TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA (tvp):

SOSPECHA, DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO

Javier García Rodríguez

Laura Tejada de los SantosMIR 2 CS. Las Fuentes Norte

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN..........................................................................................................3FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO...............................................................4CLINICA......................................................................................................................5DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.....................................................................................7DIAGNOSTICO............................................................................................................8ALGORITMO DIAGNOSTICO.....................................................................................11ESTUDIOS DE TROMBOFILIA...................................................................................11COMPLICACIONES....................................................................................................13TRATAMIENTO........................................................................................................15PROFILAXIS..............................................................................................................22CRITERIOS DE DERIVACION....................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,26BIBLIOGRAFÍA.........................................................................................................27

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INTRODUCCIÓN

Llamamos trombosis venosa o tromboflebitis a la presencia de un trombo compuesto generalmente por fibrina, plaquetas y hematíes y la respuesta inflamatoria que le acompaña. Habitualmente el trombo es lisado en otros más pequeños que se disuelven espontáneamente en el torrente sanguíneo, produciéndose una recanalización y reendotelización de la vena, con el restablecimiento del flujo en unos 10 días. En el caso de trombos de gran tamaño se produce una destrucción permanente de las válvulas venosas, con lo que aparecerá el síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica.

Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son más importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico).

La trombosis venosa profunda (TVP) es una de las posibles presentaciones clínicas de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) junto con la embolia de pulmón (EP).

La TVP consiste en la presencia de un trombo en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, superiores, intracraneal o en las venas abdominales. La mayoría de las veces ocurre en las extremidades inferiores, por lo que esta revisión se centra en esa localización.

Se puede clasificar en proximal, si afecta al territorio venoso por encima de la rodilla, con mayor riesgo de complicación por EP, y distal, si la afectación es por debajo de la rodilla, con mayor riesgo de síndrome postrombótico.

Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarán, frente a un 30% de las distales.

La incidencia global de la ETEV es de 71 casos por 100.000 habitantes al año. Un tercio suele ser por EP y dos tercios por TVP, suponiendo 48-50 casos por 100.000 habitantes al año. La tasa es más alta en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad (1,9 veces por década); así, en ancianos se alcanza la cifra de 10 casos por 1.000 habitantes/año.

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La importancia de su diagnóstico precoz radica en disminuir la mortalidad y la comorbilidad asociada a complicaciones como TVP recurrente, síndrome pos-trombótico y EP mediante un tratamiento adecuado. Pese a un tratamiento correcto, el 1-8% de los pacientes desarrolla una embolia pulmonar, mientras que hasta el 40% de los mismos presentará un síndrome postrombótico.

De forma tradicional, la ETEV ha sido considerada una patología eminentemente hospitalaria. Sin embargo, la aparición de nuevas técnicas no invasivas fiables, el mejor conocimiento de los factores de riesgo y, sobre todo, la sustitución de la heparina no fraccionada (HNF) por otros anticoagulantes de más fácil manejo, han permitido (o deben permitir) que el médico de familia tenga un mayor grado de responsabilidad en el diagnóstico, tratamiento y prevención de dicha enfermedad.

Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son más importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico). La vena poplítea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior en sistema venoso profundo distal y proximal, respectivamente.

Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarán, frente a un 30% de las distales.

FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La fisiopatología de la TVP se resume mediante la tríada de Virchow: estasis sanguínea, daño endotelial e hipercoagulabilidad. Estas tres circunstancias, aisladas o en asociación, intervienen en el desarrollo de un trombo.

Existen determinados factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar trombosis mediante uno o más de los mecanismos de la tríada. Los principales factores de riesgo se recogen en la Tabla 1.

Estudios poblacionales muestran que el 56% de los pacientes presenta, en el momento del diagnóstico, tres o más de los seis factores de riesgo de TVP siguientes: inmovilización superior a 48 h en el último mes, ingreso hospitalario en los últimos 3

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meses, cirugía, neoplasia maligna, proceso infeccioso en los últimos 3 meses u hospitalización.

El factor de riesgo más importante es la edad. La prevalencia es mayor en el sexo masculino, al igual que la recidiva de ETEV. Sin el uso de profilaxis, la frecuencia de TVP en pacientes sometidos a una simple cirugía de hernia puede ser de hasta el 5%, en cirugías mayores abdominales es del 15% al 30%, en la cirugía de cadera es del 50-70% y en lesiones medulares graves es del 50% al 100%.

