Sesión Práctica La evidencia en la consulta de HBP

Sesión Práctica La evidencia en la

consulta de HBP

José María Molero. Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.

Mª del Mar Noguerol Alvarez. Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC

http://uroap.wordpress.com/

Epidemiología de la HBP

Tumor benigno más frecuente en > 60 años

Relación directa con la edad. Forma anatómica/histológica

• 50-60 años 40%• 60-70 años 60%• 70-80 años 80%

A a los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de la próstata detectable en una exploración rutinaria

Solo un 50% presentan manifestaciones clínicas

Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.

HBP: Complicaciones

Infección urinaria

Retención aguda de orina por HBP

Hematuria mantenida

Insuficiencia renal

Litiasis vesical

Necesidad de cirugía por HBP

Definición de HBP

La Hiperplasia Benigna de Próstata se puede definir como un crecimiento adenomatoso

de la glándula que puede obstruir gradualmente la

uretra, provocando sintomatología urinaria (LUTS)

HBP: Síntomas, volumen prostático y obstrucción

IPSS > 7 24,9

%Flujo Q max

< 15 ml/s55.7%

Tamaño >30 gr43.4%

Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82

11.8%

4.0%

6.4%2.7%

22.3%15.2%

13.7%

ObstrucciónSíntomas

Hiperplasia

Anatomía de la Próstata

Próstata

Vejiga

Uretra

Zona periférica

65%

Zona central

25%

Anatomía de la Próstata

Zona de transición

10%

Zona central

Zona periférica

Uretra

Zona de transición

Zona periférica Zona

central

Uretra

Anatomía de la HBP

Fibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Músculo liso

Caso clínico nº1

Miguel, 67 años. Desde hace varios meses tiene molestias para

iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)

Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar

Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

Caso clínico nº1

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Caso clínico nº 1

Paciente con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS)

Identificar la situación clínica

Conocer más sobre la cínica y el paciente

¿Qué datos son importantes?

Dificultad/retraso en la micción

Chorro débil/lento

Micción intermitente y prolongada

Goteo postmiccional

Sensación de vaciado incompleto

Retención de orina

Incontinencia por rebosamiento

Polaquiuria diurna

Urgencia miccional

Nocturia

Dolor suprapúbico

Incontinencia por urgenciamiccional

Síntomas Tracto Urinario Inferior

Obstructivos o de vaciado Irritativos o de llenado

2008

2011

ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Pacientes con sospecha de patología prostática

Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO:Anamnesis

Antecedentes familiares de patología prostática

Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI

Tratamientos farmacológicos actuales

STUI (tipo, gravedad y calidad vida)

Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con controla aceptable

Obesiddad (IMC: 31,9%) Espondiloartosis lumbar Dislipemia mixta No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500-

700 cc/d) No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS Tratamientos: metformina 850, Enalapril 20 y

atrorvastatina 10

Caso clínico nº1

Caso clínico nº1

¿Se necesitarían más datos?


Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectal

Valoración de los síntomas: IPSS

Nivel de evidencia IIIGrado recomendación B

Caso clínicoIPSS: 16Calidad de Vida: 5

Diagnóstico del paciente con STUI

Identificar signos de patología nefrourológica

• Exploración general: presencia/ausencia de edemas, fiebre, ITU y otros signos de afectación renal (puñopercusión).

• Abdomen: descartar masas y globo vesical• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

Exploración física

Sensibilidad.

Tamaño.

Consistencia

Simetria/

Limites.

Movilidad.

HBPCa. Próstata

Indolora

Tacto rectal. Parámetros a valorar“SETA CON LIMO” Objetivo: excluir la

presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño

http://www.pvp.org.uy/gobierno-lucha.htm

Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro

Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.

Tacto rectal:

Caso clínico nº1

Tamaño Grande (III/IV)Consistencia Blanda, uniforme, sin nódulosSimetría SI

Caso clínico nº1

¿Alguna prueba complementaria?


Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea

CreatininaGlucemiaPSA

Pruebas complementarias

Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales

• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU, estenosis uretrales

Creatinina plasmática

• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5

Glucemia

• Descartar diabetes con etiología de STUIN. evidencia IV

G. recomendación C

Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012

Indicador de volumen prostático

Indicador de progresión de la HBP

Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA

Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.

semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

“Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml”

5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (> 1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwith regard to RAO and need for surgery.

Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

Hay una correlación entre el PSA y el VP, reflejada diferentes estudios

Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento próstatico, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía

Una concentración de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de progresión de la HBP,


Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI

Indicador subrrogado del volumen prostático. Un valor de PSA de 1,5 ng/mL Volumen Prost. de 30cc

Factor de progresión de la HBP de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía

Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de progresión de la HBP

PSA en HBP

Caso clínico nº1

Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA: 2,4 ng/ml

Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml

Caso clínico nº1

¿Se necesitaría realizar una ecografía?

Ecografía reno-vésico-prostática: En centros que dispongan de ella Cálculo del residuo posmiccional Sospecha complicaciones, otras patologías

Ecografía en la valoración de un paciente con HBP

• Presencia de sintomatología severa• Necesidad de cuantificar el residuo

postmicional (RPM)• Pacientes con antecedentes de

litiasis renal• Pacientes con micro-macrohematuria• Pacientes con globo vesical• Pacientes con sospecha de

obstrucción• Paciente con sospecha de patología

neurológica• Pacientes con valores de creatinina

aumentada

Indicaciones

Caso clínico nº1

¿Se

puede r

ealizar

en

est

e

moment

o

un

diag

nóstic

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pr

ecisa

mos

de

más ex

pl

oraci

ones y/

o

pr

uebas c

ompl

ementarias?

Caso clínico nº1

Juicio clínicoHiperplasia benigna benignaGravedad moderadaCriterios de progresión de la

enfermedad: si

Caso clínico nº1

¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?

Resumen del caso clínico nº1

Diabetico tipo 2, dislipémico y obeso Presenta STUI:

Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado Gravedad 9 (IPSS): 16 Calidad de vida: 5

Exploración física normal Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de

cáncer Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones valorables PSA: 2,4 ng/ml

Paciente con sospecha de patología prostática

Estudio diagnóstico inicial:•Anamnesis (IPSS)•Exploración con tacto rectal•Orina: tira reactiva/sedimento•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohemuria e infección recurrente

Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBP

Síntomas Tracto Urinario Inferior

¿Sospecha HBP?NO

¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones

HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:•Tacto Rectal patológico•PSA >10 ng/ml•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

SI

NO

Criterios de derivación

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF

¿Sospecha HBP?

¿Sospecha de Cá. de próstata o de

complicaciones HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

NO

SI

Caso clínico nº 2 Javier, e 64 años. Acude a la consulta por que desde hace varios

meses presenta dolor lumbar y molestias en la micción

Exploración física normal PSA: 3,8 ng/ml Tacto rectal:

Tamaño Medio (II/IV)Consistencia zona indurada, no dolorosaSimetría No

Caso clínico nº 2

Remitir a Urologías para la realización de biopsia, por alta sospecha de cáncer de próstata

Criterios de derivación

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF

¿Sospecha HBP?

¿Sospecha de Cá. de próstata o de

complicaciones HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

NO

SI

Pedro, 57 años. Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse,

varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la “fuerza del chorro”

Cree que la orina es más oscura Está algo intranquilo y malhumorado

Caso clínico nº3

Caso clínico nº 3

HTA, bien controlada con tratamiento. No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No Enfermedades previas prostáticas ni ITS Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 IPSS: 11 Calidad de vida: 4

Caso clínico nº 3

Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro

Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.

Tacto rectal:Tamaño Pequeña (III/IV)Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulosSimetría SI

Caso clínico nº 3

Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA: 0,9 ng/ml

Glucemia: 109 mg/ml Creatinina: 1,1 mg/ml

Resumen caso clínico nº 3

HTA, bien controlada con tratamiento. No enermedades previas prostáticas Consulta por STUI:

Clínica mixta: nocturia y de vaciado IPSS: 11 , calidad de vida: 4

Exploración física normal Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de

Cáncer prostáticos Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 0,9 ng/ml

Caso clínico nº 3

Juicio clínicoHiperplasia benigna benignaGravedad moderadaCriterios de progresión de la

enfermedad: no

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: si

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: no

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?

