Trastornos del Trastornos del Sueño en Enf. Sueño en Enf.

ParkinsonParkinson

Sección Parkinson y movimientos anormales.Director: Prof. Dr. Ricardo Buzó.Instituto de Neurología. Prof. Matías Pebet

Dr. Daniel Salinas.

7 de agosto 2009

Trastornos sueño Trastornos sueño población generalpoblación general

10 - 20 % de la población.10 - 20 % de la población.

Insomnio de mantenimiento + frecuente.Insomnio de mantenimiento + frecuente. Insomnio de conciliación y despertar Insomnio de conciliación y despertar

precoz.precoz.

Aumenta con edad, + mujer + nivel bajo.Aumenta con edad, + mujer + nivel bajo. Relación con depresión y ansiedad.Relación con depresión y ansiedad. Insomnio agudo, reiterado o crónicoInsomnio agudo, reiterado o crónico

Sueño y ParkinsonSueño y Parkinson

Trastornos del sueño son frecuentes en Trastornos del sueño son frecuentes en E.P. E.P.

S Fahn 330 pacientes medicados + 5 S Fahn 330 pacientes medicados + 5 años años

25% presentan alteraciones en el sueño.25% presentan alteraciones en el sueño.

Agravados por: aquinesia, efectos Agravados por: aquinesia, efectos farmacológicos, dolores, calambres, farmacológicos, dolores, calambres, distonías dolorosas y micciones múltiples.distonías dolorosas y micciones múltiples.

Trastorno sueño EP - Trastorno sueño EP - envejecimiento: envejecimiento:

EP trastornos del sueño MULTICAUSAL EP trastornos del sueño MULTICAUSAL

Envejecimiento: alteración org temporal de Envejecimiento: alteración org temporal de procesos biológicos, ciclo circadiano y procesos biológicos, ciclo circadiano y endócrinos. Afectación ciclo sueño-vigilia.endócrinos. Afectación ciclo sueño-vigilia.

Ciclo polifásico: despertares frecuentes y Ciclo polifásico: despertares frecuentes y somnolencia diurna.somnolencia diurna.

Menor necesidad de sueño. Avance de fase.Menor necesidad de sueño. Avance de fase. Ansiedad y depresión vinculados a razones sico-Ansiedad y depresión vinculados a razones sico-

sociales (retiro, vivir solos, incertidumbre sociales (retiro, vivir solos, incertidumbre económica).económica).

EP – Trastornos motores EP – Trastornos motores

RigidezRigidez Aquinesia: dificultad para darse vuelta Aquinesia: dificultad para darse vuelta

en la camaen la cama Dolores articularesDolores articulares Distonías.Distonías. Nicturia.Nicturia.

Fragmentación del sueño y despertaresFragmentación del sueño y despertares

EP Compl. Tratamiento:EP Compl. Tratamiento: Fármacos: Selegilina (símil anfetamina) admin. mañanaFármacos: Selegilina (símil anfetamina) admin. mañana

L- Dopa: puede mejorar insomnio al inicio. Aumento de duración sueño.L- Dopa: puede mejorar insomnio al inicio. Aumento de duración sueño.

L-Dopa tratamiento crónico x efecto farmacológico: L-Dopa tratamiento crónico x efecto farmacológico:

dificultad conciliacióndificultad conciliación

disminución del sueño REMdisminución del sueño REM

excitación esquizofrenoideexcitación esquizofrenoide

Complicaciones del tratamiento:Complicaciones del tratamiento:

Fluctuaciones motorasFluctuaciones motoras

Distonías dolorosasDistonías dolorosas

SPISPI

E.P. y DepresiónE.P. y Depresión

Complicación del tratamiento Complicación del tratamiento crónico.crónico.

Deplección de serotonina en Deplección de serotonina en neuronas específicas.neuronas específicas.

Tratamiento trastornos Tratamiento trastornos motores nocturnos EP:motores nocturnos EP:

Calambres: orfenadrinaCalambres: orfenadrina Aumento de parkisonismo nocturno:Aumento de parkisonismo nocturno:

Dosis tardía de l-Dopa ( si no determina Dosis tardía de l-Dopa ( si no determina insomnio o excitación).insomnio o excitación).

o L-Dopa liberación controlada : L-Dopa – o L-Dopa liberación controlada : L-Dopa – Benserazida (HBS) o L-Dopa - Carbidopa (CR).Benserazida (HBS) o L-Dopa - Carbidopa (CR).