Debemos tener en cuenta que el 25% de las embolias posoperatorias pueden producirse después del alta hospitalaria, especialmente en la cirugía ortopédica mayor o por cáncer.

Las trombofilias hereditarias, que incluyen el déficit de antitrombina III, de proteínas C y S y una mutación del factor V de Leiden, son factores de riesgo independiente para ETEV.

CLÍNICA

La presentación clínica generalmente es inespecífica y poco sensible. Las TVP distales, poco embolígenas, suelen ser asintomáticas.Desgraciadamente, las TVP proximales, con mayor capacidad embolígena, también pueden cursar de forma poco sintomática o presentar cuadros muy poco expresivos; de hecho, hasta un 50% de las TVP documentadas por feblografía, cursan sin manifestaciones clínicas.

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Deberemos realizar una correcta anamnesis y exploración física que incluya: una valoración vascular dirigida estado de la piel, coloración, lesiones

cutáneas, edemas, asimetrías, tropismo, trayectos varicosos, pulsos periféricos, temperatura de la piel…

Medir los perímetros de las extremidades inferiores: 10 cm. por encima del polo superior de la rótula, 10 cm. por debajo del polo inferior de la rótula y 7 cm. por encima del maleolo interno.

Los síntomas más frecuentes en TVP son: dolor espontáneo y a la palpación sobre la extremidad afectada edemas, más o menos intenso en función de la localización de la obstrucción cambios de coloración en forma de eritema o cianosis aumento de la temperatura local aumento de la red venosa superficial parestesias en miembros inferiores, sobre todo en las pantorrillas sensación de empastamiento muscular

Los signos más frecuentes son: la palpación de cordón venoso signo de Sigg: dolor al extender la rodilla signo de Homans: dolor con la dorsiflexión pasiva del pie, generalmente a nivel

gemelar signo de Olow: dolor a la compresión manual de gemelos signo de Loewenberg: dolor en la región gemelar con presión del

esfigmomanómetro inferior a 180 mmHg signo de Payr: dolor muscular con la palpación intensa de los músculos flexores

del pie con ambos pulgares signo de Ducuing: dolor pasivo a nivel de la pantorrilla por edema muscular

Se debe sospechar TVP en pacientes con uno o varios síntomas y signos sugestivos, además de la presencia de alguno de sus posibles factores de riesgo explicados anteriormente.Las manifestaciones clínicas son más o menos significativas en función de la localización del trombo, así, podemos afirmar que cuanto más proximal sea la oclusión trombótica de la vena, más llamativa será la clínica a nivel del miembro afectado.Otro aspecto a tener en cuenta es la forma de presentación asintomática a nivel de MMII, pudiendo debutar directamente con clínica de disnea, dolor torácico, hemoptisis o sincope, compatible con tromboembolismo pulmonar.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

No obstante, el diagnóstico clínico es poco fiable, tiene un bajo valor predictivo positivo, por lo que se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que cursen con edema de extremidades y dolor.

Entre ellas destacaremos:

Tromboflebitis superficial Síndrome posflebítico Insuficiencia venosa crónica Obstrucción venosa

HematomaCelulitis o erisipelaQuiste de BakerLinfedema o linfangitisSíndrome compartimentalEdema por insuficiencia cardiaca, hepática o renalObstrucción venosa o linfática extrínseca a nivel de pelvisRotura fibrilarInflamación o rotura del tendón de AquilesTraumatismoIsquemia arterial aguda

CELULITIS ISQUEMIA ARTERIAL

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TROMBOFLEBITIS INSUFICIENCIA CARDIACA

LINFEDEMA INSUF VENOSA CRÓNICA QUISTE BAKER

DIAGNÓSTICO

Ninguno de los síntomas o signos de TVP son diagnósticos de manera aislada. Se han desarrollado escalas de probabilidad clínica basadas en la valoración de los factores de riesgo y los hallazgos clínicos que permiten clasificar a los pacientes en tres categorías: probabilidad alta, intermedia o baja de presentar TVP. La más utilizada y validada es la escala de Wells (grado de recomendación A).

Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con síntomas de más de 60 días de duración, ante sospecha de embolia pulmonar y en pacientes con una pierna amputada

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La escala estratifica el riesgo en tres categorías:• Probabilidad baja (0 puntos): 3% tendrán TVP.• Probabilidad moderada (1-2 puntos): 17% tendrán TVP.• Probabilidad alta (>3 puntos): 73% tendrán TVP.