Miguel Pedro

Casos clínicos

¿Cuál sería la mejor opción terapéutica para cada uno de estos pacientes?

MANEJO TERAPÉUTICO

Progresión de la HBP

Definición de progresión en HBP

Aumento de volumen próstatico

Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la calidad de vida

Deterioro en la tasa de flujo urinario

Aumentan los episodios de RAO

Aumentan la necesidad de cirugía

Presencia de otras complicaciones

OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113

Factores de progresión HBP

Edad50-69 años

Intensidad de los síntomasModerados a

graves

Volumen prostático

> 30 cc

Cifras de PSA > 1.5ng/ml

40-50%

Evidencia del tratamiento

farmacológico en HBPExploración/ prueba complementaria

Nivel de evidencia

Grado recomendación

Agentes Fitoterapéuticos No existen datos científicos fiables que avalen su utilidad

Alfa-bloqueantes Ia AInhibidores 5--reductasa Ia ACombinación: 5--reductasa + -Bloqueantes

Ia A

Sin criterios de

progresión

Con criterios de progresión:

VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida

Alfa-Bloqueanteso

Inhib. de la 5α-reductasa

Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes

+Inhib. de la 5-reductasa

REMITIR AL URÓLOGO

Síntomas HBP leves (IPPSS<8)

Revisión anual:Mismo que estudio diagnóstico incial

¿Cambios?

NO SI

Revisión anual

Manejo según

gravedad

Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos adversos

¿MalaTolerancia ó ReaccionesAdversas?

Revisión 3º mes:Valorar efectividdad

¿Mejoría?

Valorar cambio de tto. o remitir al UrólogoSI

REMITIR AL URÓLOGO

Revisión al año.(con las mismas pruebas)

SI

NO

Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo

NO

Sin criterios de

progresión


VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida

Alfa-Bloqueanteso

Inhib. de la 5α-reductasa

Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes

+Inhib. de la 5-reductasa

REMITIR AL URÓLOGO

Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Tratamiento médico de la HBP

Tratamiento médico de la HBP

Evidencia científica disponible

Estratificación del riesgo de progresión: Severidad de los

síntomas I-PSS Moderado a severo (≥ 8)

Volumen prostático Tacto rectal y/o ecografía

> II/IV ó > 30 cc

Niveles de PSA Determinación analítica

≥ 1,5


Tratamiento médico de la HBP leve

HBP leve (IPSS ≤ de 7), sin complicacionesCambios de estilo de vidaMedidas higiénico dietéticasVigilancia expectante

Sin criterios de progresión

Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Tratamiento médico de la HBP moderada

HBP moderada, sin criterios de progresiónAlfa-Bloqueantes (Volumen < 40 cc) óInhibidores de la 5-reductasa (Volumen <

40 cc)


VP > II/IV (TR) ó VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml


Tratamiento médico de la HBP moderada

HBP moderada con criterios de progresión Tratamiento combinado:

1. Alfa-Bloqueantes +2. Inhibidores de la 5-reductasa

Dutasteridacon Tamsulosina

Alfabloqueantes

Características alfabloqueantesFármaco Efectividad Terazosina

Wilt TJ. Biblioteca Cochrane Plus, 2008,

Númeno 2.

1. Rápida mejoría sintomáticas

2. Flujo máximo: 1,5 -3,2 ml 3. PSS: 4-6 puntos4. No tienen ningún efecto

sobre el volumen prostático

5. No diferencias en mejoría clínica entre ellos

AfluzosinaMacDonald R.

Urology 2005;66:780-8

DoxazosinaWilt TJ, MacDonald R.

Clin Interv Aging. 2006;1(4):389-401.

TamsulosinaWilt TJ, Mac Donald R,

Rutks I. Cochrane Database Syst Rev. 2003

Naslund MJ. Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol. 2009;11(Suppl 1):S1-8

Alfabloqueantes: Uroselectividad

Fármaco Relación de seletividad Alfa 1A/ Alfa 1B Alfa 1A/Alfa 1D

Terazosina 0,3 1,8Afluzosina 0,5 1,4Doxazosina 0,6 1,8Tamsulosina 6,3 12Silidosina 162 55

Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118:871-878Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708

Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11):2489-502Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):1955-65.