Distonías: preparados liberación prolongada o Distonías: preparados liberación prolongada o asociar a Bromocriptina (asociar a Bromocriptina (↓ distonías x L-dopa)↓ distonías x L-dopa)

Otras opciones: Ago dopa. Asociaciones con I-Otras opciones: Ago dopa. Asociaciones con I-COMT: Entacapone.COMT: Entacapone.

Pautas de higiene del Pautas de higiene del sueño:sueño:

Establecer horarios fijos de acostarse y Establecer horarios fijos de acostarse y levantarse.levantarse.

No ingerir bebidas estimualantes horas previas No ingerir bebidas estimualantes horas previas sueño (café, té)sueño (café, té)

Evitar ruidos molestos, luz excesiva en Evitar ruidos molestos, luz excesiva en dormitorio.dormitorio.

Evitar siestas. Evitar siestas. Ducha caliente antes de dormir.Ducha caliente antes de dormir. No realizar ejercicio físico en 4 horas previas al No realizar ejercicio físico en 4 horas previas al

sueño.sueño. Recibir luz solar durante el díá.Recibir luz solar durante el díá.

Insomnio E.P. Manejo Insomnio E.P. Manejo alternativasalternativas

L-Dopa puede mejorar síntomas al inicio L-Dopa puede mejorar síntomas al inicio trat.trat.

Luego: excitación y supresión sueño.Luego: excitación y supresión sueño.

↓↓ Dosis o utilizar preparados de acción prolongada.Dosis o utilizar preparados de acción prolongada. Evitar Selegilina de noche.Evitar Selegilina de noche. No BDZ por confusión y caídas, y SAHSO.No BDZ por confusión y caídas, y SAHSO. Melatonina.Melatonina. Zolpidem, Eszopiclona o zaleplon.Zolpidem, Eszopiclona o zaleplon. Si asocia depresión: Amitriptilina.Si asocia depresión: Amitriptilina.

(deplección serotonina)(deplección serotonina)

EP PARASOMNIAS no EP PARASOMNIAS no REMREM

Episodios originados durante sueño que Episodios originados durante sueño que involucran movimientos musculares y involucran movimientos musculares y det. alt. sueño.det. alt. sueño.

En EP en gral. vinculados a L-Dopa En EP en gral. vinculados a L-Dopa terapia:terapia:

somniloquiasomniloquia

sonambulismo (caídas)sonambulismo (caídas)

terrores nocturnosterrores nocturnos

EP PARASOMNIAS REMEP PARASOMNIAS REM

PESADILLAS PESADILLAS angustiante y angustiante y amenazador amenazador

SNASNA

Sin Sin participación motoraparticipación motora

RBD (REM BEHAVIOR DISORDER)RBD (REM BEHAVIOR DISORDER)

Conducta alterada durante el sueñoConducta alterada durante el sueño

EP PARASOMNIAS REMEP PARASOMNIAS REM RBD (REM BEHAVIOR DISORDER)RBD (REM BEHAVIOR DISORDER) Parasomnia asociada + 50% a enf. Parasomnia asociada + 50% a enf.

Neurodeg.Neurodeg.

Precede en años la aparición de EP y Precede en años la aparición de EP y otras afecciones neurodegenerativas otras afecciones neurodegenerativas (DCL, AMS)(DCL, AMS)

Los paciente con RBD asociado a EP Los paciente con RBD asociado a EP presentan:presentan:

mayor disautonomíamayor disautonomía

RBD (REM BEHAVIOR DISORDER)RBD (REM BEHAVIOR DISORDER)

Conducta alterada durante el sueñoConducta alterada durante el sueño ¨Actúan sus ensueños¨ golpes de ¨Actúan sus ensueños¨ golpes de

puñopuño Salen corriendo bruscamente.Salen corriendo bruscamente. Auto y heteroagresividadAuto y heteroagresividad

Abolición de la ATONÍA del sueño Abolición de la ATONÍA del sueño REMREM

(Sueño REM disociado).(Sueño REM disociado).

REM behavior disorder.flv

Tratamiento Tratamiento Parasomnias:Parasomnias:

Ajuste medicación regulando la Ajuste medicación regulando la liberación prolongada.liberación prolongada.

Si persisten: Si persisten: ↓ dosis nocturna L-Dopa↓ dosis nocturna L-Dopa asociar Clonazepan.asociar Clonazepan.

