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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Dr. Seoane Leandro Coordinador de la Unidad de Ultrasonido en Emergencias

Coordinador del CEI American Heart Association

Hospital Universitario Austral

Epidemiologia

• Incidencia en población general del 2 por 1.000 habitantes/año.

• Más elevada en hombres que en mujeres y aumenta a medida que lo hace la edad.

• En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia pulmonar.

• El 40% presentará un síndrome postrombótico.

• Fisiopatología: tríada de Virchow (estasis sanguínea, daño endotelial e hipercoagulabilidad).

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FACTORES DE RIESGO Generales

• Edad: mayor a partir de los 40 años • Inmovilización prolongada

• TVP o embolias pulmonares previas • Insuficiencia venosa crónica

• Embarazo y posparto • Traumatismos • Obesidad

• Viajes prolongados

Fármacos • Anticonceptivos orales

• Tratamiento hormonal sustitutivo • Tamoxifeno

• Quimioterapia

Asociados a cirugía • Cirugía ortopédica

• Cirugía mayor, sobre todo abdominal o pélvica y neuroquirúrgica • Portadores de vía venosa central

FACTORES DE RIESGO cont.

Situaciones médicas • Neoplasias malignas

• Infarto agudo de miocardio • Insuficiencia cardíaca congestiva

• ACV, preferentemente en miembro hemipléjico • Síndrome nefrótico

• EPOC • Quemaduras

Alteraciones congénitas o adquiridas de la coagulación • Mutaciones en el Factor V de Leiden

• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III • Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la población general y en el 20-40%

de los enfermos con TVP • Hiperhomocistinemia

• Disfibrinogenia • Presencia de anticuerpos antifosfolípido

• Síndromes mieloproliferativos

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MANIFESTACIONES CLINICAS

La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas

Signos y síntomas:

– Dolor.

– Edema blando y con fóvea

– Calor local.

– Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema

– Circulación colateral: dilatación de venas superficiales.

– Cordón venoso palpable.

– Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.

Examen físico completo “Buscar signos de TEP”

• Examen físico inicial:

-“estado general” “apariencia general”.

-Tensión arterial

-Frecuencia cardiaca.

-Frecuencia respiratoria.

-Oximetría de pulso.

• CVC:

-Buscar signos de disfunción de VD: IY, SS regurgitación v. tricúspide, R2 foco pulmonar acentuado.

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Plano cuatro cámaras. Aumento del tamaño del ventrículo derecho con disfunción

sistólica y desplazamiento del septo hacia la izquierda.

El signo McConnell consiste en una marcada alteración de la motilidad parietal del ventrículo derecho

observada en vista de 4 cámaras apical con aquinesia/hipoquinesia de los segmentos medios y

basales de la pared libre y relativa preservación de la región apical. Es un signo muy sugestivo de

tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo o hemodinámicamente significativo. 77% de sensibilidad y

94% de especificidad

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Enfermedad trombo embolica venosa

• Causa previsible de muerte hospitalaria

• 90% provienen trombos de las venas proximales de los MI

• Menos frecuentemente provienen de las venas de la pelvis o MS

Exámenes complementarios

• Dosaje de Dímero D: - ELISA (>500ng/ml = 0,5mcgr/ml) o aglutinación con látex turbidimétrico (

semicuantitativo ).

- Asociado a baja probabilidad pretest (criterios de Wells) solo se escapan 0,5% de las TVP (seguimiento a 3 meses).

- Sensible / no especifico: La especificidad disminuye cuando existen comorbilidades asociadas (edad, tiempo de evol. de síntomas)

- Falsos positivos (cáncer; sepsis; trombosis arteriales, ACV, IAM; insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular; embarazo normal, preeclampsia-eclampsia; cirugías, enf veno-oclusivas sickle cells; enf. Renales; etc)

N engl j med. 2003;349;13

Am J Med. 2002;112:198-203

BMJ. 2004;329:821

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Exámenes complementarios

• Venografía:

-Método objetivo de referencia.

-Invasivo.

-Contraste yodado.

-Método de elección cuando la sospecha clínica es alta con un Doppler negativo.

-Reservado para situaciones en las que los métodos no invasivos son técnicamente dificultosos de interpretar o no concluyentes con alta sospecha clínica.

Trombo serpentino en la vena femoral superficial sobre la rodilla.

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EXAMEN COMPLEMENTARIO: ECO DOPPLER VENOSO

Es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la trombosis venosa.

La falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de trombosis.

Recomendada en pacientes con probabilidad pretest moderada o alta de TVP.

Sensibilidad entre el 89 y el 96% y especificidad entre el 94% y el 99% en el diagnóstico de TVP sintomáticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior.

La sensibilidad es inferior (47-62%) en pacientes asintomáticos; así como en TVP sintomáticas localizadas en la pantorrilla (73%-93%).

Wells. Lancet 1997; 350:1795. Pretest de Probabilidad clínica de TVP

Clínica Puntaje

Bajo riesgo: 0 moderado: 1-2 alto: ≥3.

Cáncer activo (tto actual, últimos 6 meses, paliativo)

Parálisis, paresia, o reciente inmovilización de

miembro inferior

Reposo de mas de tres días o cirugía mayor dentro de

los ultimas 12 semanas (anestesia general o regional)

Tumefacción en trayecto venosos venoso

Edema de la pierna (entera)

Edema de pantorrilla >3cm a la contra lateral (10cm de

la tuberosidad tibial)

Godet en miembro comprometido

Dilatación venosa colateral (no varicosa)

Diag. Alternativo

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1

1

1

1

1

-2

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RIESGO BAJO

RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO

RIESGO MUY ALTO

Cirugía Menor en < 40

años sin factores de

riesgo.

