ÚLCERA PÉPTICA

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ÚLCERA PÉPTICA Docente: Dr. Washington Orellana. Asignatura: CIRUGÍA ALUMNOS: * Guillermo Samaniego * Gisela Sarango 8vo MÓDULO – PARALELO «B-2»

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ÚLCERA PÉPTICA

Docente: Dr. Washington Orellana.

Asignatura: CIRUGÍAALUMNOS: * Guillermo Samaniego

* Gisela Sarango * Andhy Saraguro

8vo MÓDULO – PARALELO «B-2»

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DEFINICION

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EPIDEMIOLOGIA

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• COMUNES– Farmacos– Helicobacter Pylori– Stress

• POCO FRECUENTES– Quimioterapia– Radiacion– Isquemia

ETIOLOGIA Y FACTORES

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• Helicobacter Pylori

MECANISMO DE UREASA

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• AINES

PROSTAGLANDINAS RETRODIFUSION

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FisiopatologíaÚlcera duodenalAlteraciones de la secreción ácida

La secreción ácida media basal y nocturna parece estar incrementada en los pacientes con úlceras duodenales

La secreción de bicarbonato está significativamente reducida en el bulbo duodenal de los pacientes en una UD activa

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Úlcera gástrica

Infección por H. pylori o a una lesión de la mucosa inducida por AINE

Las UG que aparecen en el área prepilórica o las del cuerpo asociadas con úlceras duodenal

La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a ser normal o a estar disminuida en los pacientes con úlceras gástrica

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Reducida de ácido gástrico Reducida o normal Normal o excesiva de ácido gástrico Hipoproducción de ácido gástrico

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Factores bacterianos

Cag A y pic B Vac A → células T CD4 humanas Alteración de linfocitos B y T CD8…

Ureasa → estómago ácido → NH3

Proteasas y fosfolipasas → glucoproteínas y lípidos

Adhesinas → células epiteliales gástricas

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Factores del hospedador

Respuesta inflamatoria → neutrófilos, linfocitos

Cag A → IL1, IL2, IL6, IL8, TNFα, IFN ϒ

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Úlcera péptica por AINEProstaglandinas → integridad de la mucosa

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Manifestaciones clínicas

UD: 90 min a 3 h antes de una comida Despierta al paciente en la noche

UG: ingestión de alimentos

Úlcera penetrante• Heces negras• Vómito en posos de café

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Diagnóstico diferencial

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CIRUGIA DERIVATIVA

BILLROTH 1BILLROTH 2

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Billroth I

↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux

10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12

Técnica

1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la

resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal

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Comienza anastomosis con plano posterior

Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con

El plano seromuscular

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Billroth II

• Unión: directamente con la parte yeyunal

• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso

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• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos

hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos

• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.

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• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor

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• Buscar ángulo duodeno yeyunal

• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno

• No debe quedar a tensión

• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el

seromuscular posterior con puntos de Cushing

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Y de Roux

La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante

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DIAGNÓSTICO

CLINICA

OBJETIVOS

Excluir patología tumoral

Confirmar o no la presencia de una úlcera

péptica

Existe de úlcera, determinar si hay o no

infección por Helicobacter.

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ENDOSCOPIA

95%

PERMITE

BIOPSIA

CITOLOGIA5% de las lesiones malignas gástricas a la endoscópia

benignidad obligado obtener entre 4-8 muestras de bordes

y fondo de la lesión.

TEST DEL ALIENTO DE UREA C13

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TEST DEL ALIENTO DE UREA C13

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO O PARA ESTUDIOS CLÍNICOS.

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RADIOLOGÍA

80-90% D.C

Los bordes son irregulares

Los pliegues no convergen

hacia la lesión

Signos como el menisco de

Carman (U.M)

Ausencia de estos signos, en absoluto

garantiza la benignidad.