Una vez realizada una correcta anamnesis y exploración física y obteniendo la valoración de la escala, si continúa nuestra sospecha, deberemos derivar al paciente al hospital para la realización de otras pruebas que nos ayuden a descartar o confirmar dicha sospecha: como el Dímero-D, la ecografía Doppler o la flebografía.

Dímero-D

El dímero-D es un producto de degradación de la fibrina que se detecta en la sangre en la fase aguda de la TVP, pero también se eleva en otros procesos como infecciones, neoplasias, insuficiencia cardíaca, hepática o renal, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular, cirugía reciente, traumatismos, rotura de aneurisma o disección aórtica, embarazo y otros. Se trata de una prueba muy sensible (96-100%), poco específica y con un alto valor predictivo negativo (98%).

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Se solicita en casos de probabilidad clínica baja; si resulta negativo, se excluye TVP (grado de recomendación A), evitándose la realización de más pruebas. También está indicada su determinación en pacientes con una probabilidad intermedia o alta con eco-Doppler normal (sin TVP) (grado de recomendación B).

Ecografía-Doppler

La ecografía por compresión es la prueba de elección para el diagnóstico de TVP sintomática proximal (grado de recomendación A), y el principal criterio diagnóstico, la imposibilidad de compresión del trayecto venoso. Tiene una sensibilidad (94-99%) y especificidad (89-96%) altas. La sensibilidad es menor en la TVP distal (73- 93%) y en la TVP asintomática (47-62%), y puede aumentarse asociando el Doppler color (grado de recomendación A).

Está indicada en pacientes con una probabilidad clínica modera o alta (grado de recomendación A) y en aquellos con baja probabilidad con dímero-D positivo (grado de recomendación A). El valor predictivo negativo de una ecografía en pacientes con sospecha de TVP proximal sintomática es alto, si es normal excluye TVP (grado de recomendación A). No obstante, en pacientes con una moderada-alta sospecha clínica o en aquellos con sospecha de TVP distal, una ecografía normal no excluye el diagnóstico, habría que repetir la ecografía en 3-7 días o realizar un dímero-D (grado de recomendación B).

Flebografía

La flebografía con contraste es el “gold standard” tradicional, con una sensibilidad y especificidad próxima al 100%. Sin embargo, es una prueba cruenta, incomoda para el paciente y con posibles complicaciones como reacciones alérgicas al contraste o insuficiencia renal. Además, es cara y tiene escasa disponibilidad. Por lo tanto, ha sido desechadacomo prueba rutinaria en el diagnostico de la TVP, a favor de la ecografia.Estaría recomendada para algunos pacientes con probabilidad alta de TVP con ecografia negativa para descartar TVP (Grado 1B). Otras opciones serían el seguimiento con ecografías Doppler de la extremidad completa y dímero D (Grado 1B). Flebo-TACLa tomografía venosa computerizada con contraste (flebo-TAC) permite visualizar lossectores infrapoplíteo, proximal, cava y venas pélvicas. Esta prueba hospitalaria se podría utilizar cuando la ecografía no se pudiera realizar o no fuera concluyente, o cuando queramos visualizar sectores venosos no accesibles con la ecografía.

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Angiorresonancia magnéticaEs una alternativa en pacientes con alergia a contrastes iodados. Es muy útil para el diagnostico de TVP pélvica en embarazadas.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

En el siguiente diagrama se observa gráficamente y de forma sencilla los pasos a realizar ante una sospecha de TVP recientemente explicados arriba.

Ante la sospecha de una TVP, se debe determinar en primer lugar la probabilidad pretest según el modelo clínico de Wells. A continuación debe realizarse la determinación del dímero D. Una probabilidad clínica baja y un dímero D negativo permitendescartar la presencia de TVP sin necesidad de realización de eco-Doppler. Pacientes con sospecha clínica y dímero D positivo pueden recibir tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas y diferir la prueba de imagen 12-24 h (grado de recomendación A).La estrategia diagnóstica ideal en pacientes sintomáticos consiste en la combinación de la probabilidad clínica, el dímero D y la ultrasonografía Doppler (grado de recomendación A).

ESTUDIOS DE TROMBOFILIA

Además de las causas inespecíficas de riesgo de TVP, algunas alteraciones hereditarias pueden ser identificadas como específicas de riesgo trombótico, constituyendo la denominada trombofilia.

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¿Qué estudios de trombofilia deben realizarse?

