Una Candidaspp. en la orina - Bienvenidos al XVI curso de...

….. Una Candida spp. en la orina

Belén PadillaSº Microbiología Clínica-E.Infecciosas

Félix tiene 88 años y vive en una residencia. Es portador de Sonda

vesical permanente debido a una HBP no quirúrgica que le

provoca obstrucción.

En su residencia por protocolo le realizan cada 1 – 2 meses un

urocultivo tenga o no tenga síntomas y en alguna ocasión, al

tener urocultivo “positivo” se le han administrado

antibacterianos.

En el último urocultivo, realizado

SIN síntomas, informan:

Más de 100.000 ufc/ml C. albicans

2

1. Cambio de sonda vesical e instauro fluconazol.

2. Cambio de sonda vesical e instauro candina o anfotericina B.

3. Cambio de sonda vesical y realización de nuevo urocultivo.

4. Cambio de sonda vesical y no es necesario realización de

urocultivo.

5. No hago nada.

3

¿Qué significa este aislamiento?

1.ITU por C. albicans

2.Colonización por C. albicans

4

� Simple contaminación en la recogida

� Candiduria asintomática

� Infección renal o de vía urinaria

� Candidiasis diseminada

5

¿Qué significa un aislamiento de Candida spp. en orina?

� Nosocomial o relación con

la asistencia sanitaria

� Excepcional en pacientes

sanos

� Ligada a determinados

factores de riesgo

6

¿Quién puede tener una ITU por Candida spp.?

Lugar de adquisición

Factores del huéspedMicroorganismo

Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137:791-797Re

laci

ón

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n la

asi

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nci

a sa

nit

aria Hospitalización ≥ 2 días en 90 días previos

Hospital de díaHospitalización DomiciliariaCentro de cuidados crónicosPortador de catéteres: CVC, SVDiálisis crónica (≥30 días)Inmunosupresión / Trasplante

INFECCIÓN NOSOCOMIAL +

� ITU-RAS: – 80% son relacionadas con SV

– 10-20% son por manipulación urológica

� Etiología: Fundamentalmente bacteriana

� Prevalencia SV hospitalario: 15-25%.

� Bacteriemia nosocomial y RAS: ₋ 6,5% de los SV presentan bacteriemia transitoria

₋ 10-15% bacteriemias nosocomiales son secundarias a ITU

₋ De las ITU-SV, un 1-5% tendrán bacteriemia secundaria

Imp

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oso

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RA

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9

RESERVORIO MULTI-RAbuso de antibióticos

RESERVORIO MULTI-RAbuso de antibióticos

Sobreinfección / colonización FÚNGICA

Sobreinfección / colonización FÚNGICA

Abuso antifúngicosR antifúngicos

Abuso antifúngicosR antifúngicos

Intervención quirúrgica

Catéter urinario abierto

Catéter urinario cerrado

Inmunosupresión

0 5 10 15 20 25 30 35

Prevalencia anual de la exposición %

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE TIPO EXTRÍNSECO

EPINE 1990-2011

10

SV cerrado: 80,5% de los SV

2015: 19,05%

11

SV CERRADOSV CERRADOSV CERRADOSV CERRADO

� Duración de la cateterización

� Mujer

� Edad > 50 años

� Diabetes mellitus

� E.R.C. (Cr > 2 mg/dl)

� Enf basal grave

� Ingreso por enf NO quirúrgica

� Ingreso en Sº Urología y Traumatología

� Catéter ureteral

� Colonización uretral o de la bolsa de SV

� Sistema SV abierto

� “Violación” del SV cerrado

� Inserción y cuidados inadecuados del SV

Fact

ore

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RA

S

12

C. Pigrau. Enf Infecc Microbiol Clin 2013; 31: 614-624

JF Fisher. Clin Inf Dis 2011; 52: S457-S466

Fact

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13

� Edad extrema

- En RNPT con bajo peso: Candiduria ≈ Candidemia

� Mujer

� Diabetes mellitus

� Alteración renal o vía urinaria:

- Trasplante renal

- Instrumentalización tracto urinario

- Anomalía congénita tracto urinario

- Alteración estructural tracto urinario

- Disfunción vesical

- Obstrucción urinaria

- Nefrolitiasis

- Sondaje vesical

� Bacteriuria concomitante

� Hospitalización prolongada

� Ingreso UCI

� Tratamiento Ab amplio espectro

CA Kauffman. Clin Inf Dis 2000; 30: 14-18

Estudio prevalencia de funguria (n=861)

11% SIN enfermedad de base

83% con SV o con otros drenajes

Colonizaciónperiuretral

Biofilm

Vía Vía intraluminalintraluminal

Vía Vía extraluminalextraluminal

Extraluminal: Momento inserción

Riesgo bacteriuria: 3-8% /día

Intraluminal:Manipulación catéter

RETROGRADA

ANTEROGRADA

� Candida spp. es una causa inusual de ITU en personas sanas

� Pobre adhesión a la mucosa vesical salvo que existan condiciones

predisponentes como obstrucción, bacteriuria concomitante o

inmunosupresión

Factores de virulencia:

