que se excede la capacidad de la bomba de

cationes. Como consecuencia, la concentracin intracelular de cationes aumenta, el agua entra a la clula y esta

sobrehidratacin le produce el aspecto de estomatocito.

Las clulas presentan fragilidad osmtica y menos deformabilidad que los eritrocitos normales y, por

ello, las secuestra el bazo, donde el suministro de glucosa se agota con facilidad, cae la concentracin de ATP, la

bomba de cationes no puede conservar el equilibrio osmtico producindose lisis y fagocitosis.


Varan desde la falta total de sntomas hasta un cuadro leve, moderado o intenso de anemia hemoltica.


- Anemia leve, moderada o intensa.

- Hiperbilirrubinemia

- Reticulocitosis

- Se observan en el frotis de 10 a 50 % de estomatocitos

- Fragilidad osmtica aumentada

- Autohemlisis aumentada, la cual se corrige parcialmente agregando glucosa.

TRATAMIENTO.

La anemia se corrige parcialmente con esplenectoma.

A C A N T O C I T O S I S

Los acantocitos o "clulas en espuela" son glbulos rojos con mltiples proyecciones de la membrana

celular. La acantocitosis puede ser hereditaria o adquirida.

Acantocitosis Hereditaria. El patrn de herencia es autosmico recesivo y se considera una entidad rara.

FISIOPATOLOGIA:

La acantocitosis hereditaria est asociada con abetalipoproteinemia en la que el defecto primario es la

ausencia de apolipoprotena beta y por lo tanto de todas las lipoprotenas que la contienen, hay disminucin en el

plasma de triglicridos, colesterol y fosfolpidos e incremento de esfingomielina.

Se ha observado que la forma acantoctica se desarrolla en paralelo a la edad de los glbulos rojos

circulantes, y se ha sugerido la participacin de los lpidos de la membrana como causa de este defecto ya que el

hallazgo ms prominente es el incremento en la concentracin de esfingomielina y disminucin de lecitina de la

membrana.

Los glbulos rojos normales adquieren forma acantoctica cuando son transfundidos a pacientes con esta

enfermedad.


La manifestacin de la enfermedad ocurre en los primeros meses de vida con esteatorrea.

Posteriormente, entre los 5 y 10 aos aparece retinitis pigmentosa y manifestaciones neurolgicas progresivas

que generalmente conducen a la muerte del paciente entre los 20 y 30 aos.

Las manifestaciones hematolgicas son de anemia hemoltica moderada.

Unidad 4. Anemias


DATOS DE LABORATORIO

- Anemia moderada

- 50 a 90 % de acantocitos

- Reticulocitosis ligera

- La fragilidad osmtica es normal.

- La autohemlisis est aumentada y se corrige en forma parcial agregando glucosa.

- Hipolipidemia

TRATAMIENTO.

El tratamiento incluye restricciones dietticas y suplementacin con hierro, cido flico y vitaminas

liposolubles (A, K, D y E). Se ha informado que la vitamina E puede estabilizar, y remitir en algunos casos, las

anormalidades neuromusculares y de la retina.

Las tranfusiones estn indicadas en caso de anemia ms severa.

Acantocitosis Adquirida.

Est asociada con enfermedad heptica grave.

FISIOPATOLOGIA.

La formacin del acantocito depende de la acumulacin de colesterol en la membrana del eritrocito con

una cantidad normal de fosfolpidos.

Cuando la proporcin de colesterol/fosfolpidos aumenta, la clula se aplana con un borde festoneado.

Este cambio en la proporcin tambin produce una reduccin de la fluidez membranal y reduce la

deformabilidad.

Cuando estas clulas pasan por el bazo, pierden fragmentos de su membrana y la clula adquiere las

proyecciones espiculadas irregulares tpicas de los acantocitos, y por ltimo la clula se hemoliza.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Algunos pacientes con cirrosis alcohlica desarrollan una anemia hemoltica rpida y progresiva que se

relaciona con gran cantidad de acantocitos.

La esplenomegalia y la ictericia se hacen ms evidentes, se incrementa la ascitis, la tendencia

hemorrgica y la encefalopata heptica.

Muy pocos enfermos presentan remisin espontnea y la mayora de ellos fallecen en pocos das o

semanas.

Un sndrome similar se ha asociado con carcinomatosis heptica metastsica avanzada, en la enfermedad

de Wilson y en la hepatitis fulminante.