Actualmente existe consenso para realizar, como mínimo, una evaluación de la antitrombina de la proteína C, de la proteína S, de la resistencia a la proteína C activada y del factor V Leiden, de la mutación G20210A del gen de la protrombina, de los anticuerpos antifosfolipídicos (que no son una alteración congénita) y descartar una hiperhomocisteinemia (que es mixta congénita y adquirida) y una disfibrinogenemia.

En segunda línea, aunque también de interés clínico, se realizaría la evaluación del plasminógeno, de los componentes de la fibrinólisis incluyendo el activador tisular del plasminógeno (tPA) y su inhibidor el PAI-1, del factor XII de la coagulación, del cofactor II de la heparina, de la glicoproteína rica en histidina y del nivel de factor VIII coagulante plasmático.

¿A quién realizar un estudio de trombofilia?

Los pacientes con mayor probabilidad de presentar trombofilia son los que tienen antecedentes familiares de trombosis, los que han presentado dos o más episodios trombóticos, los que han debutado con trombosis en edad joven (estimada en 50 años para la TVP y de 40 para las trombosis arteriales), los que presentan trombosis en localizaciones atípicas (como pueden ser las trombosis viscerales) y los que han presentado la TVP sin factores desencadenantes.

¿Cuándo realizar un estudio de trombofilia?

Debería evitarse realizar el estudio en la fase aguda de la TVP, debido a su efecto sobre algunas determinaciones, y tener en cuenta la interferencia que pueden causar los anticoagulantes o el embarazo.

¿Por qué realizar un estudio de trombofilia?

Los resultados del estudio de trombofilia pueden ayudar a identificar el riesgo de recidiva, indicar la duración de la anticoagulación (que puede ser indefinida), marcar el nivel de anticoagulación requerido, avisar del riesgo de complicaciones (como la necrosis cutánea por cumarínicos en el déficit de proteína C), sugerir la necesidad o intensidad de pautas de profilaxis e identificar portadores asintomáticos en la familia.

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COMPLICACIONES:

Las complicaciones más frecuentes que hemos de tener en cuenta son:

1) Tromboembolismo pulmonar: Se trata de una complicación con importante morbi-mortalidad. La clínica con la que puede presentarse esta patología es: dolor torácico de características pleuríticas, disnea de aparición súbita, taquip-nea, síncope, hemoptisis, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, distrés respiratorio… Esta complicación es más frecuente en pacientes que padecen TVP proximal.

2) Síndrome post-trombótico: es una complicación local muy frecuente, siendo evidente clínicamente a los 5 años de una TVP en el 75% de los pacientes. En él, la estasis crónica secundaria a la destrucción valvular conduce a la hipertensión venosa, la cual interfiere con el proceso de nutrición cutánea y provoca la aparición del síndrome. Clínicamente, el edema inicial de la TVP se hace con el tiempo duro y fibroso, para acabar afectando a toda la extremidad. Más tarde se forma una zona indurada en la región supramaleolar interna, de disposición anular y aspecto fibro-atrófico denominada hipodermitis inflamatoria esclerosa o celulitis indurada crónica, que en los casos evolucionados puede provocar limitaciones severas de la movilidad del pie con impotencia funcional.

La última lesión en aparecer es la úlcera postrombótica; es una complicación tardía que asienta sobre una zona de hipodermitis inflamatoria, por lo que suele aparecer en la cara interna del tercio inferior de la pierna; característicamente son ovales, de bordes indurados y bien delimitados y con un fondo atrófico con tejido de granulación; son indoloras si no están sobreinfectadas y su evolución suele ser tórpida. Las varices postrombóticas o secundarias pueden aparecer como expresión clínica de la circulación venosa colateral; son unilaterales, en número y tamaño variables, de aparición tardía, distribución irregular y frecuentemente asociadas a lesiones tróficas dérmicas.

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3) Recurrencia de la TVP: La ETV tiene una elevada tendencia a la recidiva, tanto precoz como a largo plazo, que se ve influenciada, sobre todo porla persistencia de los factores de riesgo.

4) Flegmasias alba: se produce la extensión del trombo hasta producir la obstrucción completa de todo el sistema venoso del miembro con compromiso fundamentalmente arteriolo-capilar y secundariamente linfático; da lugar a un importante edema mixto venoso y linfático y el miembro afecto aparece engrosado, muy doloroso y blanco.

5) Cerulea dolens: Se produce una elevación de la presión en el espacio extracelular a consecuencia del edema colapsa el flujo arterial, lo que añade al cuadro trombótico la isquemia del miembro; en este caso, la extremidad se torna edematosa, fría, intensamente cianótica con flictenas y vesículas distales, acompañándose el cuadro local de una gran alteración del estado general.