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Tras el tratamiento de la infección y dejando pasar un

mínimo de 30 días se comprueba con esta técnica la presencia o ausencia

del germen

PRUEBA DEL ALIENTO (UREA C13)

TEST DEL ALIENTO DE UREA C13 ELECCIÓN

COMPLICACIONES

BREATHMATPLUS

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COMPLICACIONES DE ÚLCERAS PÉPTICAS

Pueden ser:

Hemorragia

Perforación o

penetración en

órganos vecinos

Estenosis pílórica

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Hemorragia y perforación

25% 15%

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DX:

Datos clínicos:

25%Ptc.

H. Continuas/ ocultas

50-80%

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5%

Bulbo duodenal

90% CLÍNICA:

SIGNO DE DESCOMPRESIÓN POSITIVO

DX: CLÍNICO

Mortalidad entre el 10 y el 40%.

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ESTENOSIS PILÓRICA

Secundaria a

procesos de

cicatrización

Retracción

en úlcera

s pilóricas y duodenale

s

Menos del 5% de los

ulcerosos la

presentan ,

seguramente

por tratamie

ntos médicos

DX:

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TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES restringir los

alimentos que según ptc. le producen

síntomas

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FÁRMACOS

Bloqueadores H2:

80-85% 70-75%

4 S

90- 92% 80-85%

6 s

40 mg/12H

L. Gástricas y Duodenales AINES

Úlcera duodenal = AINES

150 mg/12H

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Inhibidores de la bomba de protones (IBP):

92-96% 85%

4 S

95%8 s

ELECCIÓN

20 mg/día 13 días

30 mg/ día 4 s 40 mg/ día 2-4 s

INHIBEN

in vitro in vivo

Crecimiento de

H.pylori

No seerradicación

Disminuyen el Número de colonias

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Fármacos antimicrobianos: (Efecto sistémico)

Hidrocloruro de tetraciclina

Sales de bismuto

7, 10 o14 días.

1 cápsula de omeprazol 20 mg2 cápsulas de amoxicilina c/u 500 mg1 tableta de claritromicina 500 mg

Combinación:

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Alcalinos:Apoyo control de síntomas

Agentes de acción local: (Protectores de la mucosa)

Sucralfato

1 g BID o 2

g/noche

Subcitrato de

bismuto coloidal 2v/día

antes de desayun

o y al acostars

e

acexamato

de cinc 300mg/

8h

Otros fármacos:

200 µg/4 v/día

Dosis antisecretoras

13%

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Tratamiento Quirúrgico

Componente maligno y una Úlcera refractaria(ulcera q no cicatrizo /12sT)

Resecciones del estómago Vagotomía (Tc: secciona nervios implicados en la secreción ácida,

y esta disminuye)

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Prevención de úlcera péptica

Preventivo

Terapéutico

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Pronóstico

COMPLICACIONES

Gravedad

Factores del Pcte.

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TRATAMIENTOS QUIRURGICOS

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VAGOTOMIA

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Reservada para las complicaciones de la úlcera

péptica

T.T. Zittel. Surgical management of peptic ulcer disease today – Indication, technique and outcome. Arch Surg 2000; 385:84–96

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VAGOTOMÍA

RESECCIÓN

-SECRECIÓN ÁCIDA

DEL ESTÓMAG

O

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TIPOS DE VAGOTOMÍAS

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La vagotomía truncal • Parte alta del abdomen• Parte alta del intestino• Enfermedad ulcerosa recurrente

después de intervención quirúrgica previa del estómago (gástrica).

La vagotomía selectiva * Sólo interrumpe los nervios que van hacia el estómago.

La vagotomía proximal selectiva, también conocida como vagotomía muy selectiva o vagotomía de células parietales * Interrumpe sólo los nervios que van hacia la porción productora de ácido del estómago

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TÉCNICA QUIRÚRGICAVAGOTOMÍA TRONCULAR

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• Este procedimiento interrumpe la inervación del estómago, el hígado, la vesícula biliar, conducto, páncreas, intestino delgado, y la mitad del intestino grueso, por el nervio vago

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Vagotomía troncular

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Fase cefálicaFase gástrica

Recurrencia 1-2%Morbilidad13-29%

Mortalidad 0.6-1.8%Operaciones urgentes sangrado-perforación

* Gastritis por reflujo alcalino• síndrome de

vaciamiento gástrico o dumping

• litiasis vesicular

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18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición

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18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición

* Se abre el peritoneo que cubre el esófago, que luego es rodeado con una lámina de goma,

• al disecar se debe tener cuidado de evitar su perforación o desgarro,

• se realiza un corte con tijera 2-4 cms por encima de la unión gastroesofágica.