DATOS DE LABORATORIO

- Anemia moderada a grave, normoctica normocrmica

- Reticulocitosis (5 a 15 %)

- 20 a 80 % de los eritrocitos son acantocitos

- Hiperbilirrubinemia

- Aumento de enzimas hepticas

- Disminucin de albmina srica

TRATAMIENTO

El tratamiento para estos pacientes es poco satisfactorio. La esplenectoma no mejora el cuadro. El uso

de esteroides puede ser de utilidad.

AUMENTO SELECTIVO DE LA LECITINA DE LA MEMBRANA

Es un padecimiento raro que se hereda en forma autosmica dominante.

Unidad 4. Anemias


La fosfatidilcolina (lecitina) se encuentra aumentada mientras que la fosfatidiletanolamina (cefalina) est

disminuida, y tambin se ha demostrado un aumento en el colesterol libre membranal producidos por deficiencia

de la enzima lecitin-colesterol aciltransferasa.

Estos eritrocitos tambin presentan alteraciones en la permeabilidad a los cationes lo que conduce a su

lisis.

Los datos hematolgicos incluyen anemia hemoltica leve, acompaada de clulas en diana en los frotis.

PIROPOIQUILOCITOSIS HEREDITARIA

Es un trastorno poco frecuente, de tipo autosmico recesivo y que ocurre de preferencia en individuos de

raza negra.

FISIOPATOLOGIA.

Se ha sugerido que el defecto de la membrana est en la espectrina, la cual presenta una anormalidad

cualitativa que hace que decrezca la fuerza de unin dmero-dmero, causando inestabilidad y labilidad trmica.

Adems hay un incremento de calcio, lo que le da mayor rigidez a la membrana, permitiendo se

destruccin precoz.

La fragmentacin del eritrocito en el torrente sanguneo causa formacin de poiquilocitos rgidos que

elimina el bazo.


La enfermedad se presenta en la lactancia o en la primera infancia como una anemia hemoltica grave

con poiquilocitosis extrema.


- Anemia intensa

- Las anormalidades morfolgicas de los eritrocitos son sorprendentes, incluyendo gemacin, microesferocitos,

eliptocitos, triangulocitos y otras formas raras.

- El VCM est muy disminuido (25 a 55 fl), debido sobre todo a los fragmentos de eritrocitos.

- Los piropoiquilocitos se destruyen cuando se incuban a 37 C por ms de 6 horas

- La fragilidad osmtica est aumentada, sobretodo despus de incubacin.

- La autohemlisis est aumentada y no se corrige con glucosa.

TRATAMIENTO.

Algunos pacientes presentan mejora despus de la esplenectoma, pero el defecto de la membrana

persiste y el frotis muestra eritrocitos fragmentados.

XEROCITOSIS HEREDITARIA

Es un padecimiento raro, autosmico dominante, que se caracteriza por anemia hemoltica con clulas en

diana crenadas.

Se ha demostrado que las clulas presentan prdida de potasio intracelular sin que exista una

compensacin con el ingreso de sodio; en consecuencia la clula se deshidrata, la concentracin corpuscular

media de hemoglobina (CCMH) aumenta y la clula adquiere aspecto de "blanco de tiro", se contrae y adquiere

espculas (crenada).

Cuando la CCMH es mayor de 37 % la viscosidad del citoplasma aumenta y la deformabilidad celular

disminuye. A las clulas rgidas las atrapa con rapidez el bazo.

Se desconoce la fisiopatologa de esta enfermedad. No se han encontrado anormalidades en los lpidos o

protenas de la membrana, excepto un incremento en la actividad de la enzima deshidrogenasa de gliceraldehdo-

3-fosfato.

Unidad 4. Anemias



Anemia hemoltica moderadamente intensa.

TRATAMIENTO.

La esplenectoma reduce los requerimientos transfusionales pero no elimina la hemlisis.

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

Es un padecimiento adquirido, poco comn, del tejido hematopoytico que se caracteriza por la

produccin de clulas sanguneas y precursores medulares que presentan mayor sensibilidad al efecto citoltico

del complemento. Este defecto es secundario a la prdida parcial o total de protenas ligadas al GPI que regulan

la actividad biolgica del complemento.

La enfermedad deriva su nombre del patrn clsico de hemlisis intravascular que se exacerba durante el

sueo, produciendo hemoglobinuria, y remite en el da. Sin embargo muchos pacientes tienen hemlisis crnica

que no se relaciona con el sueo.