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TRATAMIENTO:

Para el tratamiento de la trombosis venosa profunda, como siempre, contamos con medidas generales no farmacológicas, tratamiento médico y medidas quirúrgicas.

Los objetivos del tratamiento de la TVP son:

o Prevención del crecimiento del trombo

o Alivio sintomático

o Prevención de la recurrencia de la TVP y de sus complicaciones

1) MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS:

Deambulación precoz. Debe iniciarse cuanto antes la movilización de forma activa de la extremidad afectada. El reposo debe ser relativo desde el primer día tras el diagnóstico. Recomendable esta medida en casi todos los pacientes, con excepción y precaución en pacientes de riesgo (trombosis extensa iliofemoral, trombo móvil, inestabilidad clínica o hemodinámica). En caso de trombosis extensa y/o TEP de riesgo moderado y alto se recomienda la deambulación a partir del quinto al séptimo día de iniciada la anticoagulación.Cuando se inicia la actividad se recomienda: preservar al individuo de traumatismos directos o indirectos que precisen un nivel de hemostasia dentro de la normalidad; evitar ejercicios isométricos de elevada intensidad en la extremidad afectada o que soliciten un aumento de la presión diafragmática importante; determinar el grado de actividad en función del proceso de recuperación, determinado por las pruebas complementarias (dímero-D, calidad del trombo) y por el nivel de anticoagulación y asociado a aspectos que caractericen su actividad física habitual.Medias de compresión gradual: Las guías del ACCP señalan que aunque la eficacia de las medias de compresión elásticas para la prevención del SPT es moderada, mejoran el edema y el dolor en la fase trombótica aguda y alivian los síntomas en estos pacientes. Hidratación abundante. La hemoconcentración aumenta la viscosidad de la sangre y reduce el flujo, especialmente en las venas profundas de las piernas de pacientes inmóviles, debiendo asegurarse una buena hidratación.

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2) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

El tratamiento de elección para la TVP es la anticoagulación, al inicio mediante HBPM a dosis terapéutica, el pentasacárido fondaparinux o la heparina no fraccionada (HNF); seguidos de anticoagulación oral a largo plazo con acecumarol o warfarina, o bien con los nuevos anticoagulantes orales (NACOS).

Importante también, en los primeros días de la aparición del cuadro, añadir tratamiento analgésico para paliar el dolor, hasta que este ceda. La elección del analgésico más adecuado dependerá de los antecedentes personales del paciente así como la intensidad del dolor.

A) ¿Con qué fármacos contamos?

Comentaremos brevemente cada uno de los anticoagulantes más empleados:

HEPARINA NO FRACCIONADA: La HNF es un glicosaminoglicano, cuya acción principal es la anticoagulación. Era el tratamiento clásico inicial de la ETV (hasta que nuevos estudios han demostrado superioridad de las HBPM). Las ventajas de esta droga biológica son: su vida media corta, la inhibición de su efecto anticoagulante en caso de complicación de sangrado, mediante la administración de protamina y su bajo costo. Su desventaja es que requiere monitorización permanente.

Son de administración intravenosa. Se inicia con un bolo de 5.000 UI por vía intrave-nosa, seguido de una infusión de 15-18 UI/kg/hora. El objetivo es alcanzar rápidamente un TTPA de 1,5 a 2,5 veces el basal. Se recomienda controlar el TTPA cada 4 horas hasta alcanzar el valor deseado, y luego cada 24 horas.

Una complicación importante, que se observa en el 1% al 3% de los casos, es la trombocitopenia inmune inducida por heparina. Otros posibles efectos adversos serían la osteoporosis, y por supuesto el riesgo de sangrado y hemorragias.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: Es un glucosaminoglicano que se obtienen por despolimerización química o enzimática de la heparina estándar o no fraccionada (HNF). Las HBPM actúan sobre el factor Xa y, en menor medida, sobre la trombina. Tiene una biodisponibilidad cercana al 90% y una vida media prolongada por lo que se puede administrar en una o dos dosis diarias.

Tienen las desventajas de que se eliminan casi exclusivamente por vía renal y de que solo son parcialmente inhibidas por la protamina.

No se han demostrado diferencias significativas entre las distintas HBPM.

Se administra por vía subcutánea. La dosificación se resume en la siguiente tabla:

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No es necesaria la monitorización de sus efectos anticoagulantes mediante control analítico, salvo en pacientes con insuficiencia renal, en pacientes con peso inferior a 40 Kg y en pacientes que presenten obesidad, en los cuales incluso puede ser preferible la utilización de HNF.