• Se identifica un tronco vagal único en la porción media anterior del esófago.

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18/04/2023Zolllinger’s Atlas, 8va edición

• Mediante una suave tracción se puede localizar los nervios vagos anterior y posterior,

• por observación o por palpación, el nervio vago izquierdo se encuentra en la superficie anterior del esófago y se observa con facilidad.

• Se controlan los extremos del nervio con grapas o ligaduras y se diseca una longitud de 2 cms, se seccionan.

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El nervio vago derecho se

encuentra detrás y hacia adentro del

esófago, cerca de la aorta, se identifica por palpación, se

toma con un gancho o pinza, se reseca de la misma

manera

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http://upload.wikimedia.org/wikipedia/it/d/dd/Vagotomia.png

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VAGOTOMÍA SUPERSELECTIVA, GÁSTRICA PROXIMAL, DE

CÉLULAS PARIETALES

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http://upload.wikimedia.org/wikipedia/it/d/dd/Vagotomia.png

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Función antropilóricaRecurrencia 5-16%Morbilidad 3-8%

Mortalidad 0.1-0.3%Manejo electivo

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La vagotomía proximal selectiva, también conocida como vagotomía muy selectiva o vagotomía de células parietales * Interrumpe sólo los nervios que van hacia la porción productora de ácido del estómago

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Disección de la hoja anterior del epiplón menor

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• Las complicaciones de este procedimiento son sangrado, infección y punción (perforación) accidental del estómago.

• Alrededor de 20% de los individuos tiene problemas con el vaciamiento del estómago (pilorospasmo) después de vagotomía truncal, lo que exige intervención quirúrgica adicional (Devlin).

• Cualquier intervención quirúrgica en el abdomen puede dar por resultado la aparición de tejido cicatrizal (adherencia) alrededor de los intestinos, lo que puede causar bloqueo intestinal.

• Éstas adherencias pueden ocurrir muchos años después de la operación, y tal vez exijan intervención quirúrgica adicional.

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CIRUGIA DERIVATIVA

BILLROTH 1BILLROTH 2

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Billroth I

↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux

10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12

Técnica

1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la

resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal

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Comienza anastomosis con plano posterior

Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con

El plano seromuscular

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Billroth II

• Unión: directamente con la parte yeyunal

• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso

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• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos

hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos

• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.

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• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor

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• Buscar ángulo duodeno yeyunal

• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno

• No debe quedar a tensión

• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el

seromuscular posterior con puntos de Cushing

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Y de Roux

La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante

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CIRUGIA DERIVATIVA

BILLROTH 1BILLROTH 2

Page 76: ÚLCERA  PÉPTICA

Billroth I

↓ reflujo alcalino: billroth 2↑ reflujo: Y de Roux

10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12

Técnica

1) Liberación de la curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Sección del duodeno4) Sección del epiplón menor en relación a la

resección gástrica5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal

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Page 78: ÚLCERA  PÉPTICA

Comienza anastomosis con plano posterior

Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con

El plano seromuscular

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Billroth II

• Unión: directamente con la parte yeyunal

• El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso

Page 80: ÚLCERA  PÉPTICA

• Inicio lejos del píloro• Entrar a retrocavidad y ligar vasos

hacia píloro• Respetar vasos gastroepiploicos

• Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.

Page 81: ÚLCERA  PÉPTICA

• Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor

Page 82: ÚLCERA  PÉPTICA

• Buscar ángulo duodeno yeyunal

• 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno

• No debe quedar a tensión

• Anastomosis gastroyeyunal:– El primer plano a realizar es el

seromuscular posterior con puntos de Cushing

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Y de Roux

La parte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante

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