FISIOPATOLOGIA.

La HPN es un padecimiento adquirido de causa desconocida. Se postula que la clona HPN puede

emerger posterior a un dao medular como la exposicin crnica al benceno, radiacin ionizante, infecciones

virales y quizs algunos frmacos.

La actividad hemoltica se explica, en parte, por la deficiencia de las protenas que regulan la actividad

del complemento, el factor que acelera la degradacin de las convertasas del C (CD55 o DAF- decay

accelerating factor), los factores de restriccin de la actividad del C (CD59 MIRL- membrane inhibitor of

reactive lisis, y HRF65/HRF-C8bp- homologous restriction factor). Esto trae como resultado mayor fijacin del

C al glbulo rojo.

Se ha sugerido que la hemoglobinuria nocturna observada en la forma clsica se debe a la accin del

complemento por endotoxinas que son absorbidas del tubo digestivo y cuyo efecto puede ser magnificado por la

ausencia en los glbulos rojos de la protena CD14 (protena fijadora de endotoxina).

La sensibilidad al complemento la presentan tambin los leucocitos y las plaquetas.

En la HPN se han identificado 3 poblaciones de GR con diferente sensibilidad al C:

Los GR-HPN I tienen sensibilidad normal.

Los GR-HPN II son 3 a 5 veces ms sensibles.

Los GR-HPN III de 15 a 25 veces ms sensibles.

La proporcin de estas clulas varan de caso a caso y an en el mismo sujeto durante el transcurso de la

enfermedad.


Generalmente se manifiesta entre los 30 y 50 aos de edad. La enfermedad empieza de manera incidiosa

con episodios irregulares de hemlisis aguda acompaada de hemoglobinuria.

En algunos casos los episodios hemolticos pueden seguir a infecciones, transfusiones, vacunacin o

ciruga mientras que en otros la hemlisis no acompaa a un evento especfico.

Durante los episodios hemolticos puede manifestarse dolor abdominal y de la porcin inferior de la

espalda, dolor ocular y cefalea.

Se pueden presentar estados de hipercoagulabilidad y trombosis venosas o bien sndromes hemorrgicos

por trombocitopenia. Otras complicaciones pueden ser: infecciones bacterianas recurrentes cuando se desarrolla

leucopenia, insuficiencia renal aguda o crnica, crisis aplsticas y leucemia aguda.

La HPN puede considerarse como un padecimiento crnico y se ha estinado una supervivencia de 10

aos en el 71 % de los pacientes.

Unidad 4. Anemias



- En la mayora de los casos hay anemia grave, normoctica o macroctica.

- Reticulocitosis leve

- Pueden observarse eritroblastos

- Puede haber leucopenia y trombocitopenia

- Hay disminucin de fosfatasa alcalina en los neutrfilos

- La mdula sea presenta por lo general hiperplasia normoblstica, pero puede ser hipocelular.

- La fragilidad osmtica es normal.

- La autohemlisis est elevada y puede aumentar ms cuando se agrega glucosa

- La prueba de Coombs directa es negativa

- Hay hemosiderinuria constante

- La hemoglobinuria puede ser intermitente

- La prueba de hemlisis con sacarosa (prueba de agua con azcar) es positiva

- La prueba de Ham (prueba de lisis en suero cido) es positiva

- Otras pruebas incluyen: la prueba de inulina, la de trombina y la del veneno de cobra, la cuales son positivas en

la HPN.

TRATAMIENTO

El tratamiento es primariamente de sostn en forma de trasfusiones, antibiticos y anticoagulantes.

Se han empleado con algn xito frmacos anablicos como la mesterolona y la prednisolona limita

transitoriamente los sndromes hemorrgicos asociados con plaquetopenia.

El transplante de mdula sea exitoso es el nico recurso capaz de curar esta enfermedad.

Anemias Hemolticas por Alteraciones de Enzimas Eritrocitarias (enzimopatas).

Incluye la deficiencia del sistema enzimtico de la va del monofosfato de hexosa y la deficiencia de

enzimas glucolticas.

Las anemias hemolticas debidas a enzimopatas de los glbulos rojos deben sospecharse cuando en un

paciente con hemlisis crnica:

1) no hay datos morfolgicos que sugieran alteracin de la membrana eritroctica.

2) no existe evidencia sugestiva de trastorno en la sntesis de la hemoglobina.

