TRAUMATISMO DUODENALLidia Cristobal Poch

CARACTERÍSTICAS:Las lesiones duodenales son un reto para el cirujano de trauma. Su incidencia es relativamente rara, y la dificultad para establecer un diagnóstico precoz y las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad justifican la preocupación que suscitan.

Las lesiones traumáticas del duodeno son infrecuentes, representando cerca del 4% de las lesiones abdominales. Es importante tener presente la elevada frecuencia de lesiones asociadas que pueden poner en peligro la vida del paciente de forma inminente, ya que el duodeno se encuentra en íntima relación con diversos órganos intra y retroperitoneales, así como estructuras vasculares mayores. Las tasas de mortalidad tras un traumatismo duodenal oscila entre el 6 y 25%. La frecuencia de complicaciones tras este tipo de traumatismos es alarmante, afectando al 30-60% de los pacientes. Si se reconocen precozmente, el tratamiento quirúrgico de la mayoría de las lesiones duodenales es sencillo, con una morbimortalidad bajas. Si se reconocen tardíamente, pueden asociarse a un curso clínico difícil y prolongado que a menudo desemboca en un desenlace fatal.

MECANISMO DE LESIÓN:De forma general, los traumatismos penetrantes son la causa más frecuente de lesión duodenal, siendo la segunda porción duodenal la región más frecuentemente afectada tras un traumatismo. El mecanismo de lesión en los casos de traumatismo penetrante es secundario a la violación de la integridad de la pared abdominal, sin embargo, en los casos de traumatismo contuso el mecanismo es bastante más complejo. El duodeno se encuentra fijado en su segunda porción por el conducto biliar común y en su cuarta porción por el ligamento de Treitz, y descansa en el retroperitoneo sobre la columna vertebral. Esta configuración y disposición anatómica, hace que el duodeno sufra un aplastamiento contra la columna vertebral rígida, ante un traumatismo contuso sobre la pared abdominal como por ejemplo en los accidentes automovilísticos, en los que el volante impacta contra el mesogastrio, o en el impacto de una bicicleta contra el manillar. En el caso de caídas desde grandes alturas, el duodeno sufre un movimiento de aceleración, deceleración hacia delante y hacia atrás contra las porciones fijas de esta víscera, pudiendo provocar desgarros. O incluso producirse un estallido duodenal si el impacto provoca un cierre simultáneo del píloro y la cuarta porción duodenal, creándose un segmento duodenal cerrado.

CLAVES EN LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN:- Mecanismo de lesión- Otras lesiones asociadas. Las lesiones duodenales rara vez se producen de

forma aislada (aprox 5% casos), siendo más frecuente que se asocien a lesiones de órganos vecinos, siendo el páncreas, hígado, el intestino delgado y el colon los órganos más frecuentemente afectados. Aproximadamente en un 10% de los casos, se asocian a lesiones de grandes vasos venosos abdominales, siendo la vena cava inferior la más frecuentemente afectada. Por casa lesión duodenal, se suelen asociar al menos 4 lesiones de otros órganos.

- Tiempo desde el traumatismo y el diagnóstico: resulta clave el índice de sospecha para conseguir un diagnóstico y tratamiento precoz de estas lesiones.

- Presencia de daño ductal

DIAGNÓSTICO:El diagnóstico de la lesión duodenal requiere un alto índice de sospecha clínica y es de vital importancia su identificación precoz para evitar así, un incremento de la mortalidad inherente a estas lesiones. Lo primero que debemos pretender es recabar la máxima información sobre el mecanismo de lesión y las condiciones en las que se encontró el paciente en el lugar del accidente.

Exploración física: La historia clínica y ciertos hallazgos de la exploración física, como la marca del cinturón de seguridad en la pared abdominal anterior, pueden aportar la clave para el diagnóstico de estas lesiones. Pese a esto, la situación retroperitoneal del duodeno, hace que muchas veces la exploración física muchas veces sea anodina y sólo manifestarse en modo de peritonitis de forma tardía.

Los datos de laboratorio: No son de mucha utilidad en el diagnóstico de estas lesiones. Algunos autores han recomendado utilizar el nivel de amilasa sérica como predictor de posible lesión duodenal, pero esta enzima resulta sensible pero muy poco específica por lo que no debe utilizarse como indicadora de laparotomía exploradora.

