Pilar Retamar GentilCoordinadora Grupo PROA Macarena

UGC Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaHUV Macarena, IBIS, Sevilla.

¿Qué le pongo a mi paciente?

¿Qué significación clínica tiene una aislado de una enterobacteriasproductora de BLEE en orina?

� BACTERIURIA SINTOMÁTICA

� ITU BAJA:� URETRITIS� CISTITIS� PROSTATITIS

� ITU ALTA◦ PIELONEFRITIS

� PIELONEFRITIS COMPLICADA

� SEPSIS URINARIA◦ SEPSIS GRAVE/SHOCK SÉPTICO

� Varón de 74 años sondado de manera permanente. Acude a MAP pordisuria, urgencia miccional y dolor en hipogastrio. Es el tercerepisodio similar en tres meses. Ha sido tratado ambulatoriamentecon amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacino.

� A la EO: estable, afebril. Nervioso por dolor.◦ ACR: cor rítmico a 80. BMV FR 12.◦ Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio.

� Se obtiene urocultivo y el paciente es remitido a su casa concefditoreno.

48 hrs más tarde su MAP recibe el siguiente resultado:

� Ampicilina R

� Amoxicilina/clavulánico S (CMI=4 mg/L)

� Piperacilina/tazobactam S (CMI=2 mg/L)

� Ceftazidima S (CMI=1 mg/L)

� Cefotaxima R

� Cefoxitina S

� Meropenem S

� Ertapenem S

� Ciprofloxacino R

� Cotrimoxazol R

� Gentamicina R

� Amikacina S

� Tigeciclina S

� Fosfomcina S

� Colistina S

Urocultivo>105 UFCEscherichia coli

1. Amoxicilina/clavulánico

2. Piperacilina/tazobactam

3. Ceftazidima

4. Meropenem

5. Ertapenem

6. Amikacina

7. Fosfomicina

Droga Curación

clínica

Cura

microbiológica

Referencias

Fosfomicina

Trometamol*

77-100% 77-94% Pullucku, Int J Antimicrob Agents 2007

Rodríguez-Baño, Arch Intern Med 2008

Senol, J Chemother 2010;

Neuer, Antimicrob Agents Chemoter 2012

*Dosis altas en próstata( Gardiner, Clin Infect Dis

2014)

Amoxicilina/

clavulánico

93% - Rodríguez-Baño, Arch Intern Med 2008

Nitrofurantoina 69% 68% Tasbajan, Int J Antimicrob Agents 2012

Pivmecilinam 84-100% - Titelman, Microb Drug Resis 2012

Jansaker, J Antimicrob Chemother 2014

¿Con qué tratamos una cistitis/ITU baja por E.coli BLEE?

¿Qué más podríamos hacer por este paciente?

� Mujer de 39 años. Antecedentes de litiasis renal (dos cólicos con

expulsión de cálculos, el último hace 2 años) y una cistitis hace 1 año.

� Hace 6 semanas presentó disuria y se autotrató con ciprofloxacino 7 días.

� Ingresa por fiebre 39ºC, afectación general y dolor en fosa renal derecha.

� TA: 130/70; pulso: 88 spm; respiraciones: 12. Puñopercusión (+) en FRD

� 19.000 leucocitos, lactato 1,0, PCR=67.

� Orina con leucocituria abundante y nitritos (+).

� Se solicitó urocultivo, hemocultivos y ecografía

24 hrs más tarde recibimos el siguiente resultado:

� Ampicilina R

� Amoxicilina/clavulánico S (CMI=4 mg/L)

� Piperacilina/tazobactam S (CMI=2 mg/L)

� Ceftazidima S (CMI=1 mg/L)

� Cefotaxima R

� Cefoxitina S

� Meropenem S

� Ertapenem S

� Ciprofloxacino R

� Cotrimoxazol R

� Gentamicina R

� Amikacina S

� Tigeciclina S

� Fosfomcina S

� Colistina S

>105 UFCEscherichia coli

48 hrs Hemocultivo:Escherichia coli

1. Amoxicilina/clavulánico

2. Piperacilina/tazobactam

3. Ceftazidima

4. Meropenem

5. Ertapenem

6. Amikacina

7. Fosfomicina

Clin Infect Dis 2012; 54: 167-74

Carbapenemas RR (95% CI)

vs. non-BLIBL Empírico 0.50 (0.33-0.77)

