Trombosis Venosa Cerebral

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Diapositiva 1

Trombosis Venosa CerebralDr. Antonio LepeRIII MIIntroduccionMenos comn de los eventos cerebrovasculares, mayor dificultad de sospecha.Puede ser encontrado en mltiples patologas, por lo que es encontrado por mdicos de las distintas especialidades.

EpidemiologiaEs pobre la evidencia que muestra la verdadera incidencia de la TVCAdmiten entre 5-10 pacientes por ao.Incidencia de 0.22-1.23 por cada 100,000 habitantes (Portugal, Iran)Pacientes post-parto, incidencia de 11.2 por cada 100,000 partos al momento del egresoPacientes post-mortem, incidencia del 9%.Mas frecuente en mujeres en edad fertil. (3:1)Edad: 34 aos en mujeres, 45 en hombres

FisiopatologiaNo es comprendida en su totalidadAlta variabilidad anatomica del sistema venoso.Existen 2 mecanismos de TVC:Disfuncion de regiones cerebrales por sangrado o edema.Disminucion de la reabsorcion de LCR, lo que aumenta la PIC.

Magnetic resonance venogram showing the cerebral venous system and most frequent (%) location of cerebral venous and sinus thrombosis, as reported in the International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses Thrombosis (n=624).44.

Saposnik G et al. Stroke 2011;42:1158-1192Copyright American Heart AssociationMagnetic resonance venogram showing the cerebral venous system and most frequent (%) location of cerebral venous and sinus thrombosis, as reported in the International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses Thrombosis (n=624).44

...Obstruccion de flujo venoso, resulta en aumento de la presion venosa, disminucion de la presion tisular.Compensacion de vias de circulacion venosa colateral, influyen en la regulacion aguda de la trombosis.Ruptura de la barrera hematoencefalica (edema vasogenico).Hemorragia venosa por ruptura capilar.Disminucion de la presion de perfusion cerebral = disminucion del flujo cerebral.Falla de la bomba de Na/K ATPasa, con entrada de agua al interior de la celula (edema citotoxico).ETIOLOGAEtiologiaEstn catalogados como transitorios o permanentes.Los mas frecuentes son:Estados Protrombticos, genticos o adquiridosAnticonceptivos OralesEmbarazo y puerperioMalignidadInfeccinTrauma de Crneo y contusiones mecnicas.

...85% se identifica un factor de riesgo. 50% tienen multiples factores de riesgo.22% es genetica, 6-12% infecciosaLa expresion de los factores de riesgo varian durante la vida:Nios: deshidratacion + infeccion.Aspectos ClnicosAltamente VariableInicio agudo, subagudo o crnicoHallazgos que imitan a un evento isqumico transitorio.Cefalea*EncefalopataSntomas y signos de focalizacinConvulsiones

*Agostoni E. Headache in cerebral venous thrombosis. Neurol Sci 2004;25 Suppl 3:S206Pueden ser agrupados en 3 grandes sndromesSndrome de Hipertensin Endocraneana AisladaCefalea con o sn vmito, papiledema y problemas visuales.Sndrome FocalDficits focales, convulsiones o ambas.EncefalopataSignos multifocales, cambio en el estado mental, estupor o comaVariables en la presentacin y curso de la TVC:Nmero y sitio de los senos ocludos.Presencia de lesiones parenquimatosasEdadSexo (femenino)CefaleaEs el sntoma ms frecuente (89%)*Es ms frecuente en mujeres y pacientes jvenes.Es el sntoma inicial y puede ser el nico sntoma.**Puede precedir a otros sntomas y signos por das o semanas.*Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein an sinus thrombosis in women. Stroke 2009; 40:2356**Cumurciuc R, CrassarI, Sarov M, et al Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1084.Caractersticas:A menudo es localizado, no esta en relacin del sitio de obstruccin.Usualmente es gradual, aumentando en los das subsiguientes, puede ser sbita (HSA)Generalizado, que empeora con maniobra de Valsalva, severa (ICH)Similar migraa con aura*Post-puncin lumbar?*Newman DS, Levine SR, Curtis VL, Welch KM. Migraine-like visual phenomena associated with cerebral venous thrombosis. Headache 1989; 29:82Signos y Sntomas FocalesDebilidad motora con monoparesis y hemiparesis, bilateral es el dficit focal ms frecuente asociado. (37%)Afasia, de tipo fludo. (Seno Lateral afectado)Defectos en el campo visual.