Las HBPM son el tratamiento de elección en el caso de pacientes con TVP y cáncer activo, así como en el tratamiento de la TVP en pacientes embarazadas.

Ventajas de las HBPM sobre la heparina no fraccionada:

o Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada subcutánea.o Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo su administración 1-2

veces al día.o Su respuesta anticoagulante (actividad anti-Xa) se correlaciona con el peso

corporal, lo que permite la administración a dosis fijas. Solamente en personas extremadamente obesas o con insuficiencia renal grave puede requerirse un ajuste de dosis.

o No precisan monitorización de la coagulación.o Menor probabilidad de trombocitopenia.o Menor riesgo de originar pérdida de masa ósea.o Administración segura en el ámbito ambulatorio

FONDAPARINUX: Es un anticoagulante indirecto, es un producto de síntesis con actividad anti-Xa pura. Puede utilizarse como anticoagulante parenteral desde la etapa aguda y es una alternativa de tratamiento al igual que las HBPM. Se administra por vía subcutánea en una dosis de 7,5 mg/día para el tratamiento de pacientes que pesan entre 50 y 100 kg. Presenta una semivida prolongada, por lo que se puede administrar en dosis única diaria.

ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K: Son fármacos que actúan a través de la inhibición de la vitamina K epóxido reductasa, una enzima que recicla la vitamina k oxidada a su forma reducida después de que haya participado en la carboxilación de varias proteínas de la coagulación de la sangre.

Los más utilizados son derivados del dicumarol, corresponden a warfarina y acenocumarol (Sintrom ®).

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Presentan una excelente biodisponibilidad y se administran por vía oral.

Presentan inconvenientes como: inicio de acción lento, el estrecho margen terapéutico, las numerosas interacciones alimentarias y farmacológicas y la alta variabilidad entre pacientes, además requieren una monitorización de la anticoa-gulación frecuente.

El control del grado de anticoagulación de los pacientes tratados con AVK se realiza mediante la determinación del INR. En caso del tratamiento de la TVP, el INR ideal es de 2.5 (intervalo entre 2-3).

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: Los cuatro nuevos anticoagulantes con desarrollo clínico más avanzado son dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.

En la siguiente tabla se muestran varios de los estudios estudios que demostraron su eficacia en el tratamiento de la TVP.

Estos fármacos inhiben sus dianas terapéuticas (la trombina o el factor Xa) directamente.

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Todos ellos se administran por vía oral, con una buena biodisponibilidad.

Como ventajas tenemos: no requieren monitorización de la coagulación, no generan trombocitopenia inmune, tienen un rápido comienzo de acción de 2 horas, no interfieren con los alimentos y poseen escasa interacción con otros medicamentos.

Como inconveniente principal podemos destacar la carencia de antídoto y la no evaluación mediante las pruebas habituales de coagulación.

RIVAROXABÁN: es un inhibidor potente y selectivo del factor Xa. El pico plasmático se consigue a las 3h y la semivida es de 5-9h en adultos jóvenes y 11-13 h en ancianos. Un tercio se excreta vía renal sin metabolizar, y el resto de forma inactiva vía renal y en heces en partes iguales.

APIXABÁN: es un inhibidor selectivo y reversible del centro activo del factor Xa. El pico plasmático se consigue a las 3h y su semivida puede oscilar entre 8 y 15h. Aproximadamente el 25% se excreta vía renal, mientras el resto aparece en las heces.

DABIGATRÁN: es un inhibidor directo de la trombina. El pico plasmático se consigue en 2h y la semivida es de 8h tras una dosis única y de 12-17h tras múltiples dosis. El 80% se elimina vía renal sin metabolizar.

En la siguiente tabla podemos ver las dosis a pautar, tanto en el tratamiento de la TVP como en la profilaxis.

B) ¿Cuál es la pauta de tratamiento?

En ausencia de contraindicaciones, el tratamiento se inicia con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), heparinas no fraccionadas o fondaparinux. Cualquiera de estos fármacos debe simultanearse con la administración de AVK (warfarina o acenocumarol) durante un mínimo de 5 días hasta que la relación internacional normalizada (INR) sea igual o superior a 2, por lo menos durante 2 días consecutivos (24 horas como mínimo), momento en el que se suspenderá la medicación parenteral. Los nuevos anticoagulantes orales, ya sean los inhibidores de la trombina (dabigatrán), ya sean del factor Xa (rivaroxabán, apixabán o edoxabán), son tan efectivos y probablemente tan seguros como los tratamientos estándares de la ETEV aguda. En el

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caso de Dabigatrán y Edoxaban será necesario comenzar el tratamiento parenteral con heparina, no siendo así con Rivaroxabán y Apixabán, que se pueden pautar directamente.