SPI Criterios SPI Criterios Esenciales :Esenciales :

Necesidad imperiosa de mover las Necesidad imperiosa de mover las piernas.piernas.

Acompañado de parestesias o disestesias. Acompañado de parestesias o disestesias. Aparece o empeora con reposo o al inicio Aparece o empeora con reposo o al inicio

del sueño. Peoría nocturna. (circadiano).del sueño. Peoría nocturna. (circadiano). Cede parcial o totalmente con actividad Cede parcial o totalmente con actividad

motora.motora.

SPI Criterios de SPI Criterios de Soporte :Soporte :

AF: Historia familiar positiva AF: Historia familiar positiva > 50%. Plantea HAD.> 50%. Plantea HAD. Frecuentemente (80%) presenta: MPPS Frecuentemente (80%) presenta: MPPS

Movimientos Periódicos de las Piernas (y Movimientos Periódicos de las Piernas (y miembros superiores) durante el Sueño. miembros superiores) durante el Sueño. (PLMD).(PLMD).

Se acompaña de alteraciones del sueño: Se acompaña de alteraciones del sueño: Conciliación. Fragmentación.Conciliación. Fragmentación. Curso crónico y progresivo.Curso crónico y progresivo. Examen neurológico: Normal (SPI idiopático)Examen neurológico: Normal (SPI idiopático) Respuesta positiva a terapia Dopaminérgica.Respuesta positiva a terapia Dopaminérgica.

Población origen americano o europeoPoblación origen americano o europeo Mucho menor en asiáticos. Dif. genética ?Mucho menor en asiáticos. Dif. genética ? 59% No se diagnostica o existe error 59% No se diagnostica o existe error

diagnóstico (¨Ansiedad¨)diagnóstico (¨Ansiedad¨) inicio de síntomas hasta diagnóstico inicio de síntomas hasta diagnóstico

definitvo: 18 años.definitvo: 18 años. Inicio a cualquier edad.Inicio a cualquier edad. Predominio en sexo femenino.Predominio en sexo femenino.

2008 Rest Study American 2008 Rest Study American Academy of NeurologyAcademy of Neurology

SPI :SPI :

Necesidad imperiosa de mover piernas:Necesidad imperiosa de mover piernas:

AGITACIONAGITACION::

torsiones y giros en la camatorsiones y giros en la cama

estiramiento y flexión estiramiento y flexión

frotarse piesfrotarse pies

caminar por el suelocaminar por el suelo

Manifestaciones Manifestaciones Motoras del SPIMotoras del SPI

Manifestaciones Manifestaciones Motoras del SPIMotoras del SPI

Movimientos Periódicos de las Piernas Movimientos Periódicos de las Piernas durante el Sueño. MPPS o PLMD.durante el Sueño. MPPS o PLMD.

Presente 80% de los pacientes con SPI.Presente 80% de los pacientes con SPI.

Movimiento repetitivos y estereotipados sueño Movimiento repetitivos y estereotipados sueño No-REM.No-REM.extensión metatarsiano y dedo gordoextensión metatarsiano y dedo gordodorsiflexión tobillodorsiflexión tobilloflexión rodilla y cadera.flexión rodilla y cadera.

Comparten cama: reportan recibir golpes con el Comparten cama: reportan recibir golpes con el pie durante el sueño.pie durante el sueño.

MPPS - PLMDMPPS - PLMD

Mov. Pierna definido por actividad del Mov. Pierna definido por actividad del músculo tibial anteriormúsculo tibial anterior

Duración 0,5 a 5 s.Duración 0,5 a 5 s. Periódicos o cuasi-periódicos 20 -40 s. Periódicos o cuasi-periódicos 20 -40 s. Se acompaña de microdespertaresSe acompaña de microdespertares Fragmentación sueño. Insomnio o Fragmentación sueño. Insomnio o

somnolencia diurna y fatiga.somnolencia diurna y fatiga.

The American Sleep Disorder The American Sleep Disorder Association TaskforceAssociation Taskforce

Guidlines for PLMD during Guidlines for PLMD during PolysomongraphyPolysomongraphy

SPISPI

Clasificación:Clasificación:

SPI idiopáticoSPI idiopático

SPI sintomático o SPI sintomático o Secundario Secundario (acompaña (acompaña enfermedad de fondo)enfermedad de fondo)

Causas Neurológicas: Causas Neurológicas: PNP, Enfermedad Parkinson. PNP, Enfermedad Parkinson.

Radiculopatías LSRadiculopatías LS..

