ÚLCERA VENOSAÚLCERA VENOSAO VARICOSAO VARICOSA

Dr. Enrique BertranouDr. Enrique Bertranou

20102010

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

La úlcera venosa es una enfermedad no letal La úlcera venosa es una enfermedad no letal de los adultos mayores, con una frecuencia de de los adultos mayores, con una frecuencia de 1% de la población. 1% de la población.

Es incapacitante, resultando una pesada Es incapacitante, resultando una pesada carga para el paciente, la familia y la sociedadcarga para el paciente, la familia y la sociedad

La ignorancia de su fisiopatología por los médicos La ignorancia de su fisiopatología por los médicos generales y la frecuencia de recidiva agrava el generales y la frecuencia de recidiva agrava el problema del tratamientoproblema del tratamiento

La presentación comprende tres segmentosLa presentación comprende tres segmentos

SEGMENTO TEÓRICOSEGMENTO TEÓRICO

SEGMENTO PRÁCTICOSEGMENTO PRÁCTICO

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

SEGMENTO TEÓRICOSEGMENTO TEÓRICO

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍATodo comienza con insuficiencia venosa profunda Todo comienza con insuficiencia venosa profunda vertical u horizontal, ya sea congénita (avalvulación vertical u horizontal, ya sea congénita (avalvulación o adquirida (trombosis venosa profunda recanalizada). o adquirida (trombosis venosa profunda recanalizada).

Dichos problemas se manifiestan, en edad avanzada, por una progresiva lipodermatoesclerosis (con poussées agudas).

A este cuadro se injerta, A este cuadro se injerta, como epifenómeno,como epifenómeno, la úlcera venosa.la úlcera venosa.

Si hablamos de lipodermatoesclerosis debemosSi hablamos de lipodermatoesclerosis debemosmencionar los trastornos tróficos por los cuales mencionar los trastornos tróficos por los cuales se manifiestan sus estadíosse manifiestan sus estadíos

TRASATORNOSTRASATORNOS TRÓFICOSTRÓFICOS

TT 4: la lipodermoesclerosis compromete toda la pierna TT 4: la lipodermoesclerosis compromete toda la pierna en “manguito”.en “manguito”.

TT 5: anquilosis del tobilloTT 5: anquilosis del tobillo

TT 1: edema, pigmentaciones, prurito, y pérdida TT 1: edema, pigmentaciones, prurito, y pérdida del vello cutáneo.del vello cutáneo.

TT 2: además de lo anterior, edema imflamatorio y TT 2: además de lo anterior, edema imflamatorio y lipodermoesclerosis que permite aún el pliegue cutáneo.lipodermoesclerosis que permite aún el pliegue cutáneo.

TT 3: se agrega una lipodermoesclerosis de mayor TT 3: se agrega una lipodermoesclerosis de mayor extensión que extensión que nono permite el pliegue cutáneo. permite el pliegue cutáneo.

La aparición de una úlcera venosa La aparición de una úlcera venosa

en el cuadro de lipodermatoesclerosis en el cuadro de lipodermatoesclerosis

es un epifenómeno, que puede ocurrir es un epifenómeno, que puede ocurrir

a partir de los TT 3.a partir de los TT 3.

EPIFENÓMENOEPIFENÓMENO

TRASTORNOS VENOSOS 4TRASTORNOS VENOSOS 4 (sin tratamiento)(sin tratamiento)

TRASTORNOS VENOSOS 2TRASTORNOS VENOSOS 2 (en tratamiento con elastocompresión)(en tratamiento con elastocompresión)

FisiopatologíaFisiopatologíade la úlcera venosade la úlcera venosaen versión académicaen versión académicay popular.y popular.

Secuencia de Secuencia de Fenomenos.Fenomenos.

APOYO GRÁFICO APOYO GRÁFICO

EXAMEN CLINICO DE INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDAEXAMEN CLINICO DE INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA

NORMALNORMAL IVP DE PIEIVP DE PIE IVP DECÚBITOIVP DECÚBITO COMPRESIÓNCOMPRESIÓNDE PIE DE PIE

DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSADIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSAEL DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA ES FUNDAMENTALMENTE EL DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO Y BASADO EN MANIFESTACIIONES CLÍNICAS CLARAS:CLÍNICO Y BASADO EN MANIFESTACIIONES CLÍNICAS CLARAS:

Antecedentes de patología venosa en progenitoresAntecedentes de patología venosa en progenitores

