Enfermedad por úlcera pépticaAUTOR: LI HOLGUÍN, WUINNY AYLENT

DOCENTE: LUJÁN CALVO, CARMEN

CURSO: CIRUGÍA I

Tr u j i l l o , 0 8 d e j u l i o d e l 2 0 1 5

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOEscuela Profesional de Medicina

Enfermedad por úlcera péptica

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: 5 – 15 % en la población occidental.

La importancia de la cirugía como tratamiento ha disminuido por:• Disminución del uso del tratamiento

quirúrgico.• Mejor conocimiento de la patogenia de la

enfermedad.

De defensa Agresivos

HCl, pepsinas, isquemia, hipoxia.

Ingestión de etanol, Tabaco

Reflujo duodenal de la bilis

AINEs, Helicobacter pylori,

Secreción mucosa de HCO3, flujo sanguíneo

Producción de moco

Factores de crecimiento, PGs endógenas y renovación celular

90%75%

Producción agentes tóxicos

Inflamación local por PMN y Mo

Gastrina elevada (?) Células D

• Amoníaco• Citotoxinas• Mucinasa

• Glucoproteínas• Fosfolipasas• FAP (Trombosis)

• ERO• Citocinas proinflamatorias

Gastritis antral Gastritis

crónica activa

AINEs

• Proporcional a la dosis diaria

• Mayor a los 60 años• Úlceras gástricas ›• Disminuyen PGs:

• Disminuye síntesis moco

• Disminuye inhibición de la síntesis de HCl

Ácidos

• 70% de pacientes con úlceras duodenales: Valores normales

• Úlceras gástricas

Úlcera duodenal

Úlcera duodenal

• Síntoma más frecuente: Epigastralgia bien localizada.• Se alivia al comer.• Episódico.• Empeora ante estrés.• Dolor constante ? Penetración más profunda de la úlcera.

Manifestaciones clínicas

• Prueba de Helicobacter pylori: Biopsia de mucosa, serología, prueba de ureasa y estudio histológico tras endoscopia.

Diagnóstico

Úlcera duodenalPruebas serológicas Prueba de

aliento con úreaPrueba rápida

de ureasa Histología Cultivo

ELISA y Radioinmunoensayo

¿Erradiación después de tratamiento? NO

S y E superior a 95%. Documenta la

erradicación: 4 s de finalizar el tratamiento

Detección de la enzima en muestras de biopsia.

S: 90% E: 98%

H-E Tinciones especiales: Giemsa Genta S: 95% E: 99%

S: 80% E: 100% No muy accesible Relativmente costosa 3 – 5 días

RADIOGRAFÍA GASTROINTESTINAL SUPERIOR Visualización de bario dentro

del cráter de la úlcera. Contraste único: detecta 50%

úlceras duodenales.. Doble Contraste: 80-90% de los

cráteres ulcerosos.

ENDOSCOPIA DE FIBRA ÓPTICA

Úlcera duodenal

• Hidróxidos de P / Mg

• Magaldrato

Antiácidos

• Sucralfato• Bismuto• Prostaglandinas

Citoprotectores• Cimetidina• Ranitidina• Famotidina

Inhibidores de receptores H2

• Omeprazol

Inhibidores bomba de protones

TRATAMIENTO MÉDICO

TRAT. ANTIHELICOBACTER PYLORI: REPORTE DEL III CONSENSO DE MAASTRICHT 2006 - PRIMERA ELECCIÓN(IBP) a dosis estándar BID + Claritromicina(C) 500 mg BID + Amoxicilina (A) 1000mg BID o Metronidazol (M) 500mg BID

14 días de Tx es más efectivo que 7 días

Efectos secundarios: diarrea, náuseas y vómitos,

Enfermedad ulcerosa complicada

La cirugía se realiza solamente para las complicaciones de la enfermedad, que constituyen actualmente un 20% de pacientes con EUP.

