Trombosis Venosa Superficial

Javier Moraga Telleria

Definición

Lesión del endotelio venoso ocasionada por la formación de un trombo.

Introduccion:

La trombosis venosa superficial (TVS) constituye una entidadclínica común, si bien su real incidencia no ha sido correctamente determinada. La incidencia anual en Europa alcanza 1 caso cada 200 habitantes y en EEUU. 1 cada 2000.Dado la falta de estudios clínicos suficientes, el tratamientode las trombosis venosas superficiales tampoco se fundamentan, al día de hoy, sobre bases científicas válidas.La TVS ha sido una patología, habitualmente considerada como de poca importancia, pero el advenimientodel ecodoppler ha permitido diagnosticar complicacionestromboembólicas y TVP, con lo que el interés por las TVSse ha visto renovado.

Epidemiología

Uno de los grandes problemas que no permiten saber la real incidencia de las TVS es quizás la existencia de múltiples denominaciones por lo que sería necesario adoptar una nomenclatura común y coherente, desterrando términoscomo flebitis, paraflebitis, periflebitis, tromboflebitis; debiendose de emplear como único el término de Trombosis Venosa Superficial.

La frecuencia de la TVS se asocia con la presencia de factores de riesgo que son similares a los del tromboembolismo pulmonar, siendo los más frecuentemente citados la edad, la obesidad, los antecedentes tromboembólicos venosos, intervenciones quirúrgicas recientes, cardiopatía, embarazo, reposo prolongado y terapia hormonal. Los traumatismos rara vez se asocian con TVS.Las TVS son más frecuentes en el sexo femenino, 55-70%, siendo 60 años el promedio de edad; la obesidad se ve en un 20% de los casos.

Etiopatogenía

Debemos distinguir dos situaciones claramente diferentes: La TVS sobre una vena sana y la TVS sobre vena varicosa.La TVS sobre vena sana, frecuentemente se asocia a una afección sistémica subyacente, sea un estado inflamatorio o de hipertrombicidad o hipercoagulabilidad.

Desde el punto de vista práctico este cuadro muestra los estados trombofílicos que debemos tener en cuenta frente a una trombosis venosa, sea superficial o profunda.

CONGÉNITAS ADQUIRIDAS

• - Déficit congénito de inhibidores fisiológicos de la coagulación

i. Proteína Cii. Proteína Siii. Antitrombina IIIiv. Cofactor II de la heparina

• Exceso de Inhibidor del Activador del Plasminógeno(PAI)

• Exceso de Glicoproteína Rica de Histidina

(HRGP)• Resistencia congénita a la Proteína

C Activada• Disfibrinogenemia• Disprotrombinemia

• - Aumento de factores de la coagulación

i. Factor Iii. Factor Vil

• Inhibidor Lúpico• Anticuerpos Antifosfolipídicos• -Déficit adquirido de los

inhibidores fisiológicos• Déficit adquirido del PAI• Exceso adquirido del Activador

Tisular del Plasminógeno• Disfibrinogenemias adquiridas• Hiperplaquetosis e hiperfunción

plaquetaria• Hiperviscocidad sanguínea

Todas estas situaciones de hipertrombicidad pueden responder a una enfermedad subyacente y las más comunes se exponen en el cuadro siguiente.

Cuadro. Patologías frecuentes causantes de estados de hipercoagulabilidad.TRASTORNOS AUTOINMUNES- Lupus Eritematoso Sistémico- Colitis Ulcerosa- Síndrome de BehcetTRASTORNOS ENDÓCRINOS- Síndrome de Cushing- Diabetes Mellitus- Estados Hiperestrogénicosi. Administración exógenaii. Fase precoz del postpartoTRASTORNOS HEMATOLÓGICOS- Coagulación Intravascular Diseminadai. Cáncerii. Sepsis- Síndromes Mieloproliferativosi. Policitemia veraii. Trombocitosis esencialiii. Mielofibrosisiv. Metaplasia mieloide- Policitemia secundaria- Trombocitosis secundaria- Hemoglobinuria paroxística nocturna- Trombocitopenia inducida por heparina

En la TVS sobre venas varicosas el trastorno hemodinámico,es decir el enlentecimiento circulatorio, constituye el mecanismo fisiopatológico principal si bien no es la única causa, debemos sospechar y buscar una enfermedad subyacente.

Clínicamente esta búsquedadebe estar dirigida a:

i. Conectivopatíasii. estado infeccioso local o a distanciaiii. un cáncer que puede ser o no conocido iv. las anomalías de la hemostasis.

Del análisis de las diferentes series no se puede afirmar que lasTVS secundarias a conectivopatías, los estados infecciososo a tumores son más frecuentes sobre venas sanas que sobrevenas varicosas.