Antecedentes de trombosis venosa profundaAntecedentes de trombosis venosa profunda

Antecedentes de trombosis venosa profundaAntecedentes de trombosis venosa profunda

Pesadez y/o dolor y/o pruritoPesadez y/o dolor y/o prurito

Mujeres de más de 50 añosMujeres de más de 50 años

Trastornos tróficos tal como se describieronTrastornos tróficos tal como se describieron

Pierna en botella invertida por esclerosis de tobilloPierna en botella invertida por esclerosis de tobillo

SIGUESIGUETendencia a la recidiva en el mismo lugarTendencia a la recidiva en el mismo lugar

Úlcera irregular, profunda, saneosaÚlcera irregular, profunda, saneosa

Úlcera de larga duración (años)Úlcera de larga duración (años)

Duele más de día que de nocheDuele más de día que de noche

Sin costras necróticasSin costras necróticas

Tercio inferior interno de piernaTercio inferior interno de pierna

Aparición como recidiva en el mismo lugarAparición como recidiva en el mismo lugar

Con edema duro tipo linfáticoCon edema duro tipo linfático

Pulsos periféricos palpablesPulsos periféricos palpables

Sin antecedentes de HTASin antecedentes de HTA

Sin antecedentes de microtraumatismo previoSin antecedentes de microtraumatismo previo

Úlcera tratada en la Clínica de ÚlcerasÚlcera tratada en la Clínica de Úlceras

Úlcera tratada en la Clínica de ÚlcerasÚlcera tratada en la Clínica de Úlceras

Úlcera tratada en la Clínica de ÚlcerasÚlcera tratada en la Clínica de Úlceras

Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras (curada)Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras (curada)

SEGMENTO PRÁCTICOSEGMENTO PRÁCTICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTODiagnóstico correctoDiagnóstico correcto

Educación del paciente y la familiaEducación del paciente y la familia

Si el paciente se presentara con lipodermatoesclerosis Si el paciente se presentara con lipodermatoesclerosis aguda y pequeña úlcera: reposo en cama 7 días con aguda y pequeña úlcera: reposo en cama 7 días con pierna elevada a 60 grados, para mejorar es estado y pierna elevada a 60 grados, para mejorar es estado y poder iniciar el tratamiento de elastocompresiónpoder iniciar el tratamiento de elastocompresión

Medidas generales: Medidas generales: pie de cama elevado 15 cm., no permanecerpie de cama elevado 15 cm., no permanecerDe pìe inmovil, caminar 30 cuadras por día, no sentarse con las De pìe inmovil, caminar 30 cuadras por día, no sentarse con las piernas bajas,piernas bajas,

Si el paciente se presentara con una vieja úlcera Si el paciente se presentara con una vieja úlcera anfractuosa, resumante, saneosa: hacer desbridamiento anfractuosa, resumante, saneosa: hacer desbridamiento quirúrgico.quirúrgico.

Curación de la úlcera: Curación de la úlcera: lavado-cepillado con jabón neutro lavado-cepillado con jabón neutro y agua de la canilla tibia, secado con gasa, crema nutritiva y agua de la canilla tibia, secado con gasa, crema nutritiva alrededor de la úlcera, crema sulfadiazina de plata + lidocaina alrededor de la úlcera, crema sulfadiazina de plata + lidocaina en la úlcera, gasa estéril cubriendo la úlcera, vendaje elástico en la úlcera, gasa estéril cubriendo la úlcera, vendaje elástico 60.60.40.20.60.60.40.20.

Periodicidad de la curación: una vez por día a la Periodicidad de la curación: una vez por día a la mañana aprovechando la ducha (si se dispone y puedemañana aprovechando la ducha (si se dispone y puedehacerlo) o de lo contrario en el bidet o en balde con aguahacerlo) o de lo contrario en el bidet o en balde con aguatibia de la pava.tibia de la pava.

Desbridamiento mecánico realizado con bisturí yDesbridamiento mecánico realizado con bisturí yPinzas adecuadas.Pinzas adecuadas.

Tratamiento del dolor. No tiene la importanciaTratamiento del dolor. No tiene la importanciacomo el de la úlcera arteriolar.como el de la úlcera arteriolar.