Enfermedad ulcerosa complicada: Hemorragia

D/ Helicobacter pylori.Inyección de VC en el punto de hemorragia: • 30%: VC o

esclerosante, termocoagulación, colocación de grapas

Endoscopia ‹ 24h

Acceso iv de gran calibre• Fluidoterapia• TransfusionesSNG• Factor predictivo• Lavado

IBP: Bolo inicial de infusión continua o dosis intermitentes durante las primeras 72 h

HDA

No varicosas

Varicosas

70%: EUP

Mayoría: remisión espontánea

Persistentes. Mortalidad 6-8%

PACIENTES DE ALTO RIESGO: Edad avanzada Hb ‹ 10 mg/dl Shock Melena Necesidad de transfusión

sanguínea

5-10% HEMORRAGIA PERSISTENTE: Abrir el duodeno longitudinalmente. Sutura de vaso con técnica de

puntada en “U” con tres puntos. Sutura transversal del duodeno

(evita estrechamiento)

UCI

Enfermedad ulcerosa complicada: Perforación

• Epigastralgia repentina e intensa. Signos peritoneales +

Cuadro clínico

• Menor a 1 cm: Cierre primario + refuerzo con epiplón• 1-3 cm: Parche de Graham• Mayor a 3 cm: Cierre por aplicación de tejido sano (epiplón o serosa

yeyunal) + catéter de duodenostomía + drenaje amplio• Antrectomía + Billroth II

Enfermedad quirúrgica: Incisión mediana supraumbilical

Parche de Graham

Billroth II

Enfermedad ulcerosa complicada: ObstrucciónInflamación aguda del duodeno

• Obstrucción mecánica + Obstrucción funcional

• Retraso en vaciamiento gástrico

• Anorexia• Náuseas y vómitos

Inflamación crónica del duodeno

• Reparación y cicatrizaciones repetidas

• Fibrosis estenosis• Vómitos• Distensión gástrica• Pérdida de tono muscular• Malnutrición, périda de

peso

TRATAMIENTO: Dilataciones endoscópicas + Erradicación de Helicobacter pylori

Enfermedad por úlcera péptica intratable

Tras 8 -12 semanas de tratamiento: No hay remisión o existe recaída.Mayormente en úlceras duodenales que en úlceras gástricas.Objetivo del tratamiento: Disminuir secreción de HCl por Vagotomía (efectiva hasta 50%) o Antrectomía (efectiva hasta 85%)

Vagotomía troncalVagotomía selectiva

Vagotomía supraselectiva

• Piloroplastia de Heineke-Mikulicz

• Piloroplastia de Finney• Gastroduodenostomía

de Jaboulay

Antrectomía

Anastomosis•Billroth I•Billroth II•Gastroyeyunoananastomosis en Y de Roux

VAGOTOMÍA TRONCAL Sección de N. vago

izquierdo y derecho por encima de UGE.

Técnica de drenaje:• Piloroplastia de

Heineke-Mikulicz• Piloroplastia de

Finney• Gastroduodenosto

mía de Jaboulay

VAGOTOMÍA SELECTIVA

Piloroplastía de Heineke-Mikulicz

Se realiza incisión longitudinal de 2 a 3cm a cada lado del anillo pilórico

Se colocan puntos de tracción con seda 2- 0 y se atan a los márgenes superior e inferior del anillo pilórico

Se colocan puntos separados de inversión a través de todas las capas para aproximar mucosa seda 4- 0

Se coloca punto de tracción en el margen superior de la parte media del píloro y el 2do punto une un sitio 5cm proximal del anillo pilórico en la

curvatura mayor con un sitio 5cm distal al anillo pilórico en el duodeno. Se suturan entre si con seda 2-0 , Se hace incisión en U.

Se sutura mucosa posterior con puntos separados seda 4.0 y anterior con puntos de inversión.

Piloroplastía de Finney

Gastroduodenotomía de Jaboulay

VAGOTOMÍA ALTAMENTE SELECTIVA (DE CÉLULAS PARIETALES) Sólo secciona los nervios

vagos que invervan la porción productora de ácido en el cuerpo y fondo gástrico. Respeta el antro: no necesita drenaje.