3) la reaccin de Coombs directa es negativa, descartando la presencia de algn fenmeno inmunolgico.

El diagnstico definitivo de deficiencia enzimtica requiere la medicin espectrofotomtrica de la

enzima, teniendo cuidado de no efectuarla inmediatamente despus de un ataque hemoltico lo cual falseara

los resultados.

2.- Deficiencia del Sistema Enzimtico de la Va del Monofosfato de Hexosa.

FISIOPATOLOGIA:

Cuando hay un defecto en esta va metablica, la exposicin a un agente oxidante lesiona al eritrocito.

La hemoglobina se oxida primero a metahemoglobina y despus a sulfahemoglobina, la cual se precipita

intracelularmente dando lugar a los llamados cuerpos de Heinz que se pegan a la membrana celular. El

acortamiento en la vida de los eritrocitos es consecuencia de la formacin de los cuerpos de Heinz, ya que

incrementan la rigidez celular, la fragilidad osmtica y la permeabilidad de la membrana a los cationes. A los

cuerpos de Heinz los desprenden los macrfagos esplnicos, dejando eritrocitos "mordidos" y de formas

vesiculares.

Los oxidantes lesionan tambin en forma directa las protenas de la membrana eritrocitaria lo cual causa

hemlisis intravascular aguda.

En la gran mayora de los casos la deficiencia corresponde a la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Unidad 4. Anemias


DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.

Es la ms comn de las deficiencias enzimticas del eritrocito asociada con cuadros de anemia

hemoltica. Se calcula que hay ms de 400 millones de personas con la enfermedad, distribuidas por todo el

mundo, principalmente en los pases de la cuenca del Mediterraneo, Africa y China.

Gentica.-El gen que codifica para la G-6-PD est situado en el brazo corto del cromosoma X (Xq28);

desde 1988 se conoce la secuencia completa de nucletidos del gen que codifica esta enzima. La regin

codificadora tiene 13 exones y 1545 pares de bases que codifican en total 515 aminocidos.

Los varones tienen un solo tipo de enzima, mientras que las mujeres pueden ser heterocigotas en el caso

de que hereden 2 genes diferentes y tendrn dos poblaciones de eritrocitos, una normal y otra deficiente.

Como se trata de un gen recesivo, la gran mayora de los individuos afectados son de sexo masculino y

solo en ocasiones una mujer manifiesta la enfermedad siendo homocigota para el gen anormal.

Variantes bioqumicas de la enzima.- Se han publicado ms de 400 variantes bioqumicas (isoenzimas)

de la G-6-PD que difieren en actividad, estabilidad y movilidad electrofortica. La mayora de ellas tienen

actividad normal. Las 4 variantes ms comunes son las que se presentan en los siguientes cuadros:

VARIANTES MS COMUNES DE LA G-6-PD Y SUS CARACTERISTICAS

ISOENZIMA

G-6-PD

VIDA

MEDIA

GRAVEDAD

CLINICA

FAVISMO ACTIVIDAD

ENZIMATICA

EN % DE LO

NORMAL

MOVILIDAD

ELECTROFO-

RETICA

G6PD-B 62 das Normal - 100 % (estndar para

comparar las otras

isoenzimas).

Normal

G6PD-A+ 13 das Casi normal - 60 a 85 % Rpida

G6PD-A- 13 das Hemlisis moderada a

grave despus de

exposicin a oxidantes;

autolimitada.

- 5 a 15 % Rpida (ms o

menos igual que

en A+).

G6PD-

Mediterrnea.

Horas- 8

das

Hemlisis grave despus

de exposicin a

oxidantes; no

autolimitada.

+ Menos de 5 % Normal (igual

que en B)

CAMBIOS DE NUCLEOTIDOS Y AMINOACIDOS EN LAS VARIANTES

MS COMUNES DE LA G-6-PD

G-6-PD NUMERO NUCLEOTIDO

NORMAL

CAMBIO NUMERO AMINOACIDO

NORMAL

CAMBIO

B 376 A - 126 Aspn -

A+ 376 A G 126 Aspn Asp

A- 376

202

680

968

A

G

G

T

G

A

T

C

126

68

227

323

Aspn

Val

Arg

Leu

Asp

Met

Leu

Pro

MEDITE-

RRANEA

563 C T 188 Ser Fen

G-6-PD B es la enzima normal que se encuentra en la gran mayora de los individuos, tiene actividad

enzimtica normal y no se asocia con problemas de hemlisis.

Unidad 4. Anemias


G-6-PD A+ se haya en un 20 % de los negros estadounidenses, tiene actividad casi normal y no se

relaciona con hemlisis. Difiere de la B en que posee movilidad electrofortica ms rpida debido a que en la

posicin 126 tiene cido asprtico en lugar de asparagina, lo cual obedece a que el nucletido es guanina en

lugar de adenina.

G-6-PD A- se encuentra en un 10 % de los negros estadounidenses, tiene solo 5 a 15 % de la actividad

enzimtica normal y se asocia con cuadros de anemia hemoltica. Posee movilidad electrofortica igual que A+

pero adems del cambio del nucletido 376 tiene otro adicional, 90 % de las veces en el nucletido 202 (A en

lugar de G) y 10 % de las veces en el nucletido 680 (T en lugar de G) o en el nucletido 968 (C en lugar de T).

Los individuos con esta variante son susceptibles a episodios de hemlisis despus de la administracin de

medicamentos oxidantes o durante infecciones. En G-6-PD A-, las clulas envejecidas tienen una deficiencia

notable en la actividad enzimtica y se les destruye en forma preferencial, pero las clulas jvenes tienen

suficiente actividad para conservar una cantidad adecuada de GSH. La reticulocitosis que acompaa a los

episodios de hemlisis hace que sean autolimitados.

G-6-PD Mediterrnea es la ms comn de las variantes encontradas en personas de raza blanca; tiene

movilidad electrofortica normal pero slo 1 % de actividad enzimtica tanto en los eritrocitos de todas edades

como en los reticulocitos, por lo que se asocia con problemas hemolticos ms acentuados que la variante A- y

no es autolimitante. Tiene fenilalanina en lugar de serina en la posicin 188, lo que obedece a un cambio en el

nucletido 563 (T en lugar de C). Algunas personas poseen una mutacin adicional en la posicin 1311 que no

produce cambios de aminocidos.


Casi todos los individuos con deficiencia de G-6-PD son bsicamente sanos y sufren crisis aguda de

anemia hemoltica al estar en contacto con agentes oxidantes. La hemlisis inducida por frmacos ocurre por lo

general uno a tres das despus de la administracin del medicamento.

Las crisis de anemia hemoltica se generan por destruccin intravascular de eritrocitos y producen

anemia sbita, reticulocitosis, ictericia, hemoglobinuria y esplenomegalia. La hemlisis es variable y depende

del grado de la accin del oxidante, de la isoenzima G-6-PD y del sexo del paciente.

En los sujetos con la variante A-, que es la ms comn en Mxico dada la magnitud de la inmigracin

negra durante la Colonia, las crisis suelen ser autolimitadas, ya que solo un 20 a 30 % de los eritrocitos estn

deficientes; en cambio, en enfermos con la variante mediterrnea, los cuadros pueden ser mucho ms graves,

puesto que todos los eritrocitos se hallan afectados.

Una vez pasada la fase aguda, las anormalidades clnicas ceden con rapidez y los pacientes se recuperan

solos.

En pocas ocasiones el paciente puede sufrir hemlisis crnica.


- Los estudios hematolgicos muestran, adems de los datos de anemia hemoltica intravascular aguda, la

presencia de cuerpos de Heinz en los eritrocitos.

- Durante o inmediatamente despus de un ataque hemoltico pueden observarse en los frotis policromasia,

algunos esferocitos y eritrocitos fragmentados y "mordidos".

- La reticulocitosis de 8 a 12 % es tpica en los 5 a 15 das que siguen al episodio hemoltico.

- Leucocitos y plaquetas normales.

- El diagnstico definitivo depende de la demostracin de la actividad enzimtica reducida en los eritrocitos.

Para hacer esta determinacin hay que dejar pasar un tiempo razonable despus de las crisis hemolticas ya

que pueden haberse recibido transfusiones de sangre normal y es posible que se hayan destruido los

eritrocitos deficientes y persistan de preferencia los que contienen concentraciones normales de la enzima y

los reticulocitos.

Existen pruebas de tamizado para demostrar la deficiencia de la enzima como la prueba de la mancha

fluorescente, la prueba de reduccin de un colorante (azul de cresil brillante) y la prueba de cianuro-

ascorbato, sin embargo la prueba definitiva de la deficiencia de G-6-PD requiere la cuantificacin de al

enzima para lo cual un hemolizado de eritrocitos se incuba con G-6-P y NADP y la velocidad de reduccin de

ste ltimo a NADPH se mide en espectrofotmetro a 340 nm.

Unidad 4. Anemias


TRATAMIENTO.

La mayora de los sujetos con deficiencia de G-6-PD es asintomtica y no experimenta hemlisis

crnica, por lo tanto, no se requiere ningn tratamiento. Deber evitarse la exposicin a oxidantes que puedan

precipitar ataques hemolticos. En caso de que stos se produzcan se mantiene un volumen urinario alto y se

administra una transfusin en caso de haber anemia intensa. Quiz se necesite administrar hierro, ya que ste se

pierde debido a la hemoglobinuria.

OTRAS DEFICIENCIAS DE LA VIA DEL MONOFOSFATO DE

HEXOSA Y DEL METABOLISMO DEL GLUTATION

Las deficiencias de Glutamil-cisten-sintetasa, sintetasa del glutatin, reductasa del glutatin y

peroxidasa del glutatin son muy poco frecuentes y se heredan en forma autosmica recesiva.

Clnicamente, el cuadro es muy similar a la deficiencia de G-6-PD, con destruccin intravascular de los

eritrocitos causada por exposicin a oxidantes.

3) Deficiencia de Enzimas Glucolticas (Va de Embden-Meyerhof)

FISIOPATOLOGIA.

Las anemias hemolticas debidas a enzimopatas glucolticas son muy poco frecuentes. Se han descrito

varias deficiencias y en algunas de estas la alteracin enzimtica, y por tanto los sntomas, no se limitan a los

eritrocitos, sino que afectan tambin otras clulas como leucocitos y plaquetas, y an tejidos no hematolgicos

como el muscular y el neurolgico.

Puesto que la va glucoltica es la nica fuente de energa del glbulo rojo, la disminucin de ATP

parece ser responsable de la muerte de los hemates normales y de su desaparicin prematura en los casos de

anemia hemoltica causada por deficiencia de enzimas de esta va. La hemlisis se debe a que cuando el ATP

intracelular es insuficiente para mantener las funciones de la membrana celular, sta pierde su deformabilidad, se

vuelve rgida, lo cual impide que el eritrocito se desplace en forma adecuada por la microcirculacin y genera su

muerte.

DEFICIENCIA DE PIRUVATOCINASA (PC).

Es la ms comn de las deficiencias del ciclo de Embden-Meyerhof y se han publicado algo ms de 300

casos desde su descripcin original en 1961.

Herencia.- Por lo regular se transmite con carcter autosmico recesivo, por lo que nicamente los individuos

homocigotos de ambos sexos estn afectados, o bien los heterocigotos dobles para dos enzimas mutantes.

Variantes bioqumicas de la enzima.- Se han identificado 4 isoenzimas con diferentes movilidades

electroforticas en distintos tejidos. Se sabe en la actualidad que la mayora de las PC deficientes son protenas

estructuralmente anormales que difieren entre s en cuanto a movilidad electrofortica, actividad residual,

afinidad por sustratos, inhibicin por ATP, estabilidad al calor y otras caractersticas bioqumicas.


Se presenta una gran variabilidad clnica en los pacientes, que presentan desde ictericia neonatal

acentuada con necesidad de exanguinotransfusin hasta un cuadro hemoltico compensado que se identifica de

manera incidental en algn adulto. La regla, sin embargo, es que el cuadro clnico se reconoce desde la infancia.

No hay datos clnicos caractersticos. Debido a los niveles altos de 2,3-DFG, que acompaa al bloqueo

distal de la gluclisis, la anemia se tolera muy bien. Como en otros cuadros hemolticos crnicos, la frecuencia

de litiasis biliar es alta y se pueden encontrar cambios seos asociados con mdula sea hiperplsica.

Unidad 4. Anemias


La magnitud de la anemia puede aumentar cuando hay infeccin viral, lo que ocurre por aumento de la

hemlisis y por disminucin en la produccin de eritrocitos (crisis aplsticas).


- Anemia normoctica normocrmica, de moderada a grave.

- Las cifras de reticulocitos se hallan entre 2.5 y 15 %.

- Hay anisocitosis, poiquilocitosis y anisocromia.

- Aparecen eritroblastos.

- La fragilidad osmtica es normal, pero aumenta cuando las clulas se incuban a 37C.

- La autohemlisis esta aumentada, no se corrige agregando glucosa y se corrige agregando ATP.

- El diagnstico definitivo siempre depende la medicin espectrofotomtrica de la enzima deficiente.

TRATAMIENTO.

El tratamiento consiste en mantener niveles adecuados de hemoglobina mediante el uso de transfusiones.

Se recomienda la esplenectoma despus de los 5 aos de edad lo que disminuye los requerimientos

transfusionales pero no cura a los enfermos. Se recomienda la ingestin de 1 mg diario de cido flico.

OTRAS DEFICIENCIAS ENZIMATICAS DE LA VIA DE

EMBDEN-MEYERHOF

Se ha comprobado que las deficiencias de enzimas que producen anemia son hexocinasa, isomerasa del

fosfato de glucosa, fosfofructocinasa, aldolasa, triosafosfato isomerasa y fosfogliceratocinasa. Por lo regular,

existe un patrn autosmico recesivo de herencia. La excepcin la constituye la deficiencia de

fosfogliceratocinasa que tambin se hereda en forma recesiva pero ligada al cromosoma X.

Clnicamente el cuadro es similar a la deficiencia de piruvatocinasa.

4) Hemoglobinopatas y Talasemias

Las anormalidades de la hemoglobina, determinadas genticamente, pueden ser consecuencia de a) una

variacin estructural de la molcula o b) de la produccin insuficiente de una o ms cadenas de polipptidos.

Aproximadamente un 5% de la poblacin mundial es portadora de un gen de la drepanocitosis o de la talasemia.

El porcentaje de portadores puede alcanzar el 25% en algunas regiones.

La mayora de las variantes de la hemoglobina resultan de la substitucin de un aminocido por otro en

algn sitio de las cadenas polipeptdicas que la componen. Sin embargo, en menor proporcin, tambin pueden

encontrarse otras variaciones estructurales ms complejas de la molcula como la sustitucin de dos

aminocidos, la delecin de uno o ms aminocidos, el alargamiento de una cadena polipeptdica y las fusiones

de cadenas.

La expresin clnica de las hemoglobinopatas vara segn la clase de cadena de globina alterada, la

gravedad de la hemlisis y la produccin compensatoria de otras cadenas normales de globina. Algunas

hemoglobinopatas no produden signos ni sntomas patolgicos y se descubren solo a travs de estudios de

poblacin planeados para descubrir portadores "silenciosos".

Frecuencia.

A medida que aumenta el descubrimiento de los portadores silenciosos, se comprueba que la frecuencia

de estos trastornos genticos es mucho ms alta de lo que en un principio se pens.

Las hemoglobinopatas se distribuyen en todo el mundo, pero son ms comunes entre individuos de raza

negra en frica, en la cuenca mediterrnea y Asia. Tambin se han encontrado en varios pases del Caribe y de

Unidad 4. Anemias


Centro y Sudamrica. En Mxico, se ha encontrado en algunos lugares ubicados en las costas del Golfo y del

Pacfico una elevada prevalencia de portadores de hemoglobina S y de talasemia beta, as como otras variantes

en menor proporcin. Tambin se han descubierto tres nuevas variantes de la molcula, las hemoglobinas de

Mxico, Chiapas y Colima.

Gentica.

La herencia de las variantes de hemoglobina es autosmica dominante y obedece a las leyes de Mendel.

Si un individuo es homocigoto para el gen que codifica una mutante estructural, se utiliza el trmino

"enfermedad" para describir el trastorno especfico, pero si uno de los genes codifica cadenas normales y el otro

gen una variante estructural, se emplea el trmino "rasgo" o "carcter".

Una persona que tiene dos variantes de la hemoglobina (estructural o de sntesis) se designa doble

heterocigoto o heterocigoto compuesto, y ha heredado una variante anormal diferente de cada uno de sus padres.

Nomenclatura.

Durante la poca en que se efectuaron las primeras investigaciones en el campo de las hemoglobinas

anormales, y a medida que se iban identificando las primeras variantes por sus diferencias de motilidad

electrofortica, se les asignaba el nombre de alguna letra del alfabeto.

Sin embargo, los investigadores advirtieron que muy pronto seran insuficientes las letras del alfabeto

para designar a las nuevas variantes. Desde entonces, las nuevas variedades de hemoglobina se designan con

nombres que pueden ser: a) de la familia en la que se descubri la anomala; b) el pueblo, la ciudad, el estado, el

condado o el pas de residencia del caso; c) el hospital o centro mdico en donde se realiz el descubrimiento; d)

el nombre de alguna montaa, baha, ro, estuario u otro sitio relacionado con el lugar de residencia del caso

ndice.

Un comit internacional ha creado una nueva nomenclatura para terminar con la confusin que rodea a la

nomenclatura de las hemoglobinas. Esta designacin cientfica se basa en 4 caractersticas:

1) La cadena de polipptidos afectada.

2) El (los) sitio (s) de la(s) cadena(s) en donde ocurri (eron) la(s) sustitucin(es) del(los) aminocido(s).

3) El nmero del segmento de la hlice involucrada en la(s) sustitucin(es).

4) El tipo de mutacin observada.

Por ejemplo, la designacin de la hemoglobina S es: Beta 6 (A3) Glu Val.

El laboratorio en la identificacin de las anormalidades de la hemoglobina.

La mayora de las anormalidades de la hemoglobina se pueden identificar en el laboratorio, empleando

las siguientes pruebas:

1) Citometra hemtica completa, con especial atencin en la bsqueda de alteraciones morfolgicas en la serie

roja e identificacin de cuerpos de inclusin intraeritrocitarios.

2) Estudio electrofortico de la hemoglobina en acetato de celulosa (pH 8.4-8.6) o en agar citrato (pH 6.0-6.2).

3) Prueba de solubilidad con ditionito de sodio

4) Prueba de induccin de drepanocitos

5) Cuantificacin de hemoglobina fetal

6) Cuantificacin de hemoglobina A2

7) Investigacin de hemoglobinas inestables con las pruebas del calor e isopropanol

El uso de las pruebas anteriores habitualmente conduce a identificar las variantes ms frecuentes de la

hemoglobina. En algunos casos se requiere utilizar otras tcnicas de biologa molecular para su caracterizacin

final; entre los mtodos que ms han contribuido a este propsito destacan el anlisis del DNA mediante

endonucleasas de restriccin, hibridacin con sondas marcadas radiactivamente (Southern-blot) y la tcnica de la

reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), con los que se determina la mutacin especfica.

Unidad 4. Anemias


ANEMIA DREPANOCITICA, ANEMIA DE CELULAS FALSIFORMES

O ENFERMEDAD DE LA HEMOGLOBINA S

La primera hemoglobina anormal descubierta en 1949 por Pauling y colaboradores se denomin HbS,

aludiendo a la primera letra del nombre en ingls del padecimiento: sickle cell anemia.

La drepanocitosis o anemia de hemates falsiformes es un padecimiento hereditario, transmitido como

gen autosmico codominante. Los sujetos heterocigotos (AS) se designan como portadores, o que tienen rasgo

drepanoctico. Los heterocigotos (SS) sufren de anemia drepanoctica.

Es la hemoglobinopata sintomtica ms comn en todo el mundo, con una frecuencia mayor en frica

en donde se supone que se origin. En el Caribe, Centroamrica, Venezuela y Brasil, la anormalidad es

frecuente. En Mxico, Lisker y colaboradores demostraron que en ciertas zonas de las costas del Golfo y del

Pacfico la hemoglobina S es frecuente, y que existen algunas poblaciones con alta prevalencia de portadores.

Algunos investigadores han propuesto que la mutacin que origina la Hb S otorga resistencia, pero no

inmunidad, a uno de los parsitos que causan el paludismo, Plasmodium falsiparum. Cuando los eritrocitos

parasitados adoptan la forma semilunar o drepanoctica, el parsito muere.

FISIOPATOLOGIA.

La hemoglobina S es la que se produce cuando la valina no polar substituye por el cido glutmico polar

en la sexta posicin de la hlice A3 de la cadena beta [beta 6 (A3) Glu Val]. Esta substitucin en la superficie

de la molcula produce un cambio en la carga neta; de ah que su movilidad electrofortica se modifique.

Cuando la Hb S est bien oxigenada es totalmente soluble. Sin embargo, cuando disminuye la presin

parcial de oxgeno, la molcula de hemoglobina se polimeriza y se forman tactoides o cristales, que vuelven

rgidos a los eritrocitos y deforman la clula dndole el aspecto de media luna. Estos cambios impiden que la

sangre circule normalmente por los tejidos y se produce estancamiento. La pO2 desciende ms an originndose

un crculo vicioso: los eritrocitos falsiformes incrementan el estancam

Unidad 4. Resumen Anemias

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