Definitivo 0.65 (0.47-0.91)

vs. BLBLI Empírico 0.91 (0.66-1.25)

Definitivo 0.52 (0.23-1.13)

INCREMENT project y Ensayo clínico Merino

JAC 2013

Antimicrob Agents Chemother 2016

0

2

4

6

8

10

Low inoculum,

ATCC

Low inoculum,

ESBL

High inoculum,

ATCC

High inoculum,

ESBL

Control

AMC

TZP

IPM

AAC 2013AAC 2013

Concentración bacteriana en bazo (log10 CFU/g)

24 hrs más tarde recibimos el siguiente resultado:

� Ampicilina R

� Amoxicilina/clavulánico S (CMI=4 mg/L)

� Piperacilina/tazobactam S (CMI=2 mg/L)

� Ceftazidima S (CMI=1 mg/L)

� Cefotaxima R

� Cefoxitina S

� Meropenem S

� Ertapenem S

� Ciprofloxacino R

� Cotrimoxazol R

� Gentamicina R

� Amikacina S

� Tigeciclina S

� Fosfomcina S

� Colistina S

>105 UFCEscherichia coli

48 hrs Hemocultivo:Escherichia coli

Bacteriemia BLEE tratadas con pieracilina-tazobactam

N=39

Bacteriemia BLEE tratadas con pieracilina-tazobactam

N=39

Otros focos

N=28

Otros focos

N=28

CMI baja

Mortalidad 0/11b

CMI baja

Mortalidad 0/11b

CMI intermedia

Mortalitdad 3/8 (37.5%)c

CMI intermedia

Mortalitdad 3/8 (37.5%)c

CMI alta

Mortality 4/9 (44.4%)d

CMI alta

Mortality 4/9 (44.4%)d

Tracto urinario

N=11

Tracto urinario

N=11

CMI baja

Mortalidad 0/7a

CMI baja

Mortalidad 0/7a

CMI intermedia

Mortalidad 0/2

CMI intermedia

Mortalidad 0/2

CMI alta

Mortalidad 0/2

CMI alta

Mortalidad 0/2

Bacteriemia BLEE tratadas con pieracilina-tazobactam

N=39

Otros focos

N=28

CMI baja

Mortalidad 0/11b

CMI intermedia

Mortalitdad 3/8 (37.5%)c

CMI alta

Mortality 4/9 (44.4%)d

Tracto urinario

N=11

CMI baja

Mortalidad 0/7a

CMI intermedia

Mortalidad 0/2

CMI alta

Mortalidad 0/2

0

20

40

60

<1 1 2 4 8 16 32 64 128 256

Nu

mb

er

of

iso

late

s

MIC (mg/L)

PTZ

Retamar et al. AAC 2013

Distribución de la CMI

1. Amoxicilina/clavulánico

2. Piperacilina/tazobactam

3. Ceftazidima

4. Meropenem

5. Ertapenem

6. Amikacina

7. Fosfomicina

Clin Microbiol Infect 2017

� 465 pacientes con ITU incluido pielonefritis

� Ensayo randomizado a:

◦ Fosfomicina 6 g/8h, 1 hora de infusión

◦ Piperacillin/tazobactam 4.5 g/8h, 1h IV infusión

� 7 días (14 si bacteriemia); sin paso a vía oral

� Curación clínica: 64.7% (119/184) vs 54.5% (97/178)

� No-inferioridad demostrada

BMJ Open 2015

� Varón de 81 años sin RAMC, con AP de: HTA, dislipemia y cardiopatía isquémica. Sondadodesde hace seis meses por retención aguda de orina en contexto de hiperplasia benigna depróstata. Residente en residencia de ancianos desde hace dos años.

� Desde sondaje ha presentado según refiere en informes de urgencias dos episodios deinfección del tracto urinario tratado con fosfomicina dosis única dos meses antes al actualepisodio y el segundo con ciprofloxacino un mes antes al episodio actual.

� Es trasladado desde residencia por deterioro de estado general progresiva en últimas 48horas.

� A su llegada a urgencias está discretamente estuporoso. FR 24. 89/64 FC 100. ACR: corrítmico con soplo sistólico. Molestias a palpación profunda en hipogastrio.