Formas ClinicasFormas TopográficasAl igual que en las TVP, las TVS son más frecuentes en el lado izquierdo(51-56%).En las TVS sobre vena varicosa la safena interna se afecta tres a cuatro veces más que la safena externa; esta distribución, que se superpone a la de la insuficiencia venosa superficial, no se respeta en los casos de TVS sobre vena sana, donde la afectación de las safenas externa e interna es equivalente.

Cuadro . Topografías más frecuentes de las TVS.TOPOGRAFÍA %Safena Interna 60-80%Safena Externa 10-20%Otras venas 10-20%Afectación Bilateral 5-10%

Las trombosis tronculares altas, a nivel femoral para la safena interna y por encima del pliegue de la rodilla para la safena externa, conllevan el riesgo de extensión del trombo hacia el cayado, lo que aumenta el riesgo de extensión hacia el sistema profundo femoral o poplíteo.La TVS también se puede ver en otras topografías comocuello, miembros superiores (MMSS), pared anterior del tóraxo abdomen, pene e ingle.Las de cuello y MMSS generalmente son debidas a maniobras invasivas, como colocación de vías, catéteres o infusión intravenosa de diferentes drogas.

Formas evolutivas

Si bien clásicamente a las TVS se las asocia con una evolución “ benigna” existen una seria de complicaciones que pueden presentarse:- complicaciones sépticas: se ven casi exclusivamente en las TVS de miembros superiores (MMSS).-asociación con TVP :esta situación se presenta entre un 5.5% hasta un 36%, en estos casos debemos buscar una hipercoagulabilidad.-tromboembolismo pulmonar (TEP): el porcentaje de embolia pulmonar clínica se sitúa entre 0,5 y 4% mientras que si realizamos un gammagrafía pulmonar en todas las TVS alcanza un 33%.-recidivas tromboembólicas: son relativamente frecuentes y en un 31% de los casos están asociadas a una alteración de la hemostasis

Recidiva de TVS sobre vena varicosa: incidencia

NUEVA LOCALIZACIÓN %

TVS en el mismo sitio 15% TVS en otro territorio 38,5% TVP 38,5% Embolia pulmonar 8%

Existe una serie de factores de riesgo para la aparición de estascomplicaciones:• sexo masculino,• historia previa de trombosis, • diagnóstico temprano de trombosis • insuficiencia venosa crónica asociada.

El diagnóstico temprano se relaciona con la fragilidad del coágulo, ya que un coágulo “fresco” es más frágil y friable y, por lo tanto, con mayor capacidad de embolizar; esta eventualidad disminuye a partir del quinto día de establecida la trombosis.La insuficiencia venosa crónica es por sí misma el factor de riesgo que más se asocia con TEP.Otros factores considerados de riesgo, como la topografía de la trombosis en la safena interna, la edad mayor a los 60 años,la trombosis bilateral y el reposo, no han sido comprobados hasta el momento. La trombosis de safena localizada a menos de un centímetro del cayado se asocia con la posibilidad de una extensión por contigüidad al sistema profundo.La TVS puede ser un problema terapéutico durante el embarazo,pero no reviste una forma evolutiva diferente. En el puerperio las TVS son frecuentes y probablemente multifactoriales.

DiagnósticoLa TVS rara vez es asintomática, Con frecuencia se ve sobre un trayecto venoso superficial la existencia de una zona dolorosa, con un cordón indurado y enrojecimiento cutáneo. Habitualmente existe cierto grado de edema en el miembro involucrado, siendo rara la impotencia funcional. Todos los síntomas podrán tener mayor o menor intensidad y no se correlacionan con la magnitud del trombo.Como diagnóstico diferencial se puede plantear el eritema nodoso, la hipodermitis aguda, linfangitis, erisipela y ciertas formas de artritis reumatoidea.La confirmación diagnóstica se realiza mediante ecodoppler, el cual debe ser siempre realizado, ya que además de certificar el diagnóstico, conocer los segmentos trombosados y valorar la extensión de la trombosis, nos permite conocer también aspectos anatómicos y funcionales del resto de la circulación venosa.

La búsqueda de un estado trombótico debe realizarse en elprimer episodio de TVS sobre una vena sana sin etiologíaaparente, no estando indicada en el primer episodio sobrevena varicosa. Si bien no existe una opinión unánime, la investigación de los estados trombóticos no estaría indicadaen los casos de recidiva de TVS sobre vena varicosa. En los casos en que estos estudios están indicados se deberá realizar proteína C, proteína S, antitrombina III, homocisteína,anticardiolipinas, factor anticoagulante circulante y resistencia a la proteína C activada. La dosificación de D-dímeros carece de validez, dado que su valor en las TVS no está claramente precisado.