Radiografía de abdomen: Hasta en un tercio de los pacientes, se puede evidenciar datos que nos pueden hacer sospechar una lesión duodenal como: aire a nivel retroperitoneal, intraperitoneal, aire en el árbol biliar, desaparición de la línea del psoas, fracturas en las apófisis trasversas o escoliosis de la zona lumbar.

Tac abdominopélvico: Se caracteriza por una sensibilidad y especificidad del 70-80%, siendo actualmente el método de elección. En los pacientes con estabilidad hemodinámica, se debe realizar una Tac abdominopélvico con contraste oral e intravenoso, si se evidencia extravasación de contraste a nivel del duodeno así como hematoma retroperitoneal, se puede establecer el diagnóstico. Si no se confirma la fuga y hay una gran sospecha se puede realizar un estudio fluoroscópico con Gastrografín o completar el estudio con contraste baritado que pueden ayudar a confirmar la extravasación de contraste.

Laparoscopia exploradora así como Eco FAST: No aporta ningún beneficio para este tipo de lesiones.

Lavado peritoneal diagnóstico: No tiene mucho valor en la detección de lesiones retroperitoneales, la mayoría de los casos de LPD positivo se debe a las lesiones de órganos intrabdominales asociadas.

Laparotomía exploradora: Sigue siendo en muchas ocasiones el último recurso diagnóstico empleado cuando no se ha podido descartar totalmente una lesión duodenal o en caso por supuesto, de inestabilidad hemodinámica.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DUODENALES:

Muchos tipos de clasificaciones se han descrito para describir este tipo de lesiones, siendo la clasificación de la AAST la más utilizada. Describe la gravedad de las lesiones y lo relaciona con la severidad. No existe ningún estudio que lo relacione con índices de supervivencia.

MANEJO CONSERVADOR DE LAS LESIONES DUODENALES:Cada vez en trauma, se ha desarrollado más el manejo conservador, por los buenos resultados y el traumatismo duodenal no es una excepción. Incluye principalmente aquellas lesiones contusas duodenales (hematomas grado I y II). El tratamiento se basa en la vigilancia estricta, dieta absoluta con sonda nasogástrica, nutrición parenteral. Recomendando en la mayoría de los casos un Tac abdominopélvico de control.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS LESIONES DUODENALES:

Una vez establecida la indicación quirúrgica, se debe llevar a cabo las maniobras de resucitación del ATLS, incluyendo la utilización de antibióticos de amplio espectro. Una vez realizada la laparotomía media, los esfuerzos deben dirigirse a controlar el sangrado potencialmente letales (siendo la base de la cirugía del control de daños) sobre todo aquellas procedentes de grandes vasos, bazo o hígado, que frecuentemente se asocian a este tipo de lesiones. Se examinarán las vísceras huecas, con el fin de controlar el vertido de contenido intestinal. Posteriormente, se debe explorar el duodeno en sus 4 porciones. La presencia de crepitación, manchas de bilis en los tejidos periduodenales, fístula biliar, hematoma en la región retroperitoneal derecha o hematoma perirrenal, debe hacernos sospechar este tipo de lesión.

Posteriormente, debemos explorar la cara anterior y posterior duodenal, para ello debemos realizar una maniobra de Kocher, maniobra de Cattell y Braasch o ambas.

Tras identificar la lesión duodenal, hay que considerar que hasta el 75-85% de las lesiones duodenales se pueden reparar mediante técnicas quirúrgicas simples. Las técnicas más complejas (como por ejemplo Whipple) se reservarán para el tratamiento

de las lesiones más complejas y siempre teniendo en cuenta la estabilidad del paciente.

A continuación describiremos las bases del manejo de las lesiones duodenales más frecuentes:

El hematoma duodenal es una lesión poco común cuyo tratamiento es aún controvertido. En caso de evidenciarse un hematoma duodenal en una laparotomía realizada por otra causa, se debe tratarse mediante drenaje. En otros casos puede presentarse como una obstrucción intestinal y puede ocurrir tiempo después de un traumatismo por lo que requiere un alto índice de sospecha. En caso de evidenciar en el TAC abdominopélvico un engrosamiento de la pared duodenal, se debe manejar mediante tratamiento conservador con sonda nasogástrica y nutrición parenteral. Si dicho cuadro no mejora, se debe realizar la exploración quirúrgica, incidiendo sobre la serosa duodenal, liberando el coágulo y realizando buena hemostasia. Existen casos en los que el coágulo ocupa más del 75% de la luz, lo que puede requerir la colocación de una gastroyeyunostomía para evitar la obstrucción total.

La mayoría de las laceraciones duodenales pueden tratarse mediante sutura primaria (mayoría de los autores recomiendan en dos capas) después de un cuidadoso desbridamiento del tejido dañado. Las duodenotomías longitudinales pueden ser reparadas de manera trasversal si la longitud de la laceración es menor del 50% de la circunferencia duodenal. En algunos casos la lesión duodenal en sí o el desbridamiento necesario para eliminar el tejido desvitalizado son demasiado amplios como para permitir el cierre primario, ya que podría ocasionar un estrechamiento de la

luz duodenal, se deben realizar reparaciones más complejas según se encuentre la lesión proximal a la ampolla (antrectomía y gastroyeyunostomía y cierre del muñón) o si es distal (duodenoyeyunostomía en Y de Roux del extremo proximal de la lesión duodenal y cierre del distal)

En un 10-55% de los pacientes con traumatismos duodenales presentan lesiones graves duodenales o combinadas pancreáticoduodenales. Estas situaciones suelen estar asociadas a lesiones de otros órganos que comprometen la vida del paciente por lo que en la mayoría de los casos se lleva a cabo una cirugía de control de daños basado en control de la hemorragia y de la contaminación y colocación de drenajes en el área pancreáticoduodenal afecta. Una vez estabilizado el paciente, si sobrevive, se reinterviene para reparar de manera definitiva las lesiones en un segundo tiempo. Las indicaciones de realizar una pancreaticoduodenectomía de urgencia son pocas y comprenden: el sangrado masivo e incontrolable de la cabeza del páncreas, de las estructuras vasculares adyacentes, la lesión masiva irreparable del conducto principal en la cabeza del páncreas y lesiones combinadas de alguno de los siguientes órganos no susceptibles de reparación: duodeno, páncreas y conducto biliar común. Este procedimiento conlleva una mortalidad que llega al 40% por lo que la mayoría de los autores recomiendan no realizarla en el momento agudo.

Otras opciones quirúrgicas para las lesiones graves de duodeno, son la diverticulización duodenal, la exclusión pilórica y la descompresión duodenal. La exclusión duodenal es un procedimiento sencillo que consiste en realizar unas gastrostomía para poder acceder al píloro dando una sutura absorbible sobre el mismo, realizando una gastroyeyunostomía en asa posterior. Esto deriva el jugo gástrico del duodeno durante unas semanas, mientras se curan las lesiones duodenales y pancreáticas. En aproximadamente dos semanas- 2 meses, el píloro se abre espontáneamente, y la gastroyeyunostomía se cierre funcionalmente. Este procedimiento es especialmente útil en lesiones complejas pancreáticoduodenales en las que no se requiere un procedimiento de Whipple. La diverticulización duodenal incluye el cierre primario de la herida duodenal, antrectomía, vagotomía, gastroyeyunostomía terminolateral, drenaje del colédoco con tubo en T y duodenostomía con tubo lateral. Esta técnica se encuentra actualmente en desuso, por la teoría de control de daños. La técnica de descompresión duodenal, presenta hoy numerosas opciones, que consiste en la colocación de diferentes sondas que descompriman el tubo digestivo a diferentes niveles: una a nivel del estómago hasta el duodeno, otra a nivel yeyunal hasta duodeno y por último se suele colocar una sonda distal yeyunal de alimentación.