� Al ingreso se obtiene hemograma, bioquímica, hemocultivo y urocultivo.

� Hemograma: Hb 10,3 gr/dl. 18570 leucocitosis/�l con 89% de PMN. 178000 plaquetas/ �l.

� Bioquímica: glucemia 123 mg/dl. Creat 1,9 mg/dl. Urea 76 mg/dl. PCR 87 mg/dl.

24 hrs más tarde recibimos el siguiente resultado:

� Ampicilina R

� Amoxicilina/clavulánico R

� Piperacilina/tazobactam R

� Ceftazidima R

� Cefotaxima R

� Cefoxitina R

� Meropenem S

� Ertapenem S

� Ciprofloxacino R

� Cotrimoxazol R

� Gentamicina R

� Amikacina S

� Tigeciclina S

� Fosfomcina S

� Colistina S

>105 UFCEscherichia coli

48 hrs Hemocultivo:Escherichia coli

CTX-M-15

SHV-1

OXA-1

1. Amoxicilina/clavulánico

2. Piperacilina/tazobactam

3. Ceftazidima

4. Meropenem

5. Ertapenem

6. Amikacina

7. Fosfomicina

Variables Puntos

Edad >50 años 3

Klebsiella spp. 2

Foco no urinario 3

I. Renal de base 4

Pitt score >3 3

Sepsis/shock 4

Tratamiento inicial inapropiado 2

Mortalidad según puntuación

<11: 5-6%

>11: 35-46% (NPP: 94%)

Empirical therapyNo. deaths/

treated (%)

High-risk

score (%)

Low-risk

score (%)

Carbapenems 51/249 (20.4) 41/81 (50.6) 11/168 (6.5)

Other active drugs 16/87 (18.3) 14/28 (50) 2/59 (3.3)

Cephalosporin as only active drug 2/7 (28.6) 1/2 (50) 1/5 (20)

Aminoglycoside as only active drug 9/41 (21.9) 8/16 (50) 1/25 (4)

Fluoroquinolone as only active drug 2/19 (10.5) 2/2 (100) 0/17 (0)

TMP-SMX as only active drug 0/4 (0) 0/1 (0) 0/3 (0)

Tigecycline as only active drug 1/2 (50) 1/2 (50) 0

Others used as only active drug 2/10 (20) 2/4 (50) 0/6 (0)

Other combinations 0/4 (0) 0/1 (0) 0/3 (0)

Non-carbapenem, non-BLBI empirical therapy of ESBL-

producing Enterobacteriaceae BSI

Adjusted HR (mortality) = 0.75 (95% CI: 0.38-1.48) p=0.42

(reference: carbapenem)

Palacios-Baena Z, ECCMID 2017

JAC 2016

Ceftazidime-avibactam Mejor opción alternativa

MayoríaEnterobacteriaceae (P. aeruginosa 4-10%)

J Antimicrob Chemother 2016

� Retirada de dispositivo

� Drenaje de vía urinaria

� Medidas de soporte

� Empezar desde el principio haciendo las cosas bien:�Estudio vía urinaria�Recambio de dispositivos�Estrategias Abs en base a urocultivos: 2 ss…..6 ss.

Si todo lo demás falla…plantear necesidad de profilaxis:• Pauta de 1 semana/mes…3-6 meses consecutivos• AB de menor espectro:

� nitrofurantoína� fosfomicina� CTX…..

Pigrau C. Guía SEIMC 2013

� Betalactámicos

◦ BLBLI

◦ Cefalosporinas

� Aminoglicósidos, fluroquinolonas, TMP/SMX

� Fosfomicina

Carbapenem felinus (OXA 48, KPC..)

Mi paciente tiene…una enterobacteriaproductora de betalactamasas en orina.Y ahora….¿qué hago?

1. Confirma que la muestra es clínicamente significativa

2. Evalúa el cuadro clínico de tu paciente

3. Trata en base a gravedad y resultados de urocultivos

A. Retira dispositivo y drena vía

B. Aplica medidas de soporte

C. Inicia AB eficaz de menor espectro posible

D. SIEMPRE QUE SEA POSIBLE EVITA CARBAPENEMAS

¡Muchas gracias por vuestra atención!

Agradecimientos:� UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología

clínica HUV Macarena� Dr. Jesús Rodríguez-Baño� Equipo Proyecto Increment