Efectos adversos de alfabloqueantes

Síndrome Iris flácido en cirugía de cataratas

Menos afectos secundarios a mayor selectividad

Astenia/fatiga

Hipotensión ortostática

Rinitis/ congestión

nasal

Vértigo/mareo

Trastornos eyaculatorios

Disfunción eréctil

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Disminuye el volumen prostático:

20%-30% a los 6 meses, 40% a los 9

meses

Mejoría síntomática: 3-7 puntos en IPSS

Mejoría flujométrica: 1,9-2,2 ml flujo max.

Mejorar la calidad de vida

Más eficaces en volumen ≥ 30 cc

Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495. Keam SJ,

Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39

Inhibidores 5 alfa reductasa • de reducción del riesgo

de retención urinaria• de reducción de la

necesidad de cirugía en comparación con el placebo

• de reducción en el PSA en 6 meses

50%

Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.

Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.

Efectos secundarios de esfera sexual de 5-ARI a corto y largo

plazo

Disminución de la libidoDisfunción eréctilGinecomastia (aumento en el tamaño y/o sensibilidad mamaria)Disminución del volumen eyaculado

Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.

En general la incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo, con excepción de la ginecomastia que se mantiene.

pero siempre < 2%

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Nicke JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.Naslund M. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S167-71.

Fenter TC. Am J Manag Care. 2007;13(suppl 1):S23-S28.

No estudios comparativos: finasteride vs dutasteride

Con respecto a placebo: no parecen existir diferencias a largo plazo en términos de mejoría clínica, reducción del riesgo de progresión de los síntomas y en los perfiles de eventos adversos y coste

No diferencias significativas en la mejoría del volumen prostático (al año)

Dutasteride ha mostrado beneficio en próstatas mayores 30 cc, no así el finasteride

Dutasterida parece producir un alivio sintomático más rápido

Terapia combinada:albabloqueante + 5-ARI

Tratamiento combinado:5-ARI + AlfabloqueanteAlfabloqueantes 5-ARI

Mejoría de los síntomas y del flujo

Inicio rápido de la mejorìa sintomática (< 1er mes)

Prevención de la progresión a corto plazo

Beneficio sintomático importante

Reducción del volumen prostático

Mantenimiento de la reducción del VP

Prevención del riesgo de progresión a largo plazo: RAO y /o necesidad de cirugía

Magnitud del beneficio

Tiempo

Magnitud del beneficio

Tiempo

Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–2´. Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21

Tratamiento combinado de la HBP

alfabloqueante

EstudioMTOPS

2003–2006

EstudioPREDICT

1999–2003

CombATResultados 4 Años

2010

EstudioVA-COOP1996–1998

Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9

Kirby et al. Urology 2003;61:119–26McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984

Roehrborn CG. BJU Int. 2008;101 Suppl 3:17-21 Roehborn C.y cols.Eur. Urol., 57: 123.2010.

ALFIN1 VA Co-op2 PREDICT3 MTOPS4

Fármacos AlfuzosinaFinasteride

Terazosina Finasteride

Placebo

Doxazosina Finasteride

Placebo

DoxazosinaFinasteride

PlaceboVP medio basal (cc) 41 37 36 36AUA-SI media basal 15 16 17 17Pacientes (n) 1051 1229 1089 3047Duración (años) 0.5 1 1 4.5Resultados: No beneficios (síntomas, Qmax) combinación vs

monoterapia. Sin datos disponibles a largo plazoReducción del

riesgo complicaciones

Estudios de combinación previos

1Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9. 3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984

Millán F. Actas Urol Esp 2005; 29 (8): 725-734

MTOPS: aportaciones

McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21

El primer estudio que demostró beneficio de la terapia combinada en cuanto a riesgo de progresión de la enfermedad (entendida como empeoramiento clínico o como aparición de complicaciones, a largo plazo (4 años)Además de cambios en la sintomatología y en el Qmax

Los beneficios clínicos de la combinación eran mayores en HBP con volúmenes prostáticos moderados (25-39 cc) o grandes (>40 cc) y con mayores cifras de PSA

Estudio de varones con HBP

No

Si

Estudio de varones con

HBP en riesgo de progresión

MTOPS. Conclusiones

La combinación proporcionó una mayor mejoría significativa en la sintomatología y flujo máximo al 4º año, no en el primer año

