Manejo de la HBP en Atención Primaria

Raquel Cillero Pérez

Centro de salud de Elviña

R4 MFyC UD A Coruña

INTRODUCCIÓN

• LUTS (lower urinary tract symptoms) STUI, propuesto por Abrams paradescribir y clasificar diferentes síntomas del tracto urinario quepresentaba el varón y que podían ser debidos a diferentes patologías

• Atribuido al crecimiento prostático: hiperplasia histológica, agrandamientoprostático y obstrucción

• En la última década la relación causal entre próstata y patogénesis deLUTS se ha puesto en duda

• Relación con otros factores como vejiga hiperactiva, hipoactividad deldetrusor ó poliuria nocturna

• Causas multifactoriales

CAUSAS DE STUI

Cáncer (próstata, uretra, vejiga)Infecciones (tracto urinario bajo, prostatitis, ETS)Patología vesical (litiasis, cistitis intersticial o por radiación)Patología rectalEstenosis de uretra o esclerosis de cuelloFármacos (diuréticos, antiH2, calcioantagonistas, ADT,opiáceos, alfa-

adrenérgicos)Enfermedades sistémicas:

DMEnf. de ParkinsonICCEMPatología de discos intervertebrales lumbosacros

Consumo excesivo de líquidos

ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA

Glándula exocrina

Producción de líquido seminal, junto convesículas seminales y glándulasperiuretrales de Litre

Líquido seminal alcalino, neutralizaacidez del resto componentes del semen,aumentando la motilidad y fertilidad delos espermatozoides

Durante eyaculación, la próstata secontrae junto con el conducto deferentey las vesículas seminales, expulsandocontenido a la uretra

A partir de la pubertad la próstata crecehasta el tamaño del adulto, alcanzandoun volumen de 20cc

ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA

Modelo zonal de McNeal :- Zona anterior: fibromuscular y sin

estructuras glandulares

- Zona central: atravesada por losconductos eyaculadores. 25% del vol.prostático. 8% adenoca.

- Zona de transición y periuretral :rodeando la uretra prostática. 5-10%vol. Prostatico. HBP. 25% de losadenoca.

- Zona periférica o perineal: porciónpost-inf. Gran componente glandulary poco estromal. 70% vol. prostático.67% ca.prostata. Prostatitis

• Tejido glandular y fibromuscular ,recubriéndose por una cápsula quese continúa en su interior, formandotabiques fibromusculares

FISIOPATOLOGÍA

1. Componente estático o mecánico:-Estrechamiento luz uretral debido a

hiperplasia de tejido glandularpresente en zona de transición

2. Componente dinámico:-Receptores alfaadrenérgicos son

estimulados provocando aumentodel tono del músculo liso de lacápsula prostática y del cuello vesical

3. Alteración en la contractilidad de lavejiga e inestabilidad del detrusor

CLÍNICA: STUI

Síntomas de

vaciado

Síntomas postmiccionales

Síntomas de llenado

Dificultad al inicio de la micción

Sensación de vaciado incompleto

Urgencia miccional

Disminución de la fuerza y calibre del

chorro

Goteo postmiccional

Nocturia y polaquiuria diurna

Micción intermitente y

prolongada

Dolor suprapúbico

Retención de orina e incontinencia por

rebosamiento

Incontinencia por urgencia miccional

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Causas urológicas: - ITU : sd miccional + leucocituria

- Litiasis vesical: sint. irritativos + hematuria

- Cistitis intersticial: ITU +sedimento (-)

- Cistitis TB: sd miccional + leucocituria. Urocultivo(-) para gérmenes convencionales

- Prostatitis: TR muy doloroso

- CA próstata: TR y PSA alterados

- Vejiga hiperactiva: urg. miccional +/- incont. urinaria

- Disinergia del esfínter: próstatas pequeñas y dificultad para el vaciado

- Estenosis uretral: patrón característico en curva de flujo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Fármacos:- Antigripales (efedrina, pseudoefedrina): > tono esfínter uretral- ADT: > tono esfínter uretral y producen relajación vesical- Beta-adrenérgicos: relajación vesical- Ca.antag: relajación vesical- Diuréticos: urgencia miccional- AntiH 1ª gen.: < contractilidad vesical- Simpaticomiméticos, levodopa, betabloqueantes y BZD: > resistencia a la salida de la

vejiga

• Causas neurológicas:- Enf. de Parkinson, Enf. vasculocerebral, Shy-Drager, demencia, vejiga neurógena

• Otras causas: - IC: nocturia- DM: polaquiuria

ANAMNESIS

• Descartar otro tipo de patologías distintas de HBPque cursen con STUI

• Establecer gravedad de los síntomas (hematuria,dolor, fiebre, RAO, anuria, alteración de la funciónrenal) y afectación de la calidad de vida.

