Trauma AbdominalDr. Villagran FedericoATLS,Cirujano de guardia

Consideraciones GeneralesAlta incidencia como causa de muerte en el tercer pico de la mortalidad por trauma (Sepsis, FMO)Necesidad imperiosa de un buen estado de conciencia para una correcta evaluacin

Consideraciones Generales

Presenta dos tipos de topografia:

Externa Interna

Abdomen anterior Cavidad peritonealFlancos RetroperitoneoR. Dorsolumbar Pelvis

Consideraciones GeneralesEvaluacin muchas veces comprometida por intoxicacin alcohlica, por drogas ilcitas, lesiones craneo-enceflicas, raquimedulares, o lesiones de estructuras vecinas.Puede acumular importante cantidad de sangre ocultaConsiderar presente una lesin hasta que se demuestre lo contrario !!!

Mecanismos de lesinTrauma CerradoA. VehicularA. Moto/BicicletaArrollamientoCaidasAsaltoExplosiones*Trauma PenetranteH. Arma BlancaH. Arma de FuegoEscopetaFragmentos externosFragmentos internos

Trauma PenetranteMecanismos de lesin:Lesin o impacto directo: al interactuar contra rganos y tejidosCavitacin: cavidad formada en forma centrfuga al proyectil (x6)Disipacin de la energia: transmisin de energia cinticaOndas de ChoqueProyectiles secundarios: por fragmentacin de estructuras lesionadas durante la trayectoria

Factores que determinan la lesin:Velocidad del Proyectil: es el factor de mayor influencia. Puede ser de baja ( 600 m/s)Masa: a mayor masa, mayor efecto destructivoEC=(M x V2)/2Arquitectura: enchaquetado o noPatrn de trayectoria: efecto de bostezo o tumbos

Factores que determinan la lesin:Fragmentacin: aumenta en puntas blandas, huecasDistancia: a mayor distancia, menor velocidad de impactoDensidad de los tejidos: directamente relacionado a la resistencia a la destruccin

Organos intraabdominales mas frecuentemente lesionados

Trauma Cerrado

Trauma Penetrante

Higado

35-45 %

37 %

Bazo

40-55 %

7 %

I. Delgado

10-15 %

26 %

Estmago

2-4 %

19 %

Riones

15-25 %

3-5 %

Colon

14 %

Epiplon Mayor

10 %

Diafragma

5-7 %

3-5 %

Duodeno

3-5 %

Pncreas

1-3 %

3-5 %

Manejo InicialEvaluacin primariaColocacin de catteresMonitoreo de Signos VitalesImagenologia y LaboratorioEvaluacin secundaria

Evaluacin PrimariaAVia area & proteccin de la columna cervicalBRespiracin & VentilacinCCirculacin y control de la hemorragiaDDeterioro y evaluacin neurolgicaEExposicin y entorno

Evaluacin secundariaHistoria clnica: lugar y hora del hecho, tipo de arma, distancia, nde disparos o pualadas, estimacion del sagrado externoExamen fsico: Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin y Tactos Vaginal y/o Rectal.Examenes Auxiliares: aparte de la radiologa de rutina, pedir Rx. de Abdomen de pie, simple o contrastada. Adems, TAC, Eco, Angio, etc.

Estudios diagnsticos para trauma penetranteExploracin local: bajo anestesia local. Util en H. Arma BlancaTAC: de doble o triple contraste. De ayuda para definir trayectoria del proyectil.Ecografa : sensible, no invasivo, bajo costo, portatil, en la sala de urgencias, rpido (3-5 min) y se lo puede repetir.Laparoscopia: para evaluacin de violacin del peritoneo parietal. De valor teraputico.

Indicaciones Clnicas de Laparotomia

Trauma cerrado

LPD positivo

Ecografia positiva

Signos de peritonitis

Hipotensin refractaria a la resucitacin inicial

Trauma

Hipotensin al ingreso

penetrante

Sangrado gstrico, rectal o uretral

Evisceracin

Indicaciones Imagenolgicas de

Estrategia QuirrgicaTraslado inmediato a quirfanoActivacin de sistemas de soporte: UTI, laboratorio, banco de sangre, imagenologiaMonitoreo adecuado: vias venosas, sondas, catteres, oxmetro, Swan-GanzCampo operatorio: que abarque desde las clavculas hasta las rodillasAntibioticoterapia Profilctica: Cefoxitina 2 gr. EV

Estrategia QuirrgicaInsicin xifo-pubianaEn hemoperitoneo: mltiples compresas secas en todos los cuadrantes (packing temporal)Revisin sistemtica de toda la cavidadPrioridad N 1Control del SangradoPrioridad N 2Control de la ContaminacinManejo de las lesiones segun su tipo y grado de lesin

Lesin Pancreatoduodenal

Difcil Diagnstico (Rx, TAC)

Mortalidad Alta

Retroneumoperitoneo, crepitacin

Lesin olvidada

Traumatismo Pancreatico Clasificacin Avanzar un grado si hay lesiones mltiples mayores de Grado III

Trauma PancreatoduodenalTratamientoGrados IV y V Control de Daos!!! (packing + hemostasia + control de la contaminacin + drenajes). Segundo tiempo: Whipple (duodenopancreatectoma ceflica)

Grados I y II Drenaje simple (aspiracion vs declive) + hemostasia (NO sutura por necrosis!!!) con ligadura individual aproximacin de epipln.

Grado II y III Pancreatectoma Distal (esplenectoma?)+ Ligadura individual del conducto (III) + drenajes aspirativos. Ojo: reseccin > 80% = >DBT

Whipple

Segundo tiempo! Con paciente ESTABLE!!!

Traumatismo Duodenal Clasificacin

Trauma DuodenalTratamientoHEMATOMA c/obstruccin (+/- 48 hs): SNG + alimentacion parenteral total x 3 semanas y reevaluacin c/posible exploracin si no corrigi. hallazgo de hematoma: descartar perforacin. Apertura de la serosa vs tto mdico

LACERACION sutura primaria TRANSVERSAL (mono/biplano) en menores del 50% de la circunferencia, si es mayor: injerto vs aproximacin serosa gstrica o intestinal. OJO: lesin pancretica asociada, lesin contusa, lesion por proyectil arma fuego, mayores al 75% de la circunferencia, lesiones de 1 y 2 porcin lesiones de coldoco asociadas o ms de 24 hs evolucin alto riesgo de dehiscencia!!!

Trauma DuodenalTratamientoTRANSECCIN COMPLETA De eleccin 1, 3 y 4 porcin : anastomosis primaria 1 porcin c/ gran prdida de sustancia: antrectoma c/cierre del muon + gastroyeyunostoma a lo Billroth II (EVITAR TENSION!) Distal a ampolla: cierre de duodeno distal + anastomosis duodenoyeyunal en Y de Roux

Trauma DuodenalTratamiento(transeccin completa) De eleccin 2 porcin u otras c/ gran extensin: anastomosis T-L a un asa yeyunal en Y de Roux TODAS: drenaje externo abocado a rafia y en aspiracin (control de fstulas!) Yeyunostoma de alimentacin en trauma grave! Evaluar exclusin pilrica! (proteccin de sutura) Grado V: Control de Daos + Whipple en 48 hs (si HDE)

Traumatismo Esplnico Clasificacin y Tratamiento

Traumatismo Esplnico

Traumatismo Heptico Clasificacin y Tratamiento

GradoTipoDescripcinTratamientoILCapsular < 1 cm1. Observacin (GI y II) / exploracin (GIII-embolizacin?)2. Hemostticos 3. Packing / compresin directa 4. Sutura5. Ligadura directa6. Maniobra de Pringles (clampeo Porta)7. Lobectoma c/drenajeHSubcapsular < 10% superficieIIL1-3 cm profundidad y < 10 cm longitud. HSubcapsular 10-50% superficie o intraparenquimatosos < 10 cm dimetroIIIL25-75% de un lbulo o 1-3 segmentos.HSubcapsular > 50% superficie. Subcapsular o intraparenquimatoso abierto. Intraparenquimatoso > 10cm o 3 cm expansivoIVL> 75% de un lbulo o mas de 3 segmentos1. Compresion directa+ reparacin 2. Shunt cavo-cava (?)3. Clampeo temporal vascular4. Bypass veno-venoso 5. Packing 6. Ligadura arterial/venosaVVVena cava retroheptico o suprahepticasVIVAvulsin

Traumatismo Heptico

Fractura PlvicaSe asocia a lesiones vasculares y visceralesMecanismosA. Compresin antero posteriorDisrupcin sinfisis del pubisFractura sacroilacaHemorragia importanteB. Compresin lateralRotacin internaCompresin del pubis sobre vejiga uretraPoco sangradoManiobra de compresin slo una vez por peligro de sangradoRx. de pelvis, confirma el diagnstico clnico

Trauma AbdominalTrauma cerradoTrauma PenetranteP. Inestable P. Estable Arma Fuego Arma blancaL.P.D. ECO. PeritonitisSin Peritonitis-+Observ.

Observ.

-LP, ECO,TAC, Rx, LAP+Observ.

-LaparotomaExploradoraExcepto

P. InestableP. Estable PeritonitisLPD, Eco,Rx, TAC,LAPSin No P+-Observ.(?)

HematomaRetroperitoneal

1. Centromedial2. Renal y perirrenal3. Plvico

HematomaRetroperitoneal

HEMATOMA RETROPERITONEAL Zona 1.-cava, aorta, pancreas y duodeno Zona 2.-rion y tej perirrenales Zona 3.-lesion osea o vascular (vasos iliacos) Pueden extenderse al mesenterio, mesocolon. Pueden romperse al espacio intraperitonea

HEMATOMA RETROPERITONEAL Cuadro clnico precedido por anemia aguda y lesiones asociadas Dx : TAC Zona 1: explorar siempre independiente de causa o tamaoZona2: explorar si trauma penetrante o expansivo; si trauma cerrado y no expande observar

Hematoma retroperitoneal Lesion vascular mayor: control proximal y distal; sutura primaria, parche o autlogo, prtesis

HEMATOMA RETROPERITONEAL Zona 3: explorar si trauma penetranteTrauma cerrado suele deberse a Fx pelvis y la exploracin lleva a mayor transfusin y mortalidad. Estabilizar Fx, arteriografa y embolizacin