FACULTAD DE FARMACIA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

TRABAJO FIN DE GRADO

ASOCIACIÓN ENTRE FÁRMACOS

ANTICOLINÉRGICOS Y DETERIORO

COGNITIVO

Autor: Patricia Arce García

Tutor: Mª Soledad Fernández Alonso

Convocatoria: Junio/2017

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ÍNDICE

Resumen………………………………………………………………………………………….3

Introducciónyantecedentes…….…………………………………………………………3

Objetivos…..………………………………………………………………………………………9

Materialymétodos……….…………………………………………………………………….9

ResultadosyDiscusión………………………………………………………………………..10

Conclusiones….…………………………………………………………………………………...17

Bibliografía….……………………………………………………………………………………..17

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RESUMEN

Los fármacos con actividad anticolinérgica, es decir, parasimpaticolíticos, son

ampliamente prescritos, ya que son utilizados en el tratamiento de numerosas

enfermedadestalescomodepresión,psicosis,Parkinson,espasmosmusculares...Actúan

sobrereceptoreslocalizadosentodoelorganismo,porloquelosefectossecundariosson

numerosos.Laspersonasdemayoredadsonmássusceptiblesaestosefectos,nosolo

porque suele serhabitualquepadezcanenfermedadesqueexigenun tratamiento con

dichosfármacos,sinoporsuspropiascaracterísticasbiológicas.Deentretodoslosefectos

adversos,noscentraremoseneldeteriorocognitivo,quesemanifiestafundamentalmente

conproblemasdememoria, yquepuedederivarendemencia. Sehan llevadoa cabo

numerososestudiosquetratandeesclarecerlarelaciónentrelosfármacosconactividad

anticolinérgicaylosproblemascognitivos,tantoeldeteriorolevecomodemencia,perola

relaciónnoestáclaramenteesclarecidaniseconoceelmecanismoporelcualestosucede.

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES.

Losfármacosanticolinérgicosysuactividad

Los fármacosconactividadanticolinérgicasonfrecuentementeprescritosparael

tratamiento de diferentes situaciones, tales como depresión, psicosis, enfermedad de

Parkinson,espasmosmusculares,alergia,EPOCynáuseasyvómitosentreotros.Setrata

defármacosparasimpaticolíticos;antagonistascompetitivosdereceptoresmuscarínicos

(antimuscarínicos) y nicotínicos (antinicotínicos), es decir, inhiben las acciones de la

acetilcolinadebidasalaactivacióndedichosreceptores.Losreceptoresmuscarínicoslos

encontramosenlosórganosefectoresdelsistemaparasimpático,asícomolosnicotínicos

están en ganglios y músculo esquelético. El uso de los antinicotínicos (bloqueantes

neuromusculares)sueleestarmásrelacionadoconelámbitohospitalario,encuantoaque

seempleancomocoadyuvantesenlaanestesia,enparálisisdecortaduración…Debidoa

estonoscentraremosenelusodelosantimuscarínicos.

Los citados fármacos tienen debido a su actividad los siguientes efectos

farmacológicos:

- inhibicióndelassecreciones

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- inhibicióndeltonoperistáltico,deltonodeluréter,vejigayconductosbiliares

- aumentodelafrecuenciacardiaca

- midriasisyciclopejíadelargaduración

- relajacióndelmúsculolisobronquial

- sobre el SNC: excitación central, así comoadosismás altasdepresión, colapso

circulatorio,parálisisbulbar,insuficienciarespiratoriaycoma

Carecendeselectividadconrelevanciaclínicafrentealossubtiposmuscarínicosa

las dosis generalmente utilizadas, pudiendo llegar a unirse a receptores nicotínicos

(ganglioyplacamotora)adosismuyelevadasoencasodeloscompuestosderivadosde

amoniocuaternario.