Entrega de folletería con indicacionesEntrega de folletería con indicaciones

SE ACONSEJA DESALENTAR EL USO DE:

Eco doppler antes de cerrar la úlceraEco doppler antes de cerrar la úlcera

MembranasMembranas

VasoldilatadoresVasoldilatadores

VenotónicosVenotónicos

SIGUESIGUE

Sistemas de aspiración prolongadaSistemas de aspiración prolongada

Cremas o ungüentos esotéricosCremas o ungüentos esotéricos

Medias “importadas”Medias “importadas”

Cámara hiperbárica: Cámara hiperbárica: es útil sólo para es útil sólo para enfermedad de los buzos, intoxicación por enfermedad de los buzos, intoxicación por monóxido de carbono y gangrena gaseosa.monóxido de carbono y gangrena gaseosa.

DE EFICIENCIA NO COMPROBADA, ALTO COSTO YDE EFICIENCIA NO COMPROBADA, ALTO COSTO Y

QUE DESVÍAN EL EJE FUNDAMENTAL DELQUE DESVÍAN EL EJE FUNDAMENTAL DEL

TRATAMIENTO QUE ES LA ELASTOCOMPRESIONTRATAMIENTO QUE ES LA ELASTOCOMPRESION

El seguimiento (teniendo en cuenta que groseramenteEl seguimiento (teniendo en cuenta que groseramenteEl 70% de las úlceras venosas curan al cabo de El 70% de las úlceras venosas curan al cabo de 6 meses) se debe hacer cada de dos semanas.6 meses) se debe hacer cada de dos semanas.

Según el volumen de pacientes el seguimiento se Según el volumen de pacientes el seguimiento se hará en consultorio particular o en Clínica de Úlcerashará en consultorio particular o en Clínica de Úlcerasde un Hospital.de un Hospital.

Lo ideal es la implementación de una Clínica de Lo ideal es la implementación de una Clínica de Úlceras con ciertas condiciones edilicias y que Úlceras con ciertas condiciones edilicias y que disponga de personal entrenado y equipamiento disponga de personal entrenado y equipamiento adecuado.adecuado.

Periodicidad de visita a la Clínica de Úlceras: 15 días.Periodicidad de visita a la Clínica de Úlceras: 15 días.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

CLINICA DE ULCERASCLINICA DE ULCERAS

Sin duda el mejor sistema, informado por laSin duda el mejor sistema, informado por laliteratura científica, para que la comunidadliteratura científica, para que la comunidadse haga cargo del problema de las úlcerasse haga cargo del problema de las úlceras

El sistema está vigente las principales ciudadesEl sistema está vigente las principales ciudadesde países de Europa como el Reino Unido, Francia.de países de Europa como el Reino Unido, Francia.Londres con el agregado de atención domiciliaria.Londres con el agregado de atención domiciliaria.

Se hará una visita al la Clínica de Úlceras delSe hará una visita al la Clínica de Úlceras delHospital Privado de Comunidad de Mar del PlataHospital Privado de Comunidad de Mar del Plataque funciona ininterrumpidamente desde 1990.que funciona ininterrumpidamente desde 1990.

Clínica de Úlceras del Clínica de Úlceras del Hospital Privado de Comunidad (Mar del PlataHospital Privado de Comunidad (Mar del Plata

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR AMBULATORIOCONSERVADOR AMBULATORIO

Basado en el estudio sobre un período de Basado en el estudio sobre un período de 17 años sobre 1000 úlceras venosas.17 años sobre 1000 úlceras venosas.

Se estratificaron las úlceras en tres Se estratificaron las úlceras en tres áreas para un análisis más correcto.áreas para un análisis más correcto.

Se lee a continuación el análisis descriptivoSe lee a continuación el análisis descriptivoel análisis actuarial y el análisis actuarial deel análisis actuarial y el análisis actuarial delas recibidaslas recibidas

Pacientes estudiados:Pacientes estudiados: 1000 1000

Mujeres: Mujeres: 653 653

Edad de mujeres:Edad de mujeres: 71 años (rango intercuartil 77-63) 71 años (rango intercuartil 77-63)

Hombres: Hombres: 347 347

Edad de hombres:Edad de hombres: 69 años (rango intercuartil 75-61) 69 años (rango intercuartil 75-61)

Superf. de la úlc. primaria: 4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil) Superf. de la úlc. primaria: 4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil)

Tiempo recidiva-consulta: 3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil )Tiempo recidiva-consulta: 3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil )

Sobrepeso: (IMC: > 25)Sobrepeso: (IMC: > 25) 482 pacientes 482 pacientes

Diabetes: Diabetes: 128 pacientes 128 pacientes

Tiempo de seguimiento:Tiempo de seguimiento: 17 años 17 años

ANÁLISIS DESCRIPTIVOANÁLISIS DESCRIPTIVO

ANÁLISIS ACTUARIALANÁLISIS ACTUARIAL

ANÁLISIS ACTUARIAL DE LA RECIDIVAANÁLISIS ACTUARIAL DE LA RECIDIVA

COSTO DEL TRATAMIENTOCOSTO DEL TRATAMIENTO

Se calculó considerado hasta el más mínimoSe calculó considerado hasta el más mínimodetalle (costo de trabajo profesional, de enfermeríadetalle (costo de trabajo profesional, de enfermeríagastos comunes de mantenimiento, material de gastos comunes de mantenimiento, material de curaciones, medicamentos, vendajes, número decuraciones, medicamentos, vendajes, número devisitas a la Clínica de Úlceras, curaciones visitas a la Clínica de Úlceras, curaciones domiciliarias, gastos por parte del paciente, etc.domiciliarias, gastos por parte del paciente, etc.

Como duración del tratamiento se tomó 6 meses Como duración del tratamiento se tomó 6 meses que es el período en que se cura el 76% de lasque es el período en que se cura el 76% de lasúlceras.úlceras.

El período de estudio duró más de 10 años y El período de estudio duró más de 10 años y durante ese período el equipo profesional fue durante ese período el equipo profesional fue el mismo, la técnica de curación fue la misma el mismo, la técnica de curación fue la misma y la introducción de “nuevas” técnicas fue y la introducción de “nuevas” técnicas fue desechada a pesar de influencias externas desechada a pesar de influencias externas poderosas. poderosas.

El cálculo fue realizado en dólares para poder El cálculo fue realizado en dólares para poder ser comparado con el de otros paísesser comparado con el de otros países

RESULTADORESULTADO

Costo total institucional y por parte del pacienteCosto total institucional y por parte del pacienteen el período de 6 meses en los que curan 76%en el período de 6 meses en los que curan 76%de las ulceras es:de las ulceras es:

656 dólares656 dólares

De los cuales 188 dólares corren por cuenta delDe los cuales 188 dólares corren por cuenta delpaciente, es decir, 1,12 dólares al día.paciente, es decir, 1,12 dólares al día.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

En el tratamiento de la úlcera venosa esta más En el tratamiento de la úlcera venosa esta más implicado el aspecto mercantilista de las cremas, implicado el aspecto mercantilista de las cremas, membranas, pomadas, vendas, medicamentos, etcmembranas, pomadas, vendas, medicamentos, etcque el aspecto científico y la elaboración estadística. que el aspecto científico y la elaboración estadística.

Con lo expuesto se dispone actualmente con datosCon lo expuesto se dispone actualmente con datoselaborados durante 17 años por el mismo equipo deelaborados durante 17 años por el mismo equipo detrabajo, el mismo tratamiento, un seguimiento detrabajo, el mismo tratamiento, un seguimiento demas de 10 años, sin cambio alguno y que ha sorteado mas de 10 años, sin cambio alguno y que ha sorteado todo tipo de “canto de sirena”.todo tipo de “canto de sirena”.

Lo razonable ahora es seguir investigando paraLo razonable ahora es seguir investigando paramejorar el tratamiento de esta enfermedad no letal mejorar el tratamiento de esta enfermedad no letal pero incapacitante comparando los resultados de pero incapacitante comparando los resultados de cada innovación con los resultados de base anotados cada innovación con los resultados de base anotados En esta presentaciónEn esta presentación

Uno de los los caminos a explorar es agregar a laUno de los los caminos a explorar es agregar a lacuración factores de crecimiento plaquetariocuración factores de crecimiento plaquetarioautólogos. autólogos.

De esta manera se han discutido dos trabajos De esta manera se han discutido dos trabajos multicéntricos (uno francés y otro polaco) supuestamentemulticéntricos (uno francés y otro polaco) supuestamentedoble ciego que preconizan una mejoría de los doble ciego que preconizan una mejoría de los resultados con el uso de una medicación (la misma).resultados con el uso de una medicación (la misma).

Se constató que los resultados expuestos en estaSe constató que los resultados expuestos en estapresentación son mejores que los resultados del grupo presentación son mejores que los resultados del grupo con el medicamento y por supuesto mucho mejores con el medicamento y por supuesto mucho mejores que el grupo sin medicamento. que el grupo sin medicamento.

graciasgracias