TratamientoEl tratamiento de las TVS tiene como objetivos básicos: tratar el dolor, evitar la extensión del trombo, prevenir las complicaciones embólicas y las recidivas y, de existir, tratar la insuficiencia venosa superficial. Para lograr estos objetivoscontamos con medidas posturales, soporte elástico con medias de compresión fuerte con un gradiente de presión en el tobillo entre un 30-40 mmHg, analgésicos, AINES, vasodilatadores, anticoagulantes, y cirugía.

Tto. MédicoEste tratamiento logra evitar la extensión del trombo, evita los accidentes embólicos y consigue un efecto antiálgico.Se basa en:- el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y analgésicos que además de su acción antiinflamatoria tienen un efecto analgésico.-terapia anticoagulante, siendo utilizados en el momento actual las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Esta terapia está indicada en los casos de trombosis sobre venas sanas y en las trombosis sobre venas varicosas.

Tto. Con heparina

TIPOS TVS HBPM(profilactica) HBPM(terapeutica)

Distal no evolutiva 7 días No

Troncal de pierna 14 días No

Tercio superior muslo 14 días No

Ext. Femoral común No 28 días

TVS+TVP en continuidad No 28 días

Dosis de heparina:

-profiláctica: 50 UXa/kg peso ( Tinzaparina), en el resto, 0,5 mg /kg peso.

-intermedias: 100 Uxa/ kg peso (Tinzaparina), en el resto, 1 mg/kg peso -terapeuticas:175 Uxa/ kg peso (Tinzaparina), en el resto 1,5 mg/kg peso.

Tto. médicoSegún estudios en pacientes con TVS en los que se hubiera descartado una TVP mediante Ecografía y que fueron aleatoriamente tratados con placebo, dosis profilácticas de HPBM, dosis terapéuticas de HBPM, AINES durante 14 días la incidencia global de TVP fue de 3.6 %, 0.9% , 1% y 2.1% en cada uno de los grupos respectivamente.De igual forma los pacientes que recibieron placebo tenían mas riesgo de mala evolución que los que habían recibido tto. Activo. ( 30.6% Vs 8.3% , 6.9%, 14.9% para HPBM profiláctica, HPBM terapéutica y AINES. Estos datos sugieren que el tto. Activo es beneficioso.

Tto. quirurgico

La cirugía logra principalmente tres de los objetivos planteados:impide la extensión del trombo al sistema profundo y en el propio sistema superficial trata la insuficiencia venosa superficial, origen probable de la TVS, y previene el riesgo de la recidiva de la TVS.Para alcanzar estos objetivos, existen diferentes tácticas:- cayadectomía, ya sea a nivel safenofemoral o safenopoplíteo,dado que es en estos lugares donde frecuentemente se produce la extensión al sistema profundo.- resección del receso venoso trombosado.

TTO.MÉDICO ( HBPM + Soporte elástico+ analgesia)

TTO. QUIRURGICO (cayadectomia + HBPM)

- Venas sanas y varicosas - Trombosis aislada de colaterales- Trombosis troncular limitada a la

pierna.- Ausencia de crecimiento del

trombo o disminución del mismo.- Contraindicaciones de la cirugía.

- Trombosis de cayado-Extensión mas allá del tercio medio de muslo-Variz extensa o de calibre superior a 6mm.-Antecedentes de TEP.-Contraindicaciones de anticoagulación.

Conclusiones• En suma el tratamiento de las TVS:• 1. En caso de sospecha de TVS realizar siempre ecodoppler;• 2. Investigar una causa subyacente en los casos de recurrencia de la TVS y en aquellos que

ocurren en vanas sanas sin causa aparente;• 3. El uso de HBPM por el término de un mes y el soporte elástico son; al momento actual; el

tratamiento óptimo, asociado a analgesia siendo efectivo en la mayoría de los casos, fácil de realizar con el paciente ambulatorio y de bajo costo;

• 4. En los casos de TVS sobre venas varicosas se debe realizar el tratamiento de la insuficiencia venosa una vez superado el episodio de la trombosis; utilizando pentoxifilina a dosis de 400mg cada 8 h.

• 5. Cuando el trombo alcanza a un centímetro del cayado de la safena, dada la posibilidad de extensión al sistema profundo y de tromboembolismo pulmonar, se recomienda el uso de HBPM por el término de tres meses.

• 6. No está indicado el tratamiento quirúrgico en las TVS sobre vena sana, en las TVS segmentarias no tronculares en vena varicosa y en las TVS asociadas a una TVP, salvo que la extensión al sistema profundo se realice por los cayados

• 7. Evitar la asociación de AINES con heparinas debido a que la posibilidad de sangrado aumenta.