• Contraindicaciones para potenciales terapias

ANAMNESIS

1. Antecedentes familiares: patología prostática o vesical- Componente genético de la HBP (próstatas grandes)

2. Antecedentes personales patológicos:- DM, IC, enfermedades neurológicas, ETS, disfunción sexual, enfermedad

vesical (neoplasia, litiasis, vejiga hiperactiva), enfermedad rectal(hemorroides, fisuras), traumatismos previos, instrumentalizaciones

3. Ingesta de fármacos

4. Sintomatología: de vaciado, de llenado o postmiccionales y cómo afectan asu calidad de vida

IPSS

Índice Internacional de Síntomas Prostáticos• Nivel de evidencia III, grado de recomendación B• Método de valoración de la intensidad y gravedad de

los síntomas• Valora la necesidad de tratamiento• Impacto de la sintomatología en la calidad de vida

del paciente• No sustituye en ningún caso a la historia clínica

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Exploración general:-Presencia/ ausencia de edemas (IC, patología renal)-Fiebre o afectación sistémica-ITU-Afectación renal (PPR)

• Abdomen:-Descartar masas o megalias y globo vesical

• Periné:-Tono muscular-Sensibilidad-Alteraciones en la inervación (reflejos anal superf. y bulbocavernoso)

• Escroto:-Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos-Presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas

TACTO RECTAL

Exploración urológica fundamentalNivel de evidencia III, grado de recomendación CSensibilidad 50% y especificidad 80%Útil para valorar tamaño prostático (ayuda a descartar presencia de cáncer prostático o prostatitis)

-Decúbito supino-De pie-Decúbito lateral

• Tacto normal no descarta cáncer de próstata

TACTO RECTAL

Tono del esfínter analSensibilidad (muy dolorosa si prostatitis)Tamaño

- I/IV (20-29cc)- II/IV (30-49cc)- III/IV (50-80cc)- IV/IV (>80cc)

ConsistenciaLímites MovilidadEstado de la mucosa rectal, descartar fisuras, valorar presencia de hemorroides…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Tira reactiva de orina, sistemático de orina, sedimento: -Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C-Descartar presencia de nitritos, leucocitos, proteinas y microhematuria-Muy sensible, pero poco específica

Creatinina plasmática-Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C-Si crea >1,5 solicitar ecografía (descartar uropatía obstructiva)-Prevalencia de IR en pacientes con HBP es baja (<1%)

Glucemia

PSA

Antígeno prostático específico- Nivel de evidencia III, grado de recomendación B- Glicoproteína producida por la glándula prostática- Disolución del coágulo seminal- Marcador de tejido prostático, no específico de cáncer de próstata (aumenta

en ITU, HBP, prostatitis, edad)- Indicador de volumen prostático

(PSA de 1,5ng/ml ���� 30cc, factor de progresión)- Combinación con tacto rectal es el método más efectivo para detección precoz

del CaP- 2 isoformas:

Complejilado: unido mayoritariamente a alfa1-antiquimotripsinaLibre

PSA

Debe solicitarse:� >50 años + STUI

� 40-45 años + antecedentes familiares de CaP

* Normal: <4ng/ml

* 4–10ng/ml ���� cociente PSA libre/total y/o velocidad del PSA

* Cociente PSA libre/ total >0,2 sugiere HBP

* Cociente PSA libre/ total <0,2 sugiere CaP���� Biopsia

* Velocidad > 0,75 ng/ml/año (>20%) sugiere CaP

* PSA >10 ng/ml���� Biopsia

No se recomienda en >70 años o esperanza de vida< 10 años

FACTORES QUE MODIFICAN EL PSA

• Aumentan:- Edad, raza afroamericana, RAO, eyaculación (evitarla 48 h antes),

prostatitis (se normaliza a las 6-8 sem), biopsia prostática (se normalizaa las 2-4 sem), RTU (se normaliza a las 2-4 sem), masaje prostático (senormaliza a los 3 días)

• Disminuyen:- Cirugía, fármacos (inh.5alfa-reductasa reducen a la mitad a partir del 6º

mes)

• No modifican:- Ejercicio físico, cistoscopia, ecografía transrectal, tacto rectal, sondaje

vesical atraumático, hemodiálisis

ECOGRAFÍA SUPRAPÚBICA

Nivel de evidencia III, grado de recomendación B

Vejiga llena y tras la micción

Vía transabdominal

Tamaño de la próstata :-Normal: 10-15g

-HBP > 30g

Residuo postmiccional ( RPM)

volumen elipsoide 0,52 x A x B x C

RPM > 150 ml: indicativo de obstrucción infravesical o contracción insuficiente del detrusor

Complicaciones o patología concomitante

TRATAMIENTO

Objetivos:Disminuir la sintomatología

Mejorar la calidad de vida

Evitar aparición de complicaciones

Prevenir la progresión de la enfermedad

Opciones terapéuticas:Vigilancia/ medidas higiénico-dietéticas

Tratamiento médico

Tratamiento quirúrgico

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

Evitar el sedentarismo

Restricción de líquidos por la noche

Evitar consumo de café, alcohol, comidas picantes

Evitar uso de medicamentos que actuan sobre la fibra muscularlisa: neurolépticos, anticolinérgicos….