TVP Pantorrilla 2 %

TVP Proximal 0.4 %

TEP Sintomática 0. 2 %

TEP Mortal 0.002 %

Cirugía Mayor o Menor en

pacientes de 40 – 60 años

sin otros factores de riesgo.

Cirugía mayor en < 40

años sin factores de

riesgo.

Cirugía Menor en

pacientes con factores de

riesgo.

TVP Pantorrilla 10-20 %

TVP Proximal 2-4 %

TEP Sintomática 1-2 %

TEP Mortal 01.-0.4 %

Cirugía Mayor en > 60

años sin otros factores de

riesgo.

Cirugía Mayor en

pacientes de 40 a 60

años con otros factores

de riesgo

IAM y otros pacientes

quirúrgicos con factores

de riesgo.

TVP Pantorrilla 20-40 %

TVP Proximal 4- 8 %

TEP Sintomática 2 -4 %

TEP Mortal 0.4 – 1 %

Cirugía Mayor en > 40

años con historia de ETV,

neoplasia o trombofilia .

Cirugía Ortopédica

ACV

Fractura de Cadera

Lesión de la Médula

espinal

TVP Pantorrilla 40-80 %

TVP Proximal 10-20 %

TEP Sintomática 4-10 %

TEP Mortal 1-5 %

Clasificación de Riesgo de trombosis según

CIRUGIA y riesgo TVP

Consenso ACCP 2001

Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement

Diagnósticos Diferenciales

• Celulitis

• Desgarro muscular

• Fractura

• Hematoma

• Linfedema

• Quiste de Baker

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Metodología diagnóstica para TVP.

Sospecha clínica BAJA

Dímero D

Negativo Positivo

Doppler

No TVP Tratamiento

+ -

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Metodología diagnóstica para TVP

Sospecha clínica MODERADA

Doppler

Negativo Positivo

Doppler diferido 5-7 días Tratamiento

Sospecha clínica ALTA

Doppler

Negativo Positivo

Venografía

Tratamiento

Metodología diagnóstica para TVP

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Paciente Sintomático con TVP:

• Promedio consulta 7 días de inicio de síntomas

• 70% compromete venas proximales

• < del 20 % tienen trombo aislado en pantorrilla

• < 10% TVP aislada iliofemoral

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Criterios de internación:

• TVP con TEP clínico. • Sintomática (tratamiento del dolor). • Complicaciones vasculares locales (isquemia tisular). • Insuficiencia renal (Cl cr<30/ml/min). • Insuficiencia hepatica. • Diatesis hemorragica previa o actual. • Trombocitopenia. • Obesidad BMI>35. • Embarazo. • Dudas sobre el cumplimiento ambulatorio. • Enfermedad oncologica activa en tratamiento.

Técnica de estudio

• Paciente en decúbito dorsal

• Paciente sentado luego para rodilla e inferior

• Compresión segmentaria en modo B

• Doppler color

• Compresión distal (Augmentation)

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Características de la VENA NORMAL

• Compresible

• Flujo espontaneo

• Variación respiratoria

• Stop a la maniobra de valsalva

• Respuesta a la compresión distal

Anatomía vascular

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Las venas de la

pantorrilla se

examinan con el

paciente sentado al

borde de la cama

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Modo B

Modo B

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Doppler: 1er

Cayado safeno - Vena femoral - Arteria femoral común

Doppler: variación venosa respiratoria normal

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OJO: no confundir Smoke con trombo

Con sin sin

COMPRESIÓN COMPRESIÓN

Con

MODO B MODO COLOR

VENA FEMORAL SIN TVP

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VENA FEMORAL CON TVP

VENA POPLITEA CON TVP

Sin compresión Con compresión

Trombo

MODO B

No

comprime

VENA FEMORAL CON TVP

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Cayado safeno permeable pero vena femoral con trombo, no tiñe doppler

Vena femoral aumentada de tamaño, con ecos en su interior y doppler negativo

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CARACTERISTICAS US CON TVP

Vena Distendida

Ausencia de colapso

Trombo total-parcial

Ecogenicidad del trombo

Defecto de repleción

Ausencia de señal

Registro espectral anormal (monofásico)

No aumenta a la compresión distal

Flujo colateral

TVP poplítea

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TVP poplítea

Video: Doppler TVP

Trombosis del cayado safeno y de la vena femoral

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Evolucion de TVP

Propagar

Oclusión del vaso

Embolizar

Lisis

Organizar

Evolución de TVP

• 1 y 2 semana= Riesgo Embolia

• 2-8 semanas > Adherencia, capilares dentro del trombo, fragmenta, nuevo endotelio.

• 5-24 Semanas: Restauración de la luz

• Fibroblastos capilares persisten como tejido fibroelástico causando engrosamiento parietal

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Limitaciones del método • Edema

• Obesidad

• Cirugía reciente en el área de interés

• Quemaduras

Errores:

• Duplicación venosa

• Colateral gruesa

Paciente de 30 años que luego de realizar una maratón comienza con dolor en el hueco poplíteo y disnea leve

Trombosis de la vena poplitea

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Trombosis de las venas gemelares

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TEP sub-segmentario

CONCLUSIÓN

• La US es método de elección para diagnostico de TVP

• Alta sensibilidad y especificidad (de poplíteas para arriba)

• La compresibilidad de la vena es la técnica mas sensible para descartar TVP

• Internar: obesidad, embarazo, comorbilidades, TEP

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN