Caso ClínicoBRONCODILATADORES

Interno Eduardo González N.

Medicina

Marzo 2009

CASO CLINICO

• Niño de 14 meses de edad, con antecedentes de ser prematuro con muy bajo peso de nacimiento, que necesitó O2 e incubadora los cinco primeros días de vida. Con posterioridad presenta síndrome bronquial obstructivo intermitente, que requiere el uso frecuente de agonistas B2 inhalados y kinesiterapia respiratoria. No registra hospitalizaciones y tiene sus vacunas al día.

• En las últimas dos semanas estaba cursando nuevo cuadro de obstrucción bronquial, manejado con inhaladores agonistas B2 y se había mantenido con sibilancias audibles al exterior y leve dificultad respiratoria.

¿Por qué se usan inhaladores?

Ventajas de los inhaladores

Ventajas de los inhaladores

• Al ir el medicamento "directo" al pulmón o vía aérea

• Necesita menos dosis, en una magnitud de 100 a 1.000 veces inferior, que por otras vías, y en consecuencia tiene menor toxicidad.

• Efecto rápido y mas potente

• Evita tracto intestinal

Desventajas de los inhaladores

Desventajas de los inhaladores

• Dificulta cálculo de dosis real que llega a pulmón

• Difícil preparación de formulaciones (costo)

• Poco cumplimiento• Requiere de técnica por el paciente (en

especial pacientes con alteraciones cognitivas, déficits motores, ancianidad o incoordinación psico-motriz)

…CASO CLINICO

• Estando en el Jardín Infantil, sus cuidadoras notaron aumento brusco de la dificultad respiratoria y tos, sin cianosis, por lo que administran inhalaciones adicionales de salbutamol, pero no hay mejoría significativa.

¿Qué hacemos?

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• Es llevada a un Servicio de Urgencia cercano, por agravamiento de dificultad respiratoria.

• Allí la describen con un síndrome bronquial obstructivo importante y abundancia de secreciones orales. Administraron oxígeno y comenzaron con aerosolterapia…

¿Qué drogas pueden seradministradas por esta vía?

• Antibióticos

• B2- agonistas

• Esteroides

• Anticolinergicos

• Insulina

• Antiinflamatorios

• Surfactante pulmonar

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• Al momento de la consulta, se encontraba activa, consciente, bien perfundida, saturando 93% con FiO2 de 0,5 con dificultad respiratoria moderada a leve y espiración prolongada, frecuencia cardíaca de 160/min, frecuencia respiratoria de 45-50 por min, sin signos meníngeos. El examen de oídos, nariz y garganta fue normal. Se observó abundante salivación y tos con desgarro mucopurulento.

• Se comenzo a usar broncodilatadores agonistas b2.

¿Cuáles conocen?

Agonistas β2

• Acción corta–Albuterol/salbutamol– Fenoterol– Los más efectivos en laterapia inhaladora aguda– Inicio de acción 1-5 min–Duración de acción 2-6horas

• Acción larga–Salmeterol•Duración de acción >12horas•Alta lipofilicidad•Mayor selectividad β2•Mayor eficacia que teofilinaen el manejo del asmacrónica•Excelente perfil cuando secombina con

¿Qué efectos tienen los agonistas b2?

Efectos

• Broncodilatación– Relajación de músculo liso

• Aumento aclaramiento mucociliar– Aumento del movimiento ciliar– Disminuyen exudación y edema vía aérea

• Corazón y vasculatura– A dosis altas

• Disminuyen resistencia y producen taquicardia• Temblor muscular• Inhibición liberación de mediadores de mastocitos

– Inhiben función de múltiples células inflamatorias• Desensibilización

¿Efectos adversos?

Efectos adversos

– Alteraciones del sueño, cefalea, nauseas– Arritmias– Taquicardia– Taquifilaxia o tolerancia• Presencia continuada del agonista• Mayor para efectos secundarios• Disminuye con esteroides• Infecciones concomitantes

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• En el examen pulmonar, se auscultaba disminución del murmullo vesicular a derecha, con escasas crepitaciones en la base y en el lóbulo superior de ese lado, además sibilancias bilaterales y espiración prologada. El resto del examen físico era normal.

• Se comienza a usar anticolinergico para potenciar terapia anterior…

¿Cuál es mas usado?...¿Por qué?

Bromuro de Ipratropio

• Mínimos efectos secundarios• • Inicio de acción lento y de menor intensidad

que β2-agonistas• • Eficacia broncodiltadora semejante a β2-

agonistas• – > En combinación en exacerbaciones severas• – Prolonga duración de acción• No taquifilaxia o tolerancia• • Principal indicación: EPOC• Exacerbaciones psicógenas del asma

… CASO CLINICO

• Se dejó con oxígeno húmedo inhalado y nebulizaciones con salbutamol cada 4 horas mas bromuro de ipatropio, ademas se agregan corticoides. Siete horas después del ingreso persistía con tos y dificultad respiratoria moderada, con mayores requerimientos de O2 (FiO2: 0,6), taquipneica (55 a 60/minuto), saturando 88%, por lo cual se decidió aumentar corticoterapia y conectar a VM.

¿Por qué se usan corticoides?

Características

– Disminución infiltrado celular y de citokinas

– Disminución de leucotrienos

– Disminución producción moco bronquial

– Aumento de receptores beta

• Disminuye requerimientos de agonistas de corta acción

– Aumento del tiempo sin síntomas

• Esteroides inhalados– Aumento del índice terapéutico– Menor incidencia de RAM– Beclometasona– Flunisolida– > afinidad por el receptor• Budesonida• Fluticasona– De elección en el tratamiento crónico solos o encombinación con un β2 agonista de acción

prolongada• Sistémicos

– Exacerbaciones agudas y asma crónica– Cursos cortos

Efectos secundarios

Efectos secundarios

– Inhalados

• irritación local, candida

• disfonía

• Poco efecto sistémico si se usan a bajas dosis

Final del Caso…• Al intentar intubar se encontró un cuerpo extraño en la

zona hipofaríngea. Se intentó extraer con pinza Magill, lo que fracasa y el paciente presentó depresión cardiorrespiratoria vagal con FR de 50 por minuto que fue manejada con masaje cardíaco, atropina y adrenalina intravenosa. Se solicitó el apoyo de anestesista pediátrico y se logró extraer CE que corresponde a una copita de plástico de un juego de Barbie.

• Se intubó, se conectó a VM y se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio espectro, evolucionando clínicamente bien

• Fue dado de alta en buenas condiciones generales, con indicaciones de mantener tratamiento antibiótico y concurrir a control con especialista en enfermedades respiratorias y neurólogo infantil.

USO DEL INHALADOR

SEÑALIZACION DE FINAL DE DOSIS

RECOMENDACIONES A REALIZAR AL PACIENTE

• RECODARLE HORARIOS Y DOSIS

• SIEMPRE LLEVAR CONSIGO SALBUTAMOL (CRISIS)

• RECOMENDAR ENJUAGUE DE BOCA TRAS INHALACIONES

• INSTRUIRLO EN