Sección de las “patas de cuervo”

Gastroduodenostomía, se lleva a cabo gastrectomía parcial (antrectomía), y la

continuidad se mantiene entre el estómago remanente y el duodeno a través de

anastomosis termino-terminal.

BILLROTH I BILLROTH II

Método de Hoffmeister – Finsterer Método de Polya

Gastroyeyunostomía a boca total

Reducción del tamaño de la anastomosis gastroyeyunal. La

sección del estómago es suturada hacia la curvatura

menor, dejando la parte izquierda abierta.

GASTROYEYUNOSTOMÍA EN Y DE ROUX

INDICACIONES.-Es posible que esté indicado en derivar la bilis de la desembocadura gástrica en algún paciente ocasional con gastritis biliar persistente y sintomática grave que se alteró por una piloroplastía o algún tipo de resección gástrica.

Úlcera gástrica

Úlcera gástrica Máximo de incidencia se registra entre los 55 y 65 años.

Edad mayor a 40 años.

AAS o los AINEs

Anomalías en la secreción de ácido o pepsina

Retraso en el vaciamiento gástrico

Úlcera duodenal coexistente.

Reflujo duodenogástrico de bilis

Gastritis

Helicobacter pylori

Úlcera gástrica

• Dolor, hemorragia, obstrucción, perforación, penetración..• Hemorragia gástrica: en pacientes con edad avanzada, II y III – IV.• Complicación más frecuente: perforación de la cara anterior de la curvatura

menor.

Manifestaciones clínicas

• Diferencial con NM gástrico• Inhibición ácida y erradicación de H. pylori

Diagnóstico

• Tamaño, distancia a la UGE y la inflamación.

• Resección lesión.• Gastrectomía

• Pcte estable: Gastrectomía distal + Billroth I

• Parche simple de úlcers gástricas

• Gastrectomía distal• Resección de ácidos• Vagotomía

laparoscópica de células parietales

• Resección lesión más estudio AP

• Gastrectomía distal sin vagotomía

I II-III

IVÚlcera

gástrica perforada

TRATAMIENTO

Gastritis por estrés

Trauma físicoShockSepsisHemorragiaInsuficiencia respiratoria

EstrésEritema discretoHemorragia focalCoágulo adherente

Múltiples erosiones superficiales

1. BHE, corrección de anomalías plaquetarias o de coagulación.2. Causa subyacente

Tratamiento

Gastritis por estrés

Tratamiento

Cirugía

• Endoscopia + electrocauterio / sonda térmica

• Infusión vasopresina en circulación esplácnica

• Embolización de A. gástrica izquierda

• Mayor a 3 L• Gastrotomía + Suturas

en ocho• Vagotomía troncal +

piloroplastia

Profilaxis

Antagonistas H2: Eficacia de 97%, manteniendo un

pH mayor a 5

Síndromes postgastrectomía

Síndromes postgastrectomíaSd. vaciamiento

rápido

Trastornos metabólicos

Gastritis por reflujo alcalino

• Náuseas, vómitos, plenitud gástrica, dolor abdominal, diarrea explosiva.

• CV: palpitaciones, taquicardia, diaforesis, desvanecimiento, mareo, enrojecimiento cutáneo, visión borrosa

• Contenido intestinal alta osmolaridad, liberación rápida de carbohidratos.

• Anemia: Fe o vitamina B12

• Vómitos biliosos, epigastralgia, pérdida de peso• Endoscopia: Mucosa friable,, roja intensa• Conversión a Y de Roux

Síndromes postgastrectomía

Sd. asa aferente

Obstrucción asa eferente

Atonía gástrica

• Molestias epigástricas y espasmos por distensión del asa afererente.

• Agrava: proliferación bactriana: anemia megaloblástica

• Inusual, en el primer mes post intervención.

• Dx por estudio de imagen.

• Cambios en el vaciado gástrico, luego de una vagotomía troncal.

• Tratamiento farmacológico con procinéticos: metoclopramida y eritromicina.