SCA 3, EM, ELA, MielopatíasSCA 3, EM, ELA, Mielopatías

Causas Médicas:Causas Médicas: Déficit hierro Déficit hierro o ác.fólicoo ác.fólico

IRC uremiaIRC uremia

DiabetesDiabetes

Gastrectomía, NeoplasiasGastrectomía, Neoplasias

Hipotiroidismo. A. ReumatoideHipotiroidismo. A. Reumatoide

Enf. vasculares periféricas.Enf. vasculares periféricas.

Fármacos:Fármacos: Cafeína, litio.Cafeína, litio.abstención sedantes/narcóticosabstención sedantes/narcóticos

Fisiológicas:Fisiológicas: EmbarazoEmbarazo

SPI Secundario:SPI Secundario:

Paraclínica SPIParaclínica SPI

Solicitar valoración general con Solicitar valoración general con especial énfasis:especial énfasis:

Hemograma.Hemograma.

Sideremia.Sideremia.

Acido Fólico.Acido Fólico.

Creatininemia.Creatininemia.

Glicemia.Glicemia.

T4 TSH.T4 TSH.

Eventualmente: PSGEventualmente: PSG

SPI se asocia a E.P. (no relación SPI se asocia a E.P. (no relación causal)causal)

Prevalencia: 21%Prevalencia: 21% Edad. 67 (Edad. 67 (+ - 10)+ - 10) Sexo: 60 % femenino.Sexo: 60 % femenino. Síntomas EP preceden a SPI (excepto si AF +).Síntomas EP preceden a SPI (excepto si AF +).

Ondo et al Arch.Neurol. 2001.Ondo et al Arch.Neurol. 2001.

Baylor CollegeBaylor College

American Ac. Of Neurology 2008.American Ac. Of Neurology 2008.

SPI Enf. Parkinson SPI Enf. Parkinson

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SPIDIFERENCIAL SPI

Acatisia por neurolépticos (aguda, crónica o Acatisia por neurolépticos (aguda, crónica o tardía)tardía)

inquietud interior y agitación motora inquietud interior y agitación motora (caminar en el lugar, cruzar/descruzar (caminar en el lugar, cruzar/descruzar piernas) piernas)

Más diurno. Sin AF. Ex: Sind. Más diurno. Sin AF. Ex: Sind. Extrapiramidal.Extrapiramidal.

Ansiedad – depresiónAnsiedad – depresión Calambres dolorosos nocturnos piernas.Calambres dolorosos nocturnos piernas. Sacudidas hípnicas.Sacudidas hípnicas.

Teoría dopaminérgica: en función de la respuesta a L-Dopa y Teoría dopaminérgica: en función de la respuesta a L-Dopa y agonistas dopaminérgicos.agonistas dopaminérgicos.

En SPI Secundario: hipótesis vascular, neuropática y tóxico-En SPI Secundario: hipótesis vascular, neuropática y tóxico-carencial.carencial.

RMN funcional: alteración funcional tronco encefálico ? RMN funcional: alteración funcional tronco encefálico ? Formación reticulada. Además: tálamo contralateral y Formación reticulada. Además: tálamo contralateral y cerebelo bilateral. (pacientes con MPPS + alt. Sensitivas)cerebelo bilateral. (pacientes con MPPS + alt. Sensitivas)

Hipótesis del Hierro cerebral: déficit de Ferritina generaría Hipótesis del Hierro cerebral: déficit de Ferritina generaría alteración a nivel del Sistema Dopaminérgico, aumentando alteración a nivel del Sistema Dopaminérgico, aumentando el pool de hierro lábil. Intervendría en mecanismos de stress el pool de hierro lábil. Intervendría en mecanismos de stress oxidativo. Déficit de ferritina también se observa en EP.oxidativo. Déficit de ferritina también se observa en EP.

Fisiopatología SPI:Fisiopatología SPI:

TRATAMIENTO SPI INTERMITENTETRATAMIENTO SPI INTERMITENTE

NO FARMACOLOGICO: (actividad física NO FARMACOLOGICO: (actividad física moderada, baños agua caliente, actividad moderada, baños agua caliente, actividad mental distracción)mental distracción)

L-DOPA L-DOPA

BENZODIAZEPINAS.BENZODIAZEPINAS.

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS.AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS.

OPIODES de baja potencia. OPIODES de baja potencia.

Tratamiento SPI permanente:Tratamiento SPI permanente:

Tratamiento No farmacológico.Tratamiento No farmacológico.