Modificar hábitos miccionales: orinar antes de una reunión, noconducir más de 2-3 horas seguidas…

Ejercicios suelo pélvico

Prevenir y/o tratar el estreñimiento

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

Nivel de evidencia Ia, grado de recomendación C

Recomendada:-IPSS <8

-Clínica sin complicaciones (hematuria, infecciones, RAO)

Seguimiento y evaluación anual:-TR

-Tira de orina: si alterada sedimento

-Bioquímica: glucemia, creatinina, PSA

-Eco urológica si micro/ macrohematuria o infección recurrente

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Agentes fitoterápicos (extractos de plantas): Estudios con limitaciones en el diseñoSe desconoce cuales son sus mecanismos de acción, gran controversia sobre la eficacia clínicaNo hay evidencia sobre la eficacia de ninguno de ellosNo han mostrado prácticamente diferencias respecto a placebo

*Serenoa repens 160 mg /12h (Permixón)

*Pygeum africanum 50 mg /12h

Actualmente no está indicada la fitoterapia para el tratamiento de los síntomas secundarios a HBP

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Alfa-bloqueantes:

Nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A

Receptores alfa 1: vejiga, cuello vesical y próstata ; y receptores alfa 2

Subtipos: A, B, D y L

Estimulación simpática provoca un aumento en la resistencia uretral y en elcuello vesical, dificultad en el vaciamiento vesical

Bloqueo se traduce en una relajación de la fibra muscular lisa que disminuyela resistencia uretral a la salida de la orina

Su acción beneficiosa comienza a partir de la 2ª-4ª semana

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Alfa-bloqueantes:Reducen tono simpático de musculatura del cuello vesical y de la próstataMejoran la sintomatología y el flujo urinarioNo disminuyen el volumen de la próstata, no alteran la evolución natural de la

enfermedadDos tipos:

1.Uroselectivos: alfuzosina, tamsulosina, silodosina. Efectos secundarios: astenia, cefalea, rinitis, congestión nasal, eyaculación retrógrada

2.No uroselectivos: doxazosina, terazosina. Efectos secundarios: hipotensión ortostática, mareos, cefalea…

Dosis:Alfuzosina: 5 mg/12Tamsulosina: 0,4 mg/día. Retirar 15 días antes de cirugía de cataratas!!!

Síndrome del iris fláccido

Silodosina: 8 mg/día

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Inhibidores de la 5-alfa reductasa:

Nivel de evidencia Ia y grado de recomendación ABloquean enzima del paso de testosterona a dihidrotestosterona (metabolitoactivo que origina el crecimiento prostático)Disminuyen el tamaño prostáticoEfecto lento (3-6 meses)Disminuyen PSA en un 50% del valor inicial (antes del tratamiento)Efectos secundarios: disfunción eréctil, disminución de la líbido, alteracionesen la eyaculación

*Dutasterida: 0,5mg/24 h. Inh. isoenzima I y II. En próstatas >30cc.*Finasterida: 5mg/24 h. Inh. isoenzima II (más frec en la próstata) En

próstatas >40cc

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Recomendada:Pacientes sintomáticos que no presentan indicación absoluta de cirugía

1. IPSS 8-19 sin criterios de progresión: *alfa-bloqueantes

2. IPSS 8-19, con criterios de progresión:volumen prostático > 30cc ó TR > II/IV PSA > = 1,5 ng/ml

* Tratamiento combinado con alfa- bloqueantes e inhibidores de la 5 alfa-reductasa

Valorar tolerancia/ efectos adversos al mesValorar efectividad a los 3 mesesSeguimiento anual

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Síntomas moderados o graves que no mejoran después de tratamiento médicoPacientes que no desean un tratamiento médico pero solicitan una intervención activaIndicación clara para la cirugía:

-Insuficiencia renal-Litiasis vesical-Retención urinaria refractaria-Infección urinaria recurrente-Hematuria recurrente refractaria al tratamiento médico con inhibidores de la 5-

alfa reductasa

1. Incisión transuretral: < 30 cc y sin lóbulo medio2. RTU: 30-80cc3. Prostatectomía radical o adenomectomía abierta: >60-80cc

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA

• Tacto rectal patológico• IPSS grave > 19 con mala calidad de vida• PSA > 10 ng/ml• PSA >4 ng/ml y PSA libre< 20%• Edad <50 y STUI con sospecha de HBP• Creatinina >1,5 ng/ml• Urolitiasis• Divertículos• Uropatía obstructiva• Residuo postmiccional>150• RAO• No mejoría clínica