Resumiendo, los principales tratamientos recomendados por el DSTC son:- Hematomas grado I- II: Observación- Laceraciones grado I- II: Sutura primaria- Lesiones grado III: Sutura primaria* o Exclusión pilórica- Lesiones grado IV y V: Cirugía de control de daños / Whipple*

Y siempre recordad: Si paciente inestable y sospecha lesión duodenal: dejo drenaje y “salgo corriendo”

DETERMINANTES DE BUENA EVOLUCIÓN:- Trauma contuso (trauma penetrante peor pronóstico)- Diagnóstico precoz (>24h en el diagnóstico empeora el pronóstico)- Lesiones asociadas (clave la integridad del conducto pancreático)

MORBILIDAD:Las lesiones duodenales se asocian a una alta tasa de morbilidad (30-60%). Hasta el 40% de las lesiones duodenales que se someten a una intervención quirúrgica, presentan un curso postoperatorio complicado y la tasa es incluso mayor si se ha realizado cirugía pancreáticoduodenal. Las principales complicaciones después de un traumatismo duodenal son la formación de fístulas, abscesos, pancreatitis, hemorragia secundaria, seudoquistes, insuficiencia endocrina y exocrina si lesión pancreática asociada.

MORTALIDAD:Las lesiones duodenales conllevan una tasa de mortalidad significativa que oscila entre el 5-30%, en la mayoría de los casos debido a las lesiones asociadas, sin embargo la lesión duodenal por sí misma representa exclusivamente el 2% de las muertes. La mortalidad temprana se relaciona principalmente con lesiones de grandes vasos y la tardía por sepsis o fracaso multiorgánico.

CONCLUSIÓN: El traumatismo duodenal es una entidad infrecuente que conlleva una alta tasa de morbimortalidad. Debido a su relativa baja frecuencia, la experiencia con este tipo de traumatismos es limitada, por lo que se requiere un alto índice de sospecha clínica, representando un auténtico reto para el cirujano de trauma. La localización retroperitoneal del duodeno hace que la exploración física en estos pacientes sea inespecífica en la mayoría de las ocasiones, siendo el Tac abdominopélvico la prueba de elección. La mayoría de las lesiones se pueden reparar mediante sutura primaria, siendo cirugías más complejas excepcionales en este tipo de lesiones. En el tratamiento de estos pacientes es imperativo el manejo del estado nutricional de estos pacientes así como el uso de drenajes.

Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS)

PETICIONES

Laboratorio:Sangre:

Hemograma:Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas.Fórmula leucocitaria

Coagulación:Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial,

INR activada, fibrinógeno.Bioquímica:

GlucosaCreatininaUreaIonograma: Na, Cl, KFosfatasa alcalinaAmilasa

Proteinas:Proteína C reactiva (PCR)Proteinas totales

Gasometría: pH, gases arteriales (O2, CO2),bicarbonato, déficit de bases

Análisis de orina: Sistemático de orina: pH,densidad, eritrócitos, leucocitos,

glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células descamativas, células transicionales.

Prueba de embarazoDeterminación de tóxicos

Radiología Ecografía abdominalTAC RX:

Lateral de columna cervicalTorax: AP Pelvis: APAbdomen: AP

Abdomen: decúbito supino

ECGPulsioximetro

TRATAMIENTO

Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura

Maniobras básicas de reanimación según el Advanced Trauma Life Support del American College of Surgeons: regla A-E:

Control de la vía aérea: tracción mandibular, intubación, mascarilla laríngea.

Ventilación-oxigenación: oxígeno 15 l x minutoCirculación y control de hemorragias:

Via intravenosa: dos vias gruesas con cateteres cortos periféricos: 14 o 16

Fluidoterapia:Suero Fisiológico 0,9% o Ringer lactato: bolo inicial 2

litros.Si no responden: transfusión de hemoderivados y

control del foco de sangrado.

Estado neurológico:Determinar el nível de conciencia.Valoración pupilar.

Exposición corporal, evitar la hipotermia.

Dieta absoluta

Antibióticos:Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv

Analgesia:Fentanilo: bolo inicial: 1-2 microgramo/Kg peso ( 1 ampolla: 150

microgramo (3 cc)) se puede repetir cada 15 minutos.

Inhibidor de la bomba de protones:Omeprazol 40 mgr/ iv

Sonda nasogástricaSonda vesical

PREOPERATORIO

Consentimiento informado.Grupo sanguíneo, RH, Anticuerpos, Pruebas cruzadasReservar 4 unidades de concentrado de hematíes