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS.AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS.

Opiodes de baja potenciaOpiodes de baja potencia

DAE: CBZ o GBP.DAE: CBZ o GBP.

TRATAMIENTO SPI :TRATAMIENTO SPI :L –DOPA:L –DOPA:

Eficacia demostrada en 10 estudios controlados.Eficacia demostrada en 10 estudios controlados.

Mayor eficacia en primeras horas de la noche.Mayor eficacia en primeras horas de la noche.

Uso SPI intermitente: 200 mg v/o. Dosis iniciales bajas.Uso SPI intermitente: 200 mg v/o. Dosis iniciales bajas.

Liberación rápida si afecta conciliación.Liberación rápida si afecta conciliación.

Lenta si ocurre durante la noche.Lenta si ocurre durante la noche.

Efecto adverso: exacerbación de la sintomatología Efecto adverso: exacerbación de la sintomatología luego de meses: con dosis superiores a 200 mgluego de meses: con dosis superiores a 200 mg

dosis fraccionada durante el díadosis fraccionada durante el día

dosis antes de las 18 horasdosis antes de las 18 horas

Suspender y agonistas dopaminérgicosSuspender y agonistas dopaminérgicos

TRATAMIENTO SPI :TRATAMIENTO SPI :AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS:AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS:

PRAMIPEXOLE:PRAMIPEXOLE:

Eficacia demostrada en 4 estudios controlados Eficacia demostrada en 4 estudios controlados (700 pacientes).(700 pacientes).

Ataques súbitos de sueño .Ataques súbitos de sueño .

FDA aprobado para SPI.FDA aprobado para SPI.

0,125 mg 2 horas antes del inicio de los 0,125 mg 2 horas antes del inicio de los síntomas. síntomas.

Aumento gradual cada 3 días. Máximo 2 mgAumento gradual cada 3 días. Máximo 2 mg

SPI hereditario: dosis adicional matinal.SPI hereditario: dosis adicional matinal.

TRATAMIENTO SPI :TRATAMIENTO SPI :

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS:AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS:

ROPIRINOLE:ROPIRINOLE:

Eficacia demostrada en 6 estudios controlados Eficacia demostrada en 6 estudios controlados ((> 1200 pactes> 1200 pactes))

FDA aprobado para SPI.FDA aprobado para SPI.

0,5 mg 2 horas antes del inicio de los síntomas 0,5 mg 2 horas antes del inicio de los síntomas mayores. mayores.

Aumento gradual cada 3 días (0,5 mg). Dosis Aumento gradual cada 3 días (0,5 mg). Dosis habitual: 2 mg.habitual: 2 mg.

Dosis Máxima 8 mg.Dosis Máxima 8 mg.

TRATAMIENTO SPI :TRATAMIENTO SPI :OPIODES: OPIODES: Propoxifeno 65 - 130 mgPropoxifeno 65 - 130 mg

TramadolTramadol 50 mg50 mg

(mejoran parestesias , inquietud motora, trastornos del (mejoran parestesias , inquietud motora, trastornos del sueño)sueño)

BDZ:BDZ: Clonazepan: 2 a 4 mgClonazepan: 2 a 4 mg

(mejora sueño y despertares)(mejora sueño y despertares)

Hipnóticos no BDZ: Hipnóticos no BDZ: Eszopiclona 1 – 3 mgEszopiclona 1 – 3 mg

(agonistas receptores BDZ) (agonistas receptores BDZ) Zolpidem 5 -10 mgZolpidem 5 -10 mg

DAE:DAE: Gabapentina inicio 300 mg/día (1 Gabapentina inicio 300 mg/día (1 toma) a 1.400 mg en 3 tomas v/otoma) a 1.400 mg en 3 tomas v/o

Carbamazepina 100- 600 mg Carbamazepina 100- 600 mg

Valoración Clínica del Valoración Clínica del trastorno del sueñotrastorno del sueño

Horarios de acostarse, levantarse.Horarios de acostarse, levantarse. Trastornos motores durante la noche y hora.Trastornos motores durante la noche y hora. Parasomnias presencia y frecuencia.Parasomnias presencia y frecuencia. Nicturia ?Nicturia ? Despertares precoces.Despertares precoces. Apneas o ronquidos x acompañante.Apneas o ronquidos x acompañante. Vigilia diurna: microsueños, ataques de Vigilia diurna: microsueños, ataques de

sueño.sueño. Valoración PSG. Valoración PSG.