Doxazosina, finasteride y la combinación reducen el riesgo de progresión clínica general de la BPH frente a placebo

La combinación y el finasteride fueron eficaces en disminución de complicaciones en términos de incidencia RAO y necesidad de cirugía, frente a monoterapia con Alfabloqueantes

Estudio CombAT

CombAT: Principales criterios de inclusión

Varones 50 años de edad

Diagnóstico de HBP mediante historia y TR

IPSS 12

Volumen prostático 30 cc

PSA sérico ≥1,5 - ≤10,0 ng/ml

Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779

Criterios de progresión

Tamsulosina 0.4mgTamsulosina 0.4mg

Dutasterida 0.5 mgDutasterida 0.5 mg

Combinación

PlaceboRun-in4 semanas

SeguimientoSeguridad

Scre

enin

g

Pre-screen

Cribado Inicio M48 Seguimiento (Final del TTo + 16 semanas)

Simple-ciego Doble ciego

Visitas cada 3 mM24

IPSS 2 años RAO Cirugía 4 años

Objetivos primarios

Estudio CombAT

Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779

CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas

Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131

Síntomas irritativos y de vaciado

0

-1,4-1,5

-1,6-1,6 -1,6

-1,5-1,4

-1,5-1,4 -1,4

-1,3 -1,3 -1,3-1,2 -1,2 -1,2

0

-1

-1,2

-1,4

-1,5-1,7 -1,7

-1,8 -1,7 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8

0

-1,5-1,6

-1,8-1,9

-2 -2 -2-2,1 -2,1 -2,2 -2,2 -2,2 -2,2 -2,1

-2,2 -2,2

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48

Ch

an

ge

(u

nit

s)

Mes

Tamsulosina Dutasterida Combinación

p<0.003 combinación vs.dutasterida

p<0.008 combinación vs. tamsulosina

Mejoría superior de la calidad de vida con combinación vs tamsulosina

(Medida por el Índice de impacto de la HBP)Cambio medio ajustado desde la situación basal

CombAT a 4 años

CombAT : Tiempo hasta el primer episodio RAO o cirugía relacionada con

HPB

0 12 24 36 48Mes Estudio

CombinaciónDutasteridaTamsulosina

10

Paci

ente

s (%

)

16

14

12

8

6

4

2

0

Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131

RAO Cirugía HBP RAO ó CirugíaIncidencia Combinación 36/1610 (2.2%) 38/1610 (2.4%) 67/1610 (4.2%)Incidencia Dutasteride 56/1623 (3.5%) 44/1623 (2.7%) 84/1623 (5.2%)Incidencia Tamsulosina 126/1611 (7.8%) 109/1611 (6.8%) 191/1611 (11.9%)

Reducción Relativa del Riesgo comb vs. tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)

Reducción Relativa del Riesgo comb vs. Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)

No diferencias significativas

Reacciones Adversas más frecuentes en 4 años

(≥1% of Pacientes) % of Pacientes

ComboN = 1610

DUTN=1623

TAMN = 1611

Disfunción eréctil 9% 7% 5%Ejaculacion retrógrada 4% <1% 1%Disminución Líbido

Trastorno Ejaculación

Disminución Vol Semen

Perdida de la Libido

Vértigo

Ginecomastia

Mastodinia

Sensibilidad mamaria

4%

3%

2%

2%

2%

2%

1%

1%

4%

<1%

<1%

1%

<1%

2%

<1%

1%

2%

<1%

<1%

1%

2%

<1%

<1%

<1%

Roehrborn et al Eu Urol, 2010; 57:123-131

Estudio CombAT. conclusionesVarones de alto riesgo: síntomas moderados a graves,

volumen prostático >30 de ml y PSA >1.5 ng/ml

Reduce un 66% el riesgo de RAO o de cirugía frente a la monoterapia con tamsulosina

Fue significativamente superior a cualquier monoterapia en la mejoría de los síntomas, antes de los 2 años (a los 3 vs dutasterida, a los 9 meses vs tamsulosina).