C) ¿Cuándo comenzar el tratamiento?

En los pacientes con alta sospecha clínica de enfermedad trombótica, y en ausencia de contraindicaciones, se sugiere comenzar el tratamiento lo más precozmente posible hasta que se pueda descartar o confirmar de manera fehaciente el diagnóstico.

Si la sospecha clínica es intermedia y los resultados demorarán más de 4 horas, se sugiere comenzar con tratamiento anticoagulante.

Si es de baja sospecha clínica, no se sugiere tratar a los pacientes mientras se esperan los resultados de pruebas diagnósticas en las siguientes 24 horas.

D) ¿Durante cuánto tiempo?

La duración del tratamiento anticoagulante es controvertida, y debe fijarse de manera individualizada en función de la situación de cada paciente y de sus posibles factores de riesgo.

E) ¿Dónde haremos el seguimiento del tratamiento? ¿Tratamiento hospitalario o ambulatorio?

Siempre que sea posible, haremos el seguimiento del tratamiento, de la evolución del paciente, de la aparición de posibles efectos adversos o complicaciones… de forma ambulatoria. Esto no siempre es posible. En la siguiente tabla se exponen los criterios de exclusión que obligarían al tratamiento hospitalario del paciente.

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3 meses

TVP con FR transitorio

Al menos 3-6 meses y reevaluar sopesando riego-beneficio de tto indefinido

TVP idiopática

Indefinido

TVP recurrente

6 semanas/3 meses

TVP distal

HBPM durante 3-6 meses, seguido de ACO o HBPM indefinido o hasta que el tumor se resuelva

TVP y cáncer

Variable, 3-6 meses o indefinido

TVP y tombofilia

F) ¿Existen contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante?. Siempre hemos de valorar el riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante de forma individualizada en cada paciente con diagnóstico de TVP, teniendo en cuenta FR de sangrado.En la siguiente tabla se exponen las principales contraindicaciones para elegir el tratamiento anticoagulantes en los pacientes con TVP:

3) OTROS:

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ABSOLUTAS

Hemorragia activa severaHemorragia intracraneal recienteHTA grave no controlableAneurisma cerenral/aórtico disecanteTrastorno de la coagulación no corregidos

RELATIVAS

Cirugía inminente o recienteTraumatismo importanteParto recienteAnemia severaEnfermedad ulcerosa activaPericarditis o derrame pericárdico

Filtros de vena cava: Este tratamiento podría ser de elección en pacientes con: contraindicación de la anticoagulación, hemorragia mayor con la anticoagulación o en pacientes con EP con tratamiento anticoagulante correcto.Trombólisis: En pacientes con complicaciones como: Flegmasías caerulea o alba dolens.Trombectomía quirúrgica: Puede ser opción terapéutica en pacientes con: flegmasías caerulea o alba dolens y oclusión total iliofemoral o cava en jóvenes.

PROFILAXIS:

Las medidas generales de profilaxis antitrombótica consisten en una serie de procedimientos dirigidos a actuar sobre los factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica, en este caso, venosa (ETEV) con el fin de evitar su aparición.

El objetivo más frecuente de la valoración de los factores de riesgo, adquiridos y congénitos es, por tanto, establecer la necesidad o no de aplicar medidas de profilaxis de la ETEV en pacientes quirúrgicos o médicos, y la intensidad de estas en caso afirmativo.

Para la profilaxis en la ETV contamos de nuevo con medidas no farmacológicas y medidas farmacológicas:

Los métodos mecánicos que provocan movilización pasiva de los miembros inferiores imitan las contracciones musculares y aumentan el volumen y la velocidad del flujo venoso.

Medias de compresión elástica graduada. El nivel de presión adecuada para la profilaxis primaria de la TVP se sitúa entre 18 y 23 mmHg a nivel del tobillo, inferior al de las medias terapéuticas utilizadas para prevenir el desarrollo del síndrome postrombótico tras una TVP, que alcanza los 30-40 mmHg a dicho nivel.Compresión neumática intermitente (pre y poscirugía).Bombas mecánicas para pies (pre y poscirugía).