- Tropismo tisular

- Adherencia

- Dimorfismo

- Enzimas hidrolíticos: Penetración en los tejidos

- Fosfolipasas: Importante en la adherencia y la invasión tisular

(hifas y pseudohifas)

- Hemolisinas: Invasión hematógena

- Formación biofilm (biopelículas)

Pat

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Can

did

uri

a

15JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S437-451

Bio

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16Udayalaxmi et al. J Clin Diagn Research 2016; 8: 15-17

Bio

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ron

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ico

17M Tumbarello. PLOS one 2012; 7: e33705

BF: Biofilm NBF: No biofilm HAAB: Tto “anti-biofilm” non-HAAB

Dos únicos factores de riesgo en las fungemias asociadas al biofilm: DM y SV

Factores endógenos:

Flora del paciente

Factores exógenos:

- Manos del personal sanitario

- Procedimiento SVEtio

logí

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ITU

-SV

18

A. Andreu. Enf Inf Microbiol Clin 2011; 29: 52-57

Etio

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ITU

19

Etio

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ITU

20C. Pigrau. Enf Infecc Microbiol Clin 2013; 31: 614-624

Guidelines prevención ITU-SV

22

Urocultivos positivos (%)Urocultivos positivos (%)

0

5

10

15

20

25

30

35

URO (+) % 18,6 19,2 27,5 18,6 26,9 31,2 33,7 25,4 26 30 25 22 20,3

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010

Urocultivo (+): ≥105 ufc/ml

PREVALENCIA SV

MicroorganismosMicroorganismos

0

5

10

15

20

25

30

Enterobacterias BGNNF Enterococo Candida sp. Otros

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010

PREVALENCIA SV

¿Cuáles son las medidas “CORE” de prevención?

• Educación: médicos y enfermería

• Conocer indicaciones SV

• RETIRAR SV:

- Programas enfermería

- Avisos

• Hacer vigilancia y feed-back

25

Hooton TM. Clin Inf Dis 2010; 50: 625

Saint S. Ann Int Med 2009; 150: 877

Saint S. Clin Inf Dis 2008; 46: 243

> 50% no monitorizan los pacientes con SV

> 75% no monitorizan la duración y/o la discontinuación

Retirar SV innecesario

• Retirar a los 4 días: 234 pacientes

• Incidencia ITU_SV:

10,6 a 1,1 episodio / 100 pacientes

• Densidad incidencia ITU_SV:

12,3 a 1,8 episodios / 1000 días SV

�26

Crouzet. J Hosp Infect 2007; 67: 253-257

Umscheid CA. Inf Control Hosp Ep 2011; 32: 101

% reducción ITU-SV

Diagnóstico ITU-SV

27

� CANDIDURIA: Solo un 4% - 14% tiene síntomas

� Síntomas INDISTINGUIBLES de la ITU bacteriana

� Tipos clínicos:

- Cistitis

- Pielonefritis

- Prostatitis

- Orquiepididimitis

- Bola fúngica: Sospechar en caso de oliguria, estranguria y/o neumaturia

� Hongos especiales:

- Trichosporon asahii: Tx renal

- Blastoschizomyces capitatus: Inmunosuprimidos

- Blastomyces dermatitidis y C. neoformans: Infección diseminada

Dia

gnó

stic

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ria

28

Dco. clínico

CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S452-456

ASPECTOS ESPECIALES

1.Contaminación: Repetir UC de nuevo extremando las medidas higienicas

2.Portadores de SV:

-Cambio o retirada (si se puede) de SV y repetir UC: Se solucionan 20-40% de los

episodios de candiduria

-No realizar cultivos de “vigilancia”

-SV debe estar presente, al menos, desde 48 h antes o hasta 24 horas después de la

retirada

3.Pacientes neutropénicos: Pueden no tener respuesta leucocitaria

4.Recién nacidos: Difícil diagnostico clínico. CANDIDURIA prácticamente equivale a

CANDIDIASIS DISEMINADA

5.Pacientes críticos:

-Difícil identificar síntomas.

-Candiduria puede ser la expresión de diseminación hematógena pero………

-…….. CUIDADO, tienen SV y puede ser una colonización

Dia

gnó

stic

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Dco. clínico

29CA Kauffman. Clin Infect Dis 2011; 52S: S452-456

� Sedimento orina:

– Piuria (≥ 10 leucocitos / mL): Bajo VPP, baja especificidad y sensibilidad

– Esterasa leucocitaria y nitritos: No son de ayuda, especialmente en SV

� Gram orina:

– La presencia de hifas/pseudohifas puede sugerir infección

– C. glabrata no forma hifas

� Urocultivo: Se aplican los criterios para bacterias ¿pero son iguales?