ConvulsionesMs frecuentes que en cualquier otro tipo de evento cerebrovascular.Focales, Generalizadas o Status EpilepticusPrimer sntoma: 39%Trombosis de las venas corticuales y del seno sagital.**Ferro JM. Canhao P. Bousser MG et al. Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis: risk factores and role of antiepileptics, Stroke 2008; 23-26Clnica segn el seno afectadoTrombosis del Seno CavernosoSignos ocularesDolor orbitario, quemosis, proptosis.Parlisis oculomotores

Oclusin del Seno Sagital:Deficit motor, bilateral.Convulsiones

Trombosis aislada del seno lateral:Cefalea o ICH aislada.Deficits focales y convulsionesAfasia (Seno transverso izquierdo)Parlisis mltiples de pares cranealesTrombosis de la Vena YugularTinnitus pulstilParlisis mltiples de pares cranealesOclusin del Seno Recto y sus ramas:Severos, leve (una porcin)*Alteracin del estado mentalDficit motor, bilateral*Van den Bergh WM, van der SchaafI, van Gijn J. The spectrum of presentations of venous infarction caused by deep cerebral vein thrombosis. Neurology 2005; 65:192

Diagnstico

Diagnstico por ImagenDemostracin de ausencia de flujo y trombosis venosa intraluminal por TAC o RMN.No son constantes.Hemorragia intracerebral (30-40%)Variantes anatmicas que simulan trombosis del seno:*Atresia de seno (20%)Hipoplasia de senoDrenaje de seno asimtrico (49%)

*Zouaoui A, Hidden G. Cerebral venous sinuses: anatomical variants or thrombosis? Acta Anat (Basel) 1988: 133:318Figure 4.Normal sinovenous anatomy.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S182006 by Radiological Society of North AmericaFigure 4.Normal sinovenous anatomy. Axial MIP CT image shows asymmetric transverse sinuses (TS). The sigmoid sinuses (SS) begin where the transverse sinuses leave the tentorial margin. The right cavernous sinus (CS) is also demonstrated.RMNExcelente para observacin obstruccin de senos y venasExcepto en la trombosis cortical venosa aislada (T2, MRI)Nivel de seal depende del tiempo del trombo:5 das: T1 y T2 imgenes se asemejan1 mes: patron variable, isointenso con el tejido cerebral.Coagulo como un area de hipointensidad.29MR venography images.

Emsley H C A et al. Pract Neurol 2008;8:254-2552008 by BMJ Publishing Group LtdMR venography images. At 2 days after onset of symptoms, the left sigmoid sinus is not seen (left panel). There is a dominant right transverse sinus; the left transverse sinus is just visible (left panel). Blood flow is seen in the left sigmoid sinus at 13 days after onset (right panel).

TACA menudo normal. (30%)Venografa por TAC (alternativa para RMN)Defectos de llenadoRealce de la pared del senoMayor drenaje venoso colateral.Equivalente a la RMN en fase venosa.Sensibilidad: 95%Especificidad: 91%**Wetzel SG, Kirsch E, Stock KW, et al. Cerebral veins: cmparative study of CT venography with intraarterial digital substraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:249Signos directos en TAC de TVC: (33%)Signo del tringulo densoVisualizado en TAC sin contrasteHiperdensidad triangular o redonda en la parte posterior del seno sagital superior.Signo delta vacoVisualizado en TAC con contrastePatrn triangular de reforzamiento rodeando a la regin central, en la parte posterior del seno sagital superior.Signo del CordnVisualizado en TAC con contraste, hiperdensidad linear o curvilinea, sobre la corteza cerebral.Figure 7b.Thrombosis of the superior sagittal sinus in a 20-year-old woman.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S182006 by Radiological Society of North AmericaFigure 7b.Thrombosis of the superior sagittal sinus in a 20-year-old woman. (a, b) Axial unenhanced CT images obtained at different levels show subarachnoid hemorrhage with a dense triangle sign (arrowhead) and a cord sign (arrow), findings suggestive of sinus and cortical vein thrombosis. (c) Three-dimensional integral image from CT venography (posterosuperior view) shows filling defects in the superior sagittal sinus and parieto-occipital veins, an appearance indicative of thrombosis.Signos Indirectos en TAC de TVC:Reforzamiento por contraste del falx y el tentorioVenas transcerebrales dilatadas.Ventriculos pequeosAnormalidades en parnquima cerebralHemorrgicas (Infartos, hemorragia intracerebral, HSA)No Hemorrgicas (hipodensidades por edema, infartos venosos, edema cerebral difuso)Figure 9a.Deep cerebral venous thrombosis in a 41-year-old woman.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S182006 by Radiological Society of North AmericaFigure 9a.Deep cerebral venous thrombosis in a 41-year-old woman. (a) Axial unenhanced CT image shows an area of low attenuation in both thalami (*) associated with increased attenuation in the straight sinus (arrow) and internal cerebral veins (arrowheads). Note the hemorrhage in the left choroid plexus. (b) Axial contrast-enhanced CT image shows filling defects in the straight sinus (arrow) and internal cerebral veins (white arrowheads), an appearance consistent with thrombosis. Compare this appearance with the normally enhancing superior sagittal sinus (black arrowhead).

CT venogram in intracranial venous thrombosis.

Davenport R J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:ii33-ii372002 by BMJ Publishing Group LtdCT venogram in intracranial venous thrombosis. Note the absence of contrast in the straight sinus.Angiografa Intra-arterial Cerebral:TAC y RMN son inconclusos.Trombosis venosa cortical aislada.Terminacin sbita de una vena cortical rodeada de venas tortuosas y dilatadas (sacacorcho); o por el llenado de una vena cortical que no fue aparente en un estudio angiografico durante la fase aguda de la TVC.Falta de visualizacin de un seno