Los métodos mecánicos están indicados en los enfermo con riesgo aumentado de sangrado que haga peligrosa la profilaxis farmacológica. Están contraindicados en los pacientes con riesgo de necrosis cutánea isquémica y con neuropatía periférica.

Buena hidratación para evitar hiperviscosidad de la sangre, y facilitar su flujo.

Actividad física regular: La inmovilidad aumenta 10 veces el riesgo de TVP32. Para prevenir la creación del trombo debe estimularse la movilidad de la musculatura de la extremidad inferior. Los ejercicios de piernas reducen la venostasis y deben ser recomendados. Medidas que podemos aconsejaren pacientes de riesgo trombótico:

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o Caminar. Si el paciente viaja en el avión o en el tren debe caminarse al menos unos 5 min cada hora a lo largo de los pasillos de la cabina o el vagón. Si se va en un automóvil o en autobús es conveniente parar cada hora y aprovechar los descansos para caminar.

o Si se debe estar sentado otumbado, hay que procurar activar la musculatura. Flexionar las rodillas, mover los pies, flexiones/ extensiones, rotaciones, presionar los pies de forma progresiva contra el suelo, alternando uno y otro y los 2 a la vez.

o Mantener las piernas elevadas en momentos de reposo.

Posibles ejercicios para pacientes:

En cuanto a las medidas farmacológicas de prevención, contamos como primera línea de tratamiento las HBPM. También se podrán emplear HNF y Fondaparinux.

Estas son las dosis profilácticas que empleamos:

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¿A qué paciente aconsejamos tratamiento médico profiláctico?

Por un lado contemplaremos, de forma diferencial a pacientes con patología médica hospitalizados o domiciliarios con necesidad de permaneces encamados o inmóviles, y a aquellos con patología quirúrgica (ortopédica o no ortopédica).

En los pacientes con patología médica se recomienda el uso de tromboprofilaxis farmacológica en pacientes médicos hospitalizados agudamente con insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia respiratoria grave, o los que están encamados o con movilidad reducida y presentan uno o más factores de riesgo adicionales, como cáncer activo, antecedente de ETEV previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal (mejor explicados en la tabla que exponemos a continuación).

En la siguiente tabla se muestra un algoritmo sobre las recomendaciones de tromboprofilaxis en los pacientes médicos:

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Tabla tomada de PreMed y Cadime.

Los pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo de presentación de ETV postoperatoria que varía en función de sus características personales y de la intervención a la que se someten.

El modelo de estratificación de riesgo que empleamos en los pacientes quirúrgicos es el Modelo Caprini:

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Los riesgos se clasifican en: muy bajo riesgo (0-1), bajo riesgo (2), moderado riesgo (3-4), alto riesgo ≥5). En pacientes con bajo y muy bajo riesgo puede ser suficiente medidas generales de prevención, mientras que en pacientes con riego moderado alto es necesario y aconsejable tratamiento farmacológico.

Como siempre será necesario valorar de forma individualizada el riesgo hemorrágico, tanto en pacientes quirúrgicos como en pacientes con patología médica. De esta forma podremos valorar el riesgo-beneficio que el tratamiento anticoagulante aportaría al paciente.

Se recomienda que la duración de la profilaxis farmacológica no debe superar el periodo de ingreso o de inmovilización en el caso de los pacientes médicos, con una duración ideal entre 7-14 días. Existe una pauta extendida con una duración superior, menos recomendada debido al aumento del riesgo hemorrágico que demostró en varios estudios realizados. Sin embargo en pacientes sometidos a cirugía, podría ampliarse la duración a 4 semanas sin incremento significativo del riesgo hemorrágico.

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS:

En el momento actual, en los centros de Atención Primaria, no se puede realizar dímero-D de urgencia y solo algunos disponen de ecógrafo y de personal cualificado para la realización de esta técnica. Por este motivo, ante la sospecha de esta patología en nuestras consultas (aplicando escalas de probabilidad pre-test), hemos de derivar al paciente a Urgencias para confirmar o descartarla mediante pruebas complementarias.

Se debe derivar también a pacientes en los que se sospeche complicación de la TVP, como son la TVP iliofemoral extensa, flegmasía cerúlea o alba dolens, dolor intenso de extremidad, ausencia de pulsos, sospecha de embolia de pulmón.

Enviaremos a Urgencias también a los pacientes que precisen tratamiento intravenoso o quirúrgico, los cuales precisan ingreso hospitalario.

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