Tabla1.GruposfarmacológicosconposiblesefectosanticolinérgicosGRUPOFARMACOLÓGICO FÁRMACOSCONEFECTOANTICOLINÉRGICOCOGNITIVO

DEMOSTRADO(ACB=2/3)[1]AnalgésicosAntiarrítmicosAntibióticosAntidepresivos amitriptilina,clomipramina,doxepina,imipramina,

paroxetina,desipraminaAntieméticosAntiespasmódicos flavoxato,oxibutinina,atropina,escopolamina,hiosciamina,

belladona,diciclomina,propantelinaAntiepiléticos carbamacepina,oxcarbamacepinaAntihipertensivosAntihistamínicosH1 bromfeniramina,carbinoxamina,clemastina,

difenhidramina,hidroxicinaAntiparkinsonianos amantadina,benzotropina,biperideno,prociclidina,trihexifenidiloAntipsicóticosAntiulcerososAntivertiginosos meclicina,prometacinaBenzodiacepinasBroncodilatadoresCorticoidesDiuréticosNeurolépticos clozapina,olanzapina,quetiapina,tioridacina,pimocida,loxapinaOpiáceos petidinaRelajantesmusculares ciclobenzaprina,metocarbamol,orfenadrinahttp://www.agingbraincare.org/uploads/products/ACB_scale_-_legal_size.pdf

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La amplia distribución de subtipos de receptores muscarínicos (M1-M5) en el

sistemanerviosocentralyenelrestodelorganismocausanunagranvariedaddeefectos

adversos a nivel central y periférico. De entre los periféricos podemos destacar la

sequedad demucosas (ojos, boca…) y piel, taquicardia, parálisis intestinal y vesical e

hipertermia;asícomoanivelcentral,agitación,confusión,delirio,caídas,alucinacionesy

disfuncióncognitiva.

Existen numerosas escalas para la medición la actividad anticolinérgica de los

fármacos,pudiendodestacarlaACB[1](AnticholinergicCognitiveBurden),queclasifica

entresgrupos:

- Conunapuntuaciónde1,losposiblesanticolinérgicos

- Conunapuntuaciónde2y3,losquetienenefectoanticolinérgicodemostrado

- Más específicamente, con una puntuación de 3 encontramos los que tienen un

efectoanticolinérgicomuyfuerte,losasociadoscondelirio

Lasumadetodalamedicaciónquerecibeelpacientenosdalapuntuacióntotal.

Demenciaydeteriorocognitivo

Bajo el término de demencia se hace referencia al síndrome (generalmente de

naturalezacrónicaoprogresiva)caracterizadaporeldeteriorodelacapacidadmental,

nosiendounaenfermedadconcreta,sinounconjuntodesíntomastalescomoeldeterioro

delamemoria,elintelectoyelcomportamiento.Suponeenlapersonaquelosufreuna

interferencia en su vida diaria, ya que disminuye la capacidad de realizar tareas

cotidianas.Existendiferentestiposdedemencia,peroelmáshabitual(entreun60yun

80%deloscasos)eslaenfermedaddeAlzheimer,seguidoporlademenciavascular,que

ocurrecomoconsecuenciadeunaccidentecerebrovascular.Secalculaqueenelmundo

enterohayunos47’5millonesdepersonasquepadecendemencia,ycadaañoseregistran

7’7millonesdecasosnuevos.Entreun5%yun8%delapoblacióngeneralde60añoso

mássufredemenciaenundeterminadomomento,ylascifrastiendenaincrementarseya

queenlospaísesdeingresosbajosymedioselnúmerodepersonasafectadasaumentará.

Suponeunimpactofísico,psicológico,económicoysocialaniveldecuidadores,familiay

sociedad.

Amenudoesdifícildistinguirdemencia–leve-,deundeteriorocognitivo,perola

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diferencia fundamental radica enque el segundo solopresenta síntomas a nivel de la

memoria. Se define como el declive de las funciones cognitivas en grado leve, ya sea

debidoalasalteracionesatribuiblesalprocesofisiológicodelenvejecimientoodebidoa

otrosfactoresyqueengeneralnoafectaalarealizacióndelastareashabitualesdeldíaa

día.Haydificultadencodificaryrecuperarlainformaciónpararecuerdosacortoplazo,

elaprendizajeesmáslentoyhayunamínimadisminucióndelamemoriainmediata,sin

que se afecte la capacidad de almacenamiento; se hace habitual el descenso de la

capacidad de atención, aparece unamayor dificultad para afrontar varias actividades

mentalesalavezycambiardeunaaotra,ydisminuyelacapacidadvisuoespacial1.

Alahoradehacerundiagnóstico,debemostenerencuentalosdiferentespuntos:

- Fallosdememoriaquedebenserconstatadosporunobservador.

- Deterioroobjetivodelamemoria.

- Funcióncognitivageneralconservada.

- Noafectaalarealizacióndelasactividadesdelavidadiaria.

- Nosecumpleningunodeloscriteriosdedemencia.

Lossíntomasdelademenciasonvariados,,peroalahoraderealizarundiagnóstico

tenemos en cuenta que dos de las siguientes funciones mentales tienen que verse

afectadassignificativamente:

- memoria

- comunicaciónylenguaje

- capacidaddeconcentración

- razonamientoyjuicio

- percepciónvisual

Los primeros signos suelen estar relacionados con la memoria a corto plazo -

tendenciaalolvido,pérdidadelanocióndeltiempo,desubicaciónespacial-y,debidoa

quemuchasdemenciassonprogresivas,vanempeorandogradualmenteconelpasodel

tiempo-olvidodeacontecimientosrecientes,dificultadparacomunicarse, incapacidad

pararealizarsuaseopersonal,cambiosdecomportamiento,dificultadparacaminar….

A pesar de las diferencias entre deterioro cognitivo y demencia (leve), recientes

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estudiosllevadosacabomediantetécnicasdeneuroimagendemuestranquelaspersonas

con deterioro cognitivo presentan unmayor riesgo de sufrir demencia, por lo que se

tiendeapensarqueesunafaseinicialdelamisma.

La causa se encuentra en el deterioro de las células cerebrales y, aunque afecte

principalmente a personas mayores, no se trata de una consecuencia normal del

envejecimiento,adiferenciadeldeteriorocognitivo.Enfuncióndelaregiónafectada,se

dará un tipo u otro de demencia. Por ejemplo, el hipocampo, que es el centro del

aprendizajeymemoria,sueleverseafectadoantesqueotrasregiones,razónporlacualla

pérdidadememoriaesunodelosprimerossíntomasdelasdemencias.También,lacausa

de la misma puede estar vinculada a otras situaciones, como depresión, efectos

secundariosdelosmedicamentos,consumoexcesivodealcohol,problemasdetiroides,

deficienciasdevitaminas…

Porelmomento,noexistentratamientosefectivospararetrasarodetenerelavance

delademencia,aunquesíencontramosfármacosquepuedenayudaralpacienteapaliar

temporalmentelossíntomas,asícomomedidasnofarmacológicas,destinadasamejorar

lavidadeestaspersonas.

Anticolinérgicos,demenciayancianos

Laspersonasdemayoredadtienenunamayorprobabilidaddeestarexpuestosalos

fármacos anticolinérgicos, y por tanto a sus efectos adversos, debido a su elevada

comorbilidad y al alto consumodemedicamentos. En cuanto a sus efectos cognitivos,

estosvanadependerdelacargatotalanticolinérgica,delafuncióncognitivadebaseyde

la variabilidad individual farmacocinética y farmacodinámica. Tanto el metabolismo

comolaexcrecióndeestosfármacossevendisminuidosconlaedad;asícomoelcerebro,

amedidaqueenvejece,tieneunamenoractividadcolinérgica(disminuyelasíntesisde

acetilcolinaoelnúmerodereceptoresdelamisma),facilitándosequeserebaseelumbral

sintomático por efecto anticolinérgico a esta edad. Como consecuencia de esto,

encontramoslafaltadeconcentraciónypérdidadememoriay,enpersonascondéficit

cognitivo, exacervación de dichos síntomas y deterioro funcional originando falsos

diagnósticosdedemenciaodeteriorocognitivoleve.Esimportantetenerencuentaque

lapolifarmaciaincrementalaacciónanticolinérgica,asícomocomorbilidades(diabetes

tipo2,enfermedaddeParkinson)puedenincrementarlosefectosadversoscognitivos.

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Se ha planteado que en los ancianos existe la posibilidad de instauración de un

círculo vicioso consistente en que necesitan tratamientos que acarrean efectos

secundarios,queasuvezrequieranlaadicióndeuntratamientoanticolinérgico,queasu

vez conllevará otros efectos secundarios. Los agentes anticolinérgicos son prescritos

frecuentemente en los ancianos, sobretodo benzodiacepinas de vida media larga,

relajantesmuscularesyamitriptilina.

Las bases biológicas de estos citados efectos cognitivos son aún desconocidas,

aunqueseespeculaquepuedeestarrelacionadoconunincrementodelaatrofiacerebral

yunmenormetabolismodelaglucosaenelcerebro.Laneurodegeneraciónpuedeestar

causadaporunmenornúmerodesinapsisdebidoaunaumentodeldepósitodebeta-

amiloideo ladisminuciónde losnivelescerebralesde fosfatidilcolina.Sinembargo,se

necesitanestudiosadicionalesparadilucidar losmecanismosbiológicosenanimaleso

modeloscelulares,obienrelacionandolaneuropatologíaconladuracióndeltratamiento

anticolinérgicoenautopsias.

Apesardetodosestoscitadosriesgos,elusodeestosfármacosesmuyfrecuentey

habitualenpersonasmayoresenlaprácticaclínica,tambiéndebidoaquemuchosgrupos

farmacológicosconmiembrosconacciónanticolinérgica;dehecho,representan14delos

25fármacosmásprescritosenancianos.Esciertoquenosiemprehayalternativas,pero

enmuchasotras ocasiones los facultativosno son conocedoresdeotras opcionesque

barajar,quesupondríanunmenorriesgoparaestecolectivo.

Medicióndelosefectoscognitivos

Existenunaseriedemétodosdedicadosaestamedición,lamayoríadeloscualesse

basanenlaafectaciónqueseproduceenlasfuncionescognitivas.Sinembargo,ydebido

aquenoseconoceconprecisióncuálessonlosfármacosanticolinérgicosqueatraviesan

labarrerahematoencefálicaoenquégrado,lasinferenciasacercadelaacciónenelSNC

puedennosercorrectas.

Unejemploes la técnicabasadaen lamediciónde laactividadanticolinérgicaen

suero(SAA),relacionandounpeorrendimientocognitivoamayorSAA.Asísehapodido

demostrarquefármacossinactividadcolinérgicaadosisbajas,síquelapresentanadosis

másaltas,comoseríandiazepam,digoxina,fentanilo,furosemida…Sinembargo,noesun

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métodocompletamenteválido,puestoquepuedepositivizarseconlapolifarmacia,y/o

porreacciónendógena,asícomonoesrepresentativodelosefectosdelosfármacosenel

cerebrovivo.

OBJETIVOS

- Conocer si existe relación entre el uso del tratamiento anticolinérgico y el

deterioro cognitivo; así como lamagnitud del problema, sobretodo en las personas

mayores

- Conocerelgradodedeteriorocognitivoalcanzado,mediantediferentesmétodos

demedicióndelaacciónanticolinérgica

MATERIAL Y MÉTODOS

Serealizóunarevisiónbibliográficaacercadelosefectoscognitivosdelosfármacos

anticolinérgicos, mediante la búsqueda de trabajos en la base de datos PubMed

empleando como término de búsqueda <<anticholinergic and dementia>>. Como

resultado,seobtuvierondelordende1000artículos,porloquefuenecesariaunaestricta

selección de los mismos. La búsqueda se centró por tanto en aquellos trabajos más

recientes,ydentrodeellos,artículosderevisión,asícomoensayosclínicosllevadosacabo

enpoblacióngeriátrica,estudiosdecohorteretrospectivosyprospectivosyestudiosde

caso-control.Nosepusieronrestriccionesencuantoalidioma.Seconsultaronlostítulos,

abstractsytextoscompletosdetodosaquellosquecumplíanloscriteriosdeseleccióny

seescogieronaquellosquevalorabanlaacciónanticolinérgicasobrelafuncióncolinérgica

ylossíntomasexpresadosenlospacientes.

Tambiénfuenecesarioelempleodeotrosartículosextraídosdeotrasfuentes,tales

comolaeditorialElsevier,ybasesdedatoscomoscielo.Seconsultaronpáginaswebpara

conocerlosaspectosrelacionadosconlademenciayeldeteriorocognitivo.

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RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Sehanconsultadonumerososestudios,algunosdeloscualessevanaresumiraquí.

Elestudiodecohortelongitudinalde54mesesdeJessenetal.2de2010fuerealizado

sobe2605pacientesdeunaedadentornoalos75años,seleccionadosdelosregistrosde

GP.Cada18mesesse llevóacabounseguimientoclínico,de lamedicaciónymedidas

neuropsicológicas. Lamedicación fue definida de acuerdo a la lista desarrollada por

Chew2,basadaen laactividadcolinérgicaensuero;y se trataba fundamentalmentede

agentes cardiovasculares, analgésicos y antiinflamatorios, antidiabéticos y

antidepresivos.Eldiagnósticodedemenciasehizoutilizandométodosestándar(criterios

DSM-IV).Contodoello,220fuerondiagnosticadosdedemencia.Enresumen,sepusode

manifiesto que el empleo enmayores de 75 años se asociaba significativamente a un

mayorriesgodedemenciaalos54meses,siendoaúnmayorconfármacosmáspotentes.

Sinembargo,despuésdeajustarsegúnsexo,edad,niveleducativo,presenciadedepresión

yelestatusdelalipoproteínaE4,seencontróunincrementoderiesgoestadísticamente

significativoparacualquiermedicaciónanticolinérgica;mayorparaaquellosclasificados

comoconactividadanticolinérgicaelevada.

Unafortalezadeesteestudioeselusodemétodosestandarizadosparaeldiagnósticode

demencia,peronoofrecedetallesenlosresultadosnienlosmétodos.Losfármacosalos

queestabanexpuestoslosancianosnoteníanunaaltacargaanticolinérgicaylainfluencia

deladuracióndeltratamientonofuemedida.Susresultadospodríansergeneralizados

paralosancianosquerecibenatenciónprimaria,peronoparainstitucionalizadosuotros.

ElestudiolongitudinaldecohortesdeAncelinetal.3sobreancianossanos,teníael

objetivodedilucidarsielusodeanticolinérgicosduranteunañoserelacionabaconel

deteriorocognitivoleve,asícomosiconelusoalargoplazosedesarrollabademencia.

Para ello, se reclutaron a372participantes,mayoresde60 años, quenopresentaban

empeoramientocognitivoenelinicio;aloscualesselescuantificólacargaanticolinérgica

a la que estaban expuestos en función de los medicamentos que recibían, su efecto

anticolinérgicoysusinteracciones.Todoelloseestablecióentornoaunaclasificaciónde

0a3(desdeelnousodefármacosACausodefármacosconaltacargaAC).Sehizoun

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seguimientodurante8años,midiéndoseanualmentelacapacidadcognitiva.Seevidenció

queunconsumoanteriordeanticolinérgicosestabarelacionadoconunpeorrendimiento

en atención, tiempo de reacción, memoria tardía verbal, memoria narrativa, tareas

visuoespacialesylenguaje.Porelcontrario,nilacapacidadderazonamientonimemoria

implícita e inmediata, se veían afectadas. Los diagnósticos de deterioro cognitivo leve

fuerondeun80%delosancianosmedicadosconanticolinérgicos,frenteaun35%delos

nomedicados.Sinembargo,enelriesgodedesarrollardemenciaenambosgruposnose

observabandiferencias.

Como conclusión establecieron que el uso de anticolinérgicos parece aumentar la

probabilidaddedesarrollarundeteriorocognitivoleve,peronodemencia,esdecir,que

lapresenciadeempeoramientocognitivolevesecundarioamedicaciónanticolinérgicano

tieneporquéserunfactorpredisponentealdesarrollodedemencia.

El riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer, por contra, sí que se vio

incrementadoanteelconsumocontinuadodeestamedicaciónenel3-CityStudy4(estudio

de cohorte prospectiva). Dicho estudio fue llevado a cabo en tres ciudades francesas

(Bordeaux, Dijon y Montpellier) con el objetivo de conocer la relación entre las

enfermedadesvascularesydemenciaenpersonasmayores.Sereclutóentre1999y2001

unamuestrade7123pacientesde65añosomayoressindeteriorocognitivoalinicio,a

los que se sometió a 4 años de seguimiento. Ellos mismos fueron los encargados de

registrar lamedicaciónquerecibían(asíasegurabanquenosolose teníaencuenta la

medicaciónprescrita)yenfuncióndeellofueronclasificadosen‘usuarioscontinuos’(uso

deanticolinérgicosenelinicioyalos2años,n=319),‘usuariosdiscontinuos’(usosóloal

inicio,n=175)y‘nousuarios’.Lostratamientosmásutilizadoseranlosantidepresivos,

losantiespasmódicosgástricosyvesicalesyantihistamínicosdeprimerageneración.El

diagnóstico de demencia fue establecido por expertos empleando métodos

estandarizados,ysellevóacabotantoalos2comoalos4añosdeseguimiento.Como

resultadoseobtuvoquelosvaronespresentabanpeorfunciónejecutivaymemoriavisual,

mientrasquelasmujeres,peorfluenciaverbalyfuncióncognitivaglobal.221pacientes

fueron diagnosticados con demencia leve. Aunque el riesgo de demencia se vio

incrementadotantoenelgrupodeusuarioscontinuosydiscontinuos,ningúnresultado

fueestadísticamentesignificativo(losintervalosdeconfianzaerandemasiadoelevados).

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Igualmente se calculó el riesgo de enfermedad de Alzheimer, que también se vio

incrementadoenambosgrupos,pesequea soloen losusuarios continuos resultó ser

estadísticamentesignificativo.Laprecisióndeesteestudioseveenentredichodebidoal

cortoperiododeseguimientoyalospocoscasosdedemenciadiagnosticados.

Grayetal.5(2015)llevaronacabounestudiodecohorteprospectivasobreunabase

de3434pacientes,deunaedadigualosuperiora65años,quenopresentabandemencia

alcomienzodelmismo(datosprocedentesdelestudioAdultChangesinThought(ACT)).

Se llevó a cabo un seguimiento tanto al inicio como a los 2 años, para conseguir

informacióndesuestadocognitivoydesalud.Sumedicaciónfuecalificadasiguiendolos

criteriosestablecidosen2012porAmericanGeriatricsSocietyBeers,yseescogióaquellos

pacientes con medicación con alta carga anticolinérgica; así como el diagnóstico de

demencia y de enfermedad de Alzheimer se llevó a cabo mediante métodos

estandarizados.Sequisoestudiarel efectoacumulativode los fármacos,por loquese

consultaronbasesdeprescripcionesparacomprobarlamedicacióndelosparticipantes

delestudiodurante los10añosanteriores.Los tratamientosmásutilizados fueron los

antidepresivos, antihistamínicos de primera generación y antiespasmódicos. Como

resultadoseobtuvoquetras7,3años797(23’3%)pacientesdesarrollarondemencia.Se

observó una relación estadísticamente significativa entre demencia/ Alzheimer y un

consumode10añosdedichosfármacos;siendomayorelriesgoenaquellospacientescon

unamayorexposición.

Lasfortalezasdeesteestudioeslagrancantidaddecasosdedemencia,ellargoperiodo

estudiadoyelusodedatosdeprescripciónparaconocerlamedicacióndelospacientes

durantelaanteriordécada.Deestaformasepudoevaluarcuáleseranlasconsecuencias

de una exposición prolongada a estos fármacos, excluyendo los efectos debidos a un

tratamiento a corto plazo para tratar los primeros síntomas de una enfermedad. Sin

embargo,encontramostambiénlimitaciones,comoseríanquelapoblaciónestudiadaes

únicamentecaucásica,noconociéndosesihaydiferenciasconotrasetniasyquesólose

haconsuladolamedicaciónprescrita,habiendopodidolospacientesutilizarmedicación

noprescritaconcargaanticolinérgica.

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Porúltimo,enunestudioobservacionallongitudinalycomunitariollevadoacabo

porWhalleyetal.6(2012)analizaronungrupode281ancianosde77-78añosaloscuales

seleshabíaevaluadolainteligenciaenlainfancia(ScottishMentalSurvey)paraestimar

el grado de deterioro cognitivo y el riesgo de progreso a demencia secundaria a los

fármacos anticolinérgicos, diferenciando según género, antecedentes familiares de

demencia,educación….Seemplearonhistoriasclínicas,usosdemedicaciones,frecuencia

desíntomasemocionalesytestestandarizadosdefuncióncognitivaparalaevaluación.

Losancianosconconsumodefármacosanticolinérgicospotentespresentaronunamenor

puntuación en la reevaluación en distintas pruebas de medición de su capacidad

cognitiva, pero no se evidenció unamayor progresión a demencia en los sujetos que

consumían anticolinérgicos, sugiriendo que estos fármacos pueden originar deterioro

cognitivo pero no demencia, y concluyendo que la disfunción cognitiva estaría

relacionadaconlascausasquehacenquelospacientesempleenestetratamiento,más

queconelconsumoensímismo.Síquerevelaqueelgénerofemeninoyantecedentesde

demencia en padres o hermanos gemelos incrementa el riesgo de demencia. Es

importanteremarcarqueloscriteriosdeinclusiónendichoestudioestánmarcadospor

unrangodeedadesmuyestrecho,loquedificultalageneralizacióndeloshallazgos.

Tabla2.Comparativadelosestudiosplanteados

ESTUDIO DURACIÓN/DISEÑO PARTICIPANTES RESULTADOS

Anticholinergic

druguseandrisk

fordementia:

targetfor

dementia

prevention.

(Jessenetal.,

2010)

54meses/estudiode

cohortesprospectivas

n=2605(>75

años)

Paracualquieractividad

anticolinérgica(modelo

ajustado):

HRajustada=2’08

P<0’001

Incrementodelriesgode

demencia.

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- 14 -

Non-

degenerative

mildcognitive

impairmentin

elderlypeople

anduseof

anticholinergic

drugs(Ancelinet

al.,2006)

8años/estudiode

cohortelongitudinal

n=372(>60

años)

Desarrollodedeterioro

cognitivoleve:

HR=5,12(1,94-13,51)

80%ancianosmedicados(IC66-

94)

35%ancianosnomedicados(IC

30-41)

Desarrollodedemencia:no

diferenciassignificativasen

ambosgrupos

Incrementodelriesgode

deteriorocognitivoleve,node

demencia

Drugswith

anticholinergic

properties,

cognitivedecline,

anddementiain

anelderly

general

population:the

3-citystudy

(Carrièreetal.,

1999)

4años/estudiode

cohorteprospectiva

n=7123(⩾65

años)

ACydemencia:

Usuariocontinuo:

HR=1’65(IC1’00-2’73)

Usuariodiscontinuo:

HR=1’28(IC0’59-2’76)

ACyEnfermedaddeAlzheimer:

Usuariocontinuo:

HR=1’94(IC1’01-3’72)

Usuariodiscontinuo:

HR=1’72(IC0’74-3’99)

Incrementodelriesgode

demenciayAlzheimer,perono

estadísticamentesignificativos

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Cumulativeuse

ofstrong

anticholinergics

andincident

dementia:a

prospective

cohortstudy;

(Grayetal.,

2015)

Mediade7’3años/

estudiodecohorte

prospectiva

n=3434(⩾65

años)

23’2%desarrollarondemencia

Relaciónentreunconsumode

10añosydemenciayAlzheimer:

p<0’001

Anticholinergic

drugsinlatelife:

adverseeffects

oncognitionbut

notonprogress

todementia

(Whalleyetal.

2012)

10años/Estudio

observacional

longitudinaly

comunitario

n=281(77-78

años)

Desarrollodedeterioro

cognitivo(p<0’05)peronode

demencia

Apesardeserunapequeñamuestradeensayos,seapreciangrandesdiferenciasen

losresultadosdeunosyotrosencuantoalaposibilidaddedesarrollardemencia.Esto

muestralasgrandesdificultadesqueplanteaelestudiodeltemaquenosocupa,puesto

quese llevaacaboenpersonasdeelevadaedad,muchasdeellaspolimedicadasycon

múltiples comorbilidades; es por tanto un grupo muy heterogéneo, al que también

sumamoslasdiferenciasentrelosqueestánhospitalizadosoinstitucionalizados.Además,

loscriteriosdeinclusiónencadaunodelosestudiosesdiferenteyellopuedeafectartanto

alosresultadoscomoalageneralizacióndelosmismos.

Síquepodríamosadmitirqueexisteunarelaciónentreelusodeestosfármacosyel

deteriorocognitivo,queyadeporsíestáasociadoalaedad,sobretodocuandoestamos

anteuntratamientodelargaduraciónconfármacospotentesocombinacióndefármacos,

en altas dosis. Con esto, se consideranecesario rebajar la carga anticolinérgica de los

ancianos,queesmásaltaconlapolimedicación,laedad,elgradodedemenciaodepresión

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yunamalacalidaddevida,másaúncuandopresentanundeteriorocognitivoantesde

comenzareltratamiento,asícomorealizarunseguimientodelosmismosparacomprobar

quelarelaciónbeneficio-riesgosiguesiendopositiva.

Esimportanterecalcarelimpactoqueprovocaeldeteriorocognitivoenlapersona

que lo sufre y en su alrededor al producir, aunque sea en un grado leve, incapacidad

cognitivayfuncional.Conllevaportantounempeoramientodelacalidaddevidayuna

mayordependenciadelanciano.Seríanecesariounadifusióndelosresultadoshallados

entrelosfacultativosconelobjetivodeevitarunaumentodelaincidenciadeloscitados

efectos.

Como solución. se plantea la posible la sustitución de ciertos fármacos con una

mayor carga anticolinérgica por otros con menor carga. No resulta infrecuente no

encontrar una alternativa adecuada, así como el desconocimiento de lamisma por el

propiofacultativo.Serogaríaunamayorimplicacióndetodalacomunidadsanitariaenla

búsquedadeotrosmétodosparaabordarlafarmacologíadelanciano,quesupusieranun

menorriesgoyfueranalavezefectivos.

Tabla3.PropuestadeacciónclínicaPACIENTE

1. ConconsumodeAC/sindeteriorocognitivo

2. ConconsumodeAC/con

sospechadedeteriorocognitivo

3. ConconsumodeAC/con

diagnósticodedeteriorocognitivo

ACTUACION

- Disminuirlapolifarmacia- ProbarlasustitucióndelamedicaciónACporotra

efectivaytoleradaconmenorcargaAC- Seguimientodelpaciente(amedio-largoplazo)en

casodecontinuarconeltratamientoAC

- Valoracióncognitiva- RetirarosustituirlamedicaciónACporotra

efectivaytoleradaconmenorcargaACyhacerotravaloracióncognitiva

- Seguimientodelpaciente(acorto-medioplazo)encasodecontinuarconeltratamientoAC

- Comprobarlaspruebascognitivasrealizadas- RetirarosustituirlamedicaciónACporotra

efectivaytoleradaconmenorcargaACyhacerotravaloracióncognitiva

- Sihaymejoríacognitiva:informealosmédicosde

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CONCLUSIONES

En laspersonasdeedadavanzadasedebería tenerprecaucióna lahoradeprescribir

fármacosanticolinérgicos,puestoquepuedenprovocaroagravarepisodiosdeconfusión.

Además,laexposicióncrónicacontinuadaaestosfármacospuedeaumentarlaincidencia

dedeteriorocognitivo,quepodríaderivarendemenciayenfermedaddeAlzheimer.

Por esto, se procurará el empleo de una alternativa terapéutica sin actividad

anticolinérgica,ysiestonoesposible,seiniciaráeltratamientocondosisbajasyseirán

aumentando de forma gradual hasta la mínima dosis eficaz. También, se recomienda

revisarlamedicacióndeestospacientes,sobretodoaquellosquepresentenconfusióno

afectacióncognitiva.

Quedatodavíaunlargocaminoaseguirencuantoalainvestigaciónenestetema,nosolo

en cuanto a establecer claramente la relación entre los fármacos y el empeoramiento

cognitivo,sinotambiénencuantoalosmecanismosqueloprovocan.

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