Esta mejoría fue incrementada frente a la tamsulosina y mantenida frente a dutasterida hasta el 4º año

El perfil de seguridad y tolerabilidad de la combinación es consistente con los conocimientos de seguridad de las monoterapias

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: si

HBP

Gravedad moderada

Criterios de progresión de la enfermedad: no

Actuación terapéutica

Miguel Pedro

AlfabloquentesCombinación Af+5-ARI

Juicio clínicoHiperplasia benigna

benignaGravedad moderadaCriterios de

progresión de la enfermedad: si

Juicio clínicoHiperplasia benigna

benignaGravedad moderadaCriterios de

progresión de la enfermedad: no

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?

Miguel Pedro

AlfabloquentesCombinación Af+5-ARI

SEGUIMIENTO


Revisión anual:Mismo que estudio diagnóstico incial

¿Cambios?

NO SI

Revisión anual

Manejo según

gravedad

Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos

adversos

¿MalaTolerancia ó

efectos 2 arios?

Revisión 3º mes:Valorar efectividdad

¿Mejoría?

Valorar cambio de tto. o remitir al

UrólogoSI

REMITIR AL URÓLOGO

Revisión al año.

SI

NO

Valorar cambio de tto. o remitir al

Urólogo

NO


Seguimiento del caso clínico nº1

Síntomas• Mejoría de los síntomas irritativos y obstructivos• IPSS: 13 (16)• Calidad de vida: 3 (5)

Exploración física: normal

Tacto rectal: próstata grande no sospechosa

PSA: 1,6 ng/ml (2,4 ng/ml)

6º mes

Seguimiento del caso clínico nº3

Síntomas:• Dice que ha mejorado pues ya sólo se levanta una o dos veces por

la noche a orinar• IPSS: 8 (11)• Calidad de vida: 2 (4)

Exploración física: normal

Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha

PSA: 1 ng/ml (0,9 ng/ml)

6º mes

Casos clínicos

¿Considera que se ha producido una buena

evolución clínica de los pacientes en relación

con HBP?

Mejoría sintomática de llenado en pacientes de riesgo de progresión con

HBP

Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31

Mejoría sintomática de vaciado en pacientes de riesgo de progresión con

HBP

Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31

Casos clínicos

¿Y qué le parece la evolución del

PSA?

Valor del PSA en seguimiento de paciente en tratamiento

para HBPLa utilidad de la determinación PSA en seguimiento para el cribado de Ca de Próstata no cambia con el tipo de tratamiento, pero si la interpretación

• Alfabloqueantes: no modifican las cifras de PSA del paciente en tratamiento con HBP

• 5-ARI: disminuye al 50% del valor previo al tratamiento a los 6 mes.

• Si no se alcanza esta reducción con 5-ARI o si se producen aumentos posteriores durante el seguimiento, obliga a descartar la presencia de cáncer de próstata

Seguimiento y evaluación anual

Anamnesis con IPSS

Exploración con tacto rectal


• Urianálisis: tira reactiva de Orina/sedimento• Bioquímica: creatinina, glucemia y PSA

PSA nadir en pacientes con HBP tratados con 5-ARI (Dutasterida)

Elevación del PSA nadir en pacientes tratados con Dutasterida

E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata

0 6 12 18 24 30 36 42 480

2

4

6

8

10

12

PS

A m

edio

tota

l (ng

/ml)

Cancer (n=659)

Meses

Cancer (n=858)

Placebo

DutasteridaNo cancer (n=2646)

No cancer (n=2566)

Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131


0 6 12 18 24 30 36 42 480

2

4

6

8

10

12

Meses

PSA

med

io to

tal (

ng/m

l)

Dutasterida

GS 3+4 (n=146)

GS 4+3 (n=38)

GS 8–10 (n=19)

GS 3+4 (n=176)

GS 5–6 (n=617)

GS 4+3 (n=45)GS 8–10 (n=29)

GS 5–6 (n=437)No cancer (n=2646)

No cancer (n=2566)

Placebo

Estudio REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de

próstata

Conclusiones del estudio REDUCE

En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)

Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento

Se recomienda monitorizar los valores de PSA.

Cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría indicar la presencia de Ca. de próstata (particularmente tumores de alto grado) o la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento, y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad


Sesión Práctica La evidencia en la consulta de HBP

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