– Sin SV: 104 ufc/ml

– Con SV: ≥ 105 ufc/ml

– C. glabrata: Crece a > 48 h. Reincubar > 48 h. AVISAR a Microbiología

� Hemocultivo:

– 30-40% de positividad en las pielonefritis bacteriana, pero………

– …….. No existen estudios en el caso de ITU por Candida spp.

– OBLIGA a descartar diseminación hematógena a distancia

30

Dia

gnó

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o C

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ria

Dco. laboratorio


� Objetivos:

– Descartar complicaciones y/o alteraciones anatómicas

� Técnica de elección:

- Ecografía: Pielonefritis, hidronefrosis.

Se recomienda en TODA Candiduria “sintomática”

en pacientes en UCI

- TAC: Abscesos prostáticos, perinefríticos, pielonefritis enfisematosa, necrosis papilar.

- RNM: Escasa experiencia

� Indicaciones:

– Persistencia de síntomas tras 48-72 horas de Tto adecuado

– Sepsis grave y shock séptico

– Datos de uropatía obstructiva

– Diabetes

– Historia de cirugía urológica

– ITUs recurrentes

– Inmunosupresión y trasplante renal31

Dco. imagenD

iagn

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Can

did

uri

a


� No bien recogida en las guías

� Incluida dentro del término bacteriuria asintomática

� TRATAR a pacientes de riesgo (igual que BA sin-SV):

— Embarazadas

— RNPT – bajo peso (< 1.500 gr)

— Resección transuretral o manipulación urológica con sangrado

— Neutropénicos

— Trasplante renal: Solamente en el primer mes

� Valorar retirada tratamiento antibacteriano

� ¿Considerar tratar a mujeres si persiste BA a las 48 horas de

retirar SV?

Trat

amie

nto

Can

did

uri

a

32

Candiduria asintomática

M de Cueto. Enf Infecc Microbiol Clin 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2016.11.005

1. RETIRAR o controlar el factor de riesgo

2. TRATAR si:

- CLINICA

- Asintomáticos con FR, si tienen 2 UC positivos o persiste tras retirar

factor de riesgo

3. CANDIDEMIA: Realizar Fondo de ojo y buscar Mx a distancia

4. Tratamiento antifúngico: Duración ¿14 días?

- FLUCONAZOL 200 – 400 mg/día (iv/vo): Altas concentraciones en orina

hasta para Candida spp. DDS

Mayoría Candida spp. S, salvo C. glabrata (DDS) o C. krusei (R intrínseca)

- ANFOTERICINA B (iv): Si no se puede usar fluconazol

- ANFOTERICINA B (irrigación vesical de 50 mg): Elevadas recaídas. NO

recomendada en la actualidad

- 5-FLUCITOSINA (25 mg/kg/6h): Elevada toxicidad

- CANDINAS: Escasa concentración en orina

Trat

amie

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Can

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a

33

Cistitis y pielonefritis por Candida spp.

JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S457-465 PG Pappas. Clin Infect Dis 2016. Guidelines IDSA

1. CIRUGÍA

2. Tratamiento antifúngico: Duración ¿?

- FLUCONAZOL 200 – 400 mg al día (vo): Buenas concentraciones en

tejido prostático

- ANFOTERICINA B (iv): Si no se puede usar fluconazol

- CANDINAS: Escasos estudios sobre su penetración en tejido prostático

- VORI, ITRA y POSACONAZOL: Escasos estudios. Mínima excreción orina

Trat

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a

34

Prostatitis y orquiepididimitis por Candida spp.

Bola fúngica

1. Es importante la localización

2. Procedimiento invasivo: Resolver obstrucción

3. Tratamiento antifúngico:

- ANFOTERICINA B (iv) +/- 5-FLUCITOSINA o FLUCONAZOL

- Irrigación local con ANFO B o FLUCONAZOL

JF Fisher. Clin Infect Dis 2011; 52S: S457-465 PG Pappas. Clin Infect Dis 2016. Guidelines IDSA

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37S Grau. Int J Antimicrob Ag 2016; http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.ijantimicag.2016.05.010

Ante Candida spp. en UC: PRUDENCIA – PENSAR

1.Ver ante que tipo de paciente estamos: Fact. Riesgo

2.Si SV y asintomático: Cambiar / retirar + repetir UC o “no

hacer nada” si el UC se hace como “vigilancia”

3.En determinados pacientes, descartar candidemia

4.Candiduria en pac críticos NO SIEMPRE es candidemia

5.S. orina NO es útil en el diagnóstico

6.UC: Se aplican criterios de bacterias pero ¿son iguales?

7.Técnica de imagen: Complicaciones o gravedad, NO

siempre en pacientes críticos

8.No tratar candiduria asintomática, salvo excepciones

9.Fluconazol es el antifúngico de elección

10.Dudas sobre el papel del biofilm y del papel de las

